健康増進計画

昨夜は、管内U市の健康増進計画策定委員会に参加した。本来ならば、もっと以前に計画が出来上がっていてもよかったかもしれないが、今年度の策定になったのは、おそらく市町村合併の動向が影響していたのであろう。新たな市総合計画の開始に合わせたこともあるかもしれない。しかし、今年度の策定にも異論があるかもしれない。老人保健事業は平成19年度までで、平成20年度からは医療保険者による特定健診・保健指導が始まる。県の健康増進計画や医療計画は来年度改定されるとともに、医療費適正化計画が策定される。平成21年度からは第4期介護保険事業計画が始まる等、保健・医療・福祉の状況が大きく動いているからである。但し、それらを待っていては、いつまでたっても市の健康増進計画は出来上がらないかもしれない。その時には、また新たな大きな動きがあるかもしれないからである。さて、事務局から示された資料には、国や県と比べて良いデータもあれば、かなり悪いデータもある。昨夜は公募委員をはじめ、皆さんが日頃の活動を踏まえて積極的に発言されていた。やはり、ありのままのデータを出すことが大切であることを実感したところである。ところで、健康増進計画の策定にあたっては、健康日本21の中間見直し（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/09/s0915-8.html）を考慮するのは当然として、食育の推進（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/06/dl/s0613-8i.pdf）や介護予防事業（http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/051221/index.html）等も考慮されている。今年度からの高齢者の生活機能評価の分析（http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/051221/dl/03a.pdf）は経年的に把握できる有効な健康指標の一つになるはずである。今年度の市健康増進計画の策定は、なかなか良いタイミングではないか、そんな感じがしないでもない。しかし、委員の方々の発言を聞いていると、計画の策定はいつでも最高なのかもしれない、とも感じたところである。

特定保健指導

一昨日の北陸公衆衛生学会において、厚生労働省生活習慣病対策室のS補佐に特定保健指導の単価がどれくらいになりそうか質問したところ、「不明」と回答いただいたが、先日の全国保健師長研修会において、保健指導室のK室長から「年内に費用の目安を提示するため保健指導室では保健指導のパターン化をしており、これまでの実績を分析すると保健指導については積極的支援4回の実施で2万円～6万円の差がある」と明らかにされている。また、今後は総務省の許可がおりるのを待って健診・保健指導の受託を希望する事業者をインターネットで募り自治体に情報提供していく考えを示されるとともに、保健師増員については地方公務員削減の流れの中では難しい状況であると説明されている。特定保健指導については、ターゲット絞込み方法の見直しがされる可能性があるが、各保険者において膨大な人数が「積極的支援」や「動機づけ支援」が必要になるのは間違いない。しかし、国保（保健センターを含めても）、政管健保、健保組合等における保健師や管理栄養士等の現状のマンパワーではとても覚束ないであろう。保健指導専門の民間企業（http://www.hfj.co.jp/）（http://www.lifecp.com/）（http://www.e-hts.co.jp/）（http://www.tokio-mednet.co.jp/）の積極的な参入が期待されるところである。今後の展開如何では、公的介護保険制度によって、サービス提供者が営利企業に一挙に切り替わったように、地域保健の構造改革が起きる可能性があるかもしれない。平成17年介護サービス施設・事業所調査結果（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service05/index.html）によると、訪問介護や認知症対応型共同生活介護では「営利法人（会社）」が5割を超えているが、同様なことが特定保健指導で起こらないとも限らないであろう。しかし、営利企業が参入するのは基本的に採算が合う場合に限られる。対象人数が都会ほど多くはない「地方」で、果たして積極的な参入が見込まれるかどうかである（特に手間のかかる「積極的支援」）。採算が合うようにと、自己負担や保険料率を上げるにも限度があると思われる。また、特定保健指導は40歳～74歳を対象にしており、ネットを使った遠隔指導が必ずしもできるとは限らないであろう（特に高齢者）。保健指導の領域においても、ますます格差が拡大するのではないか、そんな気がするのである。

特定健診・保健指導の課題

昨日、北陸公衆衛生学会に参加した。平成20年度からの特定健診・保健指導に関して、特別講演とミニシンポジウムが行われたが、結論として、大企業の正社員と国保加入者に関しては、それなりにうまくいくかもしれないと感じられた。標準的な健診・保健指導プログラム（http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kenshin/index.htm）に基づき、健診受診者全員への情報提供を行い、動機づけ支援、積極的な支援については、中心となる保健師が意欲をもってチームで対応すれば、ある程度の成果をあげることができるであろう。保健指導に参加されない方への働きかけも重要である。さて、改めて今後の課題として感じられたのは、被用者保険の被扶養者である。どの大手の健保組合でも被扶養者に対しては、ほとんど健診・保健指導を実施していない。一方、市町村の基本健診受診者の4割～6割が国保以外であるという。被用者保険の被扶養者は、これまで市町村の基本健診で対応してきたのである。国の検討会の議事録（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/txt/s1011-1.txt）をみる限りは、特定健診の部分については、市町村国保にあまり負担にならずに調整がつけられそうである。では、特定保健指導がどうなるかである。市町村は国保加入者で手一杯だという。国保以外はレセプトとの突合分析も行えず責任が持てないともいう。被用者保険が被扶養者をまとめて対応しようとしても住所地は広範囲にわたっており、結局は、市町村国保に委託せざるを得ないと思われるのであるが、今後の調整がどうなるかである。そして、企業においては非正規社員に対しても課題である。某大企業では約半数が非正規社員であるというが、全く保健指導が行われていないのである。パート・アルバイトに対する健康診断については、通知「短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律の施行について；平5.12.1基発第663号」（http://www2m.biglobe.ne.jp/~JH5RPA/tankenshin.htm）に基づき、①雇用期間の定めのない者、②雇用期間の定めはあるが、契約の更新により１年（深夜業、有機溶剤等有害業務従事者では6ヵ月 ）以上使用される予定の者ないしは１年（同）以上引き続き使用されている者のいずれかで、１週間の所定労働時間が 同種の業務に従事する通常の労働者の4分の3以上であるときは、健康診断を実施する必要があり、概ね2分の1以上であるときは、実施することが望ましいとされている（http://osaka-rodo.go.jp/joken/anzen/kenko/komoku.php）。正規社員と非正規社員では加入する医療保険が異なる場合が少なくないが、保険者による特定保健指導が円滑に実施されるのであろうか。事業者が健診を行う必要がない1年未満の非正規社員が増加する可能性もあるかもしれない。いずれにしても、なるようにしかならないのであろう。最近、そう感じている。

介護保険制度の被保険者・受給者範囲

来年夏（～秋）までに策定される「都道府県地域ケア整備構想」では、療養病床の転換に併せて、老健施設・特養・ケアハウスや地域密着サービス等の各サービスの利用見込みが示され、平成21年度～23年度の第4期介護保険事業計画に反映されることになっている（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk22.pdf）。現在、介護保険に関する市町村長意見交換会（介護保険サミット）が全国8ブロックで開催（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01m.pdf）されており、療養病床の転換がメインテーマになっているとされる。しかし、介護保険制度に決定的な影響があるのは、介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する検討の行方であろう。「介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/other.html#rouken）は、本年3月6日に設置（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/s0306-1.html）されて以来、11月22日に4回目が開催されている。介護保険制度の被保険者・受給者範囲の見直しに関して、衆議院厚労委附帯決議（昨年4月）・参議院厚労委附帯決議（昨年6月）で、平成18年度末までに結果が得られるよう、介護保険制度の被保険者及び保険給付を受けられる者の範囲の拡大も含めて検討を行うとされている（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/dl/s0306-1c.pdf）が、果たしてどうなるであろうか。方向性とすれば、障害者施策（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/index.html）との合体が念頭に置かれているのは間違いない。というのは、自立支援法による介護給付・訓練等給付の利用者負担は介護保険と同じ1割で、障害程度区分認定も介護保険制度と似通っている。給付以外の事業について、介護保険法では「地域支援事業」、障害者自立支援法では「地域生活支援事業」である。おそらく、将来の統合を念頭において、障害者自立支援法が設計されたのであろう。しかし、障害者自立支援法については、各地で深刻な状況が報道（http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku2006/0607-2.html）（http://www.asahi.com/health/news/TKY200610300330.html）されるとともに、先般の厚生労働省の発表（http://www.kyosaren.or.jp/sienhoujissijoukyo061023.pdf）に対して、疑問の見解が相次いで出されている（http://www.npo-osc.com/news/news2006/tp061025.htm）（http://www.nginet.or.jp/box/GD/061025szk.pdf）（http://dpi.cocolog-nifty.com/vooo/files/061026gimon.pdf）（http://www.kyosaren.or.jp/news/2006/1027_1.htm）。今年度末とされる介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する検討の行方がどうなるか、注目されるところである。ところで、「介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/other.html#rouken）の資料は第1回目のみの掲載で、議事録も公開されていない。WAMNET（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/vcl/List?open）にも資料は掲載されていない。介護保険に関する市町村長意見交換会；介護保険サミット（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01m.pdf）では、被保険者・受給者範囲に関する話題は出されるのであろうか。

特定保健指導

現行の老人保健事業での健診の予算上の単価について「個別医療機関委託方式では9900円、集団健診の場合は4100円で平均単価は5000円程度」とされている（参議院厚生労働委員会11.2）。特定健診では、尿酸、LDL、HbA1c、腹囲測定等が全員に行われるため、それよりも若干高くなるであろう。しかし、問題は「特定保健指導」の単価である。
特定健診等に関するＱ＆Ａ（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01j.pdf）の問20では、特定保健指導の費用負担は、原則として保険料を財源とすることとなるとされている。また、問23では、保健指導の単価については保険者と健診・保健指導実施機関における契約で決定されるものであるとされるが、果たしていくらになるであろうか。さて、先日の朝刊トップ記事（http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20061122ik04.htm）は非常にインパクトがあった。保健指導専門の民間企業（http://www.hfj.co.jp/）（http://www.lifecp.com/）（http://www.e-hts.co.jp/）（http://www.tokio-mednet.co.jp/）の参入は、日本経団連起業創造委員会ヘルスケア産業部会からの提言（http://www.keidanren.or.jp/japanese/policy/2006/021.html）（http://www.keidanren.or.jp/japanese/policy/2006/058.html）につながるものであろう。準備事業を行っている千葉県九十九里町では標準的な健診・保健指導プログラム暫定版（http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kenshin/index.htm）に基づき保健指導対象者を階層化した結果、動機づけ支援26.8%、積極的支援28.8%で計55.6%にのぼったとされる。膨大な人数に対して行われる「特定保健指導」について、積極的な民間参入も期待されるところであるが、それには、単価が大きく影響するであろう。国保ヘルスアップ事業（http://www.kokuho.or.jp/intra/owa/KNWP00_10?PRA_FIND=&PRA_ENTRYDAY=200608200000&PRA_MPG=1）では、ハイリスク者に個別健康支援プログラム（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/07/tp0703-1.html）を行い、介入群の数に応じて5年間助成（100人未満800万円、100～500人未満1500万円、500～1000人未満2500万円、1000人以上3500万円）されているが、果たして、特定保健指導の単価がどうなるか、注目されるところである。標準的な健診・保健指導プログラム（http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kenshin/index.htm）による情報提供、動機づけ支援、積極的支援の階層別指導で単価が異なると思われるが、その単価は、保険料率の設定にも大きなウエイトを占めるはずである。

少子高齢化、社会保障

最近、住民組織からの講演依頼で、医療制度改革関連が多くなっている。メタボリックシンドローム対策はもちろんだが、医療費自己負担増や療養病床削減等も聞きたいという。国の資料（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/index.html）はわかりやすく作成されており、講演資料には遠慮なく使用させてもらっている。WAMNET（http://www.wam.go.jp/ca70/ca70b10.html）よりも画質が良いのは有り難い。メタボリックシンドロームを除いて、マスコミではあまり報道されないが、住民への説明は地域保健福祉の現場に期待されているのかもしれない。さて、医療費自己負担増、療養病床削減、後期高齢者医療制度の保険料負担には、やはり抵抗を感じる方が多いようである。しかし、今後の少子高齢化に伴う社会保障費の増加を踏まえると、生活習慣病対策や介護予防に力を入れるべきで、自分たちもできるだけのことをしたいといわれる方が少なくないのである。もうすぐ国立社会保障・人口問題研究所（http://www.ipss.go.jp/）から新たな将来推計人口が発表されるが、以前の推計（http://www.ipss.go.jp/pp-newest/j/newest02/newest02.html）（http://www.ipss.go.jp/pp-newest/j/newest/newesti91.html）よりも少子高齢化が進む見通しとされる。その際、社会保障の見通し（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/05/h0526-3.html）（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/05/h0514-3.html）（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/05/h0515-1.html）も大きく変わるはずである。年金、介護保険、生活保護等も含めた社会保障全般にわたる国民的議論を期待したいところである。ところで、経済財政諮問会議（http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2006/1110/agenda.html）では、社会保障に関して公的給付の削減ばかりが論じられているが、給付の効率化は当然として、安心な少子高齢化社会のための公的給付の増加の議論はされないのであろうか。地域保健福祉の現場では、福祉目的税等の「高福祉のための高負担」は案外人気があるように感じられるのも事実である。

二次医療圏

11月21日に開催された「全国医政関係主管課長会議資料」が開催日に公表されている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory30/EA2705FF1C137E344925722D002E45B9?OpenDocument）。その中で（問2）、二次医療圏ごとに地域保健医療計画の作成を定めていた平成2年11月30日付の健康政策局計画課長通知は今後廃止する予定で、必ずしも二次医療圏ごとに計画を定める必要はないとされている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/ea2705ff1c137e344925722d002e45b9/$FILE/shiryou3_4.pdf）。医療計画作成ガイドライン（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/ea2705ff1c137e344925722d002e45b9/$FILE/shiryou3_3.pdf）には「二次医療圏」の文字は一切ないほど、徹底されている。これまで、医療法（http://www.ron.gr.jp/law/law/iryouhou.htm）第30条の三では、「区域ごとの医療を提供する体制が明らかになるように定めなければならない」とされていたが、来年施行の改正医療法（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/164-4c1.pdf）では、その条文はない。今回の医療計画では、医療連携体制（医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携を確保するための体制）が事業別に明記されることになっているが、二次医療圏にはこだわらないようである。しかし、二次医療圏は、介護保険法（http://www.ron.gr.jp/law/law/kaigo_ho.htm）第118条2、障害者自立支援法（http://www.ron.gr.jp/law/law/sho_jiri.htm）第89条2の区域と関連するほか、地域保健法（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）第5条2による保健所の所管地域の設定とも関連するものである。大きな政策転換が始まっているのかもしれないが、果たして今後の展開はどうなるであろうか。

地域・職域連携推進協議会

昨日、地域・職域連携推進協議会を開催した。管内企業に対するアンケートでは、平成20年度からの特定健診・保健指導に対する認識は15%しかない。大半が知らないのである。市町村国保も最近ようやく勉強会を開催したところだという。こんな状態で、本当に大丈夫なのか、不安に感じていた方が多かったようである。しかし、健診や保健指導は何も全く新しいわけではない。企業では事業者健診、市町村では基本健診を実施しているのである。被用者保険では被扶養者が大変とはいっても、市町村国保に委託できればよい。被扶養者は従来から市町村基本健診で対応しており、市町村は、選挙権を持つ住民について受入拒否はしにくいであろう（受入は市町村の収入につなげることも可能）。また、保健指導が大変とはいっても事業所健診を実施している医療機関や健診機関において、あわせて保健指導も行ってもらうのもよいし、保健指導専門の民間企業（http://www.hfj.co.jp/）（http://www.lifecp.com/）（http://www.e-hts.co.jp/）（http://www.tokio-mednet.co.jp/）を利用する方法もある。一方、市町村では、計画を立てる国保と実働部隊としての保健センターが連携をとれればよい。国保が主体だという縦割り主義者には兼務をかける方法もある。どうも特定健診・保健指導の準備の進み具合は、前向きに捉えられるかどうかにかかっているように感じるところである。ところで、何で「特定」というのか、という方がいたが、「特定高齢者」や「特定疾患」のような限定した重いイメージが持たれたようである。通称「メタボ健診」とするのも案外いいかもしれないと感じるこの頃である。

特定健診・保健指導の課題 ～非正規雇用者～

特定健診等に関するＱ＆Ａ問39（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01j.pdf）では、「特定健診・保健指導」と労働安全衛生法等に基づく「事業者健診」との関係について、①事業者健診は、保険者が行う特定健康診査に優先する。②費用負担については、特定健診項目のうち、事業者健診と重複する部分は事業者負担で、それ以外は保険者負担。③事業者は保険者から事業者健診データの提供を求められたときはそれに応じなければならない、と解説されている。現在、国の「労働安全衛生法における定期健康診断等に関する検討会」において、健診項目（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/11/dl/s1106-11b.pdf）と保健指導（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/11/dl/s1106-11c.pdf）について検討されているが、企業においては、労働安全衛生法の事業者健診（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1027-7h.pdf）と高齢者医療法（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/hoken83b.pdf）の特定健診・保健指導との調整が必要になるのはいうまでもない。特に、保健指導については、特定保健指導は義務であるのに対して、労働安全衛生法66条の7（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1027-7h.pdf）によって事業者健診では努力規定である点が注目されるところである。さて、被扶養者の特定健診・特定保健指導の実施体制（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01d.pdf）についても課題であるが、企業において、大きな調整課題となるのが、非正規雇用者の取扱であろう。パート・アルバイトに対する健康診断については、通知「短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律の施行について；平5.12.1基発第663号」（http://www2m.biglobe.ne.jp/~JH5RPA/tankenshin.htm）に基づき、①雇用期間の定めのない者、②雇用期間の定めはあるが、契約の更新により１年（深夜業、有機溶剤等有害業務従事者では6ヵ月 ）以上使用される予定の者ないしは１年（同）以上引き続き使用されている者のいずれかで、１週間の所定労働時間が 同種の業務に従事する通常の労働者の4分の3以上であるときは、健康診断を実施する必要があり、概ね2分の1以上であるときは、実施することが望ましいとされている（http://osaka-rodo.go.jp/joken/anzen/kenko/komoku.php）。正規雇用者と非正規雇用者では加入する医療保険が異なる場合が少なくない。従来どおり、勤務先の企業で事業者健診が実施された場合に、保険者による特定健診・保健指導との連携がスムーズにいくかどうかが懸念されるところである。また、事業者健診の実施が望ましいとされる短時間労働者（同種業務従事者の2分の1～4分の3労働時間）について、従来どおり実施されるかどうかも注目される。というのは、事業主・保険者にとっては、①事業者健診項目の増加、②手厚い保健指導、③被扶養者に対する健診・保健指導等による新たな負担の増加が予想されるからである。今や労働者の3分の1を占める「非正規雇用者」（http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/roudou/06-2/dl/01-01.pdf）の健診・保健指導は果たして充実されるであろうか。

地域・職域連携推進協議会

平成18年11月6日の医療構造改革に係る都道府県会議資料が公開されている（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/tdfk-01.html）。WAMNET（http://www.wam.go.jp/）よりも早い掲載であるが、それだけ特定健診・保健指導について危機感が持たれているのかもしれないと感じないでもない。さて、平成18年10月現在の都道府県の地域・職域連携推進協議会協議会の設置・運営状況が示されている（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01k.pdf）が、できれば、保険者協議会の設置・活動状況（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01e.pdf）についても示してほしいところである。というのは、Ｑ＆Ａ問15（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01j.pdf）に示されているように、両協議会は密接に絡むからである。保険者協議会は保険部局、地域・職域連携推進協議会は健康増進部局が担当しており、この構図は市町村における国保部門と衛生部門との関係（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk17.pdf）に相似されているであろう。今般の都道府県会議では、①40歳～74歳以下の加入者の年齢構成（市町村国保においては75歳以上も）、②加入者の居住地（被扶養者は不明でも可）、③健診の過去の受診状況（受診者数、受診場所）、④今後の受診場所の希望について健診の現状把握を行うとともに、保険者協議会等の場を活用して保険者業務に関する説明会や研修の開催が要請されている。各保険者に対して特定健診・保健指導に関する平成20年度に向けた作業（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01d.pdf）を働きかける必要があるが、果たして、都道府県レベルの調整だけで、円滑に進むであろうか。保険者による特定健診・保健指導は、事業主健診との調整、被扶養者の国保委託の調整、65歳以上では介護保険地域支援事業の生活機能評価との調整が必要である。健診・保健指導の場として、医師会・医療機関・健診機関等との調整は欠かせないであろう。地域保健の現場では、二次医療圏単位の地域・職域連携推進協議会の役割が非常に大きいと感じられるこの頃である。

糖尿病

厚生労働省の糖尿病実態調査（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/s0318-15.html）によると、「糖尿病が強く疑われる人」と「糖尿病の可能性を否定できない人」の合計は、平成9年1370万人→平成14年1620万人と増加傾向にある。現在進行中（平成12～22年）の健康日本21（http://www1.mhlw.go.jp/topics/kenko21_11/top.html）では「糖尿病有病数の自然増見込み数の7%減少（発症は約3%減少）」が目標数値の一つとされている（http://www1.mhlw.go.jp/topics/kenko21_11/b7f.html）。健康増進法（http://www.ron.gr.jp/law/law/kenko_zo.htm）第8条に基づき、都道府県では健康増進計画が策定（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/plan.html）されており、糖尿病の増加抑制が目標の一つに入っているところが多い。昨年9月、健康日本21に21の代表項目が設定（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/09/dl/s0915-8a.pdf）されたが、その中の一つに「糖尿病有病者の増加の抑制（推計）」が入っている。あくまで、「増加の抑制」であることに注目したい。さて、都道府県健康増進計画は医療費適正化計画と併せて来年度に改定されることとなっている（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01f.pdf）が、果たして、糖尿病に関する目標値の設定はどうなるであろうか。都道府県健康増進計画改定ガイドライン暫定版（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk12.pdf）では、「健康日本２１」の代表目標項目を始めとして、地域の実情を踏まえた地域住民にわかりやすい目標値が提示されることになっており、「糖尿病有病者の増加の抑制（推計）」が設定されると思われるが、どうであろうか。というのは、今般の医療費適正化の国の政策目標として、平成20年度～27年度に「生活習慣病有病者・予備群の25%減少」で「医療費の伸びを2兆円抑制」が掲げられている（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-05-02.pdf）からである。新しい健康増進計画では、糖尿病は「有病者の増加の抑制」だが、生活習慣病は「有病者・予備群の25%減少」ということになるのであろうか。そういえば、健康フロンティア戦略（http://www.jimin.jp/jimin/jimin/2004_seisaku/kenkou/）では、平成17～26年度に「糖尿病発生率の20%改善」が数値目標の一つとされているところである。ところで、11/6(月)～11/12(日)の第42回全国糖尿病週間（http://www.nittokyo.or.jp/top/01_info/tounyousyuukan42.html）は、どれだけ認識されていたであろうか。

看護師不足

「看護師、上京ラッシュ　地方は流出に危機感」の報道（http://www.asahi.com/health/news/TKY200610280216.html）に続き、厚生労働省が、看護師が都市部の大病院に集中する一方で地域の中小病院では不足している問題について、実態把握の緊急調査に乗り出したとの報道があった（http://www.asahi.com/life/update/1118/004.html）。先般、日本医師会も独自に看護職員需給調査実施を明らかにしている。これは、今年の診療報酬改定で7:1看護の入院基本料新設による影響である。医療機関における格差拡大は医師ばかりではなく、看護師にも起こっている。実際、病院立入検査（医療監視）においても医師不足だけではなく、看護師不足の声がしばしば聞かれるのである。保健・医療・福祉における最近の様々な制度やしくみの変更には、それなりの立派な理由や方針があろうが、その後の展開予測が果たしてされているのであろうか。いや、むしろ意図的かもしれないと感じられなくはない。現在、保健医療福祉の現場で起こっていることは、まさに社会全体の縮図ではないか、そんな感じがするのである。

在宅療養支援診療所

今年の診療報酬改定で「在宅療養支援診療所」が手厚く評価されている（http://www.kjps.net/user/yukikoa/h18-2.html）。①当該診療所において24時間連絡を受ける医師又は看護職員を配置し連絡先を文書で患家に提供、②単独又は他機関との連携により24時間往診が可能な体制確保、③24時間訪問看護の提供が可能な体制確保、④在宅療養患者の緊急入院を受け入れる体制確保、⑤介護支援専門員（ケアマネージャー）等と連携、⑥在宅見取り数報告等の要件を満たす医療機関が「在宅療養支援診療所」として地方社会保険事務局に届出すると、ターミナルケア加算（Ⅰ）10,000点 、往診料緊急加算650点、夜間加算1,300点、深夜加算2,300点などが算定できる（1点10円）。昨日、熱心に在宅医療を行っているN開業医に話を聞く機会があった。 地元病院と数名の開業医が連携し、実質的に在宅療養支援診療所のような役割を果たしているそうである。しかし、患者に医療費自己負担を強いるため、在宅療養支援診療所として届出ていないとのことである。そういえば、全国保険医団体連合会による在宅療養支援診療所アンケートにおいても、患者・医療機関双方に高いハードルの実態が明らかにされている（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/tyousa/061019sien-sinn.html）。医療制度改革の一環である高齢者の医療費自己負担増（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/futan.html）も影響してくるであろう。医療機関は提供側の論理だけではないことを改めて感じたところである。そして、同様なことは、障害者の授産施設等でも感じるのである。「最近、金のことしかいわれなくなった」、N先生の言葉が妙に印象に残った。

医療制度改革の行方

先日、経済財政諮問会議で社会保障に関する集中審議が行われている（http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2006/1110/agenda.html）。「経済財政運営と構造改革に関する基本方針2006」（http://www.keizai-shimon.go.jp/explain/link/basic_policies2006.pdf）では、社会保障費の伸びを5年間で国1.1兆円・国と地方合わせて1.6兆円抑制するとされているため、具体的な計画が必要であり、有識者議員から示された（http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2006/1110/item1.pdf）とおり、医療・介護サービスの「高コスト構造是正プログラム」が今年度内目途に作成され、プログラムは来年度の骨太方針に反映されるという。提出資料「抜本的な社会保障改革について」（http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2006/1110/item1.pdf）には、医療について、①診療報酬体系の見直し（包括払い原則の確立等）、②ＩＴ化（電子カルテ化、レセプトオンライン化、ネットワーク推進等）の徹底と医療の標準化に向けたデータ整備、③重複、不要検査の是正や後発医薬品の使用促進、④公立病院の高コスト構造是正、⑤社会的入院の解消が記されているが、現在進められている医療制度改革の方向が示されているのであろう。例えば、「診療報酬で包括払い原則の確立」は後期高齢者医療の定額制、「医療の標準化」はDPC（急性期医療にかかる診断群分類別包括評価）、「社会的入院の解消」は療養病床削減・精神科病床削減等が念頭に置かれているのは間違いないであろう。「公立病院の高コスト構造是正」には、高度先進医療制度（http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.1_100/89sensiniryou.html）等による混合診療拡大が含まれているのかもしれないが、公立病院のコストを抑制すれば、医師や看護師等のスタッフ確保はますます困難になる可能性がある。いずれにしても、今後、医療制度改革のアクセルが強まりそうである。国民にとっては「美しい国（ウツクシイクニ）」が反対に「（ニクイシクツウ）憎いし苦痛」にならないようにしなければならないであろう。ところで、「経済財政運営と構造改革に関する基本方針2006」（http://www.keizai-shimon.go.jp/cabinet/2006/decision0707.html）のページでは、現在、英語版はつながるが、日本語版の本文が繋がらないのは、なぜであろうか。

療養病床の行方

最近、医療機関への立入検査（医療監視）において、療養病床転換の話題になることが多い。本年7月から、医療療養病棟について、医療区分・ＡＤＬ区分等に基づく患者分類を用いた評価（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/ryouyou02.html）が導入され、経営に大きな影響がでているという。先般公表された、日本医師会療養病床の再編に関する緊急調査（http://www.med.or.jp/nichikara/kaigo/index.html）では、今般の診療報酬改定によって、医療療養病床は約10％の減収になったとされる。介護老人保健施設等への移行・転換を予定する介護保険移行準備病棟や経過型介護療養型医療施設（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/ryouyou01b1.pdf）も検討すべきであるが、平成21～23年度の第4期介護保険事業計画における介護老人保健施設等の「参酌標準」が、今後どうなるかわからないため、慎重にならざるを得ない、とのことである。国が示す療養病床の再編成に関する全体スケジュール（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-05-01.pdf）によれば、平成19年夏（～秋）までに都道府県において、「地域ケア整備構想」が策定され、療養病床の再編成については、この構想に定められた内容が、第１期医療費適正化計画（H20～24）、医療計画（H20～24）、第4期介護保険事業支援計画（H21～23）に反映されることになっている。つまり、「地域ケア整備構想」が全体のカギを握り、法に規定されない「構想」が法定の各計画を先導する構図である。先日の医療構造改革に係る都道府県会議では、療養病床アンケート調査；10月開始・12月4日提出期限（http://www.pref.kagawa.jp/imu/soumuiji/sub2.htm）結果をもとに、厚生労働省から来年1月にソフト（短期・長期ワークシート）が都道府県に配布され、平成19年3月までにそれを活用して将来推計が算出された後、平成19年9月頃までに平成23年度末までの年次別・圏域別の療養病床の転換見込みと財政影響額が算出されることが説明されている。しかし、各医療機関では、大幅な減収の中で、なるべく早く対策を講じたいところかもしれない。例えば、診療報酬が大幅に引き下げられた「医療区分1」の患者を、報酬が高い区分2・3の患者に切り替えることも考えられるが、では、医療区分1の患者がどこへ行くかが問題となる。日本医師会調査（http://www.med.or.jp/nichikara/kaigo/index.html）によると、医療区分1の患者の約4割は、病状面からは退院可能ではあるが、現実には在宅・施設での介護サービスが未整備なための「介護難民」であり、また、医療区分１の患者の約2割には、医師の指示のもと看護師の業務独占である対応が行われており、現状の介護保険施設における医療対応からして退院を迫ることで「医療難民」となるとされている。現場では当面、療養病床の動向に目が離せないところである。ところで、「医療施設動態調査」；平成18年2月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0602.html）、3月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0603.html）、4月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0604.html）、5月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0605.html）、6月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0606.html）、7月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0607.html）、8月末（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m06/is0608.html）をみると、療養病床の再編は徐々に始まっているようである。それによると、病院療養病床数は平成18年2月35万8087→3月35万7971→4月35万7836→5月35万6902→6月35万6279→7月35万3679→8月35万2328床で徐々に減少している、一方、病院一般病床数は平成18年2月90万5731→3月90万5887→4月90万5739→5月90万7260→6月90万8375→7月90万8789→8月90万9892床と増加傾向にあり、療養病床から一般病床に流れる現象がうかがわれる。果たしてこの現象は、医療費適正化を至上命題とする国において当初から意図されていたのであろうか。そして、平成20年度からの後期高齢者医療制度とその診療報酬が注目されるところであるが、「後期高齢者にふさわしい診療報酬体系」はどうなるであろうか。