忘れていた重要事項

忍び寄る突合、迫り来る縦覧…点検。

忘れていたものがある。
本来なら今年の4月から開始予定だった、支払基金の突合点検と縦覧点検がある。
東日本大震災の影響で開始時期が延長されていた。
それが俄かに今月の9日に社会保険支払基金からのプレスリリースで流れている。
タイトルは「平成24年3月より突合点検・縦覧点検を開始」である。
何だかんだとレセプトの電算処理に乗せられて、実はこれが目的だったことはご存知だと思う。
そして、その体制が整ったといったところだ。
来年3月審査分からというから多少の対応はまだ間に合う。
先ず、突合点検とは何か？
誤解があっては困るので支払基金の文章をそのまま援用したい。
「突合点検とは、処方せんを発行した病院又は診療所に係る医科・歯科レセプトと調剤を実施した薬局に係る調剤レセプトとを患者単位で照合する審査をいう」
ここで問題になるのは、もちろん医薬品の適用症、投与量と日数、記載されている傷病名と医薬品の禁忌、医薬品と医薬品の併用禁忌、7種類に関する処方せん料の確認などがある。
医薬品の適用症などは後発医薬品において少し面倒だ。
新しく後発医薬品が出てきたアリセプトなどは初期、中程度、高度に適用となっているが、後発医薬品には高度の適用がない。
詳しくは知らないが5mg以上は基本的に高度になるらしい。
投与量と日数もかなり薬局でのチェックが必要だ。
薬剤によっては8週間まで、6週間までなど適用症によって投与期間が決められたものもある。
記載された傷病名との併用禁忌はさらに難しい。
こうなると薬剤師の豊富な経験と知識が要求される。
もちろん薬剤同士の併用禁忌は現状でも確認できる。
但し、どの段階で確認するかが問題となるような気もする。

さて、縦覧点検であるがこれも援用したい。
「縦覧点検とは、同一の医療機関が同一の患者に関して月単位で提出したレセプトを複数にわたって照合する審査をいう」
こちらはどちらかと言うと医療機関向けの内容となっている。
例えば、一定期間内の算定回数等の適否、投与量や投与日数、診療行為などの実施回数、過去の審査事例と同じ請求などが問題となりそうだ。

さて、この実施が来年の3月分から始まるのが気にかかる。
なぜなら診療報酬の改定は翌4月からだ。
何だかダブルヘッターで迫ってきそうだ。
どちらにしても関係する医療機関にはこの「突合」と「縦覧」を十分説明して、お互いに理解した上での対応が必要だ。

とりあえず返戻を受けるのは医療機関であり、それが慢性的に継続されると薬局の疑義紹介が問われる。
対岸の火事が飛び火する。


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