臨床経験

「臨床の難しさ」
　２０１０年９月１１日に記載した内容です。

　あるベテランの弁護士さんが、テレビで・・・「一人前の弁護士になるには、試験に合格しただけでは不充分で、実際にいろんな例を受け持って、一つ一つ体で受け止めて体験して行く中で、いい弁護士になれる・・・」って感じで言われていたけど。
　そうだなあ、学校の先生や看護師さんや医師だって、同じと思いますけど・・・。
　教科書にちゃんと書いてあるよって言う人いるけど、各論になると、いろんなケースがあるし、それに個人差もあるので、教科書通りに行かないことも多いかな。
　昨日、（発生学の講義が終わって）１２時半過ぎに、９歳の男児が急患で来た。よく、外来に来る子どもだった。学校でお腹を痛がったと言うことで来院した。
　鼻汁、咳嗽、発熱、頭痛、嘔吐、下痢全くなし。喉も赤くない。髄膜刺激症状もない。朝は、全く元気だったとのこと。顔色悪く、お腹をとても痛そうにずっと曲げている。左下腹部を特に痛がる。母親も、大事な一人息子なので、心配そうな顔をしている。
　「今朝、うんち出た？」
　「ハイ、今日は、出てます。」
　「普段、便秘がち？」
　「いいえ、便秘でこんなにきつがったこと、今まで一度もありません。」
・・・取り敢えず、感染症はない感じに思えたので、浣腸した。→すると、便が少し出ただけで、硬さも普通。
　「お母さん、便秘が原因じゃないみたい。点滴して、外来でしばらく様子を診たいと思います。点滴する時、一緒に、検査も出来ますから・・・」（母親納得）
　実は、こんな例、今まで数多く経験してきている。いろんな原因で、腸管の循環不全が起きているのでは（？）と、思っているのだが・・・？！
　大学で、心臓の手術後に、時々、お腹痛がって、小児科診察を依頼されたことがある。腸への虚血と思われる。
　１０年半余勤務した佐伯の救急病院では、子どもが頭を打った後に、脳外科専門医から、「先生、頭じゃないごとある…先生の方みたい・・・」って感じで、小児科にしばしば紹介されていた。
　この場合、あまり周りが騒ぐので（？）、「アセトン血性嘔吐症（？）」になった感じですが・・・。そんな無欲状顔貌になって、嘔吐と腹痛があって、尿アセトン強陽性の子ども、数多く経験しましたが・・・。（この場合、年齢やその子の性格や既往歴がとても大切になりますが・・・）
　今回は、暑さで、脱水気味になり、腸が虚血になっていると思われた。
　点滴をすると、腹痛が嘘の様に軽快して、眠ってしまった。で、検査も、脱水所見（尿素窒素の上昇あり）以外に、特に問題なし。（レントゲンの検査もなく、薬もなし）
　で、目が覚めて元気なので、１６時過ぎまで点滴をして、帰した。（暑さで脱水にならない様にと説明して・・・）
　又、この日、１８時前に救急車で、１５歳の女児が来院。掛かりつけでなく、数年間、全く当院を受診してない。当直は、卒後９年目の臨床バリバリの自治医大卒の女性の産婦人科医。
　その先生から、電話あり。けいれん（医師は診ていない）あり、発熱ない、呼び掛けても応じなくて、目の動きがおかしいとのこと。血圧正常、呼吸数、心拍数正常。
　ＣＴ正常。一緒に来た養護の先生が、あまり慌てていない（おかしい？）。目の動きが悪い割には、一般状態がいい（おかしい？）。神経の得意な院内の内科医が診て、「ＨＹ」じゃないかと言う。血液検査もいいし、「ヒステリー」と考えると、診断に不自然なことがない。
　それによく話を聞くと、２～３年前にも同じ様なことがあって、しばらくしたら、元気になって入院せずに帰れたとのこと。
　で、恐らく、今回も、同じ経過をとるだろうって感じになって、しばらく様子を見ていたら、嘘みたいに元気になったので、点滴終了後に、入院せずに帰した。
　目出度し、目出度し。
　臨床には、時に、思わぬ落とし穴がある。思い込みは、いけない。常に、医師は、シャープな頭の状態にして的確な情報を得て、的確な判断をしていかないといけないが・・・。経過を見て、後で診断が付けられることも多い（最後まで、付けられないこともあるが・・・）。
　医師としては、帰る時に、患者さんが元気になって、親御さんから喜んでもらえると、ホント嬉しいですね。

　これから９年後の今、改めて自分の書いたこの内容を読んでも、納得出来ます。もう、今は、臨床は、していませんが、臨床は、やはり、難しいですね。
　病名は同じでも、一人一人、皆、経過は、それなりに違いますね。何年経っても、臨床では、新しい発見、しばしばです。思い込みは、自信過剰は、慢心は、誤診の元ですね。常に、謙虚でいて、患者さんの言うことに耳を傾け、よく診ることが大切ですね。