完全房室ブロック

　9月6日に地域の基幹病院循環器内科から95歳女性が転院してきた。7月28日に完全房室ブロック・心不全で救急外来担当の先生が搬送していた。入院はその先生が担当になる。

　市内の内科医院に高血圧症・糖尿病で通院していたが、最近は動けなくなり、家族が薬だけもらいに行っていた。その日は意識レベルが低下したとして家族が救急要請していた。

　当院搬入時は心電図モニターで心拍数40/分と徐脈を呈して、20台を記録したりもしていた。12誘導心電図で完全房室ブロックを認めていた。肢誘導は著明な低電位差になっている。QRSはwideで心室リズムだった。

　胸部X線では両側胸水と葉間胸水を認めて、肺野はうっ血・水腫を呈している。

　95歳と超高齢で心臓ペースメーカーの適応はどうかという問題はあるが、循環器内科で判断してもらうしかない。担当した先生はプロタノールの点滴静注を行って、搬送していた。超高齢でどうするのだろうかと思ったのを覚えている。

 

　先方ではプロタノールを継続して、心拍数60/分になり、QRSはnarrowになったそうだ（junctional rhythmになったのだろう）。利尿薬の投与で利尿がつき、心不全は軽快していった。プロタノールは漸減・中止となった。

　ベット上の生活で（要は寝たきりということ）、徐脈による症状の訴えがないので、積極的な心臓ペースメーカー植え込み術の適応はなく、むしろ植え込みのリスクがあるので、このまま経過をみることが妥当と判断した、とある。

　胸部X線では心不全所見の明らかな改善を認めているが、心電図は変わりなく、QRSはwideで心拍数44/分だった。

 

　徐脈で心臓ペースメーカー治療までの橋渡し（つなぎ）としては、アトロピン0.5mgを静注して、イソプロテレノールの点滴静注になっている。

　プロタノール（イソプロテレノール）の点滴はしたことがないかもしれない（記憶にない）。プレタノールL注は、0.2mg/1ｍLで、0.01～0.03μg/kg/分（γ）で使用する。

　「循環器のトビラ」（medsi）ではプロタノール0.2mg/A＋生食250mLを40～120mL/時で持続投与とある。これだとすぐに点滴がなくなりそうだ。

　「救急ICU薬剤ノート」（羊土社）には、プロタノールの持続静注は初期投与量0.005γで常用量0.005～0.2γとなっていた。体重60kgでは、プロタノール3A（0.2mg/1mL/A×3）＋生食37mlの全量40mLを1.2mL/時（0.005γ）で開始する。これを心拍数50～60/分を目標に1～2mL/時ずつ増量とある。

　こちらの方が使いやすそうだ。1mL/時で開始して、1mLずつ増量して５～6mL/時までの調整で0.005～0.03γくらいか。

　担当した先生は、プレタノール2A（0.2mg/1mL/A）＋生食20mLを2mL/時で開始していた。初期開始量としてちょうどよさそうで、わかりやすい調整だった。