保健福祉の現場から

感じるままに

健康増進のゆくえ

2005年12月31日 | Weblog
医療費削減のために健康増進が強力に進められようとしている。健康増進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kenko_zo.htm)に基づき策定された都道府県健康増進計画は「内臓脂肪症候群」対策中心に改定される。医療費適正化計画制度が導入され、糖尿病等の患者・予備群減少率や平均在院日数等の政策目標が超えた場合には、国が都道府県の診療報酬特例を措置する。また、医療保険者には被保険者・被扶養者に対する健診・保健指導が義務付けられ、保険者は健診受診率や実施率等の達成目標を盛り込んだ「健診・保健指導事業計画(仮称)」を策定する。医療保険者による保健事業は保険料活用でアウトソーシングしながら行われ、その実施状況によって後期高齢者医療支援金の負担額の加算・減算が行われる。まさにペナルティーによる強制的な推進である。国は都道府県を、都道府県は医療保険者を、保険者は被保険者・被扶養者の取り組みを監視することになる。これでは報告数字の不正・不審が起こりそうなものである。そのための厳しい罰則が設定されるかもしれない。医療費削減のためとはいえ、あまりに窮屈な感じではないか。もっと窮屈さを和らげる方策はないのであろうか。健康日本21(http://www1.mhlw.go.jp/topics/kenko21_11/top.html)の崇高な理念はいったいどこへ行ってしまったのであろうか。
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生活習慣病対策と医療費削減

2005年12月28日 | Weblog
先般の医療制度改革大綱(http://www.ajhc.or.jp/news/20051201-tai.pdf)において生活習慣病予防が強く打ち出されている。国が定める糖尿病等の患者・予備群減少率や平均在院日数の全国標準を基に都道府県が5ヵ年の医療費適正化計画を策定し、政策目標を超えた場合は国が都道府県別の診療報酬特例を措置するというものである。糖尿病等の患者・予備群減少率は、10月の医療制度構造改革試案(http: //www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1.html)に示された25%減少(平成20年~27年)がベースになるのであろう。この数字は、平成16年5月に出された健康フロンティア戦略(http: //www.jimin.jp/jimin/jimin/2004_seisaku/kenkou/)における、糖尿病の発生率を20%改善(平成17年~26年)をさらに進めたものになっている。目標を達成するために、医療保険者の役割を明確化し、被保険者・被扶養者に対する効果的・効率的な健診・保健指導が義務付けられる。現状の中小事業所の状況を鑑みれば、かなり大変と実感する保健医療従事者が少なくないであろう。こうした中、内閣府から
12月に構造改革評価報告書5-医療制度改革-(http://www5.cao.go.jp/j-j/kozo/2005-12/kozo.html)が出された。この中では、生活習慣病対策による大幅な医療費削減について、学者の意見として、「各個人の生活習慣を改めることは難しいので実効性に疑問」と記されている。また、「健康診断や事後指導といったこれまでの対策以外に、個人のインセンティブ(税金控除等)を活かした対策が必要」という意見もある。生活習慣病対策による医療費削減は容易ではないとみている政府委員に思わず共感してしまうところである。しかし、医療制度改革大綱で生活習慣病対策が大きな柱に掲げられた以上、国の基本指針では糖尿病等の患者・予備群の減少率はかなりの数値が示されるのは間違いなさそうである。過酷なノルマにおそらく反発する意見が殺到するであろうが、ある意味、問答無用という世界なのかもしれない。まさか、患者・予備群の減少について、国では全く別のことが想定されているのであろうか。ふと、頭に過ぎった(新型インフルエンザ、大災害、テロ...)が、保健従事者としては絶対に考えてはいけないことであった(反省)。
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新型インフルエンザ

2005年12月27日 | Weblog
先般、東京都新型インフルエンザ対策行動計画(http: //www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kansen/sidou/influ.html)が出た。厚生労働省の行動計画 (http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/03.html)と異なるのは、発生地域からの帰国者で新型インフルエンザの感染が疑われる者に対する速やかな検査の実施=「東京・新型インフルエンザアラート」が打ち出されている点である。但し、その発動は「ヒト-ヒト感染」が認められ新型インフルエンザの発生が正式に確認されてからである。問題は「ヒトーヒト感染」についてWHOから迅速に発表されるかどうかであろう。連日のように、海外における「高病原性鳥インフルエンザのヒト感染例」について公表されている(http: //idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/toriinf-whoup.html)。それらがすべて「トリ-ヒト感染」なのかはわからないが、家族等の接触者からの集団発生が確認されなければ、「ヒトーヒト感染」が発表されることはないのであろう。さて、通常インフルエンザの流行が始まったが、今シーズンの流行規模・流行期間はどうなるか注目されるところである。それによって、タミフルや検査キットの在庫が異なってくるからである。ところで、過去の新型インフルエンザの流行が、冬季ではなく、春から夏にかけて始まっていることは、どれだけ周知されているであろうか。このことは国の報告書(http://www1.mhlw.go.jp/shingi/s1024-3.html)にも記載されているが、スペインかぜは7月~翌年1月、アジアかぜは7月~翌年2月、香港かぜは5月~12月とされる。最悪のシナリオは、通常インフルエンザの流行が概ね終息し、タミフルや検査キットの在庫が少なくなった頃に新型が発生した場合である。しかも、ゴールデンウィークに重なれば、各種の業界に大打撃は避けられないであろう。
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予想の難しさ

2005年12月26日 | Weblog
先般、平成17年人口動態統計の年間推計(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suikei05/index.html)について大きく報道された。予想以上に少子化が進み、人口減少時代に早く突入したという。こうなるのは以前からわかっていたはずである。国立社会保障・人口問題研究所による推計(http://www.ipss.go.jp/pp-newest/j/newest02/3/t_5.html)よりも少子高齢化が進行していたからである。とにかく推計発表時点(平成14年1月)からずれてしまっていたのは不思議であった。平成13年の推計出生数は119.4万人、実際の出生数は117.1万人である。しかし、これはまだ良い方で、前回(平成9年)の推計(http://www.ipss.go.jp/pp-newest/j/newest/newesti91.html)の方がもっとずれていた。当時は合計特殊出生率は平成12年の1.38まで低下した以降は上昇するとされていたのである。実際は平成16年の1.29まで低下し続けている(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei04/hyo5.html)。やはり、高名な学者の方々でも予想は難しいのであろうか。そういえば、有馬記念も予想が外れたし、天気の暖冬予想も外れそうである。ところで、予想以上の出生数の少なさばかりが報道されるが、予想以上に死亡者が少ないことは、どうして報道されないのであろうか(平成16年は推計109.2万人に対して、実数102.9万人)。こちらの方が短期的影響が大きいのではないか。
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医師研修

2005年12月25日 | Weblog
今年度から保健所での医師研修が行われている。これまで10名受け入れた(原則2週間)。最初のオリエンテーションでは保健所の地図記号と英語名を質問するが、これまで誰も正答者はいない。保健所業務について尋ねると全員が「健康診断」という。市町村保健センターとの違いもわからない。そもそも保健所での研修の必要性を感じていないようである。そこで、シミュレーションを中心に研修を組み立てている。学校教員の結核事例、BCG被接種児の強副反応事例、施設調理員のO157事例、職場での集団食中毒症状事例、放火未遂勾留者の精神病疑い事例などで場面ごとに研修医に考えてもらうのである。そうすると各種届出や制度についても興味を示すようになるから面白い。また、集団健康教育(高齢者、障害者対象)、家庭訪問、地区診断など、病院ではできない研修になるよう努めている。実施する側も手探り状態だが、研修終了後のアンケートでは概ね評価されているようである。ところで、大学の公衆衛生学ではどのような授業が行われているのであろうか。教官に保健所の地図記号を知っているか尋ねてみたいものである。
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新型インフルエンザ

2005年12月24日 | Weblog
成田空港では出国ラッシュが続き、外務省は注意喚起(http://www.pubanzen.mofa.go.jp/info/info.asp?num=2005C499)をしているという。中国、東南アジアでのヒト感染例が頻繁に報告(http://idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/index.html)されており、当然の対応といえる。注意喚起はWHOの勧告(http://idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/56who-travel.html)に基づいている。今のところ「WHOは、H5N1亜型の流行地域からの旅行者に対するスクリーニングを勧告しない」とされているため、入国者に対する対応はとられていない。厚生労働省は都道府県に対してタミフル備蓄と新型インフルエンザ入院患者用のベッド確保を要請しているが、流行地域からの入国者が発熱や呼吸器症状を訴えた場合の対応を徹底しておく必要はないのであろうか。実際にそのような場面に遭遇した場合、問診や検査等をどうするのか、現場の混乱がみられるかもしれない。国の行動計画ではヒト感染事例への対応は国内発生が確認されるフェーズ3Bになってからである(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/03phase03b.html)。ということは、最初の国内発生例(輸入例)では何ら対応がとられないということになる。確かに高病原性鳥インフルエンザは、行動計画フェーズ3A(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/03phase03a.html)である現在、指定感染症ではない。しかし、四類感染症(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/kenkou/kansensyo/kijun4.html#10)として、輸入例(疑い含む)に対する感染症法15条(http://www.ron.gr.jp/law/law/kansensy.htm)に基づく対応は必要であろう。どうも地震対策等と同様かもしれない。誰も身近で起こるとは考えたくないのである。ところで、今シーズンのインフルエンザワクチンの接種状況はどうなっているのであろうか。今シーズンは昨シーズンよりも早めに流行しているが、通常インフルエンザ予防を通じてタミフルや検査キットの節約を徹底すべきではなかったのであろうか。マスコミに登場されている国審議会メンバーに聞いてみたいところである。


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実績「一例」

2005年12月23日 | Weblog
地域保健の現場では、いろいろな処遇困難ケースに遭遇する。多くの関係機関を巻き込み、家庭に問題がある場合が少なくない。公式、非公式に何度もカンファレンスを繰り返し、対応する。○○事業や○○研究等のように計画・実行・評価というわけにはいかず、非常に地味である。目に見える成果というものもない。何も知らない外部からは「うまくいって当たり前」と思われる中で、担当者は幾度も悩み、時には逃れたいと感じることもあるだろう。しかし、誰かが対応せざるを得ない。地域保健従事者としての使命感と熱意が支えているといっても過言ではない。業務実績としては「一例」であるが、されど「一例」である。
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地域健康危機管理

2005年12月21日 | Weblog
保健所は、食中毒、結核、感染症、精神など、いわゆる地域健康危機管理対応が業務の一つである。基本的に警察署や消防署と同様で、いつ発生するかわからず、いろいろな事例に遭遇する。思うに、重大事件は最初から重大だとわかるものではない。後になって振り返ると、きっかけは一件の届出であったり、相談であったり、時には一本の苦情電話のこともある。気づいたらとんでもないことになっていたり、予期せぬ展開もある。既存のマニュアルではパターンに応じた取り決めがあるものの、実際の現場では臨機の対応が求められる。さて、現在、新型インフルエンザが警戒され、各地で対応マニュアルが整備されてきている。果たして、将来どのように評価されるであろうか。
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メタボリックシンドローム

2005年12月20日 | Weblog
健診データをみて驚いた。高脂血症、脂肪肝である。腹囲も85cmであり、メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に近づいている。原因ははっきりしている。そこで1週間、禁酒、ジョギング、筋トレ、獣肉無&野菜・海草増量食を継続した後、再度検査を受けてみると、γーGTPは50以上低下、AST、ALT、総コレステロールは20低下、HDLは10上昇、TGは150低下である。まさに日頃の指導内容の効果を再確認した。ところが、忘年会続きで駄目になってしまった。春頃にもう一度検査してみよう。やはり、年1回の定期健診ではメタボリックシンドローム対策は難しいかもしれない。ところで、喫煙者による禁煙指導、肥満者による栄養指導など、自分ができないことを指導している方々が少なくないのではないだろうか。
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新型インフルエンザ

2005年12月19日 | Weblog
11月以降、中国におけるH5N1のヒト感染例の発表が続いている(http://idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/toriinf-whoup.html)。5つの省・自治区(湖南、安徽、広西、遼寧、江西)から確定症例が報告されており、全土に拡大している可能性がある。これに関して、11月末に中国の高強衛生相が「鳥インフルエンザは基本的に農村で発生しているが、農村の医療・衛生関係者の能力は低く適切な判断ができないおそれ」と記者会見したとの報道があった。不気味なのは、広西チワン族自治区の症例では感染経路がはっきりしていない点である(同自治区では今年は家禽への感染が確認されていないという)。新型が発生した場合の対応は、新型インフルエンザ対策行動計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/03.html)に基づいて行われることになっているが、果たしてどうなるであろうか。仮に国内でヒト感染例が報告された際には、その地域への交通制限まで発展する可能性はないだろうか。地域住民へのタミフルの予防投与もかなりの数に上るかもしれない。通常インフルエンザがすべてH5N1に思われるかもしれない。現場では、どうも病床確保以前の対策が問われるような気がしてならないのである。SARS以上の緊張感がやってくるのであろうか。
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少子化対策

2005年12月18日 | Weblog
政府の「少子化社会対策会議」の下に10月に「少子化社会対策推進会議」が設置され、その下に「少子化社会対策推進専門委員会」が11月に設置された。平成18年6月には意見が取りまとられるという。少子化対策については、これまで平成6年「エンゼルプラン」、平成11年「新エンゼルプラン」(http://www1.mhlw.go.jp/topics/syousika/tp0816-3_18.html)、平成14年「少子化対策プラスワン」(http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/09/h0920-1.html)、平成16年「子ども・子育て応援プラン」(http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/12/h1224-4.html)が推進されてきた。果たして今度はどんな立派な提言がまとまるのであろうか。児童手当の拡充、出産一時金の引き上げなど、これからも様々な施策が講じられるであろう。しかし、まずは事務所の独身者の減少を政府が率先して取り組んでもらいたいものである。少子化対策の所管部署では独身率はどうなっているのであろうか。
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雑感

2005年12月17日 | Weblog
米国産牛肉の輸入が再開された(http://www.mhlw.go.jp/houdou/2005/12/h1216-3.html)。しかし、マスコミの報道では不安に感じている人が少なくないという。今回は政府得意のパフォーマンスは行われないのであろうか。閣僚による米国産牛肉バーバキューパーティーはどうであろう。霞ヶ関の食堂の牛肉はすべて米国産にするのも面白いではないか。不安軽減にきっと役立つことであろう。

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高齢者の負担

2005年12月12日 | Weblog
先般、政府・与党医療改革協議会が20年度創設の医療制度改革大綱を決定した。来年10月から現役並み所得高齢者(夫婦2人で年収520万円以上)の医療費自己負担3割負担化、療養病床の食費・居住費自己負担化、高額療養費の自己負担限度額引上げが行われる。また、中低所得70~74歳は平成20年度から医療費自己負担が2割に引上げられる。75歳以上の新たな高齢者医療保険制度は平成20年度に創設され、都道府県単位で全市町村加入する広域連合が財政運営する。その財源は公費5割・現役世代支援4割、75歳以上の保険料は財源全体の1割を占め、料率は広域連合が決定する。国の試算では75歳以上の保険料は全国平均で年7万2千円とされる。もちろん、これ以外に介護保険料を支払う必要がある。介護報酬にもよるが、18年度からの第三期保険料は第二期に比べてかなりのアップが避けられない状況にある。地域によっては基準額が月5000円を超えるところもみられるであろう。昨年の年金改正と合わせ、高齢者に対して果たしていくらの負担増を強いることになるのであろうか。自己負担・保険料の増加(医療、介護)、年金改正、税制改正の細切れではなく、全体像が示される必要がある。ただし、高齢者の状況によって千差万別である。相談窓口の整備をはじめ、もっと簡単に概要がわかる取り組みが必要であろう。
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新型インフルエンザ

2005年12月11日 | Weblog
どうもSARSと同様の状況になってきているのかもしれない。先般、中国の研究者から内部告発があったようだ(http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20051210-00000131-kyodo-soci)。ヒトーヒト感染も示唆されている。中国との交流が盛んである我が国でいつ新型インフルエンザがあってもおかしくないであろう。さて、今シーズンのインフルエンザ流行が始まった(http://www.flu.msi.co.jp/graph/)。今のところA型が主流のようであるが新型かどうかは、簡易検査ではわからない。新型上陸が判明するのは、おそらく、インフルエンザ死亡がある程度みられた後であろう。政府の公式発表の際にはSARSと同様かそれ以上のパニックが避けられないような気がする。病床確保も不十分な中で指定感染症となった際には、保健所職員は悠長なことはいっていられなくなるのは間違いなさそうである。
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市町村支援

2005年12月07日 | Weblog
いくつかの法律で保健所による市町村支援が規定されている。母子保健法8条(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S40/S40HO141.html)、老人保健法21条(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S57/S57HO080.html)、介護保険法38条(http://www.ron.gr.jp/law/law/kaigo_ho.htm)、健康増進法18条2(http://www.ron.gr.jp/law/law/kenko_zo.htm)、精神保健福祉法49条3(http://www.ron.gr.jp/law/law/seisin_h.htm)、地域保健法8条(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)である。条文で「求めに応じ」となっているのは「求めがなければしなくてよい」ということはないであろう。また、「・・・できる」となっているのは、「しなくてもよい」ということではないはずである。各保健所では市町村業務の支援がどれだけ行われているであろうか。さて、いろいろな業務が市町村に移譲されたといわれている。確かに市町村事業として法律で規定されるものが増えている。しかし、「できる」「努める」と規定される業務も含めてすべて市町村で実施されているわけではないし、保健所業務がその分なくなったわけではない。精神保健相談がよい例である。市町村支援だけでなく、処遇困難ケースの対応等でむしろ負担が重くなったと実感している保健所関係者が少なくないように思える。
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