消化器病学会教育講演会

　日曜日は消化器病学会の教育講演会（東北支部）に出ていた。会長は福島医大教授で、いつの間にか福島医大に消化器内科学講座が独立してできていた。

（非アルコール性脂肪性肝疾患）　肝臓学会から「NASH・NAFLDの診療ガイド2015」が出ている。以前は単純性脂肪肝だったが今は非アルコール性脂肪肝NAFL）で、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）は同じ。正確には、肝病理組織所見（肝細胞風船様変性、マロリー・デンク体、脂肪化、線維化）でなされるが、病理医によって、また同じ病理医でも、症例によって組織所見の取り方がわかれるので、ガイドには典型的な病理組織像を多数載せている。

　肝生検の適応は、他の肝疾患との鑑別が困難な場合と、NASHを疑う場合。Matteoni分類（風船様変性と炎症）はNASHかどうかをみるもので、Brunt分類はNASHの程度（gradingとataging）をみるもの。

　NAFLDで抗核抗体（ANA）が陽性になるのは20％で、ANA陽性NASH（自己免疫性肝炎AIHではない）はIgGが高く、AIH scoreが高くなる。ANA陽性NASHより、肥満（NAFLD併発）AIHは肝障害が強く、IgGはさらに高値となる。NASHとAIHのoverlapもある。ステロイドは肥満を助長するので、まずはダイエット（トランスアミナーゼ高値ではそうも言ってられない）。

　NASHの確率されたバイオマーカーはない。腹部エコー・CTは脂肪沈着30％以上で高い診断能がある。MRIは脂肪沈着の検出でUS・CTより優れている。MRエラストグラフィー（MRE）は線維化を検出できる（たいていの病院はそんなの持ってない）。

　NALFDの予後は死亡オッズ比が1.5で糖尿病があると3.5になる。死因は悪性腫瘍・虚血性心疾患・肝疾患自体。肝発癌はNASH肝硬変で11.3％（1割）/5年、C型肝硬変は30.5％。NAFLD-HCCは女性は肝硬変で発癌する傾向があり、男性では肝硬変まで行かなくても発癌する。NAFDLがあるとHCCが描出しにくいので、発癌時の腫瘍径が大きい。

　自分としてはNASHが疑われれば、基幹病院消化器内科の肝臓専門医に紹介するだけだが（生検の適応も含めて御高診下さいとなる）。

（C型慢性肝炎）　AST30U/L超、あるいは血小板数15万/μL未満が抗ウイルス療法の適応。ALTが80未満ならは肝炎はそう進行しないという論文が出てから、それが独り歩きして50～60なら大丈夫と思われたりした。30くらいで正常と判定していたが、インタフェロン治療後に10になって、正常の3倍だったことがわかったりしたそうだ。実際はASTの上昇に司令して肝細胞癌（HCC）は発生しやすくなる（熊田先生）。

　インターフェロンフリーのDAA（direct acting antiviral）が出てから、（インターフェロンが使えなかった）高齢者や代償性肝硬変でも使用できるようになった。genotype１に使用するダグラタスビル＋アスナプレビル併用療法は、耐性変異がなければSVR（24週で血中HCV-RNAが感度以下）は95％。ただしnon-SVRはすべて治療痕に多剤耐性になる。（アスナプレビル自体による肝障害に注意）

　ソホスブビルは薬剤耐性変異をきたしにくい。ソホスブビル＋レジパスビル配合剤は12週で97～99％がSVRになる。ソホスブビルは腎排泄で重度の腎障害（GFR＜30）や透析例では禁忌。

　genotype 2には、ソホスブビル＋リバビリン併用を行う。95％以上でSVRになる。ただし過去に肝硬変でnon-responderまたはrelapseだった場合は85％弱。リバビリンで軽い貧血（Ｈb1.8低下）になるが、ペグインターフェロン＋リバビリンのHb3低下に比べれば問題ない。

　今後の課題はSVR後発癌（HCC）ということだ。演者の赤羽先生は震災後も石巻に残って活躍されている（偉い先生だ）。