29日の「医療情報の提供のあり方等に関する検討会資料」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002e211.html）で、平成23年度医療の質の評価・公表等推進事業報告書が出ているので目を通しておきたい。各病院の実績公表は画期的である。但し、自主申告だけであるのが、少々気にならないではない。レセプト情報・特定健診等情報データーベース（ナショナルデータベース NDB）でのチェックなどがあってもよいかもしれない。
昨日、管内某市の訪問看護事業所運営協議会に参加した。利用者件数はそれほどでもないが、在宅死亡が大幅に伸びている。①介護保険事業計画での施設サービス抑制、②病院の在院日数の短縮化、③団塊世代の高齢化、④がん患者数の増加など、今後、訪問看護事業の需要が伸びる要素が非常に多いのであるが、経営は依然として赤字だという。平成24年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）p84の「訪問看護療養費の早朝・夜間・深夜加算の新設」、p69の「外泊日、退院当日の訪問看護の評価」、p72の「退院直後の特別訪問看護指示に基づく訪問看護の評価」など、手厚くなっているが、早急な黒字化は厳しいようである。その問題の一つは人員にあるらしい。十分ではない職員数で24時間対応しなければならず、辞めていく職員も少なくないらしい。そういえば、先日の「在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況調査」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvq.pdf）でも、24時間対応に負担を感じている結果であった。さて、会議では、①近隣の訪問看護事業所同士の連携（いわゆる看看連携）、②グループホームや施設への訪問看護の推進、③非常勤職員の待遇改善、④住民への普及啓発などが話題になった。潜在的な需要は感じておられるようであるが、現場の難しさを感じたところである。やはり、一つの事業所だけではなく、新たな医療計画での厚労省通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei1.pdf）p138～の「在宅医療の体制構築に係る指針」を踏まえ、地域全体で協議すべきなのかもしれない。そして、創意工夫し、積極的に取り組み、黒字経営の訪問看護事業所のノウハウを普及する必要性を感じたところである。
キャリアブレイン「精神科急性期の人員体制充実を- 厚労省検討会が「今後の方向性」」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37567.html）。＜以下一部引用＞
＜「重度かつ慢性」の患者を除いて、1年以上の長期入院をなくすことが狙い。（中略）厚労省では、来年の通常国会に精神保健福祉法の改正案を提出し、成立後に医療法施行規則などを改正する方針。担当者によると、「重度かつ慢性」の基準については、調査・研究などを通じて年内に案を作成するという。＞
精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000almx.html#shingi48）が頻繁に開催されている。今年度策定の新たな医療計画（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/）では、精神疾患の医療体制が位置づけられるが、来年予定の精神保健福祉法改正で、さらに大きく変わるのかもしれない。医療保護入院も変わる（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d2eq-att/2r9852000002d2hy.pdf）ようである。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000264pr-att/2r985200000264x9.pdf）p36に出ているように、精神病床の平均在院日数は短縮してきているが、他疾患と比較にならないほど長い。p90の精神科医療提供体制の国際比較をみれば、日本の精神医療が特異な入院中心の体制になっていることがわかる。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001vnrh-att/2r9852000001vnzv.pdf）p26によると、医療保護入院は平成11年度から増え続けている。平成20年度の医療保護入院では、20年以上入院13,791人、10～20年入院12,453人、5～10年入院17,114人、1～5年入院37,826人であり、入院期間が長い患者が多い。年齢階級別（資料p28）には、65歳以上が医療保護入院の47.3%を占め、増加している。また、この厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/syakai/z-fukushi/gyosei/gyousei05.html）では、「精神入院患者の2割が生活保護受給」とされ、生活保護者の長期入院が多い。これは、人権上の問題であり、医療費適正化の面からも改善の余地が少なくないであろう。今後、長期入院抑制の例外となる「重度かつ慢性」の基準の行方が注目かもしれない。
＜「重度かつ慢性」の患者を除いて、1年以上の長期入院をなくすことが狙い。（中略）厚労省では、来年の通常国会に精神保健福祉法の改正案を提出し、成立後に医療法施行規則などを改正する方針。担当者によると、「重度かつ慢性」の基準については、調査・研究などを通じて年内に案を作成するという。＞
精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000almx.html#shingi48）が頻繁に開催されている。今年度策定の新たな医療計画（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/）では、精神疾患の医療体制が位置づけられるが、来年予定の精神保健福祉法改正で、さらに大きく変わるのかもしれない。医療保護入院も変わる（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d2eq-att/2r9852000002d2hy.pdf）ようである。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000264pr-att/2r985200000264x9.pdf）p36に出ているように、精神病床の平均在院日数は短縮してきているが、他疾患と比較にならないほど長い。p90の精神科医療提供体制の国際比較をみれば、日本の精神医療が特異な入院中心の体制になっていることがわかる。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001vnrh-att/2r9852000001vnzv.pdf）p26によると、医療保護入院は平成11年度から増え続けている。平成20年度の医療保護入院では、20年以上入院13,791人、10～20年入院12,453人、5～10年入院17,114人、1～5年入院37,826人であり、入院期間が長い患者が多い。年齢階級別（資料p28）には、65歳以上が医療保護入院の47.3%を占め、増加している。また、この厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/syakai/z-fukushi/gyosei/gyousei05.html）では、「精神入院患者の2割が生活保護受給」とされ、生活保護者の長期入院が多い。これは、人権上の問題であり、医療費適正化の面からも改善の余地が少なくないであろう。今後、長期入院抑制の例外となる「重度かつ慢性」の基準の行方が注目かもしれない。
キャリアブレイン「一般病床の医療機能の「報告制」を了承- 社保審・医療部会」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37565.html）。＜以下一部引用＞
＜厚生労働省では、今年秋に臨時国会が開かれれば、そこに制度の大枠を盛り込んだ医療法の改正案を提出したい考えだ。（中略）今回まとまった新たな制度では、医療機関は急性期や亜急性期、回復期といった一般病床の医療機能を自ら選択し、人員体制や構造設備などの情報を含め、それらを定期的に都道府県に報告（基本は病棟単位）。都道府県と医療機関は、その内容を患者や住民に分かりやすい形で公表しなければならない。一方、都道府県は、医療機関からの報告で現状を把握し、将来的な医療ニーズの見通しも踏まえ、18年度の医療計画の中で、地域の実情に応じた医療機能の分化や連携を進めるための「ビジョン」を地域ごとに策定する。さらに、機能分化を推進する際の基本的な考え方や、国や都道府県、医療機関、そして患者・住民などの役割についても、医療法上に位置付けるとしている。厚労省では今後、都道府県が策定するビジョンに関する指針の作成なども検討するとしている。＞
28日の社会保障審議会医療部会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002e1k1.html）で「一般病床の機能分化の推進についての整理」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002e1k1-att/2r9852000002e1oo.pdf）が出ているのでみておきたい。p3では「国において、予め、都道府県に報告された医療機能に係る情報を分析し、地域において均衡のとれた医療機能を適切に推進するための地域医療のビジョンに関するガイドラインの作成等を医療提供者や利用者の意見も踏まえ、検討。その際、医療資源の限られた地域等について、地域の実情に応じた配慮も併せて検討。ビジョンの策定については、医療機関からの情報を踏まえ行うものであることや都道府県の準備期間を考慮し、次々回の医療計画の策定の中で検討。」とされるが、医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/index.html）のデータベース化につながるであろう。平成25年度からの医療計画（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/）は現在策定中であるが、すでに次々回の医療計画が検討されている。レセプト情報・特定健診等情報データーベース（ナショナルデータベース NDB）に加えて、医療機能情報データベースが加わることは画期的であろう。しかし、医療介護連携のためには、介護サービス情報（http://www.espa-shiencenter.org/preflist.html）と一体的な分析が必要と感じる。ところで、「今年秋の臨時国会」は既定路線なのであろうか。
＜厚生労働省では、今年秋に臨時国会が開かれれば、そこに制度の大枠を盛り込んだ医療法の改正案を提出したい考えだ。（中略）今回まとまった新たな制度では、医療機関は急性期や亜急性期、回復期といった一般病床の医療機能を自ら選択し、人員体制や構造設備などの情報を含め、それらを定期的に都道府県に報告（基本は病棟単位）。都道府県と医療機関は、その内容を患者や住民に分かりやすい形で公表しなければならない。一方、都道府県は、医療機関からの報告で現状を把握し、将来的な医療ニーズの見通しも踏まえ、18年度の医療計画の中で、地域の実情に応じた医療機能の分化や連携を進めるための「ビジョン」を地域ごとに策定する。さらに、機能分化を推進する際の基本的な考え方や、国や都道府県、医療機関、そして患者・住民などの役割についても、医療法上に位置付けるとしている。厚労省では今後、都道府県が策定するビジョンに関する指針の作成なども検討するとしている。＞
28日の社会保障審議会医療部会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002e1k1.html）で「一般病床の機能分化の推進についての整理」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002e1k1-att/2r9852000002e1oo.pdf）が出ているのでみておきたい。p3では「国において、予め、都道府県に報告された医療機能に係る情報を分析し、地域において均衡のとれた医療機能を適切に推進するための地域医療のビジョンに関するガイドラインの作成等を医療提供者や利用者の意見も踏まえ、検討。その際、医療資源の限られた地域等について、地域の実情に応じた配慮も併せて検討。ビジョンの策定については、医療機関からの情報を踏まえ行うものであることや都道府県の準備期間を考慮し、次々回の医療計画の策定の中で検討。」とされるが、医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/index.html）のデータベース化につながるであろう。平成25年度からの医療計画（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/）は現在策定中であるが、すでに次々回の医療計画が検討されている。レセプト情報・特定健診等情報データーベース（ナショナルデータベース NDB）に加えて、医療機能情報データベースが加わることは画期的であろう。しかし、医療介護連携のためには、介護サービス情報（http://www.espa-shiencenter.org/preflist.html）と一体的な分析が必要と感じる。ところで、「今年秋の臨時国会」は既定路線なのであろうか。
昨日、管内某市の歯科保健推進委員会に出席した。この市では幼児期のフッ素洗口に積極的に取り組んでおり、歯科検診の成績が良い。小中学校でも給食後の歯磨きにしっかり取り組まれている。今年度からは全妊婦対象の歯科検診に取り組み、「マイナス一歳からの歯科保健」が推進されている。一方、成人歯科保健では、歯周疾患検診の成績はあまりよくないが、健康手帳等の活用による医科歯科連携を推進しよう、ということになった。しかし、会議で不満だったのは、生活機能評価（http://www.tyojyu.or.jp/hp/menu000001000/hpg000000954.htm）による口腔機能評価のデータがなかったことである。歯科医師会が生活機能評価と介護予防事業での口腔機能向上をご存じなかったことにも少々驚いた。国の歯科口腔保健の推進に関する基本的事項（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddwx.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddxa.pdf）に基づき、高齢者の口腔保健を推進すべきで、住民組織の協力も得ながら、口腔機能向上マニュアル（http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/tp0501-1.html）も積極的に活用したい。そういえば、国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針改正（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddj2.pdf）で「歯周病予防、う蝕しょく予防及び歯の喪失防止に加え、口腔機能の維持及び向上等について設定」とされ、p20で目標値が設定されているが、生活機能評価（http://www.tyojyu.or.jp/hp/menu000001000/hpg000000954.htm）による口腔機能低下や介護予防事業に関する目標値がないのが気になる。とにかく、健康増進部門と地域包括・介護部門の縦割りではいけないであろう。さて、先般の地域保健対策の推進に関する基本的な指針改正案要綱（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddw1.pdf）では、「都道府県及び地方公共団体は、保健所を中心として、又は、保健所と連携して、歯科口腔保健に関する知識等の普及啓発、定期的に歯科検診（健康診査及び健康診断を含む。以下同じ）を受けること等の勧奨、障害者等が定期的に歯科検診を受けること等のための施策、歯科疾患の予防のための措置、口腔の健康に関する調査及び研究の推進等に関する施策を講じるとともに、都道府県、保健所を設置する市及び特別区は、口腔保健支援センターを設け、歯科医療等業務に従事する者等に対する情報提供、研修の実施その他の支援を行うこと。」とされている。ライフステージを通じ、保健、医療、福祉を包括した歯科口腔保健を推進したいものである。
27日の中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw.html）で、平成22年度診療報酬改定の結果検証にかかる特別調査（平成23年度調査）の報告書が出ている。病院勤務医の負担の軽減の状況調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djv5.pdf）、精神入院医療における重症度評価導入後の影響調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djv5.pdf）、リハビリテーション見直しの影響調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvc.pdf）、在宅歯科医療及び障害者歯科医療の実施状況調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvj.pdf）、在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvq.pdf）、後発医薬品の使用状況調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvx.pdf）といずれも興味深い。在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況調査（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvq.pdf）では、医療も看護も24時間対応に負担を感じているようである。p315にあるように、早朝、夜間、深夜に訪問看護を実施した利用者の最多は「医療処置（胃ろう、吸引、内服介助、バルン管理等）」であるが、小規模な訪問看護事業所では容易ではないであろう。これからは、医師のグループ化だけではなく、訪問看護事業所同士の連携（いわゆる看看連携）が重要と感じる。ところで、p312で、乳幼児への訪問看護にあたり、特に重要な連携先としては、病院では「保健所」が最も多い。平成25年度から、育成医療（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/dl/20110927_02.pdf）、未熟児訪問指導、養育医療が市町村移譲されるが、しっかり対応される必要がある。母子保健法第八条（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S40/S40HO141.html）では保健所による市町村支援が規定されるとともに、児童福祉法（http://www.ron.gr.jp/law/law/jido_fuk.htm）十二条の六による「児童保健に関する衛生知識の普及、健康相談・健康診査・保健指導の実施、 身体障害児及び長期療養児の療育指導、児童福祉施設に対する栄養改善その他衛生事項に関する助言」、十二条の六2による「児童相談所長からの児童、保護者、妊産婦についての協力要請への対応」、第十九条による「身体障害児についての診査、相談、療育指導」、第十九条2による「長期療養児についての診査、相談、療育指導」は保健所固有の業務である。法的にも母子保健業務が保健所からなくなるわけではないことは認識したい。また、新生児訪問は、児童福祉法（http://www.ron.gr.jp/law/law/jido_fuk.htm）第六条の二4に規定される「乳児家庭全戸訪問事業（こんにちは赤ちゃん事業）」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/kosodate12/01.html）との協働（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kodomo/koho/konnichiwa_guideline/files/H20_shinseiji_konnichiwa.pdf）が重要ではあるが、未熟児訪問は新生児訪問と同列には捉えられない。一口に市町村といってもいろいろあり、未熟児訪問指導の質の確保のためにも、保健所の支援が必要と感じる。地域保健法第4条による「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/10/tp1030-2.html）では、保健所には「地域における在宅サービス、障害者福祉等の保健，医療，福祉のシステムの構築，医療機関の機能分担と連携等について企画及び調整」の役割が位置づけられており、保健所が地域全体での保健、医療、福祉の連携を推進しなければならない。
NHK「消費増税法案の内容は」（http://www3.nhk.or.jp/news/html/20120626/k10013119991000.html）。＜以下引用＞
＜「消費税法の一部を改正する法律案」の主な内容です。法案は、政府案を民主・自民・公明の３党で修正したもので、税率は２年後の平成２６年４月１日に今の５％から８％に、翌年の平成２７年１０月１日から１０％になります。＜引き上げ時期と使途＞消費税率の引き上げ時期は、政府案と変わっていません。税率は２年後の平成２６年４月１日に今の５％から８％に、翌年の平成２７年１０月１日から１０％になります。また、消費税の使いみちを、原則として社会保障サービスなどに限る「社会保障目的税」とすることも明記されました。＜低所得者対策＞次に、税率引き上げに伴う国民生活への負担を緩和するための対応です。法案では、所得に応じて給付や控除を行う「給付付き税額控除」の検討と並記する形で、例えば食料品などの税率を低く抑える「複数税率」について、「財源の問題、対象範囲、中小事業者の事務負担等を含め、さまざまな角度から総合的に検討する」としています。これは３党合意を反映したものです。税率を８％に引き上げたあと、こうした制度が導入されるまでの間は、一定の所得以下の世帯に一律に現金を給付することも盛り込まれています。＜景気弾力条項＞経済情勢によっては税率引き上げを見合わせることができるとした、いわゆる「景気弾力条項」については、次のようになっています。まず「税率の引き上げに当たっては、今後１０年間の平均で名目で３％程度、かつ実質で２％程度の経済成長率を目指した望ましい経済成長に近づける」として、具体的な数値を、政府案のとおり残しました。しかし、法案とは別にまとめられた３党の合意文書では、「政策努力の目標を示すもので、引き上げの実施は時の政権が判断する」として、成長率の数値を直接の条件とはしていません。そのうえで法案では、景気への影響に配慮して、経済成長や防災などのために経済対策を検討するとしています。＜所得税・相続税＞一方、政府案に盛り込まれていた所得税の最高税率の引き上げや相続税の見直しは、具体的な方針は見送られ、修正案では「今年度中に必要な法制上の措置を講ずる」としています。＜家計への影響は＞今回の法案どおり消費税率が引き上げられた場合、一般家庭の負担はどの程度、増えるのか。民間の経済研究所が行った試算です。第一生命経済研究所が総務省の「家計調査」を基に試算した、夫がサラリーマン、それに妻とこども２人の４人世帯の場合です。消費税率が８％に引き上げられた際の１年間の負担額は、▽年収が２５０万円未満の世帯で現在に比べて４万６６００円増加、▽５００万円以上５５０万円未満で７万２９４８円、▽１０００万円以上１２５０万円未満の世帯で１１万５５９０円、それぞれ増えるとしています。また、消費税率１０％では▽年収が２５０万円未満の世帯で現在に比べて７万６２５５円、▽５００万円以上５５０万円未満の世帯で１１万９３６９円、▽１０００万円以上１２５０万円未満の世帯で１８万９１４７円負担が増えるということです。負担が増える割合は、所得が低い世帯ほど高くなることから、国会審議や法案の修正協議では、税率を引き上げた場合の低所得者への対策も焦点となりました。＞
2月に閣議決定された大綱（http://www.mof.go.jp/comprehensive_reform/240217kettei.pdf）では、「幼保一体化によるこども園給付（仮称）の創設」、「高齢者医療制度改革会議のとりまとめ等を踏まえた高齢者医療制度の見直し」、「所得比例年金（社会保険方式）と最低保障年金（税財源）」等に注目していたが、公明党HP（http://www.komei.or.jp/more/realtime/201206_01.html）では「新年金創設と後期高齢者医療制度廃止の法案提出については「事実上の取り下げ」に導いた」とある。3党確認書（http://www.dpj.or.jp/article/101167/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E3%83%BB%E7%A8%8E%E4%B8%80%E4%BD%93%E6%94%B9%E9%9D%A9%E3%81%A7%E6%AD%A3%E5%BC%8F%E5%90%88%E6%84%8F%EF%BC%9D%EF%BC%93%E5%85%9A%E5%B9%B9%E4%BA%8B%E9%95%B7%E4%BC%9A%E8%AB%87）では「今後、総合こども園法案を除く社会保障・税一体改革関連６法案につき「合意文書」に基づき議員修正を行う。」とされている。3党合意文書では「状況等を踏まえ、必要に応じて、社会保障制度改革国民会議において議論し、結論を得る」（保健衛生ニュース6月25日号）となっているというが、社会保障改革の行方はどうなるのであろうか。それにしても、3党の確認書ではなく、大手マスコミでは3党合意文書そのものの掲示と解説は、されないのであろうか。消費税の景気弾力条項も合意文書では条件ではないらしい。
＜「消費税法の一部を改正する法律案」の主な内容です。法案は、政府案を民主・自民・公明の３党で修正したもので、税率は２年後の平成２６年４月１日に今の５％から８％に、翌年の平成２７年１０月１日から１０％になります。＜引き上げ時期と使途＞消費税率の引き上げ時期は、政府案と変わっていません。税率は２年後の平成２６年４月１日に今の５％から８％に、翌年の平成２７年１０月１日から１０％になります。また、消費税の使いみちを、原則として社会保障サービスなどに限る「社会保障目的税」とすることも明記されました。＜低所得者対策＞次に、税率引き上げに伴う国民生活への負担を緩和するための対応です。法案では、所得に応じて給付や控除を行う「給付付き税額控除」の検討と並記する形で、例えば食料品などの税率を低く抑える「複数税率」について、「財源の問題、対象範囲、中小事業者の事務負担等を含め、さまざまな角度から総合的に検討する」としています。これは３党合意を反映したものです。税率を８％に引き上げたあと、こうした制度が導入されるまでの間は、一定の所得以下の世帯に一律に現金を給付することも盛り込まれています。＜景気弾力条項＞経済情勢によっては税率引き上げを見合わせることができるとした、いわゆる「景気弾力条項」については、次のようになっています。まず「税率の引き上げに当たっては、今後１０年間の平均で名目で３％程度、かつ実質で２％程度の経済成長率を目指した望ましい経済成長に近づける」として、具体的な数値を、政府案のとおり残しました。しかし、法案とは別にまとめられた３党の合意文書では、「政策努力の目標を示すもので、引き上げの実施は時の政権が判断する」として、成長率の数値を直接の条件とはしていません。そのうえで法案では、景気への影響に配慮して、経済成長や防災などのために経済対策を検討するとしています。＜所得税・相続税＞一方、政府案に盛り込まれていた所得税の最高税率の引き上げや相続税の見直しは、具体的な方針は見送られ、修正案では「今年度中に必要な法制上の措置を講ずる」としています。＜家計への影響は＞今回の法案どおり消費税率が引き上げられた場合、一般家庭の負担はどの程度、増えるのか。民間の経済研究所が行った試算です。第一生命経済研究所が総務省の「家計調査」を基に試算した、夫がサラリーマン、それに妻とこども２人の４人世帯の場合です。消費税率が８％に引き上げられた際の１年間の負担額は、▽年収が２５０万円未満の世帯で現在に比べて４万６６００円増加、▽５００万円以上５５０万円未満で７万２９４８円、▽１０００万円以上１２５０万円未満の世帯で１１万５５９０円、それぞれ増えるとしています。また、消費税率１０％では▽年収が２５０万円未満の世帯で現在に比べて７万６２５５円、▽５００万円以上５５０万円未満の世帯で１１万９３６９円、▽１０００万円以上１２５０万円未満の世帯で１８万９１４７円負担が増えるということです。負担が増える割合は、所得が低い世帯ほど高くなることから、国会審議や法案の修正協議では、税率を引き上げた場合の低所得者への対策も焦点となりました。＞
2月に閣議決定された大綱（http://www.mof.go.jp/comprehensive_reform/240217kettei.pdf）では、「幼保一体化によるこども園給付（仮称）の創設」、「高齢者医療制度改革会議のとりまとめ等を踏まえた高齢者医療制度の見直し」、「所得比例年金（社会保険方式）と最低保障年金（税財源）」等に注目していたが、公明党HP（http://www.komei.or.jp/more/realtime/201206_01.html）では「新年金創設と後期高齢者医療制度廃止の法案提出については「事実上の取り下げ」に導いた」とある。3党確認書（http://www.dpj.or.jp/article/101167/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E3%83%BB%E7%A8%8E%E4%B8%80%E4%BD%93%E6%94%B9%E9%9D%A9%E3%81%A7%E6%AD%A3%E5%BC%8F%E5%90%88%E6%84%8F%EF%BC%9D%EF%BC%93%E5%85%9A%E5%B9%B9%E4%BA%8B%E9%95%B7%E4%BC%9A%E8%AB%87）では「今後、総合こども園法案を除く社会保障・税一体改革関連６法案につき「合意文書」に基づき議員修正を行う。」とされている。3党合意文書では「状況等を踏まえ、必要に応じて、社会保障制度改革国民会議において議論し、結論を得る」（保健衛生ニュース6月25日号）となっているというが、社会保障改革の行方はどうなるのであろうか。それにしても、3党の確認書ではなく、大手マスコミでは3党合意文書そのものの掲示と解説は、されないのであろうか。消費税の景気弾力条項も合意文書では条件ではないらしい。
昨日、所内保健師とともに、管内の病院連携室会議に参加した。新たな医療計画について説明し、医療連携、医療介護連携の推進に協力を要請してきた。この会議は病院長・事務局長会議の下部組織らしいが、位置づけは高いようである。そういえば、平成24年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）p149～で感染防止対策加算の算定要件の一つに「年4回以上、感染防止対策加算を算定する医療機関と合同の感染防止対策に関する取組を話し合うカンファレンス」が設けられたが、これからは、地域において、病院の様々な担当部局が集まって、協働する流れのように感じる。先般の地域保健対策の推進に関する基本的な指針改正案要綱（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddw1.pdf）p2で、「医療連携体制の構築には、多くの医療機関等が関連するため、保健所が積極的に関与し、地域医師会との連携や協力の下、公平・公正な立場から調整機能を発揮することが望まれること。」とあり、保健所の積極的な役割が期待されている。具体的には、保健所長から、地元の医師会長や病院長・専門医等に働きかけるだけでなく、保健所保健師が平素から連携室とのコミュニケーションをとることも重要と感じたところである。医療計画は、正式な会議だけで策定・推進するものではないことは確かである。
胆管がんに関する労災請求（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002dr9f.html）が出ており、大阪府の6名の労災請求に続き、宮城県でも新たに2名（30代男性、40代男性）の労災請求があったという。今後、使用していた化学物質、特に洗浄で使用されていた溶剤や作業方法、換気の状況等について調査を行うとともに、当該事業場の他の労働者、退職者についても早急に把握の上調査を進めることにするとされる。がん統計（http://ganjoho.jp/data/public/statistics/backnumber/2010/files/data04.pdf）をみれば、胆のう胆管がんは高齢者に多く、今回の労災申請者はかなり若い。胆管がんについて、国立がん研究センターがん情報サービス（http://ganjoho.jp/public/cancer/data/bile_duct.html）に解説されているが、リスクとしての印刷業の記載はない。果たして、職業がん（http://suuchan.net/pukiwiki/index.php?%BF%A6%B6%C8%B4%E2）としてどうなのか、行方が注目である。相談状況（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002cq03.html）も気になるところである。
25日の小児がん医療・支援のあり方に関する検討会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002dp0t.html）が出ている。資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002dp0t-att/2r9852000002dp5z.pdf）によると、小児がん拠点病院はブロック毎に1～3ヵ所、全国10ヵ所整備されるという。要件は、年間新規固形腫瘍10例程度以上（うち脳脊髄腫瘍2例程度以上）かつ造血器腫瘍10例程度以上であり、都市部の大病院が指定されるであろう。全国10ヵ所ということで、指定なしの県が多くなるが、連携病院が重要で、ブロック拠点病院との連携体制の構築が必要になるであろう。なお、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002dp0t-att/2r9852000002dp5z.pdf）では、小児がんの年間発症患者数は2000～2500人とされるが、原発事故による大規模集団の低線量被ばくがあり、がん登録の充実による正確な把握が不可欠と感じる。先般、がん診療連携拠点病院の院内がん登録集計（http://ganjoho.jp/professional/statistics/hosp_c_registry.html）；都道府県別データ（http://ganjoho.jp/data/professional/statistics/hosp_c_registry/2009_report.pdf）、拠点病院別データ（http://ganjoho.jp/data/professional/statistics/hosp_c_registry/2009_hospital.pdf）が出ているが、がん診療は拠点病院に限らないため、精度の高い地域がん登録が欠かせない。厚労省「がん登録に関する資料」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001scv3-att/2r9852000001sd0t.pdf）に出ているように、現状では、精度の高いがん登録が行われているのは一部の自治体に留まっている。一応、小児慢性特定疾患治療研究事業（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/boshi-hoken05/index.html）でも、小児がんの実態（診療機関、診療件数、診療内容等）がある程度把握できることは知っておきたい。小児慢性特定疾患治療研究事業の悪性新生物一覧（http://www.city.sakai.lg.jp/city/info/_hoken/shoken2.html）（http://www.hamamatsu-pippi.net/procedure/teate-josei/024-2/index.htm#01）では甲状腺がんが単独項目となっていないことが少々気になるかもしれない。そういえば、18日の難病研究・医療ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000ahdf.html#shingi125）では「小児慢性特定疾患治療研究事業のトランジション（キャリーオーバー）問題に着手」と記事（保健衛生ニュース6月25日号）が出ており、この行方も注目である。
先日、T市の地域医療福祉を考える会に出席した際、外部医師が特養の看取りを行った場合の診療報酬の評価が話題になった。これについては、平成24年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）p62に出ている。また、同資料p50には、特定施設入居者に対する訪問診療料の引き上げが出ているが、施設入居者への在宅医療が誘導されていることは理解したい。p47の「機能を強化した在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の評価」、p84の「訪問看護療養費の早朝・夜間・深夜加算の新設」、p69の「外泊日、退院当日の訪問看護の評価」、p72の「退院直後の特別訪問看護指示に基づく訪問看護の評価」、p100の「介護保険のリハビリに移行後における医療保険の疾患別リハビリ算定期間の延長」、p112の「医療用麻薬処方日数制限の緩和」なども知っておきたい。新たな医療計画での厚労省通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei1.pdf）p138～の「在宅医療の体制構築に係る指針」において、保健所は、「地域保健法第4条第1項の規定に基づく地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(平成6年厚生省告示第374号)の規定に基づき、また、「医療計画の作成及び推進における保健所の役割について」（平成19年7月20日健総発第0720001号健康局総務課長通知）を参考に、医療連携の円滑な実施に向けて、地域医師会等の関係団体と連携して医療機関相互の調整を行う等、積極的な役割を果たすこと。」とされているのであるが、ある程度、在宅医療関連の診療報酬（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/index.html）（https://sites.google.com/a/mfeesw.com/2012ika/）や介護報酬（http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/housyu/kaitei.html）のことを知っておく必要があるように感じる。地域保健対策の推進に関する基本的な指針改正案要綱（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddw1.pdf）p2で、「保健所は、広域的な観点から管内の現状を踏まえた急性期、回復期、維持期における医療、介護等のサービスの連携体制の強化に努めることが必要であること。医療連携体制の構築には、多くの医療機関等が関連するため、保健所が積極的に関与し、地域医師会との連携や協力の下、公平・公正な立場から調整機能を発揮することが望まれること。保健所は、管内の健康課題等の把握、評価、分析及び公表を行い、市町村との圏域全体の情報共有化を進め、市町村との重層的な連携の下、取組を推進するとともに、介護及び福祉等の施策との調整についても積極的な役割を果たす必要があること。」とあり、在宅医療、医療介護連携における保健所の積極的な役割が期待されている。
平成23年12月2日国会提出された労働安全衛生法の一部を改正する法律案（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/179.html）はどうなっているのであろうか。内閣法制局HP（http://www.clb.go.jp/contents/diet_179/law_179.html）によると、まだ成立していない。先般、厚労省資料「健診・保健指導の在り方に関する検討会」 中間とりまとめへの対応（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d8ft-att/2r9852000002d8lk.pdf）が出ていたが、健診現場としては、労働安全衛生法改正によるメンタルヘルス検査義務化の動向（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/dd886a0a93189a0905203dde52c043c9）が非常に気になるであろう。先日、地域産業保健センター運営協議会に出席したが、産業保健の現場はメンタルヘルスの話題が大きくなっている。ところで、メンタルヘルス対策支援センター事業が事業仕分け（http://www.mhlw.go.jp/jigyo_shiwake/h24_gyousei_review.html）され、抜本的改善（http://www.mhlw.go.jp/jigyo_shiwake/dl/h24_rv05a.pdf）となっている。意見（http://www.mhlw.go.jp/jigyo_shiwake/dl/h24_rv04f.pdf）では「労働安全衛生法の改正に伴い、二次予防に関する事業者からの相談件数が増加すると見込まれるが、これに対する労働基準監督署との「指導」機能との役割分担を明確にし、必要な事業に集中化し、効率化を図る。」とある。
15日の難病在宅看護・介護等ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d3ql.html）資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d3ql-att/2r9852000002d3su.pdf）p5で、「二次医療圏ごとに保健所として地域難病医療連絡協議会（仮称）を設置し、保健所が家庭医、福祉、介護サービス事業者等の関係機関のネットワークの構築を担うこと」が提案され、各委員からは保健所に対する期待が大であった（保健衛生ニュース6月25日号）という。p8に出ているように、地域保健法（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）第6条で、保健所には治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病により長期に療養を必要とする者の保健に関する事項について、企画、調整、指導及びこれらに必要な事業を行うことが規定されており、当然といえるかもしれない。今月20日、改正障害者自立支援法が成立し、障害者総合支援法（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/180-26.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/180-27.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/180-28.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/180-29.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/180-30.pdf）になり、難病患者が対象として法規定される。現状の難病患者等居宅生活支援事業（http://www.nanbyou.or.jp/entry/1363）による難病患者等ホームヘルプサービス事業や難病患者等短期入所事業は市町村事業であるが、難病患者には医療は切り離せない。資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d3ql-att/2r9852000002d3su.pdf）p5で、新・難病医療拠点病院が示されており、地域難病医療連絡協議会（仮称）においては、圏域全体での保健、医療、福祉トータルな事業評価と調整がますます重要になるであろう。地域保健対策の推進に関する基本的な指針改正案要綱（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddw1.pdf）p2で、「保健所は、管内の健康課題等の把握、評価、分析及び公表を行い、市町村との圏域全体の情報共有化を進め、市町村との重層的な連携の下、取組を推進するとともに、介護及び福祉等の施策との調整についても積極的な役割を果たす必要があること。」とされるが、まさに難病対策にあてはまる。難病在宅看護・介護等ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000ahdf.html#shingi119）と難病研究・医療ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000ahdf.html#shingi125）の行方に目が離せない。
社会的話題になっている社会保障・税一体改革について、2月に閣議決定された大綱（http://www.mof.go.jp/comprehensive_reform/240217kettei.pdf）に改めて目を通してみた。「幼保一体化によるこども園給付（仮称）の創設」、「高齢者医療制度改革会議のとりまとめ等を踏まえた高齢者医療制度の見直し」、「所得比例年金（社会保険方式）と最低保障年金（税財源）」等に注目していたが、公明党HP（http://www.komei.or.jp/more/realtime/201206_01.html）では「新年金創設と後期高齢者医療制度廃止の法案提出については「事実上の取り下げ」に導いた」とされ、民主党HPの社会保障・税一体改革の3党確認書（http://www.dpj.or.jp/article/101167/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E3%83%BB%E7%A8%8E%E4%B8%80%E4%BD%93%E6%94%B9%E9%9D%A9%E3%81%A7%E6%AD%A3%E5%BC%8F%E5%90%88%E6%84%8F%EF%BC%9D%EF%BC%93%E5%85%9A%E5%B9%B9%E4%BA%8B%E9%95%B7%E4%BC%9A%E8%AB%87）では「今後、総合こども園法案を除く社会保障・税一体改革関連６法案につき「合意文書」に基づき議員修正を行う。」とされている。自民党HP（http://www.jimin.jp/）では見当たらない。高齢者医療制度改革会議のとりまとめ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000yzfx-att/2r9852000000z8qc.pdf）はどうなるのであろうか。内閣官房の社会保障改革HP（http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/syakaihosyou/index.html#seihu_yotou）には、大綱から変更された3党合意文書を掲示すべきであろう。あるいは、3政党のHP（http://www.jimin.jp/）（http://www.komei.or.jp/）（http://www.dpj.or.jp/）で、3党合意が解説されるべきである。一体改革関連法案が増税法案になっている感じがする。合意文書では「状況等を踏まえ、必要に応じて、社会保障制度改革国民会議において議論し、結論を得る」（保健衛生ニュース6月25日号）となっているという。公明党HP（http://www.komei.or.jp/more/realtime/201206_01.html）では「新年金創設と後期高齢者医療制度廃止の法案提出については「事実上の取り下げ」に導いた」とされているが、政党によって見解が異なるのでは、合意といえるであろうか。
赤旗「公明新聞が３党合意「言い訳」特集」（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik12/2012-06-25/2012062502_04_1.html）。
赤旗「公明新聞が３党合意「言い訳」特集」（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik12/2012-06-25/2012062502_04_1.html）。
キャリアブレイン「医療に“パラダイムシフト”を- 日病・堺会長」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37513.html）。＜以下一部引用＞
＜医療を誰が主導していくかについて、これまで行政に頼ることが多かったが、今後は、▽医療の利用者 ▽行政 ▽医療提供者―の3者が協働して行うべきとした。＞
以前の産業構造審議会基本政策部会のとりまとめ（http://www.meti.go.jp/press/20060427001/20060427001.html）の中で、持続可能な経済社会を実現するには2つのトライアングルが必要とされている。一つは「豊かで安心して暮らせる国民社会」「活力ある経済」「信頼ある行財政」の同時達成、もう一つは「個人」「企業」「政府」の自立・協働である。このトライアングルは、「住民・患者」「医療提供者」「行政」にもそのままあてはまるであろう。そういえば、全国保健所長会「東日本大震災と地域保健の推進に関する全国保健所長会の対応について」メッセージ（http://www.phcd.jp/katsudou/20110930_message.pdf）では、「公衆衛生、すなわち「人々の健康」を基本とし、「地域住民・地区組織」、「保健・医療・福祉関係の事業者・施設・団体」、「行政」が、協働して健康なまちづくりを推進することこそが、身近な将来の災害に備えるものであり、地域保健活動のビジョンとなる」とされている。「自立と協働のトライアングル」こそが、これからの保健・医療に求められるように感じる。
＜医療を誰が主導していくかについて、これまで行政に頼ることが多かったが、今後は、▽医療の利用者 ▽行政 ▽医療提供者―の3者が協働して行うべきとした。＞
以前の産業構造審議会基本政策部会のとりまとめ（http://www.meti.go.jp/press/20060427001/20060427001.html）の中で、持続可能な経済社会を実現するには2つのトライアングルが必要とされている。一つは「豊かで安心して暮らせる国民社会」「活力ある経済」「信頼ある行財政」の同時達成、もう一つは「個人」「企業」「政府」の自立・協働である。このトライアングルは、「住民・患者」「医療提供者」「行政」にもそのままあてはまるであろう。そういえば、全国保健所長会「東日本大震災と地域保健の推進に関する全国保健所長会の対応について」メッセージ（http://www.phcd.jp/katsudou/20110930_message.pdf）では、「公衆衛生、すなわち「人々の健康」を基本とし、「地域住民・地区組織」、「保健・医療・福祉関係の事業者・施設・団体」、「行政」が、協働して健康なまちづくりを推進することこそが、身近な将来の災害に備えるものであり、地域保健活動のビジョンとなる」とされている。「自立と協働のトライアングル」こそが、これからの保健・医療に求められるように感じる。
