ワーファリンの効き過ぎ

　11月7日（木）病棟にいる時に整形外科医に相談された。患者さんは、前日に入院した80歳代後半の男性だった。

　6年前に右大腿骨転子部骨折の手術を地域の基幹病院整形外科で受けている。現在は隣町の施設に入所しているが、右股関節から大腿近位部の痛みと腫脹があり、当院の整形外科に紹介された。（基幹病院は受け入れ困難だったのだろう）

　X線・CTで確認すると、骨や手術の問題ではなく、筋肉内の出血があった。心房細動の病名でワーファリンが処方されていて、PT-INRが5.04と明らかに効き過ぎだった。

　四肢に皮下出血が散在しているが、右股関節～大腿近位に出血したのは術後で金属が入っているためだろう。整形外科で入院となった、ビタミンK静注で治療して後は血腫の吸収を待つしかない。

　入院時の心電図が洞調律だったので、疑問に思ったらしい。心房細動がなければ抗凝固薬は不要になる。

　心電図は洞調律で、1°房室ブロックがあり、ウェンケバッハ型の2°房室ブロックも見られた。一瞬感染房室ブロックかと思ったが違った。ただQRSが抜けるところのP波がはっきりしない。

　生理検査室で心電図を長めに記録してもらうことにした。その日は洞調律で1°房室ブロックだけだった。心電図モニターを装着して経過をみることにした。

　循環器に詳しい内科の先生に相談すると、発作性心房細動なのかもしれないが、心房細動の診断自体正しいんですかねえ、ということだった。

　施設入所前にされた診断なのだろう。腎機能は正常で今どきワーファリンというのは、随分以前からの処方がそのままになって、DOACへの切り替えがなされていなかったのだろう。施設で頻回に血液検査をするとは思えないので、今回のような過量で出血が生じてしまって危険なのだった。

　心エコーで診て、左房内血栓の有無と左房の拡張があるか確認するようにということだった（当院は心エコーは週1回外部の検査技師施行）。左房の拡張があれば慢性的な心房細動を示唆する。

　出血のコントロールがついてからになるが、発作性心房細動で抗凝固薬継続が必要な時は、エドキサバン（リクシアナ®）15mg/日でどうかという。

 

エンレスト

　10月9日（水）に、コロナになってから初めての製薬会社の医局説明会があった。会議室でのweb講演で、昼休みに30分の講演を2回流す。（お弁当付きなので利益供与にはなる）

　講師は山下武志先生だった。心臓血管研究所名誉所長となっていたので、定年になったのだろう。これまで心房細動や心電図の著書を購入してきた。今回はARNIのエンレストの話（宣伝）だった。

 

　内容は以下の通り。

　高血圧症の治療で適正な血圧まで下げているのは3割くらいであとは、何となく130台とか140くらいに下げているだけが多い。目標についてはわかってはいるが、実際はそうなるようにしていないという臨床イナーシャclicical inertiaに陥っている。

　血圧は160/90とされた時代から140/90、130/80と以前のintenviveが次のstandardになるという形で目標が下げられてきた。心血管イベントを改善するには、高血圧治療ガイドラインでも示されている正常血圧120/80未満が好ましい。

　できるだけ単剤での治療が望ましいので、血圧を10mmHg低下させるARB（または10ｍｍHg下げるCa拮抗薬、5mmHg下げる降圧利尿薬）を使用する。

　それで目標に達しない時は、ARNI単剤（エンレスト）に切り替える。それでも高い時は、ARNIにCa拮抗薬、降圧利尿薬を追加していく。こういうシンプルな治療ができるということだった。

　エンレストは慢性心不全では1日2回投与で、高血圧症では1日1回投与になっている。エンレストの半減期は12時間で、その点では1日2回の投与になる。

　しかし高血圧症で使用する1回200mgは、翌日には血中濃度が低下してくるが、それでもまだ治療域にあるので1回でよいそうだ。（1回100mgで開始することが必要な患者さんもいる）

　脳血管障害の予防には130/80未満でよいが、心不全の予防には120/80未満が必要で、それが心不全パンデミックを避けることにつながる。

 

 

　実際には、80歳以上の高齢者で血圧120前後ではふらつきがあり、少し緩めて130くらいにすることが時々ある。

 

急性大動脈解離

　9月20日（金）朝病院に来て控室で着替えていると、前日の当直だった内科の若い先生が着替えを取りに入って来た。大動脈解離の患者さんがwalk inで受診して、という。

　午前4時半過ぎに、70歳代前半の男性が職場の上司に支えられて受診した。工場のラインを洗浄する仕事（夜勤）をしていた。午前1時ごろに背中に重苦感が発症して、しゃがみこんでしまったという。少し様子をみていたのだろうが、症状が続いて、病院に連絡を入れないで直接受診した。

　受診時、血圧が65/51と低下していた。脈拍数は70/分、酸素飽和度98％（室内気）、体温36.0℃。意識障害はなく、会話はできる。

　リンゲル液で血管確保して、検査を行っていた。心電図は正常洞調律でST-T変化はまったくなかった。胸腹部CTは単純CTだが、大動脈起始部から胸部下行大動脈まで解離して、心嚢液（血液）が貯留していた。

　地域の基幹病院に連絡したそうだが、心臓血管外科はないので、受けられないといわれた。（若い先生はその辺の事情はまだわかっていなかった）。循環器センターのある病院に連絡して、搬送となった。

　大動脈解離の診断には造影CTが必要になる。いちおう単純でもわかったので、この血圧だとあえてこちらでやらなくていいかと思う。搬送前の血圧は点滴で90にはなっていた。

 

heartnote®

　9月10日久しぶりに医師会の講演会に行ってきた。テーマは「高齢者の心房細動」。

　心房細動の疫学から、診断、治療の話を一通りされていた。講師は真面目な先生で、冗談を交えたりはせず、淡々とした話しぶりだった。

　その中で、コードレスのホルター心電図heartnote®を紹介されていた。最大で7日間の記録ができる。不整脈（心房細動）の検出は1日付けただけでは30％のみで、7日間で90％に達する。

　発作性頻拍や発作性心房細動が疑われて、ホルター心電図を付けたものの、ちょうどその日は不整脈が生じず、空振りに終わることが多い。3回目のホルター心電図でやっとわかったという患者さんもいた。

　埋め込み式のループ心電図もあるが、ちょっと通常の病院では施行し難い。このheartnoteならば、貼付するだけなのでできそうだ。

 

　心房細動からの心原性脳塞栓症（脳梗塞）を来した患者さんの40数％は、心房細動と診断されていない。心房細動になっていても無症候性がかなりあるそうだ。

　学会では「検脈」を勧めて、やり方をホームページに載せたりしているが、普通はやらないだろう。むしろapple watchなどのデバイスで診断されることが多いそうが、高齢者で使用する人は少ない。

　治療に関しては、主催が第一三共なので、高齢者でもリクシアナ15mg/日という治療がありますという話だった。

 

 

 

「非実力派宣言」

　総合診療の生坂政臣先生や救急の林寛之先生の本を購入したり、セミナーやCareNeTVの講演を聴いたりしている。興味深く見せてもらっているが、実力のなさに愕然とすることもある。

　そもそも全国区レベルの先生方には教えを乞うだけであって、比較しても仕方がないのだろう。

　そういう時に、随分昔に森高千里さんが出したCDアルバム「非実力派宣言」が頭に浮かぶ。「かわいいだけでしょ」といわれるのを逆手にとっているわけなのだろう。森高さんは現在55歳だが、「私がおばさんになっても」と歌いながら美貌を保っていて、おばさんにはなっていないといわれている。

　

　先日ふだんあまり話すことのない内科の若い先生と話していて、「内科全般のベテランですか」いわれた。「未だに研修医向けの本を購入することが多く、専門的なことは何もやっていません」と答えた。

　研修医向けの医学書を出している羊土社には大分貢献している。

 

COVID-19～デキサメサゾンによる血糖上昇

　8月23日（金）に地域の基幹病院から90歳代前半の男性が転院してきた。COVID-19 罹患による廃用症候群に対するリハビリ目的だった。

　超高齢だが、車椅子からつかまって立ち上がることはできる。家族も室内でトイレまで歩行できればいいというので、短期間のリハビリで済む見込みだ。

　どちらかというと、血糖コントロールに手がかかりそうだった。今回使用したデキサメサゾンによって、糖尿病の血糖上昇を来してて、糖尿病科の介入でインスリン強化療法が導入されていた。

　超速効型インスリンが（8-4-4-0)単位、持続型が（0-0-4-0）単位で単位数は多くないが、継続になると家族が習得しなければならない。経口血糖降下薬にしてほしいということだった。

 

　8月3日から嘔吐があり、8月4日（日）に救急搬入された時は、酸素飽和度が低下していた。COVID-19中等症・誤嚥性肺炎と診断して、レムデシビル・セフトリアキソン・デキサメサゾンで治療をしていた。呼吸器症状は速やかに改善したとある。

　送られてきた画像を見ると、COVID-19肺炎（ウイルス性）のようだが、一部浸潤影のようにも見える。入院当初からデキサメサゾンも使用しているが、当院だと急性期には使用しないかもしれない。

　糖尿病はDPP4阻害薬内服が処方されている。経過を見るだけではインスリンをすぐに中止するのは難しいかもしれない。超高齢者だと、無難なDPP4阻害薬の次の経口血糖降下薬は迷う。

　若年～中年だとメトホルミンand/orSGLT2阻害薬で決まりだが、超高齢者だとどちらも使用し難い。SGLT2阻害薬だとサルコペニアになってしまう。結局SU薬ごく少量（グリクラジド10～20mg）にすることもある。

 

左膝部の蜂窩織炎？

　8月2日（金）に80歳代後半の男性が発熱外来を受診した。4日前から38～39℃の発熱が続いていた。

　発熱外来なので、コロナとインフルエンザの迅速検査から始まるが両者陰性だった。問診では呼吸器症状はなく、発熱以外の症状はないということだった。悪寒戦慄はなかった。高齢者なので、何らかの細菌感染が疑われる。

 

　画像検査、血液尿検査をすることにした。胸部X線で肺炎はなかった。尿混濁もなく、肝機能障害もなかった。四肢痛はないというっていたが、下肢をみると左膝関節の伸側に発赤を認めて、ぷよぷよとしていた（液体貯留を示唆）。

　膝関節全体が腫脹しているわけではなく、膝関節の屈伸は問題なくできた。膝関節X線ではOAの変化にも乏しく、きれいな関節だった。

　発赤は膝蓋骨の大きさで境界は比較的明瞭だった。蜂窩織炎というより丹毒様なのかもしれない。入院で抗菌薬を開始すると、週明けには解熱していた（発赤も退色していた）。　

　

　発赤した左膝関節部の痛みを再度訊いても痛くないという。圧痛はあると思うが、それほどではないようだ。他疾患の可能性もあるので、血液培養2セットは外来で提出しておいた。

 

高血圧・心不全・腎不全

　7月22日（月）の夕方に、午後の内科外来を診ていた若い先生が、腎臓内科医に相談していた。患者さんは、血圧が著しく高く、心不全・腎不全を呈している31歳男性だった。呼吸困難感と両下腿浮腫で31歳男性が受診した。

　2か月前から咳が出やすくなり、倦怠感もあった。1か月前から食欲低下があり、約10kg体重が減少した（それでも体重85kg）。

　2週間前から両下腿の浮腫に気づいた。1週間前から呼吸困難感があって、内科クリニックを受診していた（喘息発作として？、β刺激薬の吸入だけ）。

　血圧が225/150と著しく高かった。昨年12月から頭痛で鎮痛薬（市販のイブプロフェン）をずっと飲んでいた。（高血圧による頭重感か）

　血液検査でBUN31.4・血清クレアチニン2.55と腎機能障害がある。尿検査では尿蛋白（３＋）・尿潜血（１＋）。血清アルブミン3.2g/dL、尿蛋白2g/g・Cre（＝g/日）。

　胸部X線・CTで胸水貯留と肺うっ血を認めた。

　若い患者さんなので、大学病院への紹介としていた。その日は当院に入院して、ニカルジピン点滴静注で血圧のコントロール（利尿薬フロセミドも使用）を行って、翌日大学病院腎臓内科に搬送となった。

 

　高血圧症からの腎不全・心不全だが、年齢的には二次性高血圧症の鑑別を要する（血清カリウム3.2）。BNPが3544pg/mLとふだん見ないような値を呈していた。

　ニカルジピンは、ニカルジピン50mg＋生食50mlの点滴静注で行っていた。救急車での搬送の時に、救急車には輸液ポンプがないので、そのまま病院のものを持って行ってもらった。

　

　当方だと、受診日に心不全として循環器内科に搬送したかもしれない。透析をするほどの腎不全ではないので、循環器内科で診てもらえると思う。腎臓内科だと高血圧症（二次性）や腎不全の鑑別（腎生検）ができるが。

 

 

 

小脳出血

　6月13日（木）に地域の基幹病院脳神経外科から小脳出血の86歳女性が転院してきた。経鼻胃管による経管栄養が行われていた。

　5月23日の夜間に嘔吐したそうだ（治まったのでそのまま就寝）。翌24日の午前6時半ごろに、起きて来ないので家族が見にいった。呼びかけても反応が鈍くて動けなかったため、救急要請した。

　かかりつけの病院に救急搬入された。頭部CTで右小脳出血を認めて、基幹病院の脳神経外科に紹介搬送となった。

　小脳出血だと手術適応になる場合があるが、今回は保存的に経過をみていた。脳室拡大を認めたが、当初は脳委縮によるものと判断された。

　頭部CT再検で脳室拡張が軽減して、それまで水頭症を来していたことが判明した、と診療情報提供書に記載されている。

　小脳出血なので、四肢の麻痺はなく、運動失調になる。呼びかけると答えてくれるが、活気がないというか、覚醒が良くない。水頭症が改善した分、嚥下障害の改善が期待されるが、今のところは言語療法士（ST）も嚥下訓練を行い難い。

　家族には嚥下再評価を行って、経口摂取の見込みがなければ、胃瘻造設になると伝えた。

 

心室頻拍

　6月12日（水）は腎臓内科の若い先生が当直だった。当直帯に入ってすぐに交通外傷の患者さんが搬入された。

　午後3時半ごろに軽自動車を運転していて、電柱に衝突した。本人は居眠りをしたということだった。警察との現場検証後に救急要請となっていたので、外傷としては大したことがないと判断されたのだろう。

　午後5時半過ぎに当院に搬入されたが、搬送中から心電図モニターで心室頻拍が断続的に見られていた。到着後も5～10連発の心室頻拍を認めた。2～3秒なので、意識は清明のままで普通に会話は可能だった。

　しかしこうなると、居眠りで衝突というのは無脈性心室頻拍による失神だった可能性がある。すぐにまた同じことが起きて、電気ショックを要するかもしれない。

　地域の基幹病院に連絡すると、受けてもらえたので若い先生が救急車に同乗して搬送となった。先方の病院に着いてから、さらに心室頻拍の頻度が増えていたという。循環器内科の先生がすぐに来たともいっていた。（時間的にはまだ循環器内科の先生方が残っていたと思う）

 

　その日の午後5時50分に当方のPHSに救急室からの着信履歴が入っていた。いつ電気ショックを行うかわからないので、救急の看護師さんが院内に残っている医師を呼ぼうとして、次々にPHSに連絡を入れたそうだ。

　その日は用事があって、午後5時半に病院を出ていた。まず内科医から連絡したと思うが、結局院内にいた整形外科医に連絡がついて呼ばれていた。（また搬送して戻るまで、院内に誰か医師がいる必要がある）

　他の内科系医師は午後6時前には院内にいなかったことになる。残業がそんなにない病院だが、さすがにそれは珍しい。（前日医師会の講演会があって、内科の先生方が出席していたことも関係あるかも）