保健福祉の現場から

感じるままに

精神障害にも対応した地域包括ケアシステムと精神医療の評価

2018年09月20日 | Weblog
「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=141270)の取りまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051138.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051135.pdf)で示された「病院の構造改革」が避けられない。障害者部会(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126730.html)の資料「「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築」(https://www.mhlw.go.jp/content/12201000/000307970.pdf)p13~14「都道府県別退院率」、p17「都道府県毎の取組状況(協議の場、アウトリーチ支援、ピアサポートの養成・活用、住まいの確保支援)」、p22「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築支援事業参加自治体」が出ており、p29「協議の場の設置状況(第5期障害福祉計画の目標値の進捗状況)について、定期的(2回/年)に調査を実施し、公表。」とある。「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援情報ポータル」(http://mhlw-houkatsucare-ikou.jp/)では、自治体に対する「地域包括ケアシステム構築に係るアンケート」結果が公表されている。「精神保健福祉資料」(http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/)の「全国・都道府県の精神保健福祉資料」のアウトカム指標では圏域別の急性期(3ヵ月未満)・回復期(3ヵ月~12ヵ月)・慢性期(12ヵ月以上)入院患者数(65歳以上、65歳未満)、入院後3ヵ月時点・6ヵ月時点・12ヵ月時点の退院率・再入院率、新規入院患者の平均在院日数などが出ており、協議の場(圏域、市町村)で地域のデータが共有されなければならない。「精神保健福祉資料」(http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/)の「全国・都道府県の精神保健福祉資料」のアウトカム指標をみれば、最近はどの地域でも入院後1年以内に退院していることがわかり、「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=141270)の取りまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051138.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051135.pdf)で示された「病院の構造改革」が避けられない。経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)の資料「社会保障改革の推進に向けて(参考資料)」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0412/shiryo_01-2.pdf)p4「基準病床と比べた既存病床数の割合(精神病床) ~全ての都道府県で過剰~」、日医総研「医療費の地域差について (都道府県別データ)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_644.html)(http://www.jmari.med.or.jp/download/WP405.pdf)p23「都道府県人口10万人当たり精神病床数と1人当たり年齢調整後入院医療費に対する精神及び行動の障害の寄与度」、中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「平成30年度診療報酬改定に関する1号側(支払側)の意見」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000188942.pdf)p7「精神病棟に入院する必要がない患者が在宅復帰できない状況の改善に向け、障害福祉サービスと連携して適切に対応することが求められる。」などがすでに出ている。なお、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」(http://mhlw-houkatsucare-ikou.jp/)の推進にあたって、地域精神保健福祉資源分析データベース(https://remhrad.ncnp.go.jp/)のほか、障害福祉サービス等情報公表システム(http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/shofukuinfopub/jigyo/)も始まる。医療、介護に続き、障害分野も、資源の見える化、取り組みの見える化、成果の見える化が進んでいるといえるかもしれない。今後、診療報酬の「I012 精神科訪問看護・指導料」(http://2018.mfeesw.net/s01/s0101/s010102/s010101010/s010101001096/s0101010010010251/)、「I011-2 精神科退院前訪問指導料」(http://2018.mfeesw.net/s01/s0101/s010102/s010101010/s010101001096/s0101010010010250/)、「I011 精神科退院指導料、精神科地域移行支援加算」(http://2018.mfeesw.net/s01/s0101/s010102/s010101010/s010101001096/s0101010010010249/)、「A230-2 精神科地域移行実施加算」(http://2018.mfeesw.net/s01/s0101/s010101/s010101002/s010101001006/s0101010010010055/)、「A318 地域移行機能強化病棟入院料」(http://2018.mfeesw.net/s01/s0101/s010101/s010101002/s010101001007/s0101010010010113/)に関する分析が必要であろう。①診療報酬の算定施設の検索は医療介護情報局(https://caremap.jp/)の医療機関届出情報をみれば容易にわかること、②NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html)で各種精神医療のレセプト件数が都道府県単位で出ていること、③内閣府「経済・財政と暮らしの関係「見える化」ポータルサイト」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html)で各種精神医療の「年齢調整レセプト出現比(SCR:Standardized Claim Ratio)」が都道府県、二次医療圏、市町村単位で公表されていることは常識としたい。また、障害報酬について、「精神障害者地域移行特別加算」「精神障害者支援体制加算」「地域移行支援サービス費(Ⅰ)」(https://www.fukushisoft.co.jp/help2/2738/)(https://www.pref.aichi.jp/shogai/05jigyousha/shitei/shinsei/03kasan.html)(http://www.city.kagoshima.lg.jp/kenkofukushi/fukushi/syofuku/documents/h30housyukaitei.pdf)も理解しておく必要がある。そういえば、障害福祉サービス等報酬改定検討チーム(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai_446935.html)で、「障害福祉サービス等報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000195401.pdf)が検証されるらしい(保健衛生ニュース9月17日号)。「国民の健康確保のためのビッグデータ活用推進に関するデータヘルス改革推進計画・工程表」及び「支払基金業務効率化・高度化計画・工程表」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000170011.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000170005.pdf)では、平成32年度に「ビッグデータ利活用のための保健医療データプラットフォーム構築(NDB、介護総合DB等)」とあるが、今後、データヘルス(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/)には障害福祉サービスの分析も含めるべきではないか、と感じる。
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医師確保計画と医師臨床研修

2018年09月20日 | Weblog
医師臨床研修(https://www.jrmp.jp/)に関して、通知「「医師法第16 条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」の一部改正について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180703_01.pdf)が出たが、「外科(4週以上)小児科(4週以上)、産婦人科(4週以上)、精神科(4週以上)を必修化し、一般外来(4週以上)を含む」は将来的に診療科の選択に影響してくるかもしれない。「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=436600)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000199728.pdf)p3都道府県別「専攻医採用・登録者数(平成30年3月15日まで)」はそれぞれの地域における将来の医師派遣に直結するであろう。なお、医療部会(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126719.html)の資料(https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000345591.pdf)p3「医療法及び医師法の一部を改正する法律施行スケジュール」にある「医師確保計画の策定(H31.4.1施行)」にかかる指標策定は今年度中である。医療法改正(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000203213.pdf)に関して、先月、「「医療法及び医師法の一部を改正する法律」の公布について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/16_20180725_01.pdf)、「「医療法及び医師法の一部を改正する法律」の一部施行について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180725_02.pdf)、「地域医療対策協議会運営指針について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180725_03.pdf)、「キャリア形成プログラム運用指針について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180725_04.pdf)が発出されているが、それぞれの都道府県で取り組まれなければ意味がない。平成29年度全国医政関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000197363.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197362.pdf)p40「地域枠の導入状況(都道府県別)」、p41「各医学部の地元出身者(地域枠を含む。)の割合」、p43「(参考) 秋田県地域枠の状況」が出ており、「これまで地域枠で秋田大学医学部に入学した者全員が、卒業後に秋田県内に勤務している。」とあるが、各都道府県ごとに、これまでの年度別の「自治医大・地域枠出身医師の勤務先(診療科、地域)」「派遣ルール」「キャリア形成プログラム」が公表されるべきであろう。医師の養成に積極的に公費が投入されている自治医大・地域枠出身医師に関する情報公開すらできないようではいけない。自治医大出身医師(義務年限内)の派遣は知事権限ではあるが、地元大学、都道府県医師会、病院団体等とスクラムを組んだ都道府県ガバナンスの強化が欠かせないであろう。これからの「医療計画」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)、「地域医療構想」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)、「公的医療機関等2025プラン」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170804_01.pdf)、「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)の推進は、意外に情報公開とも絡むような気がしないでもない。ところで、医師臨床研修(https://www.jrmp.jp/)の中間マッチング公表は9月21日午後2時であり、注目される。
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介護保険施設への転用手続き

2018年09月18日 | Weblog
先週、事務連絡「病院又は診療所を介護保険施設等へ転用する場合の手続の周知について 」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180913_01.pdf)が発出されている。全国的に「介護療養(介護保険)⇒医療療養(医療保険)」「介護療養(介護保険)⇒介護医療院(介護保険)」「医療療養(医療保険)⇒介護医療院(介護保険)」など様々な施設転換の動きがある。介護医療院(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196478.html)に関して、資料(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000204431.pdf)p16~「平成30年度介護報酬改定の内容~介護医療院関係~」はわかりやすい。財政制度等審議会財政制度分科会(https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/index.html)の「社会保障について」(https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia300411/01.pdf)p79「地域医療構想を踏まえた介護療養病床等の転換;平成30年度から新設されることとなった介護医療院への25対1医療療養病床や介護療養病床からの転換に際しては、地域医療構想の趣旨を踏まえ、提供体制全体として医療費・介護費が効率化されることが重要。」とあり、「介護医療院への25対1医療療養病床や介護療養病床からの転換」は基本コースなのかもしれない。厚労省「介護医療院開設状況」(https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000341140.pdf)が更新されているが、資料(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000204431.pdf)p45「介護療養病床等(介護療養型老人保健施設を含む。)から介護医療院への転換後、サービスの変更内容を利用者及びその家族等に丁寧に説明する取組み等を、1年間に限り算定可能な加算として評価。※ 当該加算については介護医療院の認知度が高まると考えられる平成33年3月末までの期限を設ける。」だけでなく、p46「介護療養病床等から介護医療院等への転換における主な支援策について」の「介護療養型医療施設を介護医療院等に転換した場合の費用を助成。(地域医療介護総合確保基金)」「介護療養病床等を介護医療院等に転換した場合の費用を助成。(地域医療介護総合確保基金)」「医療療養病床を介護医療院等に転換した場合の費用を助成。(病床転換助成事業)」や「福祉医療機構(WAM)の療養病床転換支援策」の「療養病床転換に係る施設整備費の貸付条件の優遇」「機構貸付金の償還期間の延長」「療養病床転換支援資金制度の創設」なども重要であろう。また、資料(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000204431.pdf)p31~42に示されるように、介護医療院には様々な報酬上の加算があることは認識したい。医療法による「医療機能情報提供制度」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)や「病床機能報告制度」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では病院の詳細な実績が公表されているが、介護医療院(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196478.html)に転換しても「介護事業所・生活関連情報検索 介護サービス情報公表システム」(http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/)で情報公開されるべきであろう。メディウォッチ「地域包括ケア病棟の在宅復帰先から老健施設を除外、ベッド稼働率が如実に悪化―日慢協・武久会長」(https://www.medwatch.jp/?p=21968)も出ていたが、それぞれの地域において、高齢者施設をトータルで捉える必要があるように感じる。ところで、医療機関への立入検査(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180730_02.pdf)と同様に、「介護医療院」(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196478.html)も含めて、介護施設に対する立入検査も重要であろう。今年1月、官庁通信社「介護施設での事故、全国規模の調査を実施へ 再発防止策を検討 厚労省」(http://www.joint-kaigo.com/article-5/pg137.html)が報道されていたが、その後どうなっているであろうか。以前「介護保険施設における介護事故の発生状況に関する分析」(http://jssm.umin.jp/report/no30-2/30-2-13.pdf)の論文も出ているが、「医療事故情報収集等事業」(http://www.med-safe.jp/index.html)のような仕組みが期待される。また、三菱総研「特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン」(https://www.mri.co.jp/project_related/hansen/uploadfiles/h24_05c.pdf)、全老健共済会「誤飲・誤嚥を防止するために」「転倒・転落等の事故を防止するために」「入浴時の事故を防止するために」(https://www.roken.co.jp/business/)などが出ているが、医療安全支援センター(http://www.anzen-shien.jp/center/index.html)のような、介護事故防止に関する専用サイト・対応窓口の設置が必要であろう。
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A型肝炎激増

2018年09月18日 | Weblog
保健指導リソースガイド「男性の同性間性的接触によるA型肝炎患者が激増」(http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2018/007706.php)が目にとまった。感染症情報(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/index.html)の発生動向調査(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115283.html)の週報(https://www.niid.go.jp/niid/ja/idwr.html)の速報(https://www.niid.go.jp/niid/ja/data.html)で都道府県別の発生状況を継続的にチェックしておきたい。そういえば、エイズ・性感染症に関する小委員会(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei_403928.html)の「梅毒の発生動向の調査及び分析の強化について」(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000203809.pdf)p2「性風俗産業の従事歴や利用歴について、実態をより適切に把握できるよう、届出事項として追加することとしてはどうか。」とあったが、感染症法に規定される感染症(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/kekkaku-kansenshou11/01.html)では、A型感染(https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-04-03.html)やアメーバ赤痢(https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-01.html)なども警戒したいところである。
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基金事業の評価・検証を

2018年09月18日 | Weblog
メディウォッチ「地域医療介護総合確保基金、人材確保などにも十分に活用すべき―医療介護総合確保促進会議」(https://www.medwatch.jp/?p=22505)。<以下引用>
<地域医療構想の実現や医療・介護人材の確保のために創設された「地域医療介護総合確保基金」について、これまでの交付・執行状況を見ると「人材確保」への充当が少ない。地域医療構想の実現に向けた施設・設備整備等も重要であるが、医療・介護人材の確保にも十分に資金を充てるべきである―。9月14日に開催された「医療介護総合確保促進会議」(以下、促進会議)でこういった議論が行われました。総合確保基金、医療・介護人材確保などにも十分な活用を 2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となるため、今後、医療・介護ニーズが飛躍的に増加していくと予想されます。このため国は、2013年に「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」(医療介護総合確保推進法)を制定。同法を受けて、「地域医療構想の策定・実現」や、医療計画・介護保険事業(支援)計画の上位方針となる「総合確保方針」に基づく計画の策定・推進が行われています。さらに、2014年度からは、消費税増収分等を活用して地域における医療・介護提供体制の総合的な確保を進めるために、各都道府県で「地域医療介護総合確保基金」(以下、総合確保基金)が設置されています。現在、総合確保基金は(1)地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設・設備整備(2)居宅等における医療提供(3)介護施設等の整備(地域密着型サービス等)(4)医療従事者の確保(5)介護従事者の確保—の5事業に活用することが可能です。また(1)の医療機関の施設・設備整備では、いわゆる「箱モノ」(ハード面)だけではなく、例えば地域医療ネットワークや医療に関するデータベースの構築、地域医療構想の実現に向けた人材育成などの「ソフト」面や、さらに、今年度(2018年度)からは「医療機関のダウンサイジング」に向けた▼建物の改修(病院病棟から他用途への転換等)▼不要となる建物・機器の処分▼早期退職制度—などにも活用することが認められています。また、近く、2018年度の追加申請募集も予定されています。厚生労働省は、9月14日の促進会議で、2014-16年度の執行状況(介護分は2015-16年度)、2017年度の交付状況、2018年度の内示状況について報告を行いました。まず2014(15)-16年度の執行状況を見ると、医療分(上記(1)(2)(4))では交付額2711億円(国費分は1807億円)に対し、執行額1729億円(同1153億円)で、執行割合は63.8%(同63.8%)、介護分(上記(3)(5))では交付額1448億円(国費分は966億円)に対し、執行額876億円(同584億円)で、執行割合は60.5%(同60.5%)となっています。執行割合が6割程度にとどまっている点について厚労省は「▼複数年度にわたる事業▼今後実施予定の事業―があるため(2014-18年度の5か年計画を立てている場合、2017・18年度の事業はまだ実施されておらず、執行割合が低くなる)で、次第に未執行分は解消される」と見通しています。また2017年度の交付状況を(1)-(5)の事業別に見ると、次のような状況です。(1)地域医療構想の達成に向けた施設・設備整備:504億円(国費分は336億円)(2)居宅等医療:39億円(同26億円)(3)介護施設等整備:583億円(同389億円)(4)医療従事者の確保:361億円(同241億円)(5)介護従事者の確保:77億円(同51億円) 医療分((1)(2)(4))全体に占める各事業の割合は、(1)施設整備等:55.8%(2)居宅等医療:4.3%(4)医療従事者確保:39.9%―、介護分((3)(5))全体に占める各事業の割合は(3)施設整備:88.3%(5)11.7%―という状況です。今村聡構成員(日本医師会副会長)や齋藤訓子構成員(日本看護協会副会長)らは、「地域医療構想の実現などに向け、(1)や(3)の施設整備ももちろん重要であるが、(4)や(5)の人材確保にも十分に資金を充てるべき」と強く指摘しています。総合確保基金は、「他の事業で補助・助成が行われている事業」の経費に活用することはできず、例えば「介護人材の処遇改善」については、介護報酬の【介護職員処遇改善加算】で手当てがなされるために、基金を充てることはできません。このため東憲太郎構成員(全国老人保健施設協会会長)らは「効果的な活用に向けて、国が指導等を行う時期に来ているのではないか」との考えを示しています。この点、末永裕之構成員(日本病院会副会長)は「医療・介護従事者の確保について、こういった事業が効果的であるといった検証が可能なよう、事業の内容と成果・効果を分析していく必要がある」と提案しました。また、武久洋三構成員(日本慢性期医療協会会長)は、「介護施設に従事する介護職員には【介護職員処遇改善加算】で給与等引き上げの原資を確保できる。しかし、病院などの医療施設にも介護福祉士等が従事しているが、給与等引き上げのための原資はない。より柔軟に活用できるように検討すべき」と要望。さらに武久構成員からは、「小さな自治体では、介護保険料の急騰を危惧し、医療療養から介護医療院への転換に『待った』を掛けているところもある」点が改めて指摘され、厚労省医政局地域医療計画課の鈴木健彦課長と保険局医療介護連携政策課の宮崎敦文課長は、「介護療養から介護医療院への転換には総合確保基金の(3)を活用できる。医療療養から介護医療院への転換には、総合確保基金は使えないが、保険局の『病床転換助成事業』で一定の手当てが行われる」ことを説明した上で、厚労省の医政局・老健局・保険局が連携していくことを強調しました。他方、(1)の施設整備については、上述のように「ソフト面」の整備にも活用が可能ですが、加納繁照構成員(日本医療法人協会会長)は、「電子カルテについてベンダー間でデータコンバートができないことなども問題となっている。都道府県別に個別にネットワーク等を構築しているようだが、基礎仕様が統一されていない中で、貴重な資金を使うことに問題はないのだろうか」と疑問を呈しています。総合確保基金の使途や効果を事後評価するため、国で評価指標を設定 総合確保基金について「適切かつ効率的な活用」が求められていることは述べるまでもなく、厚労省では、構成員の意見・提案を踏まえた工夫を行っていきますが、すでに「事業評価を実施し、PDCAサイクルを回して改善していく」枠組みも設けられています。2016年度の事業評価結果を眺めると、例えば▼具体的な目標が設定されておらず、目標の達成状況が確認できない都道府県もある▼目標が未達成の場合でも、改善の方向性を記載していない都道府県もある▼同様の事業でも、都道府県によって指標が異なり、ベンチマーク分析が困難なケースがある―ことが分かりました。今年(2018年)6月の総務省の行政評価・監視でも同様の指摘があります。宮崎医療介護連携政策課長は、こうした課題を踏まえて、事業評価の内容を次のように改善してはどうかと提案しています。▽計画・事業評価の記載例について、できるだけ「定量的な目標」を設定し、達成時期の明記や、未達の場合の改善方向などの記載を求める(実施済)▽個別事業の評価指標について、厚生労働科学研究や促進会議の議論を踏まえて、国で設定する(今後、実施) 後者については、例えば▼地域医療構想に沿って、基金を活用して整備した病床機能毎(高度急性期・急性期・回復期・慢性期)の病床数▼地域医療連携ネットワークの閲覧施設数・登録者数▼訪問看護ステーションの事業所数・従事者数▼特別養護老人ホーム等のユニット化率▼院内保育所の設置数▼介護サービス従事者数▼介護従事者の離職率▼看取り介護加算の算定事業所数―などが指標例として提示されました。こうした改善方向については異論が出ていませんが、構成員からは指標の内容などについていくつか注文が付いています。例えば今村構成員は「国の定めた指標のみとすることは厳しすぎる。『指標数値のクリア』だけが目的化してしまうことが懸念される」と指摘。介護人材の確保では、「基金の活用」だけが「離職率低下」に結びつくものではなく(他の要素も関係してくる)、さらなる研究が必要ではないかと提案しています。なお宮崎医療介護連携政策課長は、「地域の実情に応じた評価が可能となるよう、各都道府県で独自の指標を追加的に設定することも可能」と説明しています。また末永構成員も、「国が指標を定めた場合、都道府県の担当者は指標の数値クリアのみを目標としてしまう。国は『考え方』を示し、都道府県の担当者が『自分で考える』ような工夫をしてはどうか」と提案しました。さらに加納構成員は、「大阪では特定のサービス付き高齢者向け住宅に併設する訪問看護ステーションなども多い。事業所や施設の内容・実態などを見ずに、ステーションの数や従事者数のみを指標とすることにはリスクも多いのではないか」とコメントしました。田中滋座長(埼玉県立大学理事長)は、「構成員の指摘等を踏まえ、事業評価内容について丁寧に研究・検討してほしい。また都道府県にも事業評価の趣旨などを適切かつ丁寧に説明する必要がある」と厚労省に指示しました。来年度(2019年度)から都道府県で事業評価が可能となるよう、国で指標内容等を整理してくことになります。>

「医療介護総合確保促進会議」(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken_206852.html)の資料(https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000356713.pdf)では平成30年度までの都道府県別の基金が出ている。以前の地域医療再生基金(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saiseikikin/index.html)や地域医療介護総合確保基金(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000068065.html)による事業の評価・検証が必要と強く感じる。例えば、総務省資料(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/suishinkaigo2018/health/dai3/sankou1.pdf)p2「全国に約270の地域医療連携ネットワーク(EHR)が存在するが、多くは一方向の情報閲覧であること、運用コストが大きいこと等から、参加施設及び患者の参加率が低く、活用が十分進んでいない。」とあった。「事後評価の改善について (平成28年度事後評価等を踏まえて)」(https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000356714.pdf)が出ているが、平成27年度までの検証はどうなっているであろうか。
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療養・就労両立と糖尿病

2018年09月18日 | Weblog
メディウォッチ「成人男性の18.1%、成人女性の10.5%で「糖尿病」が強く疑われる―厚労省」(https://www.medwatch.jp/?p=22444)。<以下引用>
<成人男性の18.1%、成人女性の10.5%で「糖尿病」が強く疑われる。同じく、成人男性の37%、成人女性の27.8%が「高血圧」で、成人女性の19.8%が「高コレステロール」状態である―。
 厚生労働省が9月11日に公表した2017年の「国民健康・栄養調査」結果から、こうした状況が明らかになりました。成人男性の18.1%、成人女性の10.5%が「糖尿病」が強く疑われる 「国民健康・栄養調査」は、健康増進法に基づいて国民の身体の状況や栄養素の摂取量、生活習慣の状況などを明らかにするもので、国民の健康増進の総合的な推進を図るための基礎資料となります。メディ・ウォッチでは、今回も(1)糖尿病(2)血圧(3)血中コレステロール―の状況に注目しました。糖尿病が強く疑われる人(現在では、HbA1c(NCSP)値が6.5%以上)の割合は、男性(20歳以上、以下同)で18.1%(2016の前回調査に比べて1.8ポイント増)、女性(20歳以上、以下同)で10.5%(同1.2ポイント増)でした。厚労省は「この10年間で見ると、有意な増減は見られない」とコメントしていますが、女性では「この10年間で最も多い」、男性でも2015年に次いで二番目に多い」割合となっています。年齢階層別に見ると、男女のいずれでも、年齢が上がるにつれて「糖尿病が強く疑われる」人の割合が高まり、70歳以上男性では25.7%(同2.5ポイント増)、70歳以上女性の19.8%(同3.0ポイント増)にのぼります。「生活習慣の改善」と「重症化予防」を強力に進めていく必要がありそうです。成人男性の37%、成人女性の27.8%が高血圧 血圧について見てみると、▼男性では2015年まで緩やかな低下傾向にあったが、その後、再び上昇している▼女性では、増減を繰り返しており、2015年以降は増加傾向にある―ことが分かりました。ただし、高齢化の影響を除去すると、男女ともに「緩やかな減少」傾向を見ることもできそうです。2017年の収縮期(最高)血圧の平均は、▼男性:135.2mmHg(同前年に比べて0.9mmHg上昇)▼女性で128.9mmHg(同1.6mmHg上昇)となりました。健康日本21(第2次)では、最高血圧の平均値について、男性では134mmHg、女性では129mmHgに抑えるという目標値を掲げており、男性では目標未達、女性ではかろうじてクリアという状況です。また、最高血圧が140mmHg以上の人の割合は、男性で37.0%(同2.4ポイント増)、女性で27.8%(同3.0ポイント増)ですが、高齢化の影響を除去すると、男女ともに「高血圧の人の割合は緩やかに減少している」と見ることもできます。成人女性の19.8%が高コレステロール 血清総コレステロールに目を移すと、血清総コレステロールが240mg/dL以上の人の割合は、男性で12.4%(同2.6ポイント増)、女性で19.8%(同2.5ポイント増)となっています。高齢化の影響を除去しても、コレステロール値の高い人の割合が増加しており、要注意と言えます。健康日本21(第2次)では、総コレステロール値が240mg/dL以上の人の割合を男性では10%、女性は17%にまで抑えるという目標値を掲げていますが、まだ課題が多そうです。血清総コレステロール値が高くなると、動脈硬化、心筋梗塞、脳梗塞などの循環器疾患リスクが高まるため、「成人女性のほぼ2割が高コレステロール」という状況に早急に手を打つ必要がありそうです。>

国民健康・栄養調査(https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kenkou_eiyou_chousa.html)の平成29年結果概要(https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000177189_00001.html)が出ている。NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html)では、特定健診結果について都道府県別の性・年齢階級別のデータが出ており、数値がかなり悪い勤務世代が少なくない(特に男性)。特定健診・特定保健指導(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161103.html)は自治体ごと、保険者ごとの実施率の公表が欠かせないであろう。第二期全国医療費適正化計画の進捗状況(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188600.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12403550-Hokenkyoku-Iryoukaigorenkeiseisakuka/0000188599.pdf)の都道府県医療費適正化計画の進捗状況では、いずれの都道府県も特定健康診査の実施率、特定保健指導の実施率は目標値を大きく下回っている。「2016年度特定健康診査・特定保健指導の実施状況について」(https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000340007.pdf)p5「表5特定健康診査の実施率(被保険者・被扶養者別)」では、全国健康保険協会の「被保険者」の実施率は55.9%であるが、特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000173545.pdf)p6~7に示すように、労働安全衛生法の定期健診には特定健診項目が含まれており、「被保険者の特定健康診査の実施率は55.98%」は低すぎる。この際、社会全体で、勤務世代の健康管理の取組如何が、国保、後期高齢者医療、介護保険に影響する認識を持ちたいものである。「健康寿命」(http://toukei.umin.jp/kenkoujyumyou/)を延伸(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000188319.pdf)するためには、勤務世代対策を重視すべきであろう。「治療と職業生活の両立」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000199224.html)(http://www.mhlw.go.jp/bunya/koyoukintou/pamphlet/30.html)(https://www.johas.go.jp/sangyouhoken/ryoritsushien/tabid/1055/Default.aspx)に関して、平成30年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html)の平成30年度診療報酬改定説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf)p125「がん患者の治療と仕事の両立の推進等の観点から、主治医が産業医から助言を得て、患者の就労の状況を踏まえて治療計画の見直し・再検討を行う等の医学管理を行った場合の評価を新設する。;療養・就労両立支援指導料1,000点」「専任の看護師等が、がん患者に対し、就労を含む療養環境の調整等に係る相談窓口を設置した場合の評価を設ける。;相談体制充実加算500点」が注目されているが、がんだけに限定しない方がよいであろう。政府の目玉施策である「働き方改革」(http://www.kantei.go.jp/jp/headline/ichiokusoukatsuyaku/hatarakikata.html)には「療養・就労両立」は含まれないのであろうか。
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医師確保計画の指標

2018年09月18日 | Weblog
茨城新聞「医師確保急務5病院 産科や小児科15人 茨城県、2年以内を目標」(https://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15367574696972).<以下引用>
<深刻な医師不足への対策として、県は12日、最優先で医師確保に取り組む必要のある県内五つの病院を発表した。産婦人科や小児科など4診療科で計15人の医師確保を目指す。5病院は二次救急やハイリスク分娩(ぶんべん)、小児救急の受け入れ先として各地域の中核病院に位置付けられているが、医師不足により役割が十分に果たせていない現状がある。県は医師派遣元大学との交渉や、大学への寄付講座設置などで、2年以内の医師確保を目標に掲げた。選定されたのは、日立製作所日立総合病院(日立市)▽常陸大宮済生会病院(常陸大宮市)▽神栖済生会病院(神栖市)▽土浦協同病院(土浦市)▽JAとりで総合医療センター(取手市)-の5病院。県は、診療報酬の明細書の分析などにより地域ごとの医療の特色を加味し、二次救急や周産期医療などを担う県内103の医療機関に求人情報(6月末現在)を確認、不足医師数を把握した。木庭愛県保健福祉部長は「地域住民が安心できる生活を送れるよう、産婦人科、救急科、小児科が特に不足するエリアで、その診療分野を担う病院を選んだ」と話した。県医療人材課によると、日立総合病院は産婦人科医が不足し、低体重の出生児などのハイリスク分娩を扱う「地域周産期母子医療センター」が2009年以降休止。影響でハイリスク分娩時は妊産婦を水戸市まで搬送する必要がある。JAとりで総合医療センターは、小児科医の不足により、深夜時間帯の小児患者受け入れが救急搬送のみに限定され、地域の中核として24時間小児医療を担う「地域小児救急センター」の役割が不十分だという。ほかの3病院も、近隣の産科の分娩休止に伴い患者が集中していたり、内科・整形外科医の不足で事故などによる救急の受け入れに対応しきれていなかったりする現状がある。今後、県と各病院は、寄付講座設置などにより医師確保を図る。県は本年度、寄付講座の設置費として計上した約1億円を活用する考え。加えて医師確保に向けた政策パッケージを2月に策定しており、県内全域の医師確保を並行して実施する。砂押道大県医療人材課長は「今後、県内の病院の状況に大きな変化があれば、優先度や人数を変えていきたい」と、柔軟に対応する姿勢を見せている。【最優先で医師確保に取り組む医療機関・診療科】日立製作所日立総合病院 産婦人科 4人 常陸大宮済生会病院 内科 3人 神栖済生会病院 整形外科 3人 土浦協同病院 産婦人科 3人 JAとりで総合医療センター 小児科 2人-----計 15人>

医療部会(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126719.html)の資料(https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000339988.pdf)p3「医療法及び医師法の一部を改正する法律施行スケジュール」にある「医師確保計画の策定(H31.4.1施行)」にかかる指標策定は今年度中であり、指標の見える化が不可欠と感じる。平成29年度全国医政関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000197363.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197362.pdf)p40「地域枠の導入状況(都道府県別)」、p41「各医学部の地元出身者(地域枠を含む。)の割合」、p43「(参考) 秋田県地域枠の状況」が出ており、「これまで地域枠で秋田大学医学部に入学した者全員が、卒業後に秋田県内に勤務している。」とあるが、各都道府県ごとに、これまでの年度別の「自治医大・地域枠出身医師の勤務先(診療科、地域)」「派遣ルール」「キャリア形成プログラム」が公表されるべきであろう。医師の養成に積極的に公費が投入されている自治医大・地域枠出身医師に関する情報公開すらできないようではいけない。医療法改正(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000203213.pdf)に関して、「「医療法及び医師法の一部を改正する法律」の公布について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/16_20180725_01.pdf)、「「医療法及び医師法の一部を改正する法律」の一部施行について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180725_02.pdf)、「地域医療対策協議会運営指針について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180725_03.pdf)、「キャリア形成プログラム運用指針について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20180725_04.pdf)が発出されているが、それぞれの都道府県で取り組まれ、見える化されなければ意味がない。
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医療広告規制

2018年09月12日 | Weblog
メディウォッチ「医療機関から金銭授受を受ける医療情報サイトは広告、「体験談」等は掲載不可―医療情報提供内容検討会(1)」(https://www.medwatch.jp/?p=22433)。<以下引用>
<エリア・診療科・診療内容などで医療機関を検索できるポータルサイトにおいて、医療機関等から金銭授受等を受けている場合などには「広告規制」の対象となる。そこに、診療内容や効果に関する「患者の体験談や口コミ」などを掲載することは認められない―。9月12日に開催された「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった方針が概ね了承されました。ただし、「規制対象の一部を明確にした」に過ぎず、これ以外の情報提供がすべて認められる、あるいは認められないという判断が示されたわけではありません。さまざまなwebサイトがあり、個別ケースごとに可否を判断していくことになる点に留意が必要です。医療機関等のホームページ、要件を満たしても「診療内容等に関する体験談」は掲載不可 医療機関では、患者の生命・健康に直結するサービスを提供するため、不確かな情報提供を行うことは許されず、広告可能な事項は厳格に限定されています(広告規制)。医療機関ホームページなどのwebサイトは、従前、▼患者や国民が自らアクセスしなければたどり着けない▼患者の医療機関選択に資する有用な情報が掲載される―といった点を考慮し、「広告規制」の対象には含まれていませんでした。しかし、美容整形などの分野で、患者等の誤解を招くような、目に余るwebサイトが多く、今年(2018年)6月から広告規制の対象に含めることとなりました(掲載可能な事項が限定される)。ただし、情報の有用性等に鑑み、「情報の内容について容易に照会できるよう、問い合わせ先(電話番号やメールアドレスなど)を記載する」「自由診療では、通常必要となる治療内容や費用、リスクなどを分かりやすく示す」などの要件(以下、限定解除要件)を満たした場合、「広告可能事項の限定」が解除され、広範な情報を掲載することが可能です。この点、広告規制見直し論議の中で、「診療内容や効果に関する患者の体験談や口コミ」については、▼患者の医療機関選択に当たって影響が大きい▼個人の主観に基づくもので、情報の有用性が限定的である▼患者に誤認を生じさせ、適切な医療選択を阻害する恐れがある―ことから、医療機関ホームページ等において、上記の限定解除の要件を満たしたとしても「掲載できない」取扱いとなりました。例えば、「私は●●病院で◆◆療法を受け、難病が完治しました」などの体験談は、それが真実であったとしても、医療機関のホームページ等に掲載することはできません。一方、「●●病院は、スタッフがとても親切で明るい雰囲気です」などの口コミは、診療内容・効果に関するものではないため、掲載が可能です。医療機関ホームページでなければ、「診療内容等に関する体験談」は掲載可能か ところで、例えば「医療機関が自院のホームページ等には掲載しないが、広告料などを支払い、医療情報サイトに『自院を褒める内容の体験談』等を掲載させる」といったケースは、実質的に上記と同じといえます(読者からすれば、医療機関ホームページに掲載される場合よりも信頼しやすく、誤解を生じる可能性が高い)。一方で、患者等が「闘病記」などを個人のブログやSNSに掲載することは原則として禁じられず、そこでは医療機関名を出した診療内容なども掲載されることでしょう(日本国憲法第21条の表現の自由で保障されている、ただし誹謗中傷などは許されない)。この線引きをどう考えるかが、検討会で大きな議論を呼んでいます。9月12日の検討会で、厚労省は、次のようなケースについては「診療内容・効果に関する体験談、口コミの掲載は認められない」との考えを明確にしました。検討会でも概ね了承され、近く「医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針(医療広告ガイドライン)に関するQ&A」に追加されます(関連記事はこちら)。(1)医療機関の検索が可能なwebサイトのトップページは、特定性・誘因性がなく、広告に該当しない(「エリア、診療科、診療内容などを選択する」といったイメージのサイト)(2)検索後等に、表示される「検索結果」(医療機関名が一つ、あるいは複数表示されるなど)のページは、(3)(4)の特定性・誘因性がある場合には広告に該当する(3)「医療機関の名称が特定可能である」場合には、特定性があると言える(4)当該webサイトに医療機関が金銭等を支払う場合(広告料はもちろん、例えば「医療機関情報ページ」「予約システム」「医療相談」などが一体化したwebサイトの「予約システムのみに費用を支払う」というケースなども含む)には、webサイト全体に誘因性があると言える(5)(2)の検索結果等のページは、(上述の)限定解除要件を満たせば広告可能事項の限定が解除される(6)(5)に該当(限定解除)しても、診療内容・効果に関する患者の体験談や口コミは掲載できない ここでポイントとなるのは、(4)のように「広告料ではなくとも、一定の金銭授受等がある」場合には、広告規制の対象となり、「限定解除要件を満たさなければ、広告可能事項は限定される(5)」「限定解除要件を満たしたとしても、診療内容・効果に関する患者の体験談などは掲載できない(6)」ことが明確にされたのみ、という点です。逆に言えば、これ以外のケースについては、厚労省は具体的な判断を示していないのです。大手の検索サイトの中には、無料で医療機関等の情報を書き込み、それをPRに活用できるサービスを提供しているところもあります。このサービスは、上記(4)の「金銭授受」要件を必ずしも満たしていませんが、これをもって「広告規制の対象とならない」、「体験談を掲載してもよい」と判断されたわけではない点に留意が必要です。個別の案件(医療情報サイトなど)ごとに、特定性があるか、誘因性があるかなどが判断されることになります。この点について木川和弘構成員(アンダーソン・毛利・友常法律事務所 弁護士)は、「過度な広告規制とならないよう、患者の体験談や口コミ内容に操作が及んでいるか、否かを、規制対象とすべきかどうかの判断軸とすべき」旨を強く提案しました。例えば、自院に都合のよい口コミのみをピックアップしたり、自院に批判的な口コミは削除したりといった「操作」が行われている場合には、患者の誤解を招きやすく「掲載は認めない」、逆に、批判的な内容なども含めて、あらゆる口コミ等を操作せずに掲載することは認める、と判断してはどうか、といった提案です。金銭授受以外にも、医療機関の意向を汲んだ、不適切なwebサイト等が登場する(あるいは、すでにしている)可能性もあり、今後の検討テーマになる可能性があります。患者の体験談・口コミの掲載可否については、現時点で次のように整理できるでしょう。【診療内容・効果とは関係のない内容】:掲載可【診療内容・効果に関する内容】▼医療機関等のホームページ:掲載不可▼医療機関等から金銭授受などを受けているwebサイト(医療情報サイトなど):掲載不可▼医療機関等から金銭授受などを受けていない個人のブログやSNS:掲載可(誹謗中傷などは不可) なお、医療機関等から金銭授受などを受けていない個人のブログ等でも、いわゆる「行動ターゲティング広告」のように、読者・閲覧者の興味を引く広告が示されることがあります。この一環として「偶然、体験談に登場する医療機関等と同一の医療機関が広告表示された場合、その体験談等はどう取り扱われるのか」といった複雑な問題もありますが、これらを一般論として整理することは難しく、現時点では「個別に判断する」よりないでしょう。

「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_335126.html)の「医療広告に関する前回の議論の整理(案)」(https://www.mhlw.go.jp/content/10801000/000352261.pdf)は「医療広告ガイドラインに関するQ&A」(https://www.mhlw.go.jp/content/000344191.pdf)でわかりやすく示すべきであろう。とにかく、「医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 (医療広告ガイドライン) 」(https://www.mhlw.go.jp/content/10801000/000352289.pdf)、「医療広告ガイドライン」(https://www.mhlw.go.jp/content/10801000/000352288.pdf)は少々理解しにくいと感じる方がすくなくないかもしれない。例えば、「医療広告ガイドラインに関するQ&A」(https://www.mhlw.go.jp/content/000344191.pdf)p12「A3-4 「総合診療科」については、広告可能な診療科名ではないことから、広告できません。」とあった。医療広告規制(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kokokukisei/index.html)の「医療に関する広告が可能となった医師等の専門性に関する資格名」(https://www.mhlw.go.jp/topics/2013/05/tp0531-1.html)に「総合診療専門医」(http://www.japan-senmon-i.jp/comprehensive/index.html)を、また、「広告可能な診療科名」(https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/kokokukisei/dl/koukokukanou.pdf)に「総合診療科」を早急に位置付けるべきであろう。また、「医療広告ガイドラインに関するQ&A」(https://www.mhlw.go.jp/content/000344191.pdf)p7「A2-6 「○○外来」との表記については、広告が可能な診療科名と誤認を与える事項であり、広告できません。」、p21「A5-5 病院や診療所の名称については、正式な名称のみを広告可能であり、「○×医院 糖尿病クリニック」、「〇×病院 ○○センター」のように医療機関の正式名称に併せて広告することはできません。」について、医療法による医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)の「一定の情報」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1031-6a.pdf)の専門外来との整合が図られても良いように感じる。医療機関ネットパトロール(http://iryoukoukoku-patroll.com/)は必要であるが、厳格すぎて現場が委縮してはいけないであろう。ところで、「医療機能情報提供制度について」(https://www.mhlw.go.jp/content/10801000/000352260.pdf)p7「新たに追加・修正を検討する項目(案)」、p23「新たに削除を検討する項目(案)」が出ている。しかし、注目したいのは「医療機能情報提供制度の現状と課題」(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000213345.pdf)p3「〇各都道府県での異なる運用状況について・他の類似制度での状況や一般的な検索システムでの現状を踏まえ、各都道府県での異なる運用状況について、さらなる議論をいただきたい。」である。
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児童虐待と児童相談所

2018年09月12日 | Weblog
そういえば、自民党「児童の擁護と未来を考える議員連盟」が8月30日に「児童虐待防止対策及び社会的養育の予算の抜本的拡充を求める決議」を国に提出したと報道(保健衛生ニュース9月10日号)され、決議には「中核市、特別区における児童相談所設置の促進強化」もある。児童虐待防止対策の強化に向けた緊急総合対策(https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000212239_00002.html)(https://www.mhlw.go.jp/content/11901000/000336226.pdf)p4「中核市・特別区における児童相談所の設置支援促進;中核市・特別区において、適切な人材確保、都道府県との調整等が円滑に行えるよう、財政面・制度面における国の支援策について、あらゆる機会を通じて周知し、児童相談所の設置に向けた働きかけを行う。」とあった。資料(https://www.mhlw.go.jp/content/000339275.pdf)p11「児童相談所の設置に向けた検討状況(平成30年6月時点)」では、中核市は54市あるが、「横須賀市、金沢市は児童相談所設置済み」、「「設置する方向」(2ヶ所) :明石市、奈良市」「「設置の方向で検討中」(2ヶ所) :船橋市、豊橋市」「「設置の有無を含めて検討中」(19ヶ所) :旭川市、盛岡市、秋田市、郡山市、いわき市、宇都宮市、高崎市、川越市、柏市、豊中市、枚方市、姫路市、和歌山市、呉市、久留米市、長崎市、佐世保市、大分市、鹿児島市」であり、極めて低調といえるかもしれない。「中核市・特別区等における児童相談所設置に必要な支援の実施」と国がいくら予算化しても自治体で取り組まれなければ意味がない。資料(https://www.mhlw.go.jp/content/000339275.pdf)p15「市区町村子育て世代包括支援センターの実施状況」、p17「市区町村子ども家庭総合支援拠点の設置状況」が出ているが、一体的な運営が期待されるとともに、資料(https://www.mhlw.go.jp/content/000339275.pdf)p18「市区町村における子育て支援施策及び母子保健施策」について、市区町村ごとの取り組みの「見える化」が必要と感じる。里帰り分娩が多いことや分娩施設がない市町村の存在を考慮すれば、広域的な情報共有が不可欠であろう。8月30日の全国児童福祉主管課長・児童相談所所長会議資料は厚労省「児童虐待防止対策」(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/dv/index.html)に、子ども虐待による志望事例等の検証結果(第14次報告)は厚労省「子ども虐待による死亡事例等の検証について」(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198645.html)に掲載されないのであろうか。
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高齢者の健康づくりは組織横断で

2018年09月12日 | Weblog
国民健康・栄養調査(https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kenkou_eiyou_chousa.html)の29年結果概要「高齢者の健康づくりには、食事、身体活動に加えて、生活状況も踏まえた視点が重要」(https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000177189_00001.html)が目にとまった。そういえば「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施について」(https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000338522.pdf)が出て、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する有識者会議(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken_553056_00001.html)が今月スタートしている。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000179571.pdf)p133~135通知「地域づくりに資する事業の一体的な実施について」は、健康増進部門、国保部門、医療部門、介護・高齢福祉部門などと組織横断的に周知されているであろうか。保険者による健診・保健指導等に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129197)の「後期高齢者医療制度の保健事業」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000200932.pdf)と介護保険の「保険者機能強化推進交付金」(http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishinkako580_625.files/jouhou_622-1.pdf)(http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v622.pdf)p11「(6)介護予防/日常生活支援」がタテワリではいけない。保健指導リソースガイド「高齢者のフレイル対策は栄養指導の大きな課題 日本栄養士会が全国大会」(http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2018/007681.php)の図を認識したい。昨年実施された「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」の必須項目(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138637.doc)には、「問3 食べることについて (2)半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか」、オプション項目(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138638.doc)には、「問3 食べることについて (3)お茶や汁物等でむせることがありますか、(4)口の渇きが気になりますか、(5)歯磨き(人にやってもらう場合も含む)を毎日していますか」のほか、社会参加に関する項目があり、それらが3年ごとに、日常生活圏域単位で把握できるが、地域で活用されているであろうか。地域包括ケア「見える化」システム(http://mieruka.mhlw.go.jp/)では、「総合事業による週1回以上の通いの場の参加率」が市町村ごとに一般公開されていることは常識としたい。
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がん診療連携拠点病院

2018年09月12日 | Weblog
がん登録・統計(https://ganjoho.jp/reg_stat/index.html)で、 がん診療連携拠点病院等院内がん登録生存率集計(https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/brochure/hosp_c_reg_surv.html)、「がん診療連携拠点病院等院内がん登録全国集計」(https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/brochure/hosp_c_registry.html)が出ている。がん対策推進協議会(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-gan_128235.html)ではがん対策推進基本計画の中間評価が「医療計画」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)と整合のもとで進められている。がん診療連携拠点病院(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_byoin.html)の整備は、「医療計画」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)のがん医療の中核である。「がん診療連携拠点病院等の整備について」(https://www.mhlw.go.jp/content/000340921.pdf)が通知され、p2「地域拠点病院(高度型)の指定は、同一のがんの医療圏に一カ所とする。」、p12「同一医療圏に複数の地域拠点病院を指定する場合は、①の項目(ア 院内がん登録数(入院、外来は問わない自施設初回治療分)年間500件以上 イ 悪性腫瘍の手術件数 年間400件以上 ウ がんに係る薬物療法のべ患者数 年間1,000人以上 エ 放射線治療のべ患者数 年間200人以上 オ 緩和ケアチームの新規介入患者数 年間50人以上」)を全て満たすこと。」、p17「同一医療圏に複数の地域拠点病院がある場合は、Ⅱの2の(1)の①に規定する診療実績が当該医療圏において最も優れていること。」が注目され、がん診療連携拠点病院(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000201832.pdf)の差別化が図られるように感じる。「がん診療連携拠点病院等の整備について」(https://www.mhlw.go.jp/content/000340921.pdf)p29「都道府県は、既指定病院を平成31年4月1日以降も引き続きがん診療連携拠点病院として推薦する場合には、推薦意見書を添付の上、平成30年10月末日までに、別途定める「指定更新推薦書」を厚生労働大臣に提出すること。」が注目される。但し、がん医療は、がん診療連携拠点病院(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000201832.pdf)だけではない。がん登録(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_toroku.html)やNDBデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html)も含めて、がん対策推進計画、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の評価を行いたいものである。
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在宅医療の推進は市町村と都道府県の連携・協働で

2018年09月12日 | Weblog
メディウォッチ「在宅医療推進に向け、都道府県は「在宅医療の現状の見える化」「市町村支援」等に注力を―在宅医療ワーキング」(https://www.medwatch.jp/?p=22417)。<以下引用>
<在宅医療・介護連携の推進状況や、在宅医療提供体制の整備状況を見ると、都道府県別に相当のバラつきがある。まずは、先進的な取り組みを行っている都道府県の事例を参考に、▼医療政策部局と介護保険担当部局との連携推進▼在宅医療の充実に向けた市町村の支援▼在宅医療の取り組み状況の見える化▼退院支援ルールの策定・遵守などの在宅医療提供体制の整備―を進めるよう求めてはどうか。10日に開催された「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(「医療計画の見直し等に関する検討会」の下部組織、以下ワーキング)で、こういった議論が行われました。都道府県では、医療・介護担当部局の連携や市町村支援の充実を 2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となるため、今後、医療・介護ニーズが急増します。こうしたニーズに効率的・効果的に対応するために「病院・病床の機能分化、強化および連携の強化」「地域包括ケアシステムの構築」を進める必要があり、その一環として全都道府県において「地域医療構想」が策定され、現在、その実現に向けた議論が各地域医療構想調整会議で鋭意進められています。地域医療構想では、地域の一般・療養病床を▼高度急性期▼急性期▼回復期▼慢性期―に再編していくことに加え、在宅医療提供体制の充実も重要テーマの1つに据えられています。高齢化の進展によって在宅医療ニーズが増加することはもちろん、地域医療構想では、例えば「療養病床に入院する医療区分1患者の7割は在宅や介護施設へ移行する」こととされており、さらに「追加的」な在宅医療ニーズが発生します。2025年度における在宅医療ニーズは、前者(高齢化の進行)で約100万人、後者(追加的)で約30万人と見込まれており、こうした人が適切な医療・介護を受けられるように、在宅医療・介護提供体制を整備していく必要があるのです。在宅医療・介護提供体制の整備量は、2018年度からの第7次医療計画に記載することとなっています。例えば、「▼退院支援▼急変時の対応▼看取り―に関する数値目標」「目標達成に向けた施策」「多職種による取組を確保するための▼訪問看護▼訪問歯科診療▼訪問薬剤管理指導—など主要職種についての数値目標」「達成に向けた施策」などを可能な限り記載することが求められます。また厚労省は、各項目についての具体的な評価指標例も示しており、例えば「退院支援」では、ストラクチャー評価指標として▼退院支援を実施している診療所・病院数▼退院時共同指導を実施している診療所・病院数▼退院後訪問指導を実施している診療所・病院数—などが、プロセス評価指標として▼退院支援(退院調整)を受けた患者数▼退院時共同指導を受けた患者数▼退院後訪問指導を受けた患者数—などがあげられています。しかし、都道府県の現状を眺めると、▼目標設定が十分でない都道府県もある▼退院支援ルールの設定等が十分でない都道府県もある▼在宅医療が必要な患者の重症度などを把握している都道府県は少ない―といった課題も浮上しています。ところで、地域医療構想を包含する医療計画(第7次医療計画)は、6年を1期とした長期計画なため、3年目に中間見直しを行うこととなっています。こうした課題も、最終的には中間見直し時点で解消することが必要となりますが、「その間、なにもしない」わけにはいきません。放置の付けが後で重くなり、結果、在宅医療提供体制の整備が間に合わず、住民が不利益を被ってしまう可能性もあるためです。そこでワーキングでは、「今の時点で、都道府県が進めるべき取り組み」を整理し、都道府県に実行を促すこととしているのです。9月10日のワーキングでは、厚労省から次のような「取り組み」案が示され、これに基づいた議論を行いました。(1)第7次医療計画の改善(中間見直しの際に在宅医療の具体的な整備目標を設定する)(2)都道府県全体の体制整備(3)在宅医療の取り組み状況の見える化(4)在宅医療の提供体制の整備(5)在宅医療に関する人材の確保・育成(地域医療介護総合確保基金の活用も可能)(6)住民への普及啓発(例えば「人生の最終段階における医療・ケア」についての医師決定支援なども含む) このうち(2)では、▼都道府県の医療政策部局と介護保険担当部局との連携推進▼医師会や病院、診療所等の課題を集約し、在宅医療を推進するための年間事業スケジュール策定▼在宅医療の充実に向けた市町村支援―を行うことが求められます。例えば、市町村が群市区医師会と連携を図るために、都道府県がその調整や環境整備を行っていくことが必要でしょう。埼玉県では、群市区医師会の中に「在宅医療連携拠点」の設置を依頼したり、ICTを活用した医療・介護ネットワークを構築や、急変時のベッドを確保することなどで、在宅医療を担う医師とケアマネジャー等との連絡・調整の円滑化という環境整備を行うとともに、順次、こうした事業の運営を市町村に移管しています。厚労省医政局地域医療計画課医師確保等地域医療対策室の松岡輝昌室長は、「将来的に市町村に在宅医療提供体制の充実業務を担ってもらおうという筋道が見える」と埼玉県の取り組みを高く評価しています。在宅医療・介護の現状を、KDBを活用して「見える化」を進められないか また(3)は、市町村単位での在宅医療・介護提供体制の整備状況を明らかにし、そこから「課題の抽出→在宅医療・介護整備に関する計画の改善」につなげることを目指すものです。上述のように、例えば「療養病床に入院する医療区分1の7割の患者」は、将来的に在宅等に移管していく計画となっていますが、在宅医療・介護提供体制が不十分で「行き場のない」状態になってはいけません。そこで、市町村単位で在宅医療・介護提供体制の実態を明らかにする必要があるのです(医療提供体制は2次医療圏単位で整備していくが、介護提供体制は市町村単位で整備されるため、在宅医療についても市町村単位で見ていく必要がある)。この点、厚労省は▼KDB(国保データベース、国民健康保険団体連合会の保有する健診・医療・介護データを格納)を活用した在宅医療の詳細な分析▼医療機関や訪問看護ステーションへの個別調査(実施意向や将来計画など)▼市町村、関係団体等との情報共有体制の整備―などが考えられるのではないか、との考えを示しています。例えば岐阜県では、KDBの情報をかみ砕き、市町村にデータ(在宅医療を提供している医療機関の名称、往診や訪問診療の実施回数、在宅介護サービスの実施回数など)を示すとともに、「現在の課題」「今後、実行すべき取り組み」などを詳しく情報提供を行い、さらにスキルアップに向けた研修などを積極的に実施しています。KDBを用いれば、市町村単位で「どの医療機関がどの程度、往診や訪問診療を実施しているか、介護サービスはどの程度、実施されているか」が、診療報酬の算定回数ベースで把握でき、まさに「リアルタイムで、地域の在宅医療・介護サービスの整備状況を見る」ことができます。しかしKDBの分析等には、相当の知識・スキルが必要となり、「すぐに全都道府県で実施せよ」と求めることは困難です(岐阜県は非常に先進的である)。ワーキングでは織田正道構成員(全日本病院協会副会長)や池端幸彦構成員(日本慢性期医療協会副会長)らから、「KDBをより見やすくするなどの工夫をしなければ、自治体レベルでの活用は困難ではないか」といった指摘も出ており、松岡医師確保等地域医療対策室長は、「工夫に向けて取り組んでいる」状況を説明しています。入退院支援ルール、後方支援病院との連携ルールなどを早期に策定せよ 一方、(4)では、在宅医療提供体制の整備に向けて、▼入退院支援ルールの策定支援▼後方支援病院等との連携ルール策定▼急変時の患者情報共有ルールの策定、運用—などを進めてはどうか、と厚労省は提案しています。入他院支援ルールとは、病院等から円滑に在宅移行するために、例えば「退院後に在宅医療・介護が必要となるであろう高齢者が入院した場合には、入院後、直ちに、病院の関係者、在宅医療・介護の関係者が情報共有を行い、退院支援を行っていく」というルールを県内すべての医療・介護関係機関で定め、遵守するというものです。この点に関連して池端構成員は「診療所医師の高齢化や、医療機関から患家までの距離の問題など、在宅医療の推進には、さまざまな課題がある。例えば、『日中は開業医の先生が在宅医療を担当し、夜間は地域包括ケア病棟や療養病棟を持つ病院が急変対応などを担う』など、病院の積極的な在宅医療展開も重要となる」との考えを示しています。また後方支援病院との連携に関しては、埼玉県が「急変時対応のベッドを群市区医師会で確保し、そこに補助金を支給する」という取り組みを行っています。今後、地域包括ケア病棟の整備に合わせて、縮小していく予定ですが、地域包括ケア病棟などの整備が進んでいない地域では参考にできるでしょう。補助金の原資としては、地域医療介護総合確保基金が活用されています。ワーキングでは、今後、(1)の「第7次医療計画の中間見直し」に向けた整理や、上記の入退院支援ルールなどについて議論を深め、できるだけ早期に「都道府県が進めるべき取り組み」をまとめ、都道府県に提示することになります。>

「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_370580.html)の資料が出れば見ておきたい。今年度スタートした介護保険の「保険者機能強化推進交付金」(http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishinkako580_625.files/jouhou_622-1.pdf)(http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v622.pdf)の「平成30 年度における保険者機能強化推進交付金(都道府県分)について」p4「(5)在宅医療・介護連携;在宅医療・介護連携について、市町村を支援するために必要な事業を行っているか。 ・在宅医療・介護資源や診療報酬・介護報酬のデータの提供をしている ・地域の課題分析に向けたデータの活用方法に対する指導・助言をしている ・医師のグループ制や後方病床確保等広域的な在宅医療の体制整備の取組を支援している ・切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制整備に関する事例等の情報を提供をしている ・広域的な相談窓口の設置や相談窓口に従事する人材の育成に取り組んでいる ・退院支援ルールの作成等市区町村単独では対応が難しい広域的な医療介護連携に関して支援を行っている ・入退院に関わる医療介護専門職の人材育成に取り組んでいる ・二次医療圏単位等地域の実情に応じた圏域において、地域の医師会等の医療関係団体と介護関係者と連絡会等を開催している ・在宅医療をはじめとした広域的な医療資源に関する情報提供を市町村に対して行っている ・在宅医療・介護連携推進のための人材育成を行っている ・住民啓発用の媒体を作成し、市町村が実施する普及啓発の支援を実施している。」があり、p2「各都道府県の取組状況については、公表することとしているが、その方法等については、追ってお示しすることとする。」が注目される。市町村評価指標・都道府県評価指標は地域包括ケア「見える化」システム(http://mieruka.mhlw.go.jp/)で公表されるべきであろう。一方で、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)に関する厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000124789.pdf)p27~28「在宅医療体制」は「退院支援」「日常の療養支援」「急変時の対応」「看取り」から成り立っており、システムとしての評価が欠かせない。「在宅医療=訪問診療・往診」の誤解を払拭する必要がある。例えば、「日常の療養支援」では訪問診療・往診とともに訪問看護を重視すべきであり、診療報酬改定医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf)p78~90「質の高い訪問看護の確保」、「介護報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698)の「平成30年度介護報酬改定の主な事項について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000192300.pdf)p2「看護体制強化加算(Ⅰ) 600単位/月(新設);※ターミナルケア加算の算定者が年5名以上」、p30「訪問看護の基本報酬の見直し」を理解したい。また、診療所による訪問診療だけではなく、中小病院も積極的に在宅医療を実施する時代である。①厚労省「在宅医療の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html)の「在宅医療にかかる地域別データ集」、②日医総研(http://www.jmari.med.or.jp/)の「地域の医療介護提供体制の現状 - 市区町村別データ集(地域包括ケア関連) - (2017年度)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr_637.html)、「地域の医療提供体制の現状 - 都道府県別・二次医療圏別データ集 - (2017年度版)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr_636.html)、③株式会社ウェルネス「地域包括ケア版基礎データ」(https://www.wellness.co.jp/siteoperation/msd/)をみれば、それぞれの地域における在宅医療の実態がある程度把握できる。また、それぞれの自治体では訪問看護ステーション連絡協議会実績報告書をみておくべきであるが、訪問看護は訪問看護ステーションとは限らないため、3年ごとに全国の保健所が行っている「医療施設静態調査」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021)の一般診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf)、病院票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf)をみれば、医療機関による医療保険・介護保険での訪問看護の実態がある程度把握できることは知っておきたい。また、医政局の「医療計画作成支援データブック」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)では、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の通知(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159906.pdf)「別表11 在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例」(ストラクチャー、プロセス)が出ており、それぞれの地域で共有すべきである。住民に対する普及啓発は、地域住民が、①在宅医療・介護にかかる地域の実情を知る、②在宅医療・介護に従事する職種の機能や役割を知る、③在宅医療・介護で利用できるサービス内容(コスト含む)や相談場所を知る、④療養場所として「在宅」が選択肢にあることを理解する、⑤自分のこととして終末期医療について考えられる、を目的(「24時間365日 安心して暮らし続けられる地域に向けて ---看護がすすめる地域包括ケア」(http://mokuseisya.com/pg339.html))とし、それぞれの地域における継続的な事業展開が必要と感じる。①行政(都道府県、市町村)、②職能団体(医師会、看護協会、介護支援専門員協会、歯科医師会、薬剤師会、栄養士会など)、③拠点施設(地域包括支援センター、地域リハビリテーション広域支援センター、がん診療連携拠点病院、認知症疾患医療センター等)がバラバラに普及啓発しているようではいけない。「全国在宅医療会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341)、「全国在宅医療会議ワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570)、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816)、「医療計画の見直し等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580)、「医療介護総合確保促進会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852)、「医療と介護の連携に関する意見交換」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054)等で在宅医療に関する資料が多く出ているが、地域医療・介護資源状況によって、状況が大きく異なるのはいうまでもない。ところで、医療政策上、一般的な入院・退院は2次医療圏で考えるものであり、「NDBオープンデータ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html)はせめて2次医療圏毎での集計にできないものであろうか。「第3回NDBオープンデータについて」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000174513.pdf)p2「2次医療圏毎での集計;作業負荷が高く第3回オープンデータでは対応困難。課題として引き続き対応を検討。」とあり、地域ごとの分析ができないでいる。経済・財政と暮らしの指標「見える化」ポータルサイト(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html)では、二次医療圏別、市区町村別のSCRが公表されており、チグハグな感じがする。地域医療構想に関するワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422)の「平成30年度病床機能報告の見直しについて(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000207107.pdf)p5「入院患者の状況;①1年間の新規入棟患者数(予定入院・緊急入院別)、在棟患者延べ数、退棟患者数、②1年間/月間の新規入棟患者数(入棟前の場所別)、③1年間/月間の退棟患者数(退棟先の場所別、退院後の在宅医療の予定別)」は理解すべきである。病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)の報告結果ページ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/open_data.html)で、エクセルファイルの病院・病棟ごとデータをダウンロードし、病棟単位で追跡していくことが重要であろう。すでに「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、A246 入退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援等連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代である。「A240 総合評価加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a240.html)の施設基準(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/shisetsu/kishi0008.html#kishi00080340000)には「当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること」があり、看護職員だけでなく、病院全体で、訪問看護をはじめ、医療介護連携の強化研修も必要であろう。また、地域においては、介護保険主治医研修会を活用したいところである。市町村と都道府県が連携・協働しなければ在宅医療・介護連携は進まないであろう。
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腸管出血性大腸菌食中毒

2018年09月10日 | Weblog
毎日新聞「上田のモスバーガーで4人が「O121」食中毒」(https://mainichi.jp/articles/20180911/k00/00m/040/040000c)。<以下引用>
<長野県は10日、長野県上田市天神3の「モスバーガー アリオ上田店」で、腸管出血性大腸菌O121による食中毒が発生したと発表した。県内の男子小学生2人と女子小学生1人、20代女性の計4人が感染したが、現在は全員が快方に向かっている。県上田保健所は営業者に対し、10日から3日間の営業停止を命じた。県によると、4人はそれぞれ別のグループ。8月20日にアリオ上田店でハンバーガーなどを食べた後、下痢や腹痛、発熱の症状を訴えた。全員からO121が検出され、うち小学生の男女各1人と20代女性の計3人が一時入院した。>

チェーン店では、広域的な反復配列多型解析法(MLVA)分析結果が気になるところかもしれない。6月の「埼玉県、東京都、茨城県及び福島県から報告された同一の遺伝子型の腸管出血性大腸菌O157:H7による感染症・食中毒事案について」(https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000212350.html)で、同一の遺伝子型の腸管出血性大腸菌の広域発生に対する関心が高まっているように感じる。「腸管出血性大腸菌O157等による食中毒」(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/shokuhin/syokuchu/daichoukin.html)に関して、6月29日付で事務連絡「腸管出血性大腸菌による広域的な感染症・食中毒に関する調査について」が発出されており、「国立感染症研究所が運用する感染症サーベイランスシステムで付与された番号(NESID ID)を付して管理するとともに、MLVA法の遺伝子解析結果を共有できるよう、IDの取扱いや情報共有の手順を定めている。」「遺伝子検査は都道府県等で確保した検体にIDを付して地方衛生研究所等に送付し、検査を依頼する。地衛研等では速やかに検査結果を国立感染症研究所に報告し、感染研では統一的な菌株の記号(MLVA型)を付与するとともに、1日1回程度を目安に地衛研等から集約した検査結果を厚労省に報告する。厚労省では、食品保健総合情報処理システムで患者情報や検査結果を一覧化し、自治体・関係機関で共有できるようにする。」「対応では、①患者発生と他の患者発生との関連が明らかでない散発事例の段階と、②同一の遺伝子型を有する患者が複数の都道府県にわたって発生していることが明らかとなった広域発生事例(疑いを含む)の段階に分けて対応する」「腸管出血性大腸菌感染症・食中毒共有暴露状況調査票」添付している(保健衛生ニュース平成30年7月16日号)。今般の食品衛生法改正(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/196-26.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000197214.pdf)を機に、「広域的な食中毒事案への対応」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000197216.pdf)の真価が問われるかもしれない。
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蘇生拒否の対応ルールが必要

2018年09月10日 | Weblog
朝日新聞「終末期患者が蘇生拒否、半数超の消防本部で 対応に苦慮」(https://www.asahi.com/articles/ASL9554CFL95UTIL03Q.html?iref=com_apitop)。<以下一部引用>
<救急現場で終末期の患者側から心肺蘇生を拒否する意思を示されたケースが昨年、全国の728消防本部のうち、55・4%にあたる403消防本部であったことが総務省消防庁の調査でわかった。在宅医療が広がる中、救急隊員が難しい判断を迫られている現状が浮かんだ。消防庁は5月、心肺蘇生を望まないと伝えられた際の対応について検討部会を設置。全消防本部に初めてアンケートを実施し、すべてから回答を得た。消防法は、救急搬送や心肺蘇生などを救急隊の業務と定めているが、蘇生中止に関する規定はなく、来年1月ごろまでに部会の意見をまとめる方針。アンケート結果によると、心肺蘇生を拒否する意思を示されたケースは昨年、全体の半数超の403消防本部であり、少なくとも計2015件に上った。拒否の意思が示された場合、「対応方針を定めている」と回答したのは45・6%。内訳は「心肺蘇生を実施しながら医療機関に搬送する」が60・5%、「医師からの指示など一定の条件の下、蘇生を実施しない、または中断できる」が30・1%と分かれた。>

救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会(https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_540690.html)の「救急・災害医療に係る現状について」(https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000341601.pdf)p38「<背景・課題>本人の意思に反した(延命を望まない患者の)救急搬送が散見・<対策>患者の意思を関係機関間で共有するための連携ルールの策定支援」p41「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」意思決定支援や方針決定の流れ(イメージ図)(平成30年版)」とあるが、p20~21「メディカルコントロール協議会」においても、「自らが望む人生の最終段階における医療・ケア」(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html)について、協議した方が良いように感じる。やはり、の対応ルールが必要であろう。また、バンス・ケア・プランニング(ACP)」(https://square.umin.ac.jp/endoflife/shimin01/img/date/pdf/EOL_shimin_A4_text_0416.pdf)について、日本医師会「パンフレット「終末期医療 アドバンス・ケア・プランニング(ACP)から考える」について」(http://www.med.or.jp/nichiionline/article/006650.html)が出ていたが、「在宅医療・介護連携推進事業」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000102540.pdf)p12「(カ)医療・介護関係者の研修」、p13「(キ)地域住民への普及啓発」において、普及したほうがよい。
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医療基本法の行方

2018年09月10日 | Weblog
毎日新聞「超党派「医療基本法」制定を 議員連盟発足へ」(https://mainichi.jp/articles/20180902/k00/00m/040/146000c)。<以下引用>
<国民の医療を受ける権利などを定めた「医療基本法」を作ろうと、超党派の国会議員連盟が今月にも発足する。近年、医療の地域格差是正や医師と患者の信頼関係構築には「大黒柱」となる基本理念の法制化が必要だとの声が、医療界と患者側の双方で高まっていた。関係者は来年の通常国会で議員立法による提案・成立を目指す。国内には教育、原子力、消費者など「基本法」の名の付く法律が40以上あるが、医療全体に関わる基本法はない。このため、治療のインフォームドコンセント(十分な説明に基づく同意)の規定が病院の施設基準などを定めた医療法の中にあるといった法令の「継ぎはぎ」への異論や、理念が欠如して医師の偏在や過重労働などに有効な手が打てていないとの批判も出ている。日本医師会の検討委員会は2014年、医療基本法の条文案を示した報告書を取りまとめた。「医療提供者と患者の信頼関係に基づいた医療」を基本理念に掲げ、横倉義武会長も早期制定に意欲を見せる。一方、患者団体や有識者のグループも、患者の権利擁護の立場から基本法の必要性を訴えている。12年に法案の共同骨子を発表し、今年5月には参院議員会館で初の院内集会を開いた。超党派議連は、双方の案を土台に議論していく構えで、設立に向け各会派と調整している羽生田俊参院議員(自民)は「医療の崩壊を食い止め、患者に安心して医療を受けてもらうという目的は一致している」と話す。市民団体「患者の権利法をつくる会」常任世話人の鈴木利広弁護士は「実効性ある法案にするには、関係団体からの意見聴取が必要だ」と指摘する。>

9年前に、「「民主党のマニフェストでは医療問題を解決できない」 ─ 医療基本法シンポ」(http://lohasmedical.jp/news/2009/10/21205217.php)、「「医療崩壊は基本法成立へのエネルギーになる」 ─ 医療基本法シンポ」(http://lohasmedical.jp/news/2009/10/22230539.php?page=1)、「「医療は医師や患者の勝手になるものではない」 ─ 医療基本法シンポ」(http://lohasmedical.jp/news/2009/10/20022037.php)、「「医師を強制的に配置する」 ─ 厚労OBが医療基本法の成立を求める」(http://lohasmedical.jp/news/2009/10/19074314.php)の一連の記事が出ていた。医療に関する活発な議論は大変結構であるが、できれば、推進派と慎重派の両方の意見を聴きたいものである。今の段階で「医療基本法に賛成か反対か」の単純二者択一ではないであろう。
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