保健福祉の現場から

感じるままに

病院経営の行方

2015年02月28日 | Weblog
M3「「患者が減少、病院間の格差も」2014年度診療報酬改定の調査、日本病院会」(http://www.m3.com/news/iryoishin/298270)。<以下引用>
<日本病院会が2月25日に開催した記者懇談会で、2014年度の「診療報酬等に関する定期調査」(12月13日概要を公表)について、調査を担当した同会理事の宮崎瑞穂氏(前橋赤十字病院院長)が解説した。宮崎氏は回答した病院の診療収入について「全体として増収しているにも関わらず、減益になっている。特にこれまで有利だった(病床数の多い)病院が不利になっている。器材費が高い病院が特に消費税増税の影響を受けているようだ」と指摘。「患者数も顕著に減少した。増税による受診抑制も考えられる」と話し、消費増税が病院経営を圧迫し病院間の格差も広がっているとの懸念を示した(調査結果は日病のホームページに掲載)。調査は日病の会員施設が対象で、2014年7月から9月にかけてインターネットを通じて、2014年6月と2013年6月の月別の診療収益、1人1日当たりの診療収入、延べ患者数などの前年比を聞いた。有効回答数は688病院(有効回答率は93.6%)。宮崎氏は、調査結果の特徴を大きく二つに分けて紹介した。一つは大規模病院の経営状況が厳しくなっている点。全体の63.5%の病院は診療利益が増収したが、経常赤字の病院も58.2%から66.3%に増加した。費用増が収益増を上回ったのが原因。特に大規模病院や急性期病院は、収益も伸ばしたものの高額化する診療材料費に圧迫され、より厳しい状況になっているという。調査によると、赤字病院の割合は、300床以上の大規模病院で大きく増加。1~99床の病院では、前年から引き続き赤字病院と黒字病院の割合はほぼ拮抗しているが、300床以上の病院では、前年の赤字病院の割合が60%台だったのが、昨年は70%台に大幅に増えた。また、急性期病院も相対的に経営状況が悪化。一般病棟入院基本料別の経常利益では、13対1入院基本料で赤字病院の割合は50.0%にとどまったのに対し、7対1入院基本料では70.6%に上った。病床区分で見ると、一般病院で赤字病院の割合が目立ち、71.0%で、療養・ケアミックスの病院がほぼ半分、精神病院は61.5%、その他は55.6%だった。次に宮崎氏が挙げたのが、入院患者数の減少と外来患者数の増加。入院患者数は病床規模や病院機能に関わらず減少していて、中央値は3.31%減の6943人。60.8%の病院が入院患者数は減少したと回答した。一方で外来患者数が増えた病院は61.9%だった。同席した土浦協同病院名誉院長の藤原秀臣氏は「経済と医療の受診状況は影響している」と話し、受診抑制が原因だとの見方を示した。また、患者数が減少したのに増収になった原因として、1人当たりの診療単価が増えていることを踏まえ、「診療器材が非常に高くなっていて診療報酬は上がっていないので、外科手術をして高額な器材を使えば使うほど赤字になる、という例もある」と話し、診療単価の増加が病院の利益に必ずしもつながっていない状況を指摘した。>

昨年12月、日本病院会「平成26年度診療報酬等に関する定期調査-集計結果報告書(概要)-」(https://www.hospital.or.jp/pdf/06_20141213_01.pdf)が出ていたが、特に自治体病院の経営状況に関しては、当該住民が関心を持つ必要がある。公立病院改革(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)とも絡んでくるからである。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)では「2025年の医療需要の推計」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000068534.pdf)が注目されるが、国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成25(2013)年3月推計)」(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson13/t-page.asp)では、平成22(2010)年10月1日から平成52(2040)年10月1日までの30年間(5年ごと)について、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)が行われており、まずは、それぞれの地域において、少子高齢化を前提にした認識が必要と感じる。また、病院の入院患者増・通院患者増が必ずしも住民の幸福につながらないことも認識したい。例えば、自治体の健康づくり推進協議会では国保データベース(KDB)システムの分析結果を公表し、自分たち自治体の医療費の実態を知ってもらうことも重要であろう。
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HPVワクチンの行方

2015年02月28日 | Weblog
時事通信「ワクチン会社が「偽装活動」=子宮頸がん、製薬協に申し立て-市民団体」(http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2015022600842)。<以下引用>
<医師や弁護士でつくる薬害オンブズパースン会議は26日、子宮頸(けい)がんワクチンを製造販売するMSDとグラクソ・スミスクライン(GSK)が、啓発団体を偽装したプロモーション活動を行ったとして、両社が加盟する日本製薬工業協会(製薬協)に対し、改善措置を取るよう申し立てた。問題となった団体は、子宮頸がんとワクチンの啓発を行う「子宮頸がん征圧をめざす専門家会議」(議長・野田起一郎元近畿大学長)。2008年に発足し、ワクチンの接種勧奨再開を求めて提言やセミナー実施などの活動をしている。申立書によると、専門家会議は2012~13年度にMSDから計4000万円、GSKと子会社から計3350万円の寄付を受領したほか、GSKの元部長が11年以降、同社在籍歴を公表せずに講演活動などをしていた。オンブズパースン会議は「利益相反の観点から極めて不適切だ。プロモーションの目的で提供された資金による活動でありながら、専門家会議の活動という形を取ることで、製薬協の規定が潜脱されている」と主張している。>

産経新聞「ワクチンメーカーの多額寄付は「規約違反」 薬害監視団体が申し立て」(http://www.sankei.com/life/news/150226/lif1502260037-n1.html)。<以下引用>
<薬害を監視する民間団体「薬害オンブズパースン会議」は26日、子宮頸がんワクチンの接種推進活動をする「子宮頸がん征圧をめざす専門家会議」にワクチンメーカーが多額の寄付をしたのは日本製薬工業協会の規約に違反するとして、同協会に苦情を申し立てた。製薬会社の公開情報などによると、専門家会議は、子宮頸がんワクチンを製造しているMSDとグラクソ・スミスクライン(GSK)から平成24年度に計3500万円、25年度にGSKの子会社とMSDから計3850万円の寄付を受けた。専門家会議は寄付額を公表していない。専門家会議は20年に設立され産婦人科の医師らが参加。子宮頸がん検診の普及やワクチンの接種率向上などを目標に、市民やメディア向けのセミナーを開催、接種の推奨再開を提言している。同協会は規約で、販売促進活動では金銭を医療関係者に提供してはならないと規定している。>

朝日新聞「市民団体、製薬会社の多額寄付「調査を」 子宮頸がんワクチン推進めぐり」(http://apital.asahi.com/article/news/2015022700010.html)。<以下引用>
<子宮頸(けい)がんワクチンを推奨する専門家団体への製薬会社の多額の寄付は業界団体のルールに違反するとして、市民団体「薬害オンブズパースン会議」は26日、日本製薬工業協会に調査と改善を求めた。製薬協は「会社に事情を聴き、対応を検討する」としている。公開情報などによると、ワクチンを製造・販売する製薬大手MSDとグラクソ・スミスクライン(GSK)などは2012~13年度に計7350万円を、産婦人科医らでつくる「子宮頸がん征圧をめざす専門家会議」(野田起一郎議長)に寄付した。MSDやGSKは「子宮頸がんを予防しようという専門家会議の趣旨に賛同して寄付した」、野田議長は「会社の販売促進活動ではなく問題ない」という。>

朝日新聞「子宮頸がん検診不要論をけん制- 産婦人科医、「予防効果の報告は無数」」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/45060.html)。<以下一部引用>
<子宮頸がんの予防・治療に関するメディアセミナーがこのほど、東京都内で開かれた。地域医療機能推進機構相模野病院の上坊敏子氏(婦人科腫瘍センター長)は、予防対策の一つとして検診の重要性を強調。近年、子宮頸がんなどをはじめとするがん検診の意義を否定する主張がある中、「検診で浸潤がんが減ったという報告は無数にある。(受診しなくていいという)甘いささやきに乗って最後に困るのは本人だ」と警鐘を鳴らした。>

平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の健康局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-05-03p.pdf)p32~「HPVワクチンの接種後の症状に関する新たな医療体制の整備と調査」は理解しておきたい。、以前、「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会における審議参加の取扱い等について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000044757.html)に関して、薬害オンブズパースン会議「厚生労働省の審議会の利益相反管理ルールの見直しを求める要望書 -HPVワクチンに関する審議会委員の利益相反を踏まえて-」(http://www.yakugai.gr.jp/topics/topic.php?id=863)が出ていたが、啓発団体についても審議会と同様なルールが求められるように感じる。子宮頸がんワクチンと線維筋痛症については、既に、「全身の痛みは線維筋痛症 子宮頸がんワクチン副作用か」(http://www.asahi.com/articles/ASG4D5STLG4DUTIL019.html)、「西岡氏「厚労省のミス」、子宮頸がんワクチン被害でシンポ」(http://vpoint.jp/feature/cervical_cancer/23190.html)で報じられるとともに、難病治療研究振興財団の緊急提言「子宮頸がんワクチンについて考える」(http://jmrf-nanbyou.org/pdf/news_vol2_1.pdf)が出ている。厚労省の予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127715)や医薬品等安全対策部会安全対策調査会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008fcs.html#shingi127869)において、日本神経免疫学会(http://www.neuroimmunology.jp/)のほか、日本線維筋痛症学会(http://jcfi.jp/)や日本高次脳機能障害学会(http://www.higherbrain.gr.jp/)との密接な連携が期待される。しかし、子宮頸がん対策はワクチンだけではない。そもそもHPVワクチンを接種してもすべての子宮頸がんを予防できるわけではない(http://www.know-vpd.jp/children/va_c_cancer.htm)。「HPVには100種類以上の種類があり、そのうち16・18型のHPVが、子宮頸癌の約60-70%に関係している」(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%92%E3%83%88%E3%83%91%E3%83%94%E3%83%AD%E3%83%BC%E3%83%9E%E3%82%A6%E3%82%A4%E3%83%AB%E3%82%B9%E3%83%AF%E3%82%AF%E3%83%81%E3%83%B3)とある。この際、子宮頸がん検診の推進を優先してもよいのではないか、と感じる方が少なくないかもしれない。例えば、「労働者健康状況調査結果概要」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/h24-46-50_01.pdf)p12では、過去1年間にがん検診を実施した事業所」は34.3%に留まり、そのうち、「がん検診の種類(複数回答)」は、子宮がん検診62.0%とある。大企業の実施率は高く、中小企業は低い。この状況はワクチン以上に重大といえるかもしれない。
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子育て世代包括支援センターの行方

2015年02月27日 | Weblog
平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の雇用均等・児童家庭局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-13-03p.pdf)p31~「妊娠・出産包括支援事業の展開」で、子育て世代包括支援センターの概要が出ている。連携機関として、医療機関(産科医等)、保健所、児童相談所、子育て支援機関、利用者支援実施施設、民間機関が列挙されているが、市町村保健センターがないことから、子育て世代包括支援センターは市町村保健センターの設置が念頭に置かれているのかもしれない。しかし、「連携・委託」とあるのが少々気になる。確かに高齢者に対する地域包括支援センターは委託されている場合が少なくない。子育て世代包括支援センターも委託で十分な対応ができるであろうか。概要で示されているように、妊娠前、妊娠期、出産、産後、育児と様々なステージにおける行政施策と絡んでくる。同資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-13-03p.pdf)p34「第1次から第10次報告までの児童虐待による死亡事例等の検証結果」から、「重篤な事例を防ぐためには、虐待のリスクについて妊娠期から着目すること、育児に関する知識の不足や育児そのものへの不安を解消するための取組を行うこと、関係機関の効果的な連携による支援を行うことなどが重要であると考えられる。」とある。とにかく、ワンストップ拠点である子育て世代包括支援センターの行方が注目される。ところで、同資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-13-03p.pdf)p38「居住実態が把握できない児童への今後の対応について」では「居住実態が把握できない児童であって、市町村内での関係部門による情報共有、調査等を行ったにも関わらず所在が把握できない場合は、海外に出国している場合を除き、転出入の手続きをしないまま別の市町村に居所を移している可能性が高いと考えられる。この場合、居所市町村において、母子保健や児童福祉等のサービスを受けていたり、学校に通っていること等が考えられる。このため、その居住実態を把握した場合には、居所市町村と住所地市町村が情報共有するなどして、居住実態の把握に努める。」とあるが、入学前では乳幼児健診や予防接種等の未受診者についての木目細やかな実態把握が必要と感じる。
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保健師活動指針と研修

2015年02月27日 | Weblog
平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の健康局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-05-05p.pdf)p64~「保健師に係る研修のあり方等に関する検討会中間とりまとめ(平成26年12月)概要」が出ている。「保健師に係る研修のあり方等に関する検討会中間とりまとめ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000069264.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000069313.pdf)は全文でみておきたい。資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-05-06p.pdf)p68「平成26年度地方交付税措置人数(試算)と実人員(平成26年度活動領域調査)との比較」が出ているが、自治体別にはどうなのであろうか。しかし、地域保健法(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)第4条に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(http://www.pref.akita.lg.jp/www/contents/1344472453581/files/zenbun.pdf)に掲げられる地域保健対策を進めるためには、保健師の人数揃えるだけではいけないであろう。県内大学・専門学校で保健師学生の授業に関与してもいない者が偉そうにはいえないが、一昨年3月の「地域における保健師の保健活動に関する検討会報告書」(http://www.jpha.or.jp/sub/pdf/menu04_2_h24_02.pdf)をもとに通知された「地域における保健師の保健活動について」(健発0419第1号)・改定「地域における保健師の保健活動に関する指針」(http://www.jnapc.co.jp/material/pdf/news/no108.pdf?PHPSESSID=158b15556ef437d9291c676369ab7995)を参考に、市町村(保健センター、地域包括支援センター等)及び保健所における保健師業務指針が必要と感じる。ところで、昨年、地域保健従事者ホットライン(http://www.go-go-hokenshi.com/)から「地域保健福祉領域において従事者が住民から受ける暴力防止のためのマニュアル」(http://www.go-go-hokenshi.com/pdf/2014manuals.pdf)が出ていたが、新人保健師研修の中でも周知しておきたい。保健師の訪問活動が減っているように感じるのは気のせいであろうか。
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食肉の生食とリスクコミュニケーション

2015年02月26日 | Weblog
平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の食品安全部資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-11-01p.pdf)p8「豚の食肉等の生食禁止について(概要)」では「猪、鹿その他の野生鳥獣については生食のリスクは高いが、流通は限定的で公衆衛生全体に与える影響は潜在的であることを踏まえ、生食すべきでない旨を改めて指導・周知徹底する。なお、鶏や馬等については自治体における取組や現在行われている研究結果を踏まえ、今後具体的な対応策を検討することとしている。」とあるが、食肉の生食についてはマスコミを通じたリスクコミュニケーションが重要と感じる。平成20年度食品の食中毒菌汚染実態調査結果(http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/060317-1.html)をみると、鶏たたきは45検体中9件、鶏刺しは18検体中3件からカンピロバクターが検出されている(http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/060317-1a.pdf)。食中毒事件一覧(http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/04.html)をみれば、鶏生肉によるものが少なくないことは、知っておきたい。そういえば、4年前のユッケ事件(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ttw-att/2r98520000025tz2.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ttw-att/2r98520000025tzb.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ttw-att/2r98520000025tzk.pdf)では、事件を起こした店は事件直前の4月18日に全国放送されていた(http://www.j-cast.com/tv/2011/05/06094832.html)。
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子どもの貧困対策計画、子ども・若者計画

2015年02月26日 | Weblog
平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の雇用均等・児童家庭局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-13-04p.pdf)p49~50「子供の貧困対策」が出ている。平成25年国民生活基礎調査の概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/index.html)で、各種世帯の所得等の状況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/03.pdf)p18「平成24 年の貧困線(等価可処分所得の中央値の半分)は122万円(名目値)となっており、「相対的貧困率」(貧困線に満たない世帯員の割合)は16.1%、「子どもの貧困率」(17歳以下)は16.3%となっている。」とあった。昨年7月に全国知事会から「少子化非常事態宣言」(http://www.nga.gr.jp/ikkrwebBrowse/material/files/group/3/22%20140716%20siryou6-1.pdf)が出ていたが、それぞれの自治体では、子どもの貧困対策の推進に関する法律(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO064.html)第9条の「子どもの貧困対策計画」や子ども・若者育成支援推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kodomo_i.htm)第9条の「子ども・若者計画」の策定対応はどうなっているであろうか。「少子化対策」(http://www8.cao.go.jp/shoushi/index.html)、「子どもの貧困対策」(http://www8.cao.go.jp/kodomonohinkon/index.html)、「子ども・若者育成支援」(http://www8.cao.go.jp/youth/index.html)は密接に関連しているように感じる。そういえば、以前、朝日新聞「「穴開きコンドーム配っては」 愛知・新城市議が発言」(http://www.asahi.com/articles/ASG7L454WG7LOBJB004.html)、産経新聞「高校で子供を産んだ人に校長がお金を配る」(http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/120909/waf12090919370023-n5.htm)の報道があったが、行政には真面目に向き合う姿勢が不可欠であろう。昨年9月の日本産婦人科医会「産婦人科医からの少子化に対する警告」(http://www.jaog.or.jp/all/document/79_140910.pdf)もみておきたい。また、資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/01/dl/tp0120-12-01d.pdf)p24~「新たな生活困窮者自立支援制度について」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/0000046438.pdf)p198に出ているように、生活困窮者自立支援法は平成27年4月1日施行である。生活困窮者自立支援法(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/0000046438.pdf)の関心をもっと高める必要があるように感じる。とにかく、国の方針や予算がいかに打ち出されてもそれぞれの自治体で取り組まれなければ意味がないであろう。
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院内感染対策と保健所

2015年02月26日 | Weblog
読売新聞「長崎大病院で乳児ら院内感染…2人発症も快方へ」(http://www.yomiuri.co.jp/national/20150225-OYT1T50121.html)。<以下引用>
<長崎大病院(長崎市)は25日、昨年11月から今年2月までに新生児集中治療室(NICU、6床)や新生児回復治療室(GCU、9床)に入院した新生児や乳児15人から、抗菌薬の切り札とされる「カルバペネム」が効かない耐性菌「カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)」が検出されたと発表した。集団院内感染とみられ、同病院はNICUやGCUでの新生児の受け入れを中止している。同病院によると、15人のうち、感染による発熱などの症状が出たのは2人。1人は別の抗菌薬で治り、もう1人も快方に向かっているという。他の13人は発症していないという。昨年11月1日、NICUの患者1人の気管チューブからCREが検出された。このため、他の患者を調べたところ別の6人からも検出された。うち1人が12月下旬、CREによるとみられる発熱の症状を出し、感染症法に基づき市保健所に届け出たが、その後も感染者が確認された。長崎大病院の宮崎泰司副病院長は「多大なご迷惑をおかけしおわび申し上げる。感染対策が不十分だった」と陳謝した。>

朝日新聞「複数の新生児、新型耐性菌に院内感染か 長崎大病院」(http://apital.asahi.com/article/news/2015022600003.html)。<以下引用>
<長崎大病院(長崎市)は25日、新生児集中治療室(NICU)と新生児治療回復室(GCU)に入院している複数の新生児からカルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)が検出されたとして、両室への新生児の受け入れを一時中止していると発表した。CREは、抗菌薬の切り札とされるカルバペネムをはじめ、ほとんどの抗生物質が効かない新型耐性菌。近年、世界各地で院内感染による死者が多発している。病院によると、昨年11月から2月23日までに入院した新生児40人のうち15人から菌を検出し、うち2人に発熱などの症状が出た。1人は回復し、1人は治療中で、他の13人に症状はないという。15人のうち11人は現在も入院中。感染源や感染経路は不明だとしている。病院では、感染経路として疑われる哺乳瓶の管理や排泄(はいせつ)物の処理方法などを改善したが、その後も新たな感染が確認されたため、受け入れの中止を決めた。外部の専門家らに調査を委ねており、今年度中の受け入れ再開をめざす。>

昨年12月に「医療機関における院内感染対策について」(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T141226G0100.pdf)(http://www.medic.mie-u.ac.jp/kansen-seigyo/)(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20141219_01.pdf)が出され、今年1月、「院内感染対策のための指針案」(https://www.hospital.or.jp/pdf/15_20150105_01.pdf)が出ている。注目されたのは、「報告を受けた保健所等の対応」が明記されたことで、「( 1 ) 医療機関から院内感染事案に関する報告又は相談を受けた保健所は、当該医療機関の対応が、事案発生当初の計画どおりに実施されて効果を上げているか、また、地域のネットワークに参加する医療機関の専門家による支援が順調に進められているか、一定期間、定期的に確認し、必要に応じて指導及び助言を行うこと。その際、医療機関の専門家の判断も参考にすることが望ましいこと。(2) 保健所は、医療機関からの報告又は棺談を受けた後、都道府県、政令市等と緊密に連携をとること。とりわけ、院内感染の把握に当たり、薬剤耐性遺伝子に関する検査や複数の菌株の遺伝的同一性を確認するための検査が必要と考えられるものの、各医療機闘が独自に行うことが技術的に困難である場合には、地方衛生研究所がこれらの検査において中心的な役割を担うことが望ましいこと。ただし、地方衛生研究所は、それぞれの地域の実状に合わせて、国立感染症研究所などの研究機関に相談することも含め、保健所の助言を得つつ調聾することが望ましいこと。また、これらの検査においては、大学病院などの中核医療機関の役割は、保健所、地方衛生研究所、国立感染症研究所などの行政機関・研究所の役割に対して補完的なものであるが、それぞれの地域の実状に合わせて柔軟に判断されることが望ましいこと。」とされた。医療機関に対しては、立入検査でもチェックされているであろうが、普段からのコミュニケーションが重要である。問題があったときに急にネットワークが構築できるわけではない。平成24年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf)p149~で、感染防止対策チームを持つ医療機関と300 床未満の医療機関との連携、及び感染防止対策チームを持つ医療機関同士が相互に感染防止対策に関する評価を行った場合や連携して院内感染対策に当たった場合の評価が行われており、保健所の関与も必要と感じる。院内感染対策中央会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127281)では「保健所をハブとする地域ネットワークの構築」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000072939.pdf)が示されており、こうした取り組みの普遍化を図る必要がある。平成26年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000032996.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000037464.pdf)p191にあるように、感染防止対策加算1ではJANISへの参加が必須であり、参加医療機関(https://www.nih-janis.jp/hospitallist/index.html)は増えるであろう。感染防止対策加算2でも重症患者の診療にあたる医療機関が多く、加算2のJANISへの積極的参加が必要と感じる。しかし、院内感染以上に気になるのは施設内感染である。例えば、改訂「高齢者介護施設における感染対策マニュアル」(http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/tp0628-1/)、「結核院内(施設内)感染予防の手引き(平成26年版)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000046630.pdf)、改訂「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/dl/tebiki.pdf)、「保育園サーベイランス」導入のための自治体向け手引書(http://www.syndromic-surveillance.net/hoikuen/tebiki/hoikuen_surveillance_lg_tebiki.pdf)、「(改訂版)保育所における感染症対策ガイドライン」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/pdf/hoiku02.pdf)は周知徹底しておきたい。
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保健センター、国保、地域包括支援センターの連携・協働

2015年02月26日 | Weblog
先月、国保中央会ホームページ(http://www.kokuho.or.jp/hoken/public/hokenannouncement.html)で、「国保データベース(KDB)システム活用マニュアル(Ver.1.2)」と「保健事業実態調査結果」が公開されている。市町村の保健事業では、保健センターと国保部門の連携はいうまでもない。健康増進計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf)では、「高齢者の健康」に関する目標値として、「介護保険サービス利用者の増加の抑制」「認知機能低下ハイリスク高齢者の把握率の向上」「高齢者の社会参加の促進(就業又は何らかの地域活動をしている高齢者の割合の増加)」等も掲げられており、介護予防は健康増進計画の推進の一環でもある。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304500-Roukenkyoku-Ninchishougyakutaiboushitaisakusuishinshitsu/01_1.pdf)p9では「生活習慣病(糖尿病)の有病率が認知症の有病率に影響する」とあるように、認知症予防は健康増進計画との一体的展開を打ち出すべきである。そういえば、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-06-07d.pdf)p182~、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-06-08d.pdf)p189~p194で地域包括ケア「見える化」システムが詳細に解説されているが、健康づくりと介護予防の一体的展開のため、KDBと見える化システムの両方を活用したい。そのためには、市町村の保健センター、国保、地域包括支援センターの連携・協働が不可欠であるのはいうまでもない。
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緩和ケアチーム

2015年02月26日 | Weblog
日刊ゲンダイ「がん宣告された時から始まる「心の緩和ケア」5つのコツ」(http://www.nikkan-gendai.com/articles/view/life/157461)が目にとまった。緩和ケアの普及啓発事業である「オレンジバルーンプロジェクト」(http://www.kanwacare.net/formedical/)を普及する必要を感じる。「がん対策に関する世論調査」(http://survey.gov-online.go.jp/h26/h26-gantaisaku/index.html)では、緩和ケアに対する認知度が上昇(http://survey.gov-online.go.jp/h26/h26-gantaisaku/2-4.html)しているが、自分たちの自治体で行われている緩和ケアの状況はどれほど知られているであろうか。そういえば、平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)健康局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-05-04p.pdf)p51「がん診療連携拠点病院等での「緩和ケアチーム」の設置」があった。いくら国予算が組まれていても自治体で事業化されなければ意味がない。がん対策推進協議会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-gan.html?tid=128235)の1月15日資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000068684.html)で、「緩和ケア分野」の進捗管理指標(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000068671.pdf)が出ているのでみておきたい。ところで、東京大学公共政策大学院「地域医療ビジョン/地域医療計画ガイドライン」(http://www.pp.u-tokyo.ac.jp/HPU/seminar/2014-10-12/Guideline_F.html)(http://www.pp.u-tokyo.ac.jp/HPU/seminar/2014-10-12/d/Guideline_Fall.pdf)の、「在宅医療」(http://www.pp.u-tokyo.ac.jp/HPU/seminar/2014-10-12/d/Guideline_F22_rev.pdf)には、緩和ケアチームの言及がない。これはおかしい。平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-06-07d.pdf)p180~「在宅医療・介護連携推進事業の手引き案(概要)」が出ているように、市町村主体で在宅医療介護連携が進められるが、がん診療は市町村完結とは限らない。「何でも市町村」は時代錯誤と感じられてならない。
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在宅専門医療機関の行方

2015年02月25日 | Weblog
国保情報2月23日号「在宅専門医療機関の外来応需要件明確化へ」。<以下引用>
<中医協は18日の総会で、28年度診療報酬改定に向け「在宅医療」を論点に審議を開始した。昨年6月に政府の規制改革実施計画が在宅診療を中心とする診療所の開設要件の明確化を盛り込んだことから、厚労省は往診や訪問診療に関する相談への対応も含め、客観的な要件を検討する方針を示した。同省は保険医療機関の開設にあたり「外来応需の体制を有していること」と施設要件を求めている。フリーアクセスの原則に沿ったものだが、運用上の取扱いとなっているため、今年度中に要件を明確化することが求められている。18日の総会で2号側の鈴木邦彦(日医)は、「かかりつけ医の外来の延長としての在宅医療が中心であるべきだ」と原則論を主張。ただ、急速に進む都市部の高齢化により対応できない場合も想定されるとして、「在宅を補完するかたちでかかりつけ医と連携し、在宅を中心に行う医師が参加することは認められる」と述べた。1号側の白川修二委員(健保連)は「全ての医師が訪問診療に対応できるところまでなっていないという現実もある」と述べ、「いろいろなバリエーションを考えていく必要がある」との認識を示した。在宅医療の現状に関し厚労省は、同一日に同一建物の患者をまとめて診療する場合や医療機関に隣接・併設する高齢者住宅に訪問診療するなど、効率的な提供が可能な形態があると説明。今後、提供体制に応じた評価のあり方を検討していく方針を示している。>

中央社会保険医療協議会総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の18日資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000074277.html)が出ている。「在宅医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000074433.pdf)p97~「在宅医療を専門に行う保険医療機関について」が出ており、p100「外来応需体制のあり方については、健康保険法第63条第3項に基づく開放性の観点からは、提供範囲内の被保険者の求めに応じて、医学的に必要な場合の往診や、訪問診療に関する相談に応需することなど、客観的な要件を示すことを検討してはどうか。在宅医療の質と供給体制確保を図るため、在宅医療に対する評価については、在宅医療の専門性に対する評価や、在宅医療を中心に提供する医療機関が軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価のあり方を含め、更に議論を進めるべきではないか。」の行方が注目される。ところで、全国保険医団体連合会「医療難民急増の危機…入院追い出し 在宅「はしご」外し 会員署名 「同一建物」減算撤回求める」(http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/seisaku-kaisetu/140405douitu.html)、「医科の在宅医療における「同一建物居住者」への大幅減算中止を求める」(http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/140309douitu.pdf)が出ていたが、中医協資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000069657.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000069658.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000069659.pdf)が出ているので、見ておきたい。。「同一建物居住者」の取扱いについては、平成26年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000032996.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039891.pdf)p61~p68に詳細に解説されている。p63で「同一建物における管理料(在総管、特医総管)の減額は、月1回以上、訪問診療料の「同一建物以外の場合」(833点)を算定した場合は行わない。」「同一患家等において、2人以上の同一世帯の夫婦等の診察をした場合については、管理料(在総管、特医総管)の減額は行わない。」とあり、p64にも例示されていることは理解したい。また、p67~p68に出ているように、訪問看護も減算となるが、こちらも「利用者等の求めに応じて、同じ建物に居住する他の利用者に対して緊急に訪問看護を実施し、結果として複数の同一建物居住者への訪問になった場合は、1人に対して訪問した場合の点数を算定する。」とある。悪質業者を減らすためには、行政側による効果的・効率的なチェックシステムを考えなければならないように感じる。
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11の蚊媒介感染症

2015年02月25日 | Weblog
「蚊媒介感染症に関する特定感染症予防指針(案)」に関する意見募集(http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495140470&Mode=0)がなされているが、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則の一部を改正する省令(案)」に関する意見募集(http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495140469&Mode=0)では、蚊媒介感染症で特定感染症予防指針には、ウエストナイル熱、黄熱、西部ウマ脳炎、チクングニア熱、デング熱、東部ウマ脳炎、日本脳炎、ベネズエラウマ脳炎、マラリア、野兎病、リフトバレー熱の11疾病が位置づけられる。蚊媒介性感染症に関する小委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=236759)での「蚊媒介性感染症に関する特定感染症予防指針」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000069089.pdf)、東京都蚊媒介感染症対策会議報告書(http://www.metro.tokyo.jp/INET/KONDAN/2014/12/40oco100.htm)には目を通しておきたい。昨年騒ぎになった「デング熱」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dengue_fever.html)は今年どうなるであろうか。懸念されるのは輸入感染(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000069097.html)であろう。デング熱(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%87%E3%83%B3%E3%82%B0%E7%86%B1)は、「世界中で毎年5,000万から1億人が感染していて、そのうち約50万人が入院し、およそ12,500~25,000人が死亡している」とあり、世界では普遍的な感染症の一つであることは認識したい。不顕性感染もあって、ベクター(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AA%92%E4%BB%8B%E8%80%85)によって、拡がるものである。
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ケアマネの収支改善策

2015年02月25日 | Weblog
けあZin「平成27年度介護報酬改定解説vol.2−ケアマネのあり方が問われる改定に」(http://www.caretomo.com/carezine/article/24/204/?fr=CzPast)では、「ほぼ現状維持かややマイナス」で「現状で苦しい収支を改善するには、(1)中重度(要介護3以上)の利用者割合を増やすか、(2)新設・再編された特定事業所加算を取得していくことが必要」とあるが、例えば、「入院時情報連携加算」や「退院・退所加算」等は算定されていないケースがかなり多いことも踏まえたい。そういえば、平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-06-07d.pdf)p180~「在宅医療・介護連携推進事業の手引き案(概要)」が出ているが、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/siryou1_1.pdf)p11~13にある「都道府県医療介護連携調整実証事業」もしっかり取り組み、病院とケアマネの連携強化を図りたい。その役割を担う中心は、やはり保健所保健師である。
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歯周疾患検診

2015年02月25日 | Weblog
歯周疾患検診マニュアルの改定に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=245351)の資料が出ればみておきたい。平成27年度厚生労働省予算案の主要事項(http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/15syokanyosan/shuyou.html)の予算案主要事項(http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/15syokanyosan/dl/shuyou.pdf)のp54「歯科口腔保健の推進;歯科口腔保健の推進の観点から、医療保険者が実施する歯科口腔保健事業の効果的な実施方法及び好事例の普及・啓発や、後期高齢者医療広域連合が実施する高齢者の特性を踏まえた歯科健診の実施等について支援を行う。」「糖尿病性腎症の重症化予防の取組への支援;糖尿病性腎症の患者であって、生活習慣の改善により重症化の予防が期待される者に対して、医療保険者が医療機関と連携した保健指導を実施する好事例の横展開を進める。」は連携できないものであろうか。例えば、厚労省「検体測定室の自己点検」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000062220.html)が出ていたが、厚労省「検体測定室に関するガイドライン」(http://www.jamt.or.jp/news/asset/pdf/%E6%A4%9C%E4%BD%93%E6%B8%AC%E5%AE%9A%E5%AE%A4%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6.pdf)では、なぜ、薬局を所管する県や保健所を介さないのであろうか。また、厚労省「検体測定室に関するガイドライン」(http://www.jamt.or.jp/news/asset/pdf/%E6%A4%9C%E4%BD%93%E6%B8%AC%E5%AE%9A%E5%AE%A4%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6.pdf)で、運営責任者や精度管理責任者の資格に、なぜ、歯科医師や歯科衛生士が入っていないのか、非常に疑問に感じる。歯周疾患と糖尿病は密接に関連するからである。医科→歯科だけではなく、歯科→医科の流れも必要と感じる。
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介護報酬改定と在宅医療

2015年02月24日 | Weblog
平成27年度介護報酬改定資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000073617.pdf)p56~介護療養型医療施設の機能に応じた評価の見直しと基本報酬の見直し「療養機能強化型」の要件をみれば、医療療養と介護療養の境界が曖昧になってきた感じがする。また、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000073610.pdf)p11にある、小規模多機能型居宅介護の看取り連携体制加算、介護老人福祉施設等の看取り介護加算等も含めて考えたい。そういえば、地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)の12日会合(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000073913.html)では、「推計に当たって、療養病床の「医療区分1」の患者の70%は、2025年には在宅医療等の医療需要として見込む」(http://www.m3.com/iryoIshin/article/294361/)とされたという。「在宅医療=自宅での医療・看護」とは限らない。やはり、居住施設も含めて考えなければならない。「医療ニーズ⇒病院」の固定イメージからの転換が図られる必要がある。
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介護報酬マイナス改定と地域包括ケアシステム

2015年02月24日 | Weblog
全国老人福祉施設協議会の記者会見(http://www.roushikyo.or.jp/contents/pr/proposal/detail/55)では介護報酬マイナス改定によって「1施設あたり収入は年間約1500万円減収(介護職員4人分の人件費に相当)」とあるが、「① 加算取得が生死を分ける・・・報酬は、今後ますます「メリハリ重視」に=拡充部分は勿論取れていない加算の再チェック⇒サービスの質評価につなげる、② 自立支援、認知症ケア、重度者対応、看取りを徹底的に・・・地域のセーフティネットとして、③ 地域公益活動、地域支援事業を「社会福祉法人の使命に」・・・自治体との信頼関係が勝負を分ける、④ 人件費は目一杯手厚く・・・損益分岐を冷静に、ただし「人」こそが決め手・・・H30 医療介護同時報酬改定ですべてが決まる、⑤ 収益にこだわれば、批判を招く・・・「適正な収支差」は科学的介護・サービスの結果で示す、⑥ 社会福祉法人改革に挑む「地域福祉の牽引者」に・・・「国民の福祉を守る砦」として!」とある。キャリアブレイン「介護報酬改定「小規模事業所ほど影響大」- 介護事業経営研究会の小濱最高顧問」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/44911.html)、キャリアブレイン「報酬削減と処遇改善「両立できない」が9割- 介護クラフトユニオン調査」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/44858.html)、キャリアブレイン「東京の特養、深刻な人材不足が常態化- ショートやユニット閉鎖、受入抑制も」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/44619.html)、キャリアブレイン「介護報酬大幅削減「地域経済にも影響大」- 厚労省の三浦老健局長」(http://www.cabrain.net/news/article/44234.html)、キャリアブレイン「「事業所が半分つぶれる介護サービスも」- 日慢協・武久会長、財務省の改定案に」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/43968.html)と出ていたように施設にとっては厳しい状況の中で、地域包括ケアシステムを目指すチャンスと認識したい。例えば、「認知症ケア、重度者対応、看取りを徹底的に」とあるが、老人福祉施設単独では困難であるのはいうまでもない。認知症ケアや緩和ケア等では医療機関も含めた連携が不可欠であろう。地域連携パスによる急性期~生活期連携にも老人福祉施設が積極的に参加すべきと感じる。また、「地域公益活動、地域支援事業を「社会福祉法人の使命に」」とあるが、第6期介護保険事業計画の目玉の一つである新しい総合事業(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000064533.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000064538.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000064538.pdf)にも積極的参画が期待される。従来どおりの延長ではダメということである。
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