膵性糖尿病

　1月1日に強直性けいれんが発症して救急搬入された42歳男性。入院後はイーケプラ1000mg分２内服で、けいれんはなかった。

　問題は糖尿病で、15歳ごろから膵炎で消化器科クリニックに通院していたという既往がある。入院した覚えはないそうで、ひどい膵炎ではなかったのだろうか。

　腹部CTで膵臓の主膵管に沿って石灰化（膵石）を認めて、膵臓自体は著明に萎縮していた。糖尿病の家族歴はない。何らか特殊な慢性膵炎で、それによる膵性糖尿病だった。

　通院している内科医院の処方は、ライゾデク20単位を朝夕に2回皮下注で、それにメトホルミン1500mg/日分２、カナグル１錠分１だった。診ているのは糖尿病専門医で、地域の糖尿病治療の中心になっている先生だ。

　HbA1c13％だが、とりあえず同じ治療で経過をみて調整することにした。しかし病院の食事だと空腹時血糖が58～71mg/dlと低血糖になってしまう。朝のライゾデクを1回パスする日が続き、ライゾデクを夕のみという変な打ち方になってしまう（夕食後の血糖が一番高い時はありうるやり方だが）。それにしても、患者さんはふだん相当食べていたのだろう。

　夕のライゾデク（トレシーバ14単位分）だけでも空腹時血糖が低く、トレシーバに変更して10単位にしたが、まだ空腹時血糖が低く、8単位で90mg/dl台になった。

　持効型だけでは食後血糖の上昇を抑えられないので、超速効型を併用して強化インスリン療法にする予定だったが、昼食前・夕食前に血糖が120～140mg/dl程度なのでそのまま持効型だけになった。

　処方されていなかったDPP4阻害薬（トラゼンタ）を追加してみた。ただ患者さんから、通院しているクリニックであまり効果がないといわれた薬があるという話があった。DPP4阻害薬のこと？。

　患者さんは日曜日に退院したいと希望して、提出していた外注検査の結果が金曜日に返ってきた。Cペプチド0.14ng/mlと自己インスリンはほとんど枯渇している。抗GAD抗体は陰性だった。

　この自己インスリン量では1型糖尿病と同様のインスリン強化療法が必要なはずだが、今回は持効型だけで退院にした。1週間以内にかかりつかけの医院を受診するので、経緯を記載した診療情報提供書を出して、修正してもらうことにした。

　さらにこの自己インスリン量ではDPP4阻害薬はインスリン分泌の効果が期待できないかもしれない。また膵性糖尿病はグルカゴン分泌も低下して低血糖（特に夜間）に弱い病態なので、グルカゴンを抑制するDPP4阻害薬はまずいのかも。

　てんかんに関して専門医と相談したいと患者さんの妻が強く希望していたので、退院後は地域の基幹病院脳神経内科の外来を予約した。（膵性糖尿病に詳しい先生も同院の糖尿病外来に週1回きている。）