義務規定

先般、厚生労働省から「市町村域での要保護児童対策地域協議会及び児童虐待防止を目的とするネットワークの設置状況調査の結果について（17年6月1日現在）」が公表された。全国市区町村のうち、児童福祉法
（http://www.ron.gr.jp/law/law/jido_fuk.htm）25条の二に規定する「要保護児童対策地域協議会」設置済みは4.6%に留まっている。設置は義務ではなく、「置くことができる」である。市町村は児童福祉法25条、児童虐待防止法（http://www.ron.gr.jp/law/law/gyakutai.htm）6条に通告先の一つとして規定されており、協議会の設置は義務規定にしてもよかったのではないかと思える。しかし、市町村合併の進展で分母が小さくなることによって、今後、必然的に設置率は上昇する。おそらく、これはこの協議会に限ったことではない。健康増進法（http://www.ron.gr.jp/law/law/kenko_zo.htm）8条2の市町村健康増進計画や社会福祉法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S26/S26HO045.html）107条の市町村地域福祉計画の策定率の上昇も間違いないであろう。ところで、市町村健康増進計画は義務規定でなくてよいのであろうか。来年の通常国会で医療保険各法が改正され、医療保険者は健診・保健指導事業計画を策定し健診・保健指導を義務として実施することになるという。とすれば、官民一体で推進するために市町村の健康増進計画策定の義務化された方がよいように感じる。国の検討会ではこの議論はされていないのであろうか。医療制度構造改革試案（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1a.html）では「生活習慣病患者・予備群の25％減少（平成20～27年度）」が掲げられているのである。

新型インフルエンザ

新型インフルエンザ（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html）に関して、「タミフル」の確保が問題になっている。このため厚生労働省は医療機関に対してタミフルの適正使用を呼びかけるというが、今、最も重要な対策は、通常インフルエンザの予防によるタミフルの使用量抑制であることは、地域保健関係者には容易にわかることである。厚生労働省「今冬のインフルエンザ総合対策について」（http://www.mhlw.go.jp/houdou/0111/h1112-1.html）
の標語である「手洗い・うがいが基本」は否定しないが、国民に対して、流行する前のワクチン接種をもっと積極的に勧奨してはどうであろう。マスコミを活用する方法もある。しかし、しだいに時間的な猶予がなくなってきている。それにしても不思議なのは、政府の「新型インフルエンザ対策行動計画」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html）で、通常インフルエンザの予防徹底が積極的に打ち出されていないことである。

健康日本21

健康日本21（http://www.kenkounippon21.gr.jp/）の中間評価が行われている。9分野にわたる目標値（http://www1.mhlw.go.jp/topics/kenko21_11/top.html）について、「たばこ」「歯の健康」以外はどうも芳しくないようである。このままでは、よほどのことがない限り、2010年度は相当悲惨な状況になるであろう。しかし、不思議に感じるのは、健康日本21の究極目標である「壮年期死亡の減少」と「健康寿命の延伸」については中間評価が行われていないことである。「健康寿命」は指標の標準化さえ行われていない。もっともそれ以前に「健康日本21」についての国民の認知度を評価してはどうであろう。さて、健康日本21では「糖尿病」（http://www1.mhlw.go.jp/topics/kenko21_11/b7f.html）について、「強く疑われる人」がスタート時点690万人であったものを2010年度までに1000万人にする（自然増加より7%抑制）ことが目標となっている。一方、先般の厚生労働省の医療制度構造改革試案（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1a.html）では「生活習慣病患者・予備群を25％減少（平成20～27年度）」が設定され、達成するために医療保険者に対し健診・保健指導の実施を義務付けるという。これに関してマスコミでは全く報道されないが、まさに絵に描いた餅のように感じるのは私だけであろうか。疫学者・公衆衛生学者の方々の見解をぜひ聞きたいところである。

公衆衛生教科書

公衆衛生教科書は大変だろう。法律の改正・制定は目まぐるしい。最近では、結核予防法改正、介護保険法改正、高齢者虐待防止法制定、障害者自立支援法制定、精神保健福祉法改正、児童福祉法改正、食育基本法制定、労働安全衛生法改正など、地域保健の現場で理解しておかなければならない法律が立て続けに改正・成立されている（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/index.html）。さらに、来年の通常国会では、感染症法改正・結核予防法廃止・予防接種法改正や医療法改正、各種医療保険法改正・老人保健法改正などが予定されている。政省令・通知レベルの変更も考慮すれば、教科書改訂が追いつくことは、まず不可能であろう。したがって、現状の教科書を丸暗記しても、現場では役に立たないどころか、かえって障害になってしまうこともありえるのである。そもそも公衆衛生の教科書は現場では役に立たないように感じる。例えば、地域保健の現場では、条例・自治体単独事業、資源などその地域の公衆衛生の理解が必要であるが、教科書は国の視点でしかない。また、結核・感染症や食中毒の発生時の法的対応（教科書執筆時点）は記載されているが、それが施設や学校等の場合にどう対応すべきか等の応用になると心許ない。やはり公衆衛生の教科書はその時の試験のためのものと割り切った方がよいかもしれない。

感染症法改正による影響

感染症法改正の概要が明らかになってきた。どうもこれによって保健所の事務量がかなり増えそうである。例えば、就業制限の通知又は解除ではあらかじめ協議会の意見聴取が義務付けられる。もっと影響がありそうなのは二類感染症である結核について本入院（現行法では10日以内）の継続に係る対応であり、あらかじめの協議会の意見聴取と患者の弁明聴取が必要になる。さらに慢性感染症の登録管理が法規定されるが、どのようになるであろうか。今のところ、現場では話題になっていない。いつものように、決まってしまってから騒がれるのであろう。

耐震性

今年はアスベストに関して大々的に報道され、国民の関心が非常に高くなった。各施設における使用が疑われ、病院での実態調査も行われた（http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/sekimen/topics/051004-1a.html）。報道の行方によっては今度は「耐震性」に関心が集まるかもしれない。先般、「地震災害に対応した医療施設の配置計画に関する研究班」では回答6843病院のうち昭和56年に定められた新耐震基準をすべての建物が満たしている病院は36.4%、耐震診断受けた976病院のうち耐震補強必要性指摘 は64.8%でうち補強工事完了は26.3%に留まっていることを公表した。以前から医療機関、社会福祉施設、学校の耐震化率については公表されていた（http://www.bousai.go.jp/jishin/chubou/taisaku/houkoku/siryou2-2-5.pdf）（http://www.bousai.go.jp/oshirase/h15/bousai.pdf）が、あまり注目されてこなかった。アスベストに関しても新たに問題が発生したのではなく、報道をきっかけに顕在化したのである。やはり報道の絶大な影響を感じざるを得ない。

医師の需給

ここのところ、医師不足が頻繁にマスコミで報道されている。産科・小児科医ばかりではない。地方病院では多くの診療科で医師不足が顕在化している。これには平成16年度から始まった新医師臨床研修制度による面も確かに大きい。また、女医が様々な理由でリタイアしたり、北海道・東北地方で話題になった「医師の名義貸し」が行われなくなった面もあるように感じる。それにしても、医師過剰時代到来といわれた頃とは隔世の感がある。過去には「人口10万人あたり150人」が目標とされ、医学部定員が削減されてきたのである（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/02/s0225-4b.html）(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/10/s1028-6c.html)。しかし、今度は一転して「医師不足」と報じられ、国の検討会でも様々な医師の確保策を掲げている（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/07/s0727-7.html）。ただ、これがいつまで続くであろうか。毎年7千名以上の医師が世に出てくるのである（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/02/s0225-4c14.html）。例えば、医療財政面から、今後、医療機関の基準見直し等による医師数抑制がなされるようなことはないであろうか。診療報酬削減や窓口負担増などの医療費抑制策に比べて、案外、抵抗感が少ないかもしれない。果たして、今後の医師の需給見通しはどうなるであろうか。

インフルエンザ

今冬のインフルエンザ総合対策が出された（http://www.mhlw.go.jp/houdou/0111/h1112-1.html）。今回の標語は「手洗い・うがいが基本です　インフルエンザは予防から」である。しかし、予防の基本はワクチン接種であろう。厚生労働省のQ&A（http://www.mhlw.go.jp/houdou/0111/dl/h1112-1d.pdf）Q3でも予防の基本は流行前のワクチン接種としているではないか。なぜ、ワクチン接種を呼びかけないのか？それは、インフルエンザは予防接種法（http://www.ron.gr.jp/law/law/yobosesy.htm）においては、個人の発病・重症化防止に重点をおいた「二類疾病」であるからであろう。一類疾病は発生・まん延防止を目的にしているが、どうも釈然としない感じを受けている方は少なくないと思う。例えば、一類疾病である破傷風や日本脳炎はヒトからヒトへ感染しない。その予防接種は個人予防ではないか。逆に二類疾病であるインフルエンザは感染力が強く、予防接種は集団におけるまん延防止にもつながる。インフルエンザは平成13年11月に予防接種法に再登場したが、その対象は政令で高齢者に限定されている。法附則（http://www.ron.gr.jp/law/law/yobosesy.htm）ではインフルエンザに係る定期の予防接種の在り方等について検討を加え、その結果に基づいて所要の措置を講ずることになっているが、基本的に変わっていない。変わったのは、今回の標語のように積極的にワクチン接種を勧奨しなくなったということである。Q&A（http://www.mhlw.go.jp/houdou/0111/dl/h1112-1d.pdf）Q11では小児に対するワクチン接種の有効性が紹介されており、そろそろ「所要の措置」を講じてもよいのではないか。今日も子ども連れの親が少しでも接種料金が安い医療機関を探している。

結核予防法廃止

結核予防法の廃止・感染症法への統合がなされようとしている。これに関して、全国保健所長会が緊急声明（http://www.phcd.jp/kuni/TBkinkyuseimei.html）を出して、反対を唱えている。今回の法的対応はバイオテロ対策を前面に掲げているがそれだけではない。結核については命令入所の手続きの曖昧さの解消がある。現状では「命令入所前の結核診査協議会の意見聴取が徹底されていない」、「命令入所を拒否された場合に対応できない」などの課題がある。改正感染症法には「結核に関する規定」の項を設け、結核固有の措置は法律レベルで規定される。むしろ、強い反対意見には別の懸念と意図があるようにも感じられないか。例えば、医師からの届出基準（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/kenkou/kansensyo/kijun.html）である。現状では結核菌検査について医療現場で常識である遺伝子検査が義務付けられていない。排菌陰性の結核の公費適用基準についても曖昧である。結核発生動向調査（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou03/index.html）で新登録患者数・罹患率が5年連続で減少しているのは的確な診断の普及による面が否定できないように思える。結核予防法廃止を契機に、統計上の結核罹患数・率は急速に減少する可能性がある。そして、もう一つ考えられることは、結核病床の取扱いである。感染症法への統合により、結核病床は第二種感染症病床となると思うが、従来の指定医療機関との関係はどうなるであろうか。赤痢・コレラ・チフス・パラチフスの三類への移行により、これまでの第二種感染症病床数の見直しが避けられないであろう。さて、感染症法への統合によって診査までの応急入院（14日を超えない政令で定める期間）が適用されが、応急入院後の本入院の取扱いがどうなるかが注目される。感染症法（http://www.ron.gr.jp/law/law/kansensy.htm）では一類・二類感染症は10日ごと協議会で診査することになっている。これまでの結核予防法（http://www.ron.gr.jp/law/law/kekkaku.htm）では最大6ヵ月間、無診査が可能であったが、医療水準や人権上からみてもとても妥当とはいえないであろう。本入院の継続について、協議会で診査が短期間に繰り返されれば、入所期間が大幅に短縮するのは間違いなさそうである。いずれにせよ、結核医療の大転換が訪れようとしている。

BSEと原産地表示

先般、「米国・カナダの輸出プログラムにより管理された牛肉・内臓を摂取する場合と、我が国の牛に由来する牛肉・内臓を摂取する場合のリスクの同等性」に係る食品健康影響評価に関する審議結果（http://www.fsc.go.jp/iken-bosyu/pc_bse_usacanadian171102.pdf）が発表された。食品安全委員会が開催している意見交換会では。「20カ月以下の牛かどうか本当に保証できるのか」「危険部位を完全に除去しているか監視できるのか」など疑問の意見が相次いでいるという。厚生労働省は来年度から「輸入食肉査察専門官」2人を置く方針とされるが、審議結果に基づく対応である限り、不安の声は消えないであろう。要は不安の方は米国産牛肉を食べなければよいのである。したがって、対策の重点は原産地表示の徹底であるべき、との声があがっておかしくない。最近、食品表示は徹底されるようになってきてはいるが、加工食品までは行き届いていない。むしろ、この改善を主張すべきと思うのであるが、この点についてマスコミが報じていないことが、何か不思議な感じがする。

万歩計

本年4月、「メタボリックシンドローム」（内臓脂肪蓄積；ウエスト周径男性85cm・女性90cm以上＋①リポ蛋白異常；TG150以上orHDL40未満、②血圧高値；最高血圧130以上又は最低血圧85以上、③高血糖；空腹時血糖110以上の2項目以上）の概念が関係学会から出されたが、自分のことを知らない人が多いようである。自分の身体のことに興味を持つような習慣がほしい。そのためには、体重計、血圧計、万歩計をもっと家庭に普及させたいところである。例えば、携帯ストラップ並みに万歩計が普及すれば面白い。まずは保健の授業で期待したいところである。

医療保険者による保健事業

先般の医療制度構造改革試案（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1.html）では、医療保険者に、被保険者・被扶養者に対する糖尿病等の予防に着目した健診・保健指導の事業について、目標を立て実施することを義務づけることが記されている。健康保険法150条（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html）、地方公務員等共済組合法112条（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S37/S37HO152.html）、国民健康保険法82条（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html）等、それぞれの法律において、保険者は被保険者や扶養者に対して保健事業を行うよう努めることが規定されている。国民皆保険であるから、本来あまねく保健事業が行われているはずだが、実際はそうではない。それをカバーしてきたのが、老人保健法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S57/S57HO080.html）に基づく保健事業である。医療保険者に健診・保健指導を義務づけた場合、老人保健事業はどうなるであろうか。また、市町村が行っている「がん検診」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/04/s0427-2.html）はどうなるであろうか。さて、国の審議会において、医療保険者による素晴しい保健事業が紹介されている（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/08/s0804-3.html）（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/08/s0826-9c.html）。こういう取り組みが普及すれば、試案目標の「糖尿病等の生活習慣病患者・予備群の25%減少（平成20～27年度）」に近づけるかもしれない。しかし、産業医や保健師など専門職がいない事業所はどうであろう。国は民間事業者への保健指導のアウトソーシング化の方針を示しているが、その費用負担はどうするのであろうか。地域保健の現場では中小企業における保健事業が心許ない状況であることは今さら説明するまでもない。役割を期待される地域産業保健センターも十分機能しているとはいい難い。老人保健事業がカバーしてきた背景を理解する必要があるように感じられてならないのである。

自助

最近、学校での講習会に呼ばれることが多い。喫煙、飲酒、薬物、エイズ・性感染症、生活習慣病など、テーマは様々である。学校には講義だけではなく、生徒自身による調査発表を原則入れてもらうことにしている。これがなかなか面白い。結構熱心に取り組んでいるようである。さて、学校保健の現場でぜひ取り組んでもらいたいテーマがある。それは社会保障と国民の努力・義務（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/gimu.html）である。年金、介護、医療などの社会保障についての国民の関心が非常に高い（国民負担増やサービス低下には反応しやすい）にもかかわらず、制度の仕組みの理解度は低いように感じるのは私だけではあるまい。しかし、公助、共助、自助の理解が進めば変わってくるように思える。特に自助に関して、日本国憲法（http://www.ron.gr.jp/law/law/jp_kenpo.htm）第12条の条文はどれだけ浸透しているであろうか。憲法は第9条だけではないのである。

医療費削減

以前（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/d/20051031）述べたように、医療制度構造改革試案（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1.html）の「糖尿病等の生活習慣病患者・予備群の25%減少（平成20～27年度）」は地域保健の現場に携わっている方々にとっては凄まじい目標数値に感じられるはずである（学者や研究者の方々にとっては当然かもしれないが）。これによって平均在院日数短縮とあわせて平成27年度まで2兆円削減、平成37年度まで6兆円削減するという。健康日本21の大目標に掲げる健康寿命延伸や若年死亡減少よりも、とにかく医療費削減が大命題となっている感がある。しかし、生活習慣病減少による医療費削減効果は短期間では現れ難いであろう。また、中学・高校生や乳幼児の状況（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/syusseiji/02/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/syusseiji/03/index.html）を鑑みれば、長期的にみて「生活習慣病減少」自体がかなりきついのではないかと感じてしまう。今回の医療制度構造改革試案（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1.html）には様々な医療費削減策が示されているが、他に方策はないのであろうか。例えば、医療保険の仕組みと実態の徹底的な普及啓発はどうであろう。医療保険は窓口負担以外に税金や保険料が投入され社会全体で支えあっていることをもっと啓発すべきである（中学・高校生～高齢者）。制度・仕組みの見直しも重要だが、受療行動に直接訴える方策もあってもよいではないか。確かにそれ自体の反発も予想されるが、国民負担増やサービス供給抑制に比べて国民の抵抗感は小さいであろう（おそらく生活習慣病減少に過大な目標値を掲げたのは同様な理由からであろう）。年金をはじめ、介護保険、医療保険等、社会保障の仕組みと実態が国民に理解されているとは到底思えない（知らしめないという雰囲気さえ感じられないではない）。国民的なキャンペーンも結構ではないか。結核緊急事態宣言（http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1107/h0726-2_11.html）よりもよほどインパクトがありそうではないか。

浄化槽

今年の浄化槽法改正（http://www.env.go.jp/council/03haiki/y039-01/mat05.pdf）によって、来年 2月から浄化槽管理体制が強化される。下水道の普及に伴い、浄化槽の設置台数は下降線を辿っているが、何故の改正か。それは現状の浄化槽の管理状況が浄化槽法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S58/S58HO043.html）に定める規定と大きく乖離しているからである。これについては、（財）日本環境整備教育センターの報告書（http: //www.jeces.or.jp/j/topics/images/hoteikensawg.pdf）に詳しい。平成12年度の浄化槽法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S58/S58HO043.html）に基づく法定検査の受検率は7条検査（設置後の水質検査）が75.4%、11条検査（定期検査）が14.4%に留まっており、都道府県格差も非常に大きい。受検率の低さには、検査料金の高さや検査機関の少なさなど、様々な要因があると思うが、最大の要因は浄化槽に関する社会的な注目度の低さのように感じられる。マスコミでもほとんど報道されない。おそらく、全国の保健所関係者でも、 これまで浄化槽行政についてはあまり重要視されてこなかったであろう。地球温暖化や砂漠化など、環境に対する国民の意識が年々高まっているといわれるが、身近な水環境の保全について、もっと関心を持ってもらいたいものである。