無保険の子ども

「「無保険」の子ども、全国で3万3千人―厚労省調べ」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/18919.html;jsessionid=C2BE6508B3C05BB2A031B77162989F79）の記事が目にとまった。＜以下一部引用＞
＜国民健康保険料の滞納で資格証明書を交付された世帯の子どもが「無保険」になっている問題で、資格証明書の交付世帯に住む中学生以下の子どもの数が9月15日現在、全国で3万2903人に上ることが、厚生労働省の調べで分かった。10月30日に開かれた民主党の「厚生労働部門会議」の中で、同省の担当者が明らかにした。＞

また、別の記事（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-10-31/2008103101_03_0.html）には都道府県別の資料が掲載されている。これについては、全国保険医団体連合会からの要望書（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/unndou-news/081031kokuho.html）が出ている。「子どもの権利条例」を定めている自治体ではどうなっているか、気にならないではない。行政による資格証明書発行だけでなく、基本的には親の医療保険料未納によって、子どもが無保険になっているのであるが、医療保険料未納だけでなく、治療費未納、給食費未納、保育料未納なども少なくない。これは単に低所得だけではなく、社会的モラルの低下もあるように感じないではないところである。実際、「保険料を払って備える」、「社会全体で支え合う」という感覚が薄いのではないかと思われるケースも少なくないであろう。「将来より今」「公より私」なのであるが、果たして、それでよいか、である。そして、「無保険の子ども」について、最近、マスコミで報じられるようになってきたが、これが、ここ数年で急増しているのではないか、と懸念されるところである。

「国保滞納　子供には責任がない」（http://www.chunichi.co.jp/article/column/editorial/CK2008110402000071.html）
「国保資格証、短期証でカバー　受診抑制防ぐ配慮」（http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008110202000049.html?ref=related）
「“無保険”の子ども３万人　全都道府県で判明」（http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008103102000069.html?ref=related）

介護保険リハビリ

「介護保険で提供するリハビリを強化」（http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20081030-OYT8T00208.htm）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は２９日、来年度の介護報酬改定で、介護保険で提供するリハビリテーションの内容を強化する方針を決めた。短時間・集中型の通所サービスを創設し、個別リハビリも増やすことなどで、医療機関での機能回復訓練を終えた人の受け皿を充実させる。３０日の社会保障審議会介護給付費分科会で基本的な方針を示す予定。高齢者のリハビリは原則、発症直後の急性期と治療後の回復期は医療保険、状態が安定した維持期は介護保険で提供されている。しかし、医療機関に比べ、介護保険の通所リハビリは事業所数が少ないうえ、内容も、長時間滞在し、食事やレクリエーションも行いながら、集団で実施されることが多い。このため、介護保険でのリハビリを敬遠する高齢者もいることから、維持期リハビリの一部は現在、医療機関で医療保険を使って行われている。来年度の報酬改定では、リハビリだけを１、２時間集中して行うサービスを創設するほか、退院直後に介護保険のリハビリを使い始めた人などに対し、現在も行われている個別の機能回復訓練を手厚くする。また、医療保険を使って病院で訓練を受けている高齢者が、同じ病院で継続して訓練を介護保険でも受けられるよう、通所リハビリの指定基準や要件を見直す方針。＞

リハビリテーション医療は平成20年診療報酬改定（http://wwwsoc.nii.ac.jp/jarm/iinkai/shakaihk/info080312boby1.htm）によって、いくつか取扱いが変更されたものの、日数制限自体は維持されている。ということは、基本的に維持期は介護保険リハビリが想定されているということである。平成18年12月に通知「医療保険及び介護保険におけるリハビリテーションの見直し及び連携の強化について」（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1a06.pdf）が発出され、昨年11月に「介護保険における維持期リハビリテーションについて」（http://www.jaot.or.jp/jaotpdf/H19kaigohoken- ijikiREHABILITATION.pdf）が出されているように、介護保険でのリハビリ（通所リハ、訪問リハ）の受け皿確保と医療リハビリ・介護リハビリの連携が課題になっているように感じる。しかし、昨年出された「リハビリテーションの診療実態に係る調査」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/1b54297a6fc0568b492573a2000e49ae/$FILE/20071129_6shiryou5-1~.pdf）における脳血管疾患等リハビリテーション料では、発症後1年超（特に3年超）の患者割合が高いことが明らかにされており、想定されたようにはなっていないかもしれない。さて、平成20年度診療報酬改定（http://www.phcd.jp/topics/iryouseido_kaikau/08213_chiiki_renkei.pdf）（http://www.phcd.jp/topics/iryouseido_kaikau/080305_chiiki_renkei_shinnryou_keikaku.pdf）によって、地域連携診療計画管理料及び同退院時指導料については大腿骨頚部骨折に加えて脳卒中が対象疾患に追加された。7月1日現在の施設基準の届出状況（http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0716-3c.pdf）によると、「地域連携診療計画管理料」は、平成18年度の78件から平成19年度は209件に、「地域連携診療計画退院時指導料」は、平成18年度は病院164件・診療所58件から平成 19年度は病院604件・診療所144件に急増している。しかし、これは急性期病院と回復期医療機関との連携であろう。維持期リハビリテーションを効果的に進めるためには、回復期と維持期の連携促進策とともに、介護保険での維持期リハビリの確保策がさらに求められるのは間違いない。

肝炎治療特別促進事業によるインターフェロン治療費助成

先般の公表資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/c9bc220614599377492574e9002a789b/$FILE/20081021_3sankou.pdf）に今年度からのインターフェロン医療費助成の実績が出ている。肝炎治療特別促進事業（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/documents/06_doc_josei.pdf）によるインターフェロン治療費助成は、年間10万人が助成を受けることが目指されているが、実際に受けた者は6月までの3ヵ月間で1万1903人に留まっている。交付0のところもある。広報（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/linklist01.html）はされているが、今一の感があるかもしれない。この事業は総事業費は年間256億円のビッグ事業である。今年度の予算が浮くかもしれないと考えてはいけないであろう。これは、がん検診の受診率やインフルエンザワクチンの接種率が上がると心配してはいけないのと同じかもしれない。やはり予算は編成だけでなく、その後の遂行状況のチェックが重要と感じる。

健保組合

「県内５６健保、赤字に　後期高齢者医療で拠出増」（http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/0001544226.shtml）。＜以下引用＞
＜兵庫県内にある五十九の健康保険組合が二〇〇八年度に全体で百十七億円の赤字に転落する見通しとなったことが二十八日、健康保険組合連合会兵庫連合会（神戸市）のまとめで明らかになった。個別の組合でも、大半の五十六組合が赤字を見込む。景気の低迷に加え、七十五歳以上を対象にする後期高齢者医療制度への拠出金が増えたことが原因で、同制度は現役世代へのしわ寄せも大きいことが浮き彫りになった。連合会によると、高齢者医療制度の改革に伴う前期高齢者と後期高齢者への支援金の負担増で、財政が悪化。〇八年度の保険料収入から医療費や国への拠出金を引いた全体の経常収支は、〇二年度以来の赤字転落を予想する。健保の貯金にあたる積立金も、約十二億円減の五百十三億円になる見通し。〇七年度決算は、全体の経常収支が前年度比６３％減の二十一億円と、五年ぶりの減収。個別組合も、単年度黒字は三十一組合と、前年度の四十一組合から大幅に減った。全体の単年度収支は、ボーナスからも保険料徴収を始めた〇三年度に黒字転換。好調な企業業績を背景に新入社員が増えたことなどから〇六年度まで増収が続いていた。財政悪化に伴い、解散を余儀なくされる健保組合も目立っている。〇七年度には、三木市の地場産業者らでつくる播州金物健保が解散。〇八年度は県内でまだ解散はないが、運輸業などを中心に厳しい状況が続く。財政を立て直すには保険料率の引き上げなど打つ手が限られ、被保険者の負担増に直結する。県内では既に二十の健保が、中小企業従業員を対象にした政府管掌健康保険（現・協会けんぽ）の保険料率（報酬月額の８・２％）を超えており、引き上げ余地は少ない。（高見雄樹）＞
　
「富山県内の健保組合すべて赤字　総額４５億円、解散検討も」（http://www.kitanippon.co.jp/contents/knpnews/20081004/15718.html）。＜以下引用＞
＜大企業の従業員と家族らが加入する健康保険組合が、収支の悪化で苦境に陥っている。健康保険組合連合会富山連合会（富山市）のまとめでは、県内に本部を置く１８組合の平成２０年度の経常収支はいずれも赤字の予想で、赤字総額は過去最大の４５億３０００万円に上る見通し。４月から始まった新しい高齢者医療制度に伴う負担増が財政を圧迫しており、加入者の保険料率引き上げや、将来的な解散を検討する組合もある。健保連富山連合会によると、十九年度は十二組合が黒字だったが、二十年度は十八組合がすべて赤字を見込む。十九年度は十八組合の総額で十一億八千万円の黒字だった収支は、四十五億三千万円の赤字に転落する見通しだ。健保組合の財政を圧迫しているのは、四月の高齢者医療制度改正に伴う負担。十八組合の総額では、二十年度の前期高齢者（六十五－七十四歳）の医療費に対する拠出は前年度比４７パーセント増の八十億円、後期高齢者（七十五歳以上）への拠出は３０パーセント増の六十二億円を見込んでいる。高齢者の医療費は、本人が納める保険料や窓口負担だけでは賄えず、現役世代の多い健保組合などが財政支援している。旧制度では、健保組合は後期高齢者への拠出に加え、企業を退職後に国民健康保険（国保）に移った七十四歳以下の人の医療費を拠出していた。だが、新制度ではすべての前期高齢者の医療費を、健保組合や国保など各保険制度が加入者数に応じて負担する仕組みに変わり、現役世代の多い健保組合の負担が増した。負担増に対応して収入を確保するため、保険料率の引き上げを検討する健保組合もある。インテック健保組合（富山市）の草嶋芳夫常務理事は「事業を見直して支出を減らすのも限界があり、保険料率の引き上げは検討せざるを得ないだろう」と明かす。健保組合の収入である保険料は、事業主と従業員が案分して納めている。従業員の給与に対する保険料率は、健保組合が独自に設定できる。県内平均は７・８パーセントで、中小企業の従業員らが加入する全国健康保険協会管掌健康保険の８・２パーセントよりも低い組合が多い。別の健保組合は「料率が８・２パーセントを大きく上回ると、健保組合の存在意義が問われる」と話す。三協・立山健保組合（高岡市）は高齢者医療への拠出が前年度の一・四倍に増え、二十年度の収支は約七億円の赤字の見通し。仁木善隆常務理事は「このままでは三年で積立金が底を突く。解散も視野に入れ、対応を検討しなければならない」と危機感を募らせる。全国の健保組合でつくる健康保険組合連合会（東京）によると、二十年度は約千五百組合の九割が赤字を予想。政府は健保組合の負担増の激変緩和措置として、本年度予算で百四十八億円を計上している。健保連はこの措置の継続と増額を求めていく方針だ。＞

健保組合の財政状況はかなり厳しくなっているようである。こうした中で気になるのは、来年度からの介護保険料引き上げによる健保組合の負担増である。今年度からの特定保健指導はどの程度実施されているであろうか。新たに負担することになった被扶養者に対する特定健診・保健指導がどのような状況か、特に気になるところである。

「相次ぐ健保組合の解散　サービス消え募る不安」（http://www.chunichi.co.jp/article/living/life/CK2008100902000088.html?ref=related）

栄養ケア・ステーション

昨日、県栄養士会の訪問を受けた。特定保健指導の状況を聞きたいとのことであるが、「栄養ケア・ステーション」（http://www.dietitian.or.jp/caring/index.html）の一環での動きらしい。一言でいえば、今後の需要は見込めるであろう。というのは、市町村国保加入者の特定保健指導は市町村保健センター等で行われているが、被用者保険の被保険者・被扶養者の特定保健指導は今一だからである。例えば、事業所健診の後、保険者による特定保健指導の動きがないところも少なくない。被扶養者には特定健診の受診券は発行されたものの、特定保健指導の利用券の発行がされていないところも少なくないであろう。しかし、健診を受けた医療機関で特定保健指導がどこまでできるか、である。初回面接20分以上、医師、保健師、管理栄養士のいずれかが行わなければならないからである。各被用者保険では「特定健診等実施計画」を策定し、平成24年度に特定保健指導の実施率45%としているため、今後、特定保健指導の需要は一気に増える可能性がある。その指導者の調整役として、栄養ケア・ステーションが期待されていると感じる。特定保健指導の単価をみても採算性は悪くないであろう。しかし、一番の課題は、やはり、質の高い管理栄養士の確保であるのは間違いなさそうである。今後の動きに期待したいところである。

総合医と医療連携

一昨日、県医師会の研修会に参加した。テーマは循環器疾患の診療で、地元の大学と中核病院の先生が講師である。内容は、日本循環器病学会の「循環器病の診断と治療に関するガイドライン」（http://www.j-circ.or.jp/guideline/）に基づいたものであるが、最新の医療技術についても紹介されていた。会場は開業医の先生方で溢れており、これまでの研修会の中で参加者が最も多いように感じた。そういえば、以前、国保中央会が総合医像を提言していることを思い出した。①日常的な疾患に対応しプライマリケアを実践している、②他の専門的な医療機関等を適切に紹介することができる、③地域において疾病予防や健康相談を含めた健康づくりを行っている、④患者や地域住民の生活状況をよく把握している、⑤時間外・夜間の対応を積極的にしている、⑥往診や在宅医療に積極的に取り組んでいる（保健衛生ニュース4月28日号）。現在、「医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医のあり方に関する研究班」において、総合医問題についていろいろ議論されている（医事新報10月18日号）とのことであるが、かかりつけ医を実践する開業医の先生方には、ここに掲げられる機能は理解されているように感じる。また、これらの機能を実践するには日頃から勉強しておかなければならないかもしれない。最良のプライマリケアは当然として、例えば、「専門的な医療機関を適切に紹介することができる」ためには、最新の専門診療について、ある程度理解していなければならないであろう。医療連携には研修会や勉強会が不可欠であることを改めて感じたところである。そして、調整を期待される行政側も日頃から医療技術の進歩を理解しておかないといけないのではないか、と感じないではない。そのためにはネット情報も活用したいところかもしれない（http://medical.nikkeibp.co.jp/）（http://www.geocities.jp/onlinemedsante/）（http://minds.jcqhc.or.jp/）（http://www.innervision.co.jp/index.html）。

がん検診

先週の「がんに関する普及啓発懇談会」の資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/vAdmPBigcategory40/8BAB01B376399971492574F000263061?OpenDocument）はみておきたい。がん検診に関しては、「科学的根拠に基づくがん検診推進のページ」（http://canscreen.ncc.go.jp/）や日本対がん協会のがん検診ハンドブック（http://www.jcancer.jp/about_cancer/handbook/index.html）はブックマークに入れておきたいところかもしれない。なお、市町村保健師や事業所の福利厚生担当者などいろいろな方々から話を聞くと、受診率向上は「普及啓発」だけでは限界と感じる。「がん検診を実施する事業者の割合が、全国の事業所の大部分を占める小規模な事業所ほど少ない」（http://canscreen.ncc.go.jp/jyushinritsu.html）が、かといって、市町村のがん検診財源は一般財源化（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/11/dl/s1120-9c04.pdf）されており、受診率が上がるほど、自己負担額を上げない限り、市町村の持ち出しがモロに増える仕組みになっている。また、事業所においては、がん検診は労働安全衛生法に義務付けられておらず、健康保険事業としても、今年度からの特定健診・保健指導事業で手一杯になっている状況かもしれない。被扶養配偶者対象の政府管掌健康保険（10月から協会けんぽ）の生活習慣病予防健診は廃止され、がん検診がなくなっている（http://www.peare.or.jp/peare/c/c01.html）。さらに、健保組合自体の財政状況も悪化（https://www.cabrain.net/news/regist.do;jsessionid=3DEBACDB2432F49AE22D1BBCA7C38126）している。昨年6月の国の「がん対策推進基本計画」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0626-13k.pdf）では、「5年以内に50%以上のがん検診受診率」の目標が掲げられている。また、がん対策基本法（http://www.ron.gr.jp/law/law/gan_ki.htm）第11条に基づく各都道府県がん対策推進計画（http://ganjoho.ncc.go.jp/public/news/2008/plan.html）においても同様である（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/d3476013cb841ad14925744f0002fdc0/$FILE/20080520_2shiryou2~3.pdf）。しかし、平成19年の国民生活基礎調査結果（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa07/index.html）によると、「過去1年間にがん検診を受診した者」は、「胃がん検診」は男性32.5%、女性25.3%、「肺がん検診」は、男性25.7%、女性21.1%、「大腸がん検診」は男性27.5%、女性22.7%、「子宮がん検診」は21.3%、「乳がん検診」は20.3%に留まっている（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa07/3-8.html）ように、「平成24年度までに受診率50%」は、非常に高い目標値であろう。勤務者においては、せめて、比較的若い女性に多い乳がん、子宮がんや増加傾向にある大腸がんだけでも何とかならないものであろうか。そういえば、乳がんリスク（http://pinkribbon.goo.ne.jp/kiso/04_1.html）の高い女性が身の回りで明らかに増えているように感じるところである。

生物テロ

「生物テロ想定し図上訓練　宮崎」（http://sankei.jp.msn.com/politics/local/081027/lcl0810271147007-n1.htm）の記事が目にとまった。＜以下引用＞
＜政府と宮崎県は２７日、生物テロによる天然痘患者が発生したという想定で、国民保護法に基づく共同図上訓練を実施した。生物テロに対する訓練は全国で初めて。訓練は宮崎県庁で実施。テロリストグループが先進国に生物テロを予告する中、宮崎県清武町の２０代女性が天然痘を発症するという想定で、政府からの派遣チームや自衛隊、県の医師会関係者ら約２００人が参加した。政府によるテロ認定や女性の感染症指定病院への入院、接触者へのワクチン接種など被害拡大防止に向けた一連の動きを確認し、関係機関の間の情報伝達訓練も。今後、来年２月までの間に、長野、鳥取、岡山、山口の４県で避難誘導などを伴った実動訓練を実施するほか、１２県で図上訓練が行われる予定。＞

最近は、「新型インフルエンザ」対策が目立っていただけに、意外に感じる方が少なくないかもしれない。しかし、平成15年4月22～23日の全国感染症対策担当者会議で天然痘研修が行われ、平成18年の保健師国家試験問題（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/04/tp0419-3.html）で天然痘（問69）が出題された際には、本当に生物テロが起こるかもしれない、と感じたものである。同年2月17日には、生物兵器に転用可能な凍結乾燥機の北朝鮮への不正輸出が報道（http://blog.goo.ne.jp/isao-n/e/7b42b522861af918ff7cd054a236bdcc）されていたからである。その後、大手新聞の記事も出ていた。

「北朝鮮に凍結乾燥機を不正輸出、商社の元社長逮捕」（http://www.yomiuri.co.jp/feature/fe4200/news/20060810ic03.htm）。＜以下引用＞
＜生物兵器の製造に転用可能な凍結乾燥機を北朝鮮へ不正輸出したとして、山口、島根両県警は１０日、北朝鮮国籍で東京都文京区湯島の商社「明昌洋行」元社長、木田実こと金英根（キム・ヨングン）容疑者（５８）（東京都杉並区方南１）を外為法違反（無許可輸出）容疑で逮捕した。容疑を認めているという。警察庁は同日、輸出先となった北朝鮮の企業は、金正日総書記の直系で、軍が出資した国営企業「朝鮮綾羅（ルンラ）８８８貿易会社」のダミーとみられる、と発表した。警察当局は今後、北朝鮮の国家的関与についてさらに詳しく捜査する。調べでは、金容疑者は２００２年９月、経済産業相の許可を得ず、凍結乾燥機１台を横浜港から台湾経由で北朝鮮へ輸出した疑い。凍結乾燥機は固体を急速に凍結させて水分を取り除き、乾燥させるための機器で、国内では５０万円程度で流通している。細菌などを長期保存することができ、生物兵器の製造への転用が可能とされる。大量破壊兵器の開発に転用可能なすべての機器輸出に経産相の許可を義務づける外為法の「キャッチオール規制」の対象になっている。明昌洋行はルンラ社側から依頼を受け、都内の貿易会社に輸出の仲介を要請。貿易会社から紹介を受けた台湾の商社が日本のメーカーから凍結乾燥機を購入し、北朝鮮へ引き渡した。明昌洋行は貿易会社などに手数料を支払った。両県警が明昌洋行の関係先から押収した資料に、凍結乾燥機について「北朝鮮政府中枢にある研究機関で使用する」との記載があったという。金容疑者は１９８０年代から、機械や生活用品を北朝鮮へ輸出する仕事を始めた。９０年に明昌洋行を設立し、北朝鮮へ建材や車を輸出していたが、拉致問題が表面化した０２年ごろから日朝間貿易が低迷し、業績が悪化。金容疑者はこれまでの調べに「違法と知っていたが、北朝鮮の国営企業からの依頼だったので、恩を売っておけば生き残れると思い、利益なしでやった」という趣旨の供述をしているという。今回の事件は、０５年、山口県のリサイクル業者らが盗難自転車を北朝鮮に輸出した事件の捜査で、関係先から凍結乾燥機の資料が見つかったことから発覚。県警は２月に明昌洋行などを捜索していた。
　警察庁警備局によると、輸出先となった企業はダミー会社で、実際に関与したのは、朝鮮人民軍が１００％出資するルンラ社である可能性が高い、という。ルンラ社は金総書記の指示で海外物品の購買にあたっているとされ、１９７７年９月の久米裕さん拉致事件で、国際手配された金世鎬（キム・セホ）容疑者（７７）が、同社の代表団として来日していたほか、９７年に宮崎県日向市の港に停泊中の北朝鮮籍の貨物船から大量の覚せい剤が押収された事件で、密輸を請け負ったのは、同社だったとの情報もあるという。
　一方、横田めぐみさんの娘のキム・ヘギョンさん（１８）は２００２年１０月、日本の報道各社とのインタビューで、父親の金英男（キム・ヨンナム）さん（４４）について「お父さんは、ルンラという会社に勤めています」と答えており、同庁は、ルンラ社と金さんも関係があるのではないかとみている。＞

さて、痘瘡は1975年までわが国で種痘が行われていたが、1980年5月にWHOが「天然痘世界根絶宣言」が出されている。その後、平成15年11月の感染症法改正で、一類感染症に位置づけられるとともに、予防接種法の政令改正で法に基づく臨時接種がされることになっている。既に天然痘対応指針は第5版（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/j-terr/2004/0514-1/index.html）が出されているが、あまり普及しているようには感じられない。厚生労働省の「国内の緊急テロ対策関係」ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/j-terr.html）は3年以上更新されていないのも気になるところである。そういえば、映画「感染列島」が来年1月に公開される（http://cinematoday.jp/page/N0013505）。スタッフは、「われわれはこの作品をある種の戦争映画だととらえている」という。

医療分野の規制改革

先日出された政府の「第３次答申に向けた規制改革会議の重点分野と課題」（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/minutes/meeting/2008/4/item08_04_02.pdf）において、医療分野については、①「医療のＩＴ化の推進」（レセプト・オンライン化を踏まえた、支払基金の合理化の徹底及びレセプト審査における保険者機能の強化、医療情報の活用体制の整備（標準的な医療の確立）、及びDRG-PPS(診断群別定額支払い方式)への移行促進、質に基づく支払（Pay For Performance）の導入、②「医薬品に関する規制改革」（ドラッグ・ラグの早期解消に向けた追加的措置、後発医薬品の使用促進に向けた参照価格制度の導入、インターネットを活用した医薬品販売のルール整備）、③「医師及び他の医療従事者の役割分担の見直し」（医師不足対応として、看護師・介護福祉士・助産師等医療従事者の業務の高度化）、④「混合診療の見直し」、⑤「遠隔医療の更なる普及・促進」、⑥「医療機関の機能分化・連携の推進」が掲げられている。この中で、なぜ、これが「規制改革」なのか？、と感じる項目もあるかもしれない。また、「規制改革＝絶対的な改善」とは限らず、マイナスの側面もあるのでは？、と感じる方も少なくないかもしれない。例えば、今回、インターネットによる一般医薬品の販売の規制緩和が画策されているが、品質管理や副作用のチェックはどうするのであろうか。単純に「購入したものの自己責任」というわけにはいかないであろう。

地域連携パス

昨日、前任地管内のS医師会とS県のM医師会との地域連携パス研修会に参加した。行政の調整役としての関与はやはり期待されている。M医師会は行楽を兼ねておられたようであるが、地域連携パスにはヒューマンネットワークが不可欠であることを改めて感じたところである。勉強会を兼ねたこうした医師会レベルの交流も貴重なのかもしれない。ところで、Microsoft Office Groove 2007（http://office.microsoft.com/ja-jp/groove/HA101672641041.aspx）の出現によって、地域連携パスのIT化は今後急速に進む可能性を感じないでもない。

非食用米事件

「事故米　「極力主食用に」農水省が通知していた　売却方法も定める」（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-10-25/2008102501_01_0.html）の記事が目にとまった。＜以下引用＞
＜残留農薬やカビなどが混入した（輸入）汚染米転売問題で、農水省が「事故米穀」（汚染米）を「主食用」として売却することを容認していたことが二十四日までにわかりました。同省が日本共産党の紙智子参院議員に提出した総合食料局長通知「物品（事業用）の事故処理要領」に明記されていました。三笠フーズなどによる汚染米の食用転売は、同省の方針にそったものだった疑惑が浮上しました。同局長通知は二〇〇七年三月三十日付。政府保管の国産米と輸入米（ミニマムアクセス米）などの「事故品については、極力主食用に充当する」と明記。残留農薬やカビなどで汚染され、「主食用に充当できないもので分任物品管理官（地方農政事務所長ら）が主食用不適と認定した米穀（事故米穀）」については、「品質の程度を勘案上、用途決定」するとしています。「病変米のため主食用不適認定された米穀」は「非食用に処理する」としたうえで、工業用のり用途などに売却すると記載しています。その一方で、「事故米穀を主食用として卸売業者に売却する場合」の処理方法を詳しく定め、食用売却を容認していました。同省消費流通課は、「事故米穀」まで主食用として売却することについて、「極力主食用に充当することになっているから」と説明。〇四年以降、事故米穀を含む「事故品」を食用として六百六十一トン売却したとしています。＞

こうした報道が今頃出てくることに不思議な感じがしないでもない。農林水産省の専用HP「非食用の事故米穀の不正規流通米について」（http://www.maff.go.jp/j/soushoku/0809_beikoku/index.html）の行方が注目されるが、この記事の内容が事実かどうかであろう。事実であれば、「2004年以降」という、その経緯が気になるところかもしれない。

「農水省　汚染米で重大事実発覚！国民無視」（http://gendai.net/?m=view&c=010&no=21431）。

「農水省が「事故米」を食用として売却可能とも受け取れる通達していた問題　「書き間違いという単純なミス」と弁明」（http://mamono.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1225113603/）。

スピリチュアル

先日の在宅緩和ケアセミナーで「スピリチュアルケア」が説明されていた。正直、よくわからないので、ネット検索してみると解説が出ている（http://www3.coara.or.jp/~fpckanwa/zaitaku/zaitaku06.html）。WHOの定義では、「スピリチュアルとは、人間として生きることに関連した経験的一側面であり、身体感覚的な減少を超越して得た体験を表す言葉である。多くの人々にとって<生きていること>がもつスピリチュアルな側面には宗教的な因子が含まれているが、スピリチュアルは“宗教的"と同じ意味ではない。スピリチュアルな因子は身体的、心理的、社会的因子を包含した人間の“生"の全体像を構成する一因子とみることができ、生きている意味や目的についての関心や懸念とかかわっている場合が多い。特に人生の終末に近づいた人にとっては、自らを許すこと、他の人々との和解、価値の確認等と関連していることが多い。」とされている。そういえば、以前、WHO憲章における「健康」の定義の改正案（http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1103/h0319-1_6.html）でも「Spiritual health」が出ていたことを思い出した。ここでは、「Spiritualityは人間の尊厳の確保やQuality of Life（生活の質）を考えるために必要な、本質的なものである」とされていたが、従来から「生きがい」と理解してきた。最近、「癒し」が当たり前のように話題になっているが、これもSpiritualに関連しているのかもしれない。

平成21年度からの介護保険料

「介護労働者の賃金、月２万円増へ　政府・与党が検討」（http://www.asahi.com/health/news/TKY200810230170.html）の記事が目にとまった。＜以下引用＞
＜介護労働者の処遇を改善するため、政府・与党は２３日、来年４月から介護報酬を引き上げる方針を固めた。引き上げ幅は月額２万円程度の賃金増につながるよう検討中。これに伴って介護保険料の上昇が避けられないが、負担軽減のため一部を公費で肩代わりする検討に入った。新経済対策に１２００億円程度を盛り込むことを軸に調整中だ。 ただ、こうした措置は保険方式の原則から外れるもので、介護保険制度の枠組みを揺るがしかねない面がある。 後期高齢者医療制度に大きな反発を招いたことや、物価上昇にもかかわらず来年は年金額が据え置きの見通し。こうした中で、高齢者の負担増を緩和するため、政府・与党は、保険料増加分の一定割合を国で肩代わりする方針だ。 介護報酬は３年ごとに改定される介護サービスの公定価格で、年内に報酬改定率が決まる見通し。改定率は、常勤の介護労働者１人あたりの月給が２万円程度増えるよう検討中。００年度に介護保険制度が導入され、これまで２度の改定では、いずれも引き下げられており、引き上げが実現すれば、初めて。 一方、介護財源の半分を賄う保険料は、高齢者の増加による給付費の伸びなどで上昇しており、１号被保険者（６５歳以上）の保険料は全国平均で当初の２９１１円から現在の４０９０円まで、約４割増えている。介護労働者の人材確保は、低賃金などを背景に難しくなっている。平均賃金が、正社員で月額２０万８千円。離職率が０７年度は２１．６％と、全産業の１５．４％を大幅に上回っており、厚生労働省は今回の改定では報酬引き上げを検討していた。報酬引き上げに伴う保険料増加分を、国が介護保険を運営する市町村などに補助し、個人の保険料負担増を抑える。１号被保険者だけでなく、４０～６４歳の２号被保険者も対象に含める方向だ。次の報酬改定までの３年間、段階的に軽減割合を変える案も検討されている。政府は００年度の制度導入時に、６５歳以上の保険料を半年間全額免除、その後１年間半額とする特別対策を実施し、必要な費用７８５０億円を全額国費で補助したことがある。＞
　
パンフレット「訪問介護労働者の法定労働条件の確保のために」（http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/kantoku/041115-1.html）が出されている（http://www.wic-net.com/search/search932-2.html）もでている。今年は、介護職の待遇改善など人材確保策を平成21年4月1日までに検討することを定めた「介護従事者処遇改善法」（http://www.ron.gr.jp/law/law/kaigo_kz.htm）が施行されるとともに、先般、総務省からの「介護保険事業等に関する行政評価・監視結果に基づく勧告」（http://www.soumu.go.jp/hyouka/hyouka_kansi_n/ketsuka_nendo_20.html）において、介護報酬引き上げが勧告されている。65歳以上の月額保険料（加重平均）は、2911円（H12～H14）→3293円（H15～H17）→4090円（H18～H20）に増加している（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/dc4bec9152fffc3e492574da0022c077/$FILE/20081006_1shiryou2.pdf）が、来年度からの介護保険料はどうなるのであろうか。なお、今回の介護保険事業計画には、都道府県医療費適正化計画（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html）・地域ケア体制整備構想に定めた療養病床転換推進計画が反映されるが、医療保険対応の医療療養病床を介護保険対応の老人保健施設に転換する病床数が多い地域では、介護保険料の大きな引き上げ要因になるはずである。介護報酬改定案が出されるのは来年1月下旬（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/82f22c579c30af2a492574c90028fce2/$FILE/20080919_1shiryou1.pdf）であるが、年金天引の介護保険料についても十分な説明が必要と感じる。ところで、3年前の郵政解散（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%83%B5%E6%94%BF%E8%A7%A3%E6%95%A3）の頃、介護現場では、同年10月からの食費・居住費の保険給付対象外への変更（http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20050725ik09.htm）が大きな話題になっていたが、選挙が終わるまで、あまり社会的関心が集まらなかったように感じていたことが思い出される。

「厚労省課長と全老健会長が議論－介護報酬改定」（https://www.cabrain.net/news/article/newsId/18830.html）。

医科・歯科の地域連携

昨日、他県の保健所歯科衛生士の方から問い合わせがあった。医科・歯科の地域連携パスの事例は知らないかと聞かれ、「4疾病（がん、脳卒中、糖尿病、心筋梗塞）以外はあまり知らない」と答えてしまった。しかし、ネット検索してみると、「入院前後口腔ケア地域連携システム」（http: //gokkuncho.sakura.ne.jp/byoushin/2008.02.16files/byoushinnrennkei-houkoku2008.pdf）（http://gokkuncho.sakura.ne.jp/byoushin/h200704siryoufiles/siryou3- 2.pdf）のような事例がある。これは、がんの連携パスの一部としても活用できるであろう。また、脳卒中連携パスには、「口腔ケア」の項目（http: //www.pref.nagasaki.jp/ko_hoken/tiiki/DATA/path_02.pdf）（http: //www.pref.ishikawa.jp/nanaohc/tiikirenkei/4-a.pdf）（http: //plaza.umin.ac.jp/~mishina/path/PDF/RegionalConnectionPath-homeDr2.pdf）が設定されることが多い。調べていくうちに、こちらが恥ずかしく感じたところである。そういえば、以前、行政歯科医師についてブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/e044259141133973ff3e22a12b82de21）ったことを思い出した。「医科・歯科の地域連携」も取り組みとしては面白そうである。訪問歯科診療でもあり得るであろう。以前かかわったU市の訪問歯科診療事業もそうかもしれない。

レセプト請求義務化

以前、レセプトオンライン化についてブログ（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/c4a8b724eb2ffd51d86d4084dd0cf65a）ったが、今回、「レセプト請求義務化の撤廃求め共同声明―三師会」の記事（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/18789.html;jsessionid=DB797AC2182F3AE67D15404C1776ABA6）が目にとまった。なお、「健康情報活用概念の認知度・レセプトオンライン請求と紙請求の混在など実感調査、政府IT戦略本部」（http://www.geocities.jp/onlinemedsante/backnumber/0810.html#page28）の記事では「レセプト電算システムによる請求と紙請求の混在は、レセプトのオンライン請求義務化の段階的実施がスタートした中で、各地方公共団体が単独で実施している「地方単独医療費助成事業」については、各自治体への請求が紙のレセプトによるものとなっている場合が多くなっている状況を指しています。そのため、20011年度の「原則完全オンライン化」後には医療機関の事務作業が煩雑になる可能性があるとして、医療機関を対象に、地方公費請求についての実感調査を行うものです。「地方公費分の現物支給・償還払いの比率」についても調べます。」とされている。各地方公共団体の医療費助成事業（乳幼児、障害者、高齢者、特定の疾患等）の調整も大きな課題になりそうであるが、今後の展開が注目である。

10月24日に出された政府の「第３次答申に向けた規制改革会議の重点分野と課題」（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/minutes/meeting/2008/4/item08_04_02.pdf）では、完全レセプトオンライン化はトップに掲げられている。