たぶん腸炎

　10月28日（月）は内科再来を診ながら内科新患も診ていた。その日の内科外来に大学病院から来ている先生が、その日は12時で帰りたいというので新患が全部回ってきた。

　月曜日の再来は月曜日が祝日で休みになることがあるので、1.5から2週分の患者さんが入ることがある。その日も再来の数が多く、新患の患者さんはかなり待たせることになった。

　50歳男性が腹部膨満感と腹痛で受診した。前日の夕食はステーキのチェーン店でステーキ（牛肉と鶏肉、とサラダ）を食べていた。午後9時ごろから腹部膨満を感じて、そのうち腹痛が生じてきた。

　夜間は腹痛が断続的に続き、冷汗もあったという。普通は毎日排便があるが、その日はなかったそうだ。朝方になって排便・排ガスがあり、腹痛は軽減した。血便ではない。

　本人としては排便後に軽快したことから、便秘のための症状と思ったらしい。ただ1日くらいの便秘でこのような症状が出るのかと疑問にも思ったので、気になって受診したのだった。

　発熱はなく、バイタルも問題ない。腹部症状としては、やや違和感が残るくらいだった。腹部は平坦・軟で圧痛はない。腹部はぽっちゃりしていて、膨満感があるかと訊くと、いつもこのくらいの腹ですということだった。

　腹部単純X線では情報がないので、腹部単純CTで確認することにした。その後も再来と新患を診て時間がかかり、CTはずぐに終わったが、確認するまで大分待たせることになった。

　その間に軟便が数回出たという。水様便までではなく、泥状便だった。腹部症状はさらに改善していた。

　腹部CTでみると、CTで診る限りだが、特に異常はなかった。小腸の拡張・消化液貯留は目立たない。大腸は上行結腸から横行結腸にかけて水様便と思われる像があり、肛門側の便は便塊はなく軟便様だった。

　また数回泥状便の排出がありそうだ。ということはたぶん腸炎なのだろう。食事性だろうから、毒素型？。症状が軽快して、再受診にはならないので便培養の提出はしなかった。

　整腸剤と腹痛時の屯用薬’（アセトアミノフェン）のみ処方して、あと数回排便が続くと思います、と伝えた。好ましくはないが、お待たせしたために午前中いっぱい病院にいることになって、症状の推移をみることができたのだった。

　

PTGBD後

　消化器科のもう一人の入院患者は急性胆嚢炎の90歳男性だった。8月下旬に発熱・上腹部痛・嘔吐で近医を受診して、地域の基幹病院消化器内科に紹介された。

　急性胆嚢炎と診断されたが、年齢的に手術はリスクが高いとされて、抗菌薬投与で治療した。発熱の持続、炎症反応の著明な増加があり、PTGBD経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD：percutaneous transhepatic gallbladder drainage）が行われた。

　PTGBD後は解熱して、炎症反応も軽快していた。1か月経過したが、胆嚢周囲膿瘍があるため、PTGBDチューブは抜去しないで経過をみることになったそうだ。画像で肝細胞癌も発見されたが、それは経過観察のみとなった。

　9月下旬に紹介で当院に紹介転院となった。胆汁の排出は20～60ml/日程度だった。有意な発熱はなく、肝機能障害・炎症反応ともに軽度なので当院に来てからは抗菌薬は使用していない。

　感染に備えて？胆汁の培養が提出されていて、大腸菌・クレブシエラ・エンテロバクターが検出されていた。いかにもという菌種だった。

　本人も家族も自宅退院を希望しているが、一人暮らしであり、施設入所も勧めていた。また食事摂取が進まず、アミノ酸製剤の輸液と栄養剤（内服）を出して経過をみていた。

　

　送られてきた画像は発症時の造影CTとPTGBD後のMRIの2つだけだった。これだけでは現状がよくわからないが、当院では入院検査としての胸部単純X線のみで精査はしていないかった。

　PTGBDチューブは画像所見に改善があれば抜去可能ですと診療情報提供書にあるので、そのうち撮影するのだろう。挿入後の期間からは、チューブを自己抜去されても胆汁漏出はないので大丈夫だろう。（抗菌薬は必要になるか）

 

肝細胞癌

　消化器科の先生が遅めの夏休みをとるので、担当している入院患者さんのことを頼まれた。消化器科の入院は2名だけで少ない。

　基本的に内視鏡検査をしてもらうのが一番なので、あまり入院患者を診ることは病院としては期待していない。本人も、内視鏡検査をしている時が一番元気なのだった。忙しいといいながらも、臨時の内視鏡検査をしてくれる。

　どんな患者さんを診ているか確認した。ひとりはアルコール性肝硬変・肝細胞癌の80歳代後半の男性だった。病状は安定して施設入所待ちだった。

　もともとは糖尿病で糖尿病外来（外部の医師担当）に通院していた。治療は経口血糖降下薬＋持効型インスリンのBOTだった。2年前に肝機能障害と血糖コントロールの悪化で内科常勤医に入院治療を依頼された。

　当時在籍していた自治医大卒の義務年限中の若い先生が担当した。腹部単純CTで肝臓内の腫瘤が疑われて、造影CTで確認すると肝細胞癌と診断された（放射線科の読影レポート）。

　地域の基幹病院消化器内科に紹介していた。肝動脈化学塞栓療法（TACE：transcatheter chemoembolization）が行われて、それが難しくなると放射線治療も行われた。

　その後は緩和ケアのみ（BSC）となり、今年の5月に当院消化器科の外来に逆紹介された。今回は発熱・肝機能障害があり、胆管炎として治療して軽快している。

　今回の入院時の腹部造影CTを見ると、治療後の状態と現在の多発巣がある。明らかな転移巣はなく、まだ経過をみられそうだ。

　

大腸癌・肝転移

　誤嚥性肺炎で入院している80歳代後半の女性は、聴覚言語療法士（ST）が嚥下評価・嚥下訓練をしていたが、嚥下は難しそうだった。

　この患者さんの向かいのベットに黄疸の患者さんがいた。現在は内科の別の先生が診ているが、もともとは地域の基幹病院から骨折後のリハビリで転院してきていた。

　6月末に転倒・打撲して右脛骨高原骨折を来して、先方の病院の整形外科に入院した。2年前に大腸癌（盲腸癌）で手術を受けて、術後に多発性肝転移があり、腫瘍内科で抗癌剤治療を行っていた。5月に抗癌剤の副作用で継続できなくなった。

　そういう事情もあり、骨折は保存的治療となっていた。7月初めには1当院のリハビリ病棟に転院となった。後から見ると、当院転院時から肝機能障害があった（AST 68・ALT 25・LDH 482・ALP 578・γ-GTP 1027・総ビリルビン0.5） 。

　8月になると発熱があり、CTで肝内転移と肝内胆管の拡張を認め、肝機能が一気に悪化していた（AST 113・ALT 36・LDH 2166・ALP 1081・γ-GTP 1800・総ビリルビン0.8）。（単純CTなので低濃度域の転移巣がわかりにくい。その後腎機能障害が進行して造影し難くなった）

　リハビリ病棟の整形外科患者は多いため、内科も担当医となって処方を行うことになっている。内科転科となり、その先生が主治医となった。

　胆管炎の治療で発熱は抑えられているが（時々熱発あり）、肝機能がさらに悪化して黄疸が進んでいた（AST 501・ALT 159・LDH 1814・ALP 1814・γ-GTP 1237・総ビリルビン15.3）。

　結局大腸癌術後再発の緩和ケア（終末期ケア）となった。担当医としては「こんな病状でリハビリ転院もないだろう」といっていたが、いずれそれで当院紹介になった可能性が高い。

 

腸閉塞の疑い

　9月23日（祝日）は日直をしていた。始まったと思ったらすぐに受診があり、ずっと切れ目なく受診が続いた。

　消化器科の外来に通院している80歳代後半の女性が腹痛で受診した。胃切除術と胆嚢摘出術後で、総胆管結石は消化器センターのある専門病院で内視鏡的に摘出していた。

　1か月前の8月のCTで総胆管に遺残結石（か新規の形成）を指摘されていたが、症状がないため経過観察となっていた。受診したいという連絡が入った時は、単純には胆道系の問題が疑われた。

　午後0時ごろに急に心窩部痛が出現した。実際は心窩部から臍左側にかけての痛みだった。最初は腹痛に波があったが、途中からは持続痛になった。打診では鼓音があり、圧痛とpercussion tendernessを認める。

　胆管炎ではなさそうだった。腹部正中と右季肋部に術創がある。これまでも便通は毎日はないそうで、その日排便はなかった。

　点滴を入れて（末梢静脈が見えず、やっと入れていた）、アセトアミノフェン点滴静注を行ったが、痛みは変わらなかった。血液検査は時間外は簡易検査だが、生化学の方が上手く作動せず、何度か繰り返して何とか結果が出た。

　炎症反応は陰性で、肝機能・血清アミラーゼは正常域だった。総胆管結石・胆管炎ではない。

　腹部X線で崩れたニボーのように見える。腹部CT（単純）でみると、圧痛のある部位で消化液の貯留小腸が拡張している。癒着性腸閉塞が疑われた。

　地域の基幹病院に連絡すると、外科系の担当は外科医ではなかったが、（当院は外科常勤医が不在）仕方ないでしょうと受けてくれた。午後4時に救急搬送したので、当番の外科医はまだ院内におられるのではないかと思った。

　診断と治療について外科で診ていただくという紹介なので、こちらに戻される可能性もあった。当院の当直は整形外科医だったので、午後6時半くらいまで院内で待機したが、連絡はなかった。入院で診てもらえることになったようだ。

 

アルコール性肝硬変

　地域の基幹病院消化器内科には、胃・大腸・肝臓・胆膵それぞれの専門医が揃っている。肝臓専門医が、聞いた話では親戚のクリニックを急遽継承するため退職された。

　大学病院としても地域医療の重点病院なので、少し待っていれば新たに肝臓専門医が赴任するはずだが、まだ実現していない。その後肝疾患の患者さんを次々に他院へ紹介するようになり、受け入れも休止している。

　

　8月初めに市内のクリニックから当院消化器科外来に紹介された40歳代後半の男性も、基幹病院に通院していた。専門医退職で県庁所在地のクリニックに紹介されたが、定期通院としては遠方なので行かなかった。（自分のクリニックに紹介した？）

　数か月治療中断後に、腹水貯留による腹部膨満で当市内のクリニックを受診したが、びっくりして当院に紹介してきたということのようだ。

　消化器科受診時は、AST 98・ALT 35・ALP 100・γ-GTP 91・総ビリルビン3.4と、飲酒はしていないか少し飲んでいるかという値だった。腹部CTでは中等度の腹水貯留を認めるが、肝腫瘍はないようだ。

　フロセミド20mg・トルバプタン7.5mgなどが再開されて、症状は軽快している。（何故か、抗アルドステロン薬MRAは入っていなかった。）

　

　最初から当院紹介でもいいし、基幹病院の近くや当院の近くに肝臓専門医の開業医もいるので、そちらに紹介でもいいと思うが。

 

アルコール性肝硬変

　先週の9月3日にクリニックからアルコール性肝硬変の60歳半ばの男性が紹介されてきた。食欲不振・倦怠感があり、体動困難ということで、入院治療の依頼だった。

　2年前に腹水貯留・下肢浮腫で受診して、地域の基幹病院消化器内科に紹介していた。肝性腹水として、入院ではなく外来治療されていた。

　肝臓専門医が退職したために、今年の始めに紹介元に戻されていた。7月には別の病院に紹介して入院になったが、「コロナの患者さんが入院して、免疫力の弱い患者さんは退院した方がいい」、という理由で退院になっていた。

　今回も入院先を探したが、受ける病院がなくて、仕方なく（？）当院に頼んできたのだった。飲酒を継続していると困ることになる（離脱症状）と思ったが、数日は飲酒していないそうだ。

 

　受診してみると、下肢浮腫はあるが、腹水・胸水はなかった。痩せている割に内臓脂肪が目立つ。

　一人暮らしで、両親・同胞は亡くなっている。甥がいるが、北海道在住だった。知人の妻という方が、夫にいわれて連れてきました、という。

　血液検査では、白血球5700・Hb13.4と問題ないが、血小板は7.6万と低下していた。肝機能は、AST 141・ALT 92・γ-GTP 167・総ビリルビン2.4とアルコール性として矛盾しない値だった。血清アンモニアは正常域。

　その後問い合わせて、基幹病院からの診療情報提供書を送ってもらった。診断はアルコール性肝硬変・肝性腹水となっていた。途中で通院の中断もあったが、腹水・浮腫の悪化で再度受診したという経過が記載されていた。

　利尿薬としてフロセミド20mg・スピロノラクトン25mgが処方されていたが、増量するほどでもないので、そのまま継続とした。総蛋白6.3・血清アルビミン2.9と低蛋白血症がある。

　入院すると、食事摂取は良好だった。起立して歩行はできるが、ゆっくりでふらつきがある。それでもしだいに浮腫は軽減して、歩行も良くなって来た。

　本人の希望は、帰っても一人なので、できるだけ長くおいてほしい、ということだった。今のところは「おとなしくしている」という雰囲気。こういう入院（絶対入院というほどではないが、諸事情で入院）は当院ならではだろう。

 

　初期研修は港町の病院だったためか、アルコール性肝硬変・アルコール性慢性膵炎の患者さんをかなり診ていた。昔に比べると、アルコール性肝硬変は大分少なくなっているような印象がある。希少な症例になっていくのかもしれない。

 

直腸穿孔

　9月3日に記載した消化管穿孔の患者さんのその後。紹介した整形外科医（その日の当直医）のところに返事がきて、診断は直腸穿孔で人工肛門造設が行われたそうだ。

　腹部CTを見ると、直腸S状部に小さな遊離ガスが1個あり、その周囲の腸間膜にも小さな遊離ガスが2個あった。便の排出らしい像は指摘できない。これだとピンポイントの穿孔だったと思われる。

　以前にあったが、大きな穿孔だと便が腸管外に排出されて、みるみるショックに陥ってゆく。今回は穿孔が小さかったことで、発症が排便直後ではなく、受診時にバイタルが保たれていた理由なのだろう。（腹痛が発症したのは午前0時ごろで、その2時間くらい前に排便があった。）

　外科医はCT像を見て、手術前に穿孔部位を推定していたのだろうか。

　

 

 

消化管穿孔

　9月3日早朝午前4時半に病院から電話がきた。2日（月）当直の整形外科医だった。腹痛で受診した患者さんのことで相談があるという。

　午前1時から腹痛が生じた70歳代半ばの男性が午前3時に自分で車を運転して受診した。連絡はなく直接の受診だった。

　腹部が硬かったというから、板状硬だったのだろう。腹部CTで腹腔内（肝表面と上腹部の腸間膜内と肝臓の陥凹部）に遊離ガス像を認めた（放射線技師が指摘してくれた）。

　「血液検査で異常がないが、どうしたものか」という。「消化管穿孔なので、外科手術が必要です」、と答えた。「地域の基幹病院外科に当たります」、ということになった。幸い受け入れてもらえて、救急搬送となった。

　救急搬入ではなく自分で受診したこと、炎症反応が陰性だったことから、紹介搬送していいのか、と思ったらしい。重症度は救急搬入か自分で受診かによらないし、炎症反応は発症直後には上昇しない。

 

　自分で車を運転して受診してきたこと（病状にまだ余裕がある）、遊離ガスの分布からは上部消化管（胃十二指腸）の穿孔だろう。先方の病院に到着するのが、午前5時半くらいになる。バイタルは安定しているので、日勤帯になってからの手術だろうか。

 

絞扼性腸閉塞疑い

　40歳代前半の女性が腹痛で外来を受診した。ふだんは高血圧症で市内の病院に通院している。なぜ当院を受診したかはわからない。

　午前7時に朝食をとっていて、午前8時半ごろに突然腹痛が生じたそうだ。（発症時のことをしつこく訊くと、突発らしい）体格のいい方で、腹部所見がとりにくい。最終生理は3日前に終了したそうだ。

　腹痛が生じてからは持続痛になっている。腹部全体が痛くて、歩くと響く。突発だと「破れる、捻じれる、詰まる」になる。圧痛は上腹部と下腹部にあり、局在がはっきりしない。

　反跳痛があり、筋性防御はたぶんないと思うが迷った。消化性潰瘍の既往はなく、体型的に胆嚢結石を疑ったが、どうも所見が違う。

　胸部Ｘ線・腹部Ｘ線で腹腔内遊離ガスがないのを確認して、バイタルは安定しているので、血液検査を確認してから造影CT予定とした。

　白血球18900・CRP0.9と超急性期の炎症像だった。肝機能検査は異常がなかった。肝胆道系ではない。

　造影CTを行うと、まず虫垂は正常だった。肝臓周囲と腸間膜に軽度に腹水がある。そして、子宮の背側に拡張した小腸が一塊になっていた。内ヘルニアからの絞扼性腸閉塞と思われた。

　消化器科医にもCTを診てもらって、それ以外は考えにくく、外科に搬送依頼ということになった。地域の基幹病院外科に連絡すると、受けてもらえたので、すぐに救急搬送した。