精神科に通院している糖尿病の34歳女性は、血糖がしだいに上昇して10％を超えて、12％になってしまった。注射薬を嫌がっていたが、経口薬だけではどうにもならないので、GLP1受容体作動薬（ビクトーザ）を開始して、さらに持効型インスリンを追加することにした。教育入院を勧めたが、精神科受診や求職中という問題もあり、外来でみている。食事療法自体が難しく、糖質の摂取量がけっこう多い。
1日1回のビクトーザにしているが、週1回の製剤もあるので変更した方がいいかもしれない。なかなか新規の治療を受け入れるまで時間がかかるので、すぐに変更というわけにないかないが（何度か話を繰り返してから変更している）。メトホルミンが初期量でも消化器症状で使えないのが痛い。GLP1受容体阻害薬は空打ちがないと思い込んでいたが、ビクトーザは空打ち用の目盛りがちゃんと付いていた。
昨日アマゾンに注文していた春日武彦先生の「鬱屈精神科医、占いにすがる」が早くも今日届いた。
CareNeTVで「フィバー國松の不明熱コンサルト」を見た。国立国際医療研究センター病院の総合診療科の先生だ。総合診療科があるのは知らなかった。個人的には、感染症科の大曲先生と忽那先生の病院としか認識してないが、、あらゆる分野で有数の病院だろう。８つの診療科における不明熱の扱いについての講義で、今のところ４つの診療科の分がアップされている。症例は循環器科が血管内リンパ腫、消化器科が家族性地中海熱（非典型）、呼吸器科が再発性多発軟骨炎、腎臓内科が透析腎癌。鈴木富雄先生とはまた違った角度から、明快に述べている。そのうち著書を出されたら購入しよう。
丸善に精神科春日武彦先生の新刊がでているか見に行ったがなかったので、結局アマゾンに注文した。「レジデント」1月号は岸田直樹先生編集の「かぜくらい診られますよって本当ですか？」だったので購入した。風邪の本・雑誌コレクションがまた増えた。病棟から電話がきて、原発不明癌・多発性骨転移の患者さんが昨日転倒したが、今日に見ると骨折しているらしいという。骨転移で一番病的骨折が危惧された部位だった。手術適応はないと思うが、明日整形外科の先生に相談してみる。
昨日の夕方に消化器科の先生から腸管嚢胞状（嚢胞様）気腫症pneumatosis cystoides intestinalisの患者さんの話をされた。その患者さんは食道癌で大学病院の腫瘍内科に通院していた。食道内腔の癌性狭窄で内視鏡的胃瘻造設術を受けていた。左上腕にPICCのポートが留置されている。先月誤嚥性肺炎で入院して私が担当した。順調に治癒して退院していた。
胃瘻から栄養剤を注入すると腹痛があり、注入自体うまくいかないという訴えで内科外来を受診した。その２日前に消化器科の先生が胃瘻（器具）交換を行っていた。確認のために造影剤を少量注入してX線撮影をしたが、その時に上行結腸のガス像が目立っていて、ちょっと気になったそうだ。腹部CTで確認すると。上行結腸から横行結腸の口側まで結腸壁に全周性に空気像を認めた。原因とされる薬剤内服はなく、便秘が原因として考えられた。とりあえず絶食（注入中止）として点滴で週明けまで経過をみることになった。保存的治療でなんとかなるはずだ。高気圧酸素療法が効果があるらしい（当院に器械はある）。
今日は認知症のセミナーに行ってきた。政府の新オレンジプランンが発表されて、これからは認知症に対応する医療機関や施設を整備していくが、道は険しい。治療は、今ある4種類の治療薬の使用と、生活習慣病（高血圧症・糖尿病・脂質異常症）の管理を行うしかない。アミロイドからタウができるという経路だけの問題ではないらしい。
５９歳女性が血便で内科医院から紹介された。消化器科が忙ししいので、と地域医療連携室から連絡が来た。まず内科で診察すちことにした。ひとりで普通に診察室に入ってきた。一昨日の夜に下腹部痛（正中に感じた）が出現して、その後泥状便から水様便になった。昨日は内科医院を受診して、整腸剤の処方を受けた。今日になって腹痛はほとんどなくなったが、血便が出る様になったので、再受診した。カンピロバクター腸炎でしょうかと紹介状にあった。
腹部に圧痛はなかった。発熱もない。直腸指診で薄く血液が付着した。便の直採で便培養を提出した。食事をとっていないというので、点滴をして血液検査を出した。白血球数は正常域でCRPが0.8だった。腹部単純CTで見ると、下行結腸壁が軽度（～中等度）に肥厚していた。症状が出る2日前に鶏のから揚げを食べたそうだ。
腹痛があって、その後に血便が出て、下行結腸～S状結腸に病変があれば虚血性腸炎を疑うが、この方は水様便が数回出ている。感染性腸炎も考えられる。さてどちらだろうか。検査するかと思って食べなかっただけで、水分はとれて食べられそうだという。90歳代の父親の介護をしているので、あまり入院はしたくないそうだ。外来で経過をみて、来週の月曜日にまた来てもらうことにした。土日に血便が大量に出るなど症状の悪化があれば、その時再受診してもらうようお話した。ホスミシンとミヤBMを処方してみた。
病棟では、基幹病院呼吸器科から転院して2か月になる肺癌終末期の67歳男性が、そろそろ危なくなってきた。この方は一人暮らしだったが、肺癌とわかってから長年音信のなかった首都圏在住の異母兄に連絡がいった。当院に転院した時にも息子夫婦と一緒に来てくれた。病状のちょっとした変化の時に連絡されても来れないので、いよいよの時に（死亡確認した後）に連絡してほしいということだった。数日前に、電話で病状を伝えて、対処について確認した。病室で待つかどうかは、その時の事情（どのくらいで来れるか）で決めることにした。
今日は病院の忘年会がある。今年から職員親睦会の会長（回り持ち）になったので、開会の挨拶を頼まれた。昨年は締めの挨拶を頼まれたので、当時大学病院長だった医局の教授が当院のことを、「医師数が少ない割には頑張っている」と言っていたことをお話した。病院が評価されていると知って嬉しかったと何人かに言われた。（当院への医師派遣は非常勤しか出してくれないけど）
（追記） 12月21日に再受診した。症状は消失して、普通便になっていた。便培養は陰性。虚血性腸炎と判断した。ずっとではないが、便秘気味（便が固い）ということで、マグラックスを処方して内服回数は便通をみて自分で調整してもらうことにした。肩凝って後頭部痛が出現することがあるというので、頭痛薬も処方した（紹介先の内科医院へ報告書を書いて、今後の処方を依頼）。脳ドックを含めた人間ドックを毎年受けていて異常はないそうだ。
今日は外来がないので、ゆったりと過ごしている。朝方転倒した82歳女性が救急搬入されていた。自宅で転倒して、しりもちをついた後に動けないということだった。ふだんは糖尿病・高血圧症で内科外来に通院している。当直の外科医が検査したが、骨折はなかった。左大腿骨頸部骨折の既往があり、人工関節置換術を受けている。立たせてみると、案外立てた。38℃の発熱があり、胸部X線・CTで左下肺に浸潤影があった。肺炎で高熱が出て、ふらふらして転倒したらしい（ふだんのADLもごくゆっくり歩く程度）。朝に画面で肺炎を見て、病棟の空ベットも確保していたので、外科医から電話が来てた時には即入院を決定した。けっこう元気で、1週間くらいで治りそうだ。
昼前に消化器科医といっしょに内視鏡的胃瘻造設術（PEG）を行った。67歳男性で、昨日紹介先の病院から当院神経内科に転院してきた。そもそもは、四肢の疼痛と炎症反応上昇で近くの病院から紹介されて、当院に入院した。内科の若い先生が担当して、リウマチ性多発筋痛症（PMR）として治療を開始した。頭痛・視力障害もあるというので一緒に診察した。jaw claudicationがあった。側頭動脈生検で巨細胞性血管炎と診断できなかったが、臨床症状から巨細胞性動脈炎＋リウマチ性多発筋痛症と診断した。
通常はリウマチ膠原病科に紹介するが、この方は一人暮らしで、他県に親族はいるが交流はない（電話には応じるが病院には来ない）。またご本人の性格もあり、紹介しにくかった（本人も希望しなかった）。病棟の看護師さんはおかしな物理学者と呼んでいたが、変に理屈っぽい独特のキャラクターだった。プレドニン50mg/dlから開始して順調に症状と検査所見が改善した。
元気に手を振って退院していった。長く病院駐車場に留めてあった車で自宅に向かった。向かったが、途中で車を道路わきに止めて、そのまま昏睡状態で倒れてしまった（推定になるが）。近くの人か発見して救急要請して、退院したばかりの病院に戻ってきた。頭部CTでくも膜下出血と認めた。意識はJCS300。そのまま主治医だった先生が担当した。血圧のコントロールとグリセオール投与で脳圧低下を図って経過をみていた。誰も見舞いに来ない病室で、昏睡状態が続いたが、その後開眼して発語があるようになった。
基幹病院脳外科医に連絡すると、手術しますと引き受けてくれた。そのままそこで手術になると思ったが、さらに脳卒中センターのあ病院へ転送になったと連絡がきた。理由はわからなかったが、PEGの時に神経内科あての紹介状を見ると、椎骨動脈領域の脳動脈瘤のため、血管内治療のできる病院へ搬送したという事情だった。意識はあるが、会話や経口摂取はできない状態で、経鼻胃管が入っていた。この後は施設入所の申し込みになるのだろうか。ご本人はもちろん大変だが、他県から呼ばれて手続きに来る親族も大変だ。プレドニンは現在30mg/日になっている。
昨日は当地域の基幹病院との消化器症例検討会だった。当院で診断できず、紹介先の他院で診断された自己免疫性膵炎の２例を、まったく考慮できなかったという反省をこめてちょこっと出した。向こうの病院からは研修医の先生が、lymphocytic colitisの症例を発表した。大腸専門の先生の指導だった。
microscopic colitis（MC）は、慢性の水様下痢（非血性）が1カ月以上続き、大腸粘膜は肉眼的に正常か軽度の異常所見を呈する。病理組織学的には慢性炎症性細胞浸潤（形質細胞、リンパ球）があり、上皮間リンパ球数の増加がある。大腸被蓋上皮下に膠原線維束（collagen band）があるのがcollagenous colitis（CC）で、ないのがlymphocytic colitis（LC）になる。
内視鏡所見は発赤、血管網増生、血管透見不良、微細顆粒状変化、縦走潰瘍がある。組織学的診断のために、上行結腸・横行結腸・下行結腸・S状結腸から生検する必要がある。原因になる薬剤としては、NSAID・H2ブロッカー・PPI（特にランソプラゾール）・抗うつ薬（SSRI）・アスピリン・チクロピジン・アカルボースなどがある。治療は薬剤性が疑われれば、薬剤を中止する。処方としては、欧米のブデソニドが使用できないため、プレドニンになる。
どのくらいの症例を経験しているか伺うと（指導医が回答）、collagenous colitisが10例で、lymphocytic colitisが２例ということだった。当院でもcollagenous colitisが疑われて、原因として疑われる薬剤を中止したことが数回ある。生検まで行ったのはあまりないはずだ。診断されていないだけで、案外ある疾患なのかもしれない。
medicina2015年2月号「救急疾患、重症はこうして見極める」を読み返している。座談会「中高年医師の逆襲」で「総合診療スキルアップセミナー」の話が出てくる。広島県で開業されている中西重清先生が、毎月1回行っているという。
検索してみると、日曜日に1日がかりでセミナーがある。遠方からの参加だと、前日の土曜日に東京に行って、1泊しての受講になる。参加費は1回45000円。往復の交通費を含めると、けっこうな負担だ。志が高くないとできないことだろう。
当方は志は高いわけではない。ミーハーなので、どんなものか一度行ってみるかというくらいだ。e-Leaningもあって、金銭的・体力的に負担が少ないので、こちらは参加してみようと思っている。
山中克郎先生の、「記憶力の衰えを補うために、論文などをスマートフォンに入れる」というのもマネできそうだ。まずスマートフォンに変更する必要があるが（本当に遅れている）。
先週の木曜日に90歳女性が意識低下で入所している施設から救急搬入された。救急担当の外科医から連絡が来て、救急室に見に行った。以前に大腿骨頸部骨折で入院した時もHb7～8g/dlの貧血だったが、その日は4g/dlと低下していた。吐血下血がなく、直腸指診でタール便がないということだった。バイタルは安定してショックではなかった。横臥していると意識は戻っていた。
輸血をして経過をみることにしたが、BUNがちょっと上昇していて、救急外来で検査した胸腹部CTで十二指腸壁が肥厚していた。その日の輸血が夕方から始まることもあり（当院は輸血製剤のストックは基本的にない）、翌日の金曜日に上部内視鏡検査を行った。入院当日の夜間に不穏がひどく、セレネースを静注していた。夜間に排便があり、少量のタール便が確認されていた。
胃体上部後壁と幽門部後壁に毛細血管拡張が目立ったが、出血はなかった。さて十二指腸はと球部に挿入すると急性期の潰瘍があった。潰瘍底に短く線状に血液が付着していたが、露出血管はなかった。球部内～下行脚に出血はなかった。通常の十二指腸潰瘍よりも奥側にあるので、血行障害が影響しての潰瘍かもしれない。最近のNSAID内服はない。
輸血は農耕赤血球を3日間かけて2単位ずつ、合計6単位行った。今日はHb9.6g/dlになっていたので、新規の出血はないと判断された。BUNも辞正常範囲だった。昼からソフト食を出したが、むせずに食べた。明日からは全粥刻み食でいけそうだ。抵抗すると思った内視鏡検査は案外スムーズにできた。このまま順調にいけば、今週末に退院にして、年明けの1か月後に再検してみよう。
今日は日直で病院に出ている。外来からの入院は、1週間前からの発熱・咳・食欲不振で受診した91歳男性が肺炎で入院した。2週間前からの鼻汁・咳・発熱の26歳男性（てんかんで小児科管理継続）が受診して、肺炎はなく、副鼻腔内に浸出液充満（膿か）していた。左頬部痛があり、急性副鼻腔炎と判断された。白血球数12000、CRP15と炎症反応上昇があり、食欲不振があることから入院とした。明日耳鼻咽喉科外来（大学病院から応援）で診てもらうことにした。
53歳男性が突然の心窩部痛（胸骨剣状突起部）・嘔気・冷汗で救急搬入された。心窩部に圧痛はない。症状は5分続いて、搬入時には軽快していた。心電図で明らかなST-T変化は指摘できない。その後症状がなく、2時間後に心電図を再検したが変化もない。入院して経過を見ようとしたら午後6時に病棟に上がる時に同様の症状が5分続いた。その後心窩部不快感が継続していた。心電図で明らかなST上昇・低下はないが、前2回に比べてT波の平低化があるようだ。当院では休日の緊急心カテーテル検査ができないので、心臓センターのある専門病院に搬送した。搬入された段階で搬送すべきだったかもしれない。
(追記） 12月15日に紹介先からの返事を持って外来を受診した。冠動脈造影を受けたが、冠動脈は正常だった。胸痛の原因は不明ということだった。その後同様の症状はない。高血圧症はあるので、年齢的にはARBを処方するところだが、冠攣縮性狭心症も否定できず？ということで、Ca拮抗薬のコニールを処方した。念のため、二トロールも処方した。昨年まで通院していた地元の町立病院に診療情報提供書を書いた。
今日は休み。肝胆膵2015年2月号「自己免疫性膵炎 20年の軌跡」を読んでいる。当院で診断できなかった自己免疫性膵炎（AIP）2例をまとめている。いずれも紹介先の病院で診断された。紹介したのは当院の他の先生たち。
1例は発症時40歳代の女性で、検査で高γグロブリン血症・高IgG血症で気付かれた。今から見ればびまん性膵腫大とcapsle-like rimがあった。骨髄腫疑いで検査をしたが、違った。腹腔内と縦郭内リンパ節腫大があり、悪性リンパ腫として血液内科のある病院に紹介された。高度の高IgG４血症でAIPと判明した。当時すでにAIP診断基準2002年も2006年も出ていたが、当院ではまったく考えていなかった。現在は当院当院消化器科外来に通院して、プレドニン維持療法（5mg/dl）を継続している。
もう1例は80歳代男性で、糖尿病の悪化が契機となった。腹部造影MRIで膵頭部に腫瘤があり、その部位で主膵管が狭細化している。今から見れば、腫瘤内を膵管が通っているので、duct penetrating signと判断できる。尾側膵管はそれほど拡張していない。膵癌疑いで県立がんセンターに紹介されて、AIPと診断された。プレドニンを半年程度投与して、漸減中止となっている。今のところ再燃はない。この方の膵には全体に石灰化がある。アルコール摂取はない（飲めない人）。軽度の高IgG4血症があって、現在は正常域。この石灰化をどうとらえるかが問題だ。
