白血病ウイルス HTLV-1

「大都市圏で感染者割合増　白血病ウイルス１０８万人　２０年ぶり調査、対策急務　厚労省研究班」（https://www.cabrain.net/news/article.do?newsId=22872）。＜以下一部引用＞
＜厚労省によると、妊婦健診時の検査や授乳指導を公費で実施している自治体は、岩手、秋田、静岡、高知、長崎、宮崎、鹿児島県など一部にとどまっている。＞
＜▽成人Ｔ細胞白血病ウイルス
　成人Ｔ細胞白血病ウイルス（ＨＴＬＶ１）　白血球の一種であるリンパ球に感染するウイルス。母乳のほか血液、性的接触を介しての感染もある。輸血血液については１９８６年に安全検査が導入された。白血病（ＡＴＬ）を発症すると死亡率が高く、人口動態統計によると２００７年には全国で１０７５人が亡くなった。歩行障害などが出る関連疾患の脊髄（せきずい）症（ＨＡＭ）患者は約１５００人いるとされ、０９年度に難病に指定された。いずれも根本的な治療法は確立していない。＞

そういえば、HTLV-1について、以前ブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/1f9251c895cc021f9e55e6d016ec968d）ったことがある。白血病だけではなく、難病（特定疾患）指定である脊髄症（http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/128.htm）の原因としても重要である。抗体検査と授乳指導による母子感染予防は普遍的に対策がとられてもよいように感じる方が少なくないかもしれない。

故人と籍登録

以前ブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/2c53cdbc8dc2d6180683504b88a6c9b1）ったように、法に基づく国の様々な籍登録は完全ではない。あるいは「故人」が少なくないかもしれない。籍登録とはそういうものなのであろう。

健康の社会的決定要因

6月も今日で終わりである。毎年6月は「食育月間」（http://www8.cao.go.jp/syokuiku/event/promotion/index.html）で、各地で様々なイベント（http://www.maff.go.jp/j/syokuiku/event.html）が行われるが、食育は定着したであろうか。そういえば、昔、「地域保健は母子保健が基本」と聞いたことがある。学校保健、成人保健、老人保健、精神保健等も母子保健が関係するように感じる場面が少なくないかもしれない。そして、母子保健にも食育が絡むのはいうまでもない。しかし、最近の若者や家庭を取り巻く状況を鑑みると、「オタワ憲章」（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%81%A5%E5%BA%B7%E3%81%A5%E3%81%8F%E3%82%8A%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81%E3%81%AE%E3%82%AA%E3%82%BF%E3%83%AF%E6%86%B2%E7%AB%A0）を意識せざるを得ないかもしれない。すなわち、健康の前提条件として、①平和、②住居、③教育、④食料、⑤収入、⑥安定した環境、⑦持続可能な資源、⑧社会的公正と公平、が掲げられている。これは、さらに「健康の社会的決定要因」（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%81%A5%E5%BA%B7%E3%81%AE%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E7%9A%84%E6%B1%BA%E5%AE%9A%E8%A6%81%E5%9B%A0）として、①所得と社会的地位、②社会支援ネットワーク、③教育と識字能力、④雇用/労働環境、⑤社会環境、⑥物理的環境、⑦個人の保健行動とストレスへの対応スキル、⑧健康的な小児の成長、⑨生物的素質と遺伝的素質、⑩医療、⑪性別、⑫文化、と整理されている。このことは理解しておきたいところかもしれない。

糖尿病の医療連携

・「こうしたらできる糖尿病医療連携～スタンダードモデルとしてのSDM版連携パス～」（http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/it/report/200806/506702.html?ref=RL1）。＜以下一部引用＞
＜医療連携成功のカギは、(1)種まきの場としての定期的な勉強会の開催、(2)その勉強会でのツールしてSDMの活用、そして、(3)地域医療連携スタッフの貢献によるヒューマンネットワークの構築――にあると考えられる。＞

・Staged Diabetes Management（http://www.bdj.co.jp/diabetes/hos.html）。

これまで糖尿病の医療連携について何度かブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/11800fe756e8d1d40555475d18218df7）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/1d49445796212e7df07fd6f87f6e5c33）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/d0ffc0413862521a1850a63c7690dc7b）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/d61a9ef0351545ec8e3e13d01daf20f2）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/9b40ab55117532d1cd1542d702b461cd）った。糖尿病は脳卒中に比べて診療圏が比較的狭く、がんに比べて高額な機器や設備は比較的不要であり、保健医療連携、病診連携、多職種連携のモデルともなる。糖尿病は、①「医療計画」による医療連携の推進、②「医療機能情報提供制度」による各医療機関の糖尿病診療に関する情報公開、③「特定健診制度」による治療中患者のコントロール評価など、医療制度改革に最もマッチしているように感じないでもない。各地で糖尿病の医療連携が取り組まれているが、円滑に進んでいるであろうか。やはりコアとそれをサポートする体制が重要なのかもしれない。

生肉の危険性

・「食中毒処分、証拠なし　店主ら「納得いかない」」（http://www.saitama-np.co.jp/news06/25/07x.html）。
・「牛肉の自主回収を指導＝米国でＯ１５７感染の疑い」（http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2009062900927）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は２９日、米国食肉大手ＪＢＳスイフト社が加工した米国産牛肉について、販売を中止し自主回収するよう輸入業者４社に指導した。米国で２４人が病原性大腸菌Ｏ（オー）１５７に感染したことを受け、米当局が同社の牛肉と関係がある疑いがあると発表。同社が自主回収措置を取ったため。同省によると、肉はコロラド州内の工場で４月２１日に加工されたもので、日本には約１３トンが輸入された。現時点で国内での食中毒の報告はないという。同省は「Ｏ１５７は加熱調理により死滅するので、加熱して食べれば心配はない」としている。＞

感染症発生動向調査（http://idsc.nih.go.jp/idwr/sokuho/index.html）によると、腸管出血性大腸菌感染症は6月14日までに684例報告されている（http://idsc.nih.go.jp/idwr/sokuho/200924/2009-24-zensu.pdf）。また、平成21年食中毒発生事例速報（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/09hassei/xls/jirei21.xls）をみると、病因物質としてノロウイルスに次いで多いのが、カンピロバクター・ジェジュニ／コリである。なお、平成20年度食品の食中毒菌汚染実態調査結果（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/060317-1.html）では食肉からカンピロバクターやサルモネラが検出されることが少なくない。特に、牛レバー（生食用）は11検体中2件、鶏たたきは45検体中9件、鶏刺しは18検体中3件からカンピロバクターが検出されている（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/060317-1a.pdf）。このことはどれほど理解されているであろうか。これまで度々通知が発出され（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03.html）、何度もブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/7cc035b55a114bed6b916486fd9ba74b）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/1a8836f3ee8613f98d45b248a104602f）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/6709f697d68b9b8e9a6c001305d2dd4b）ったが、生肉の危険性については、社会一般にもっと周知徹底されるべきであろう。これから本格的にバーベキューシーズンでもあり、食中毒事件が増えるであろう。それにしてもテレビ番組での生肉を食べるシーンは何とかならないものであろうか。

女性特有のがん検診推進事業

「女性特有のがん検診推進事業で議論－がん対策推進協議会」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/22763.html）。＜以下一部引用＞
＜検診実施への取り組みとして、▽夜間、休日のがん検診の受診、居住地以外の検診機関、医療機関での受診など、受診者の立場に立った受診環境の整備を各市区町村や都道府県が調整することによって進めていく必要性▽マンモグラフィーの台数の少ない市区町村では、住民が他の市区町村で受診できるように努力する必要性▽検診機会が増えるよう検診団体への働き掛け－などを列挙。＞

女性特有のがん検診推進事業（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/gan10/index.html）の最大の課題は、単年度事業となるかどうか、であろう。そして、受診率だけでなく、精度管理が重要になる。節目年齢を対象とした事業では、少なくとも5年間継続し、かつ、受診率、要精検率、精検受診率、がん発見率等が把握できるようにしなければならないであろう。今回の女性特有のがん検診推進事業では精度管理が強調されるべきかもしれない。

新型インフルエンザ

「タミフル耐性持つ新型インフル発見　デンマークで」（http://www.nikkei.co.jp/news/main/20090629AT1G2903129062009.html）。

「国内感染者数、１千人超す 新型インフルエンザ」（http://www.47news.jp/CN/200906/CN2009062501000355.html）。＜以下引用＞
＜厚生労働省と長崎県などは２５日、計８人の新型インフルエンザ感染を確認したと発表した。検疫を含め国内で確認された感染者数は、全国３８都道府県で１００７人になった。厚労省などによると、感染確認は長崎、福島、岩手、奈良、広島の各県で１人ずつと、茨城県２人、大阪市１人。国内対策の運用指針が今月１９日に改定されたのに伴い、厚労省は、空港で実施していた感染疑い患者への詳細（ＰＣＲ）検査を既に中止。感染確認を個人単位で全数把握するのではなく、集団感染に絞って監視するためで、近く全国の自治体にも同様の態勢を取るよう具体的な指示を出す。＞

H-CRISIS（http://h-crisis.niph.go.jp/hcrisis/TopListServlet?objectsites=5）では連日、発生報道が追加されている。全国38都道府県で1007人とのことであるが、他の9県では「確定例」が出ていないというだけであって、発生していないということではないであろう。そういえば、16日付で全国保健所長会から要望書（http://www.phcd.jp/kuni/0906_shingata_influ_kuni_youbou.pdf）がでている。①入院措置の見直し、②疑似症患者の症例定義、③サーベイランスの見直し、④医療提供体制の再構築、⑤疫学的知見等の情報提供、⑥個人情報保護と人権尊重、⑦状況変化に対応した対策の見直し、は現場サイドからの当然の意見であろう。何も感染症対策に限らないが、現場の意見が政策にもっと反映されるべきである。さて、25日付で「医療の確保、検疫、学校・保育施設等の臨時休業の要請等に関する運用指針」（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/hourei/2009/06/info0625-02.html）が大きく改定された。当面はこれでいくとして、問題は本格的なインフルエンザシーズンの第二波に向けた体制であろう。「新型ワクチン、7月中旬に生産開始へ」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/22645.html）と報道されているが、今冬のワクチン接種がどうなるかが、案外カギになるように感じるところである。

ネット上には不思議な記事がみられるものである。
「バクスター社が生きたトリインフルエンザの入ったワクチンを世界中の18カ国に出荷したことが明らかになった」（http://www.asyura2.com/09/buta02/msg/200.html）。

「ワクチン、2500万人分を下回る可能性」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/22858.html）。

乳がん検診

厚生労働省HPの「女性特有のがん検診推進事業について」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/gan10/index.html）の詳細がネット公開されている。おそらく、各市町村では準備が大変かもしれない。Q&A（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/gan10/pdf/gan_women11.pdf）にあるように、本年4月1日に遡って事業がスタートしている。地元マスコミ報道がなされれば、一気に注目されるように感じる。さて、乳がん検診info（http://www.nyugan-kenshin.jp/）の新たなHPができている。乳がん検診については、40歳未満は、超音波検診（毎年）＋マンモグラフィ検診（初回＋3年毎） 、40歳代は、超音波検診（毎年）＋マンモグラフィ検診（隔年）、50歳以上は、超音波検診（毎年）＋マンモグラフィ検診（毎年） とされているが、国の指針（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_kenshin02.pdf）による「40歳以上、隔年、視触診＋マンモグラフィ」と異なっているのが気になる。以前ブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/432ee49e81dc69b8dff8a6670942b9cc）ったが、医師の視触診を専門看護師や保健師による指導に置き換えられないか。また、国の研究（http://www.j-start.org/）が行われているが充実性乳房に対して超音波検査を組み込めないものであろうか。

地域保健

昨年から保健所の現場を離れたせいか、「地域保健」について語ることも聞くこともあまりなくなった。以前、「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」についてブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/697e66562b52bbd8332a89391ad2e3c8）ったが、その後の動きはどうであろうか。とにかく、平成17年5月の「地域保健対策検討会 中間報告」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/05/s0523-4.html）からストップしているのが気になる。新型インフルエンザや食品安全等の「健康危機管理」、医療計画や地域包括システム等の「企画調整」は今まさに地域保健現場に重点的な対応が求められているであろう。日本国憲法（http://www.ron.gr.jp/law/law/jp_kenpo.htm）第25条2項では、「国は、すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない。」とされ、「公衆衛生」が明記されている。そして、地域保健法（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）第二条では、「地域住民の健康の保持及び増進を目的として国及び地方公共団体が講ずる施策は、我が国における急速な高齢化の進展、保健医療を取り巻く環境の変化等に即応し、地域における公衆衛生の向上及び増進を図るとともに、地域住民の多様化し、かつ、高度化する保健、衛生、生活環境等に関する需要に適確に対応することができるように、地域の特性及び社会福祉等の関連施策との有機的な連携に配慮しつつ、総合的に推進されることを基本理念とする。」とされ、「地域特性・関連施策との有機的連携に配慮し地域における公衆衛生の向上及び増進を総合的に推進」することが「地域保健」であるという基本理念が示されている。このことはぜひ理解しておきたい。現場は「それどころではない」、と怒られそうであるが、やはり、最近の様々な動きを踏まえて、「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」の改定は必要と感じるところである。おそらく、大幅改定が避けられないであろう。

特定健診・保健指導の保険者間格差

先日、他県の大手健診機関の方と話す機会があった。特定保健指導について、健保では、健保連の保健師等保健指導共同事業（http://www.kenpo-kanagawa.or.jp/tokubetu.html）等の補助金を得て実施されており、昨年度の指導員（保健師、管理栄養士）一人当たりの担当数は約200名とのことである。指導員は計10名とのことであるが、これでも予想していたよりも少なかったそうである。一方で、市町村国保における特定保健指導は、これまで話を聞いたところはいずれもかなり低調で、わずか数名に留まっている市町村もある。特定保健指導以前に特定健診が低調かもしれない。国会議資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/3cc6e5cb9542e7644925755f000de19d/$FILE/20090216_4shiryou3_7.pdf）の市町村国保の保健事業に関する調査結果によると、平成20年11月時点の市町村国保の特定健診受診率は過半数の保険者が3割を下回っている。保険者間の格差はかなり大きいように感じるが、国会質問（http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/kousei/syuisyo/170/syuh/s170055.htm）（http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/kousei/syuisyo/170/touh/t170055.htm）されているように、早急に各保険者ごとの特定健診・特定保健指導の実施状況が明らかにされる必要があるかもしれない。ところで、高齢者医療確保法（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/hoken83b.pdf）第百二十条2項の規定に基づき、特定健診・保健指導の実施状況等によって、各保険者の後期高齢者支援金に対する加算減算（±10%の範囲内）が行われる。特定健康診査等基本指針（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02_04.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02_01.pdf）では、平成24年度における特定健診の実施率は70%以上（単一健保、共済等80%以上、市町村国保65%以上）、特定保健指導の実施率は45%以上、メタボリックシンドロームの減少率は10%以上である。達成見込みはどうであろうか。一方で、後期高齢者医療制度の行方を云々する声も耳にするところである。

「メタボ健診４割弱　富山県内、国保加入者受診率が低迷」（http://www.kitanippon.co.jp/contents/knpnews/20090625/23264.html）。

乳がん検診・子宮頸がん検診の無料クーポン券

「乳がん検診・子宮頸がん検診の無料クーポン券」についてブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/7ffb96e57b69b392850cdb43dcce7296）（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/de7610ade065fe9b9797b31cc1069f64）ったところ、コメント（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/cmt/de7610ade065fe9b9797b31cc1069f64）をいただいた。医事新報6月13日号でも批判的な解説が出ている。検診を実施する側にとっては、①年度途中の事業、②施行からクーポン配布されるまでの受診者には自己負担金償還払い、③節目年齢と国指針の隔年検診との整合性、④原則単年度事業、等について評判が悪いようである。しかし、受け手側の女性にとってはどうであろう。最近何度も地域や事業所で話す機会があるが、勤務女性のこの事業に対する評価は高いように感じる。これは、勤務女性には、事業所で乳がん・子宮がん検診が実施されていないことが多いことにもよるらしい。さらに、勤務女性に対してはがん検診が案内されない市町村が少なくないことや協会けんぽの乳がん・子宮がん検診（http://www.kyoukaikenpo.or.jp/7,95,21.html）が積極的に案内されておらず、受診場所が限定されていることにもよるようである。今後、休日検診、夜間検診、広域検診（他の市町村でも受診可能）などの配慮を行い、ＰＲをしっかり行えば、無料クーポン券による受診者は多くなるであろう。しかし、この事業は、「今年度の成果を検証の上で来年度以降を検討する」とされるが、来年度どうなるのか、早めに決定されないと、現場が混乱する。再び年度途中からとなれば、償還事務も生じてしまう。節目年齢を対象とする事業で、少なくとも5年間継続されなければ、女性の不公平感は募るであろう。気になるのは、「今般の乳がん検診・子宮頸がん検診の無料クーポン券は今年度限定事業です」とＰＲされた際の女性の評判である。そういえば、○9歳の女性記者がこの点を気にされていた。

雑感

先日、知り合いの医師がこんなことを言っていた。「給料が高い医師達が減って人件費が削減できたが、経営は悪くなるばかりだ。」。おそらく、事務方に対する不満を抱く医師は少なくないであろう。目先や対面に囚われ、責任を回避する傾向があるという。一昨年から地域医療連携に取り組んでいる各地の病院を訪問する機会があり、事務方からも話を伺うが、病院では案外、どんな事務方がいるか、がポイントかもしれない。

失敗事例に学びたい；病院PFI

鳴り物入りの病院PFIが大きく方向転換するようである（http://203.139.202.230/?&nwSrl=244583&nwIW=1&nwVt=knd）（http://203.139.202.230/?&nwSrl=244627&nwIW=1&nwVt=knd）（http://203.139.202.230/?&nwSrl=244648&nwIW=1&nwVt=knd）（http://203.139.202.230/?&nwSrl=244631&nwIW=1&nwVt=knd）（http://www.izai2.net/boudai.html）（http://www.izai2.net/ouhau.html）（http://www.izai2.net/orikku.html）（http://www.izai2.net/soutei.html）。「官から民へ」というだけではダメなのであろう。「見通しの甘さ」が指摘されているが、計画当時からの情報公開はどうであったのであろうか。成功事例ばかりではなく、失敗事例にもっと学ぶ必要があるように感じる。それにしても「わずか5年」である。

新型インフルエンザ対策

・「＜新型インフル＞全医療機関で診察へ　第２波に備え指針改定」（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090619-00000011-mai-soci）。
・「全医療機関で新型インフル診療―厚労省が新指針」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/22646.html）。
・「大分で初の感染者＝33都道府県734人に－新型インフル」（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090619-00000002-jij-soci）。
・「新型ワクチン、7月中旬に生産開始へ」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/22645.html）。

6月1日付で厚生労働省から、「地域活性化・経済危機対策臨時交付金（今年度補正予算）」が新型インフルエンザ対策に活用できるとの通知が出され、発熱外来医師等人件費、発熱相談センター人件費・電話回線設備、発熱外来改修費・屋外テント、PPE・人工呼吸器配置、補償制度、自治体対策本部従事常勤職員人件費等が列挙されている（医事新報6月13日）。各自治体で大きな補正予算が組まれているようであるが、第二波に向けた具体的な検討が必要になる。ワクチン接種についてはっきりしないように感じるのは気のせいであろうか。

CKDと医療連携

昨夜、CKDと医療連携に関する講演を聞いた。以前、地域連携パスとCKDについてブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/e61eacff0c916a3c43be21502f417f7e）ったが、日本腎臓病学会の「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009」（http://www.jsn.or.jp/ckd/ckd2009_764.php）には目を通しておきたい。健診や日常診療で、高血圧、糖尿病、脂質異常だけでなく、検尿での蛋白陽性や潜血陽性は普遍的にみられる。果たして、どれだけの方が適切に管理されているであろうか。そういえば、昨夜の講演には腎臓や糖尿病内科専門の先生が多かったようであるが、地域での医療連携には、いかに非専門医を巻き込むかが、大きなポイントかもしれない。これは糖尿病をはじめとする循環型の医療連携にあてはまるであろう。関係機関が協議を繰り返し、信頼関係が構築されていれば、CKDの地域連携パスの運用は案外容易かもしれない、と感じたところである。現状の医療計画（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-j00.pdf）は、脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病の4疾患であるが、地域におけるCKDの医療連携も政策的に必要であろう。循環型の医療連携では、かかりつけ医療機関が専門病院の安定期外来的な役割を果たすことが期待されるところで、対外的にもそのネットワークが広告されるべきかもしれない。

「(社)日本透析医学会　統計調査委員会」（http://docs.jsdt.or.jp/overview/index.html）。