閉塞性腎盂腎炎

　昨日の午後5時半ごろに発熱外来を診ていた外科医から、38℃の発熱で救急搬入された90歳女性を診てほしいと言われた。尿路感染症ではないかという。

　呼吸器症状はなく（症状は発熱と倦怠感）、CT検査で明らかな肺炎はないという。末梢血検査だけが出ていて、生化学検査はまだ結果が出ていなかった。尿検査はまだ実施していなかった。（時間外に入ったので、内科に預けたいということ）

　外来に行って、尿検査・尿培養・血液培養２セットを追加した。尿は確かに混濁していた。画像を確認すると、明らかな肺炎はないい。両側腎臓に嚢胞が多発して、腎盂腎杯内に石灰化（結石）がある。腎盂の出口を塞いでいるようにも見える。尿管結石はなさそうだ。

　血液検査では中等度以上の肝機能障害（画像的には異常なし）・腎機能障害・凝固異常があった。搬入時、血圧90mmHg・酸素飽和度90％（室内気）だった。セフトリアキソンで治療を開始して、持続点滴にした。

　その後血圧が70mmHg台となり、急速点滴で90mmHg台までいったん上がったが、また下がった。90歳なので急速輸液で大量に入れるのもはばかられ、それでも80ml/時で継続とした。（酸素飽和度も80％台になって酸素吸入をしていた）ノルアドレナリンの持続注入も併用して、夜間まで一気に病状が悪化することはなかったが、朝まで血圧80mmHg台で推移していた。

　尿管結石ではないので、閉塞性腎盂腎炎といえるのかわからないが、病態は尿路閉塞が疑われる尿路感染症による敗血症・敗血症性ショックだった。この患者さんは高齢だが、認知症もないので、できるだけの治療を受けさせたい。

　地域の基幹病院救急科にお願いしたいと思い、連絡した。地域医療連憩室を通すことになっているので、そちらに回された。救急科ではなく、専門科になりますと言われて、泌尿器科の先生につないでもらった。

　病状と事情をお話しすると受けてくれたので、ありがたく救急搬送させてもらった。

 

　昨日は内科当番だったので、当直の外科医から連絡がきた。87歳女性が40℃の高熱で救急搬入された。肺炎・呼吸器症状はなく、尿混濁と炎症反応上昇があり、急性腎盂腎炎だろうという。CTで左尿管結石があるという。

　搬入時に血圧90mmHgだったが、普通に点滴して（急速輸液ではない）血圧130になっていた。夜間に救急搬送も難しいので、まず一晩当院入院で経過をみることにした。尿培養・血液培養２セットは提出してくれていた。セフトリアキソンを開始して、点滴キープにしてもらった。

　夜間は血圧130台で推移して、ショックには陥らなかった。発熱は38℃になっていた。CTを確認すると左腎盂から4cm下の尿管に12×7cmの結石があり、左腎臓は水腎症を呈している。白血球2万でCRPは8だった。肝機能障害・凝固異常が目立ち、やはり敗血症に移行していく可能性がある（すでになっているか）。

　やはり尿道ドレナージを要すると思われて、地域の基幹病院泌尿器科にたびたびで申し訳ありませんがとまた連絡した。閉塞性腎盂腎炎ですね、と言われてそうですと返答した。こちらも診てもらえることになり、救急搬送した。

　先に搬送した患者さんの病状が落ち着いたら戻してもいいかと言われたので、引き取りますと伝えた。

 

　細菌検査室から連絡がきて、どちらの患者さんも血液培養でグラム陰性桿菌が検出されたという。半日で菌が出ているので、血中の菌量が多いのだろう。

　今日はそちらの病院の腫瘍内科からS状結腸癌の71歳女性がリハビリ目的で転院してきた。さらに循環器科からもリハビリ転院の依頼が来ていた。今日は病病連携がうまくいっている形になっている。