新たな医療計画の中では在宅医療の連携体制（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/c8ff39a7e565861f492572c8002c1c49/$FILE/20070425_5shiryou4-2_5.pdf）が記載される予定である。管内では開業医が3人一組で在宅ターミナルケアを行うシステムが稼動しているが、これは本人・家族のニーズとともに、PEG（胃ろう）や麻薬剤（内服、坐薬、貼付剤）等の進歩によるところも小さくはないようである。今後、平均在院日数の短縮政策もあり、ますます在宅医療に拍車がかかるのは間違いない。しかも「在宅」は狭義の在宅だけではなく、介護保険施設や高齢者賃貸住宅等にも拡大されようとしている。医療機能強化型老人保健施設（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/8bf119ac7a7bf4c14925731b002ecb0f/$FILE/20070717_5shiryou_all.pdf）もその一環かもしれない。その際重要なのは、医師、訪問看護師、薬剤師等によるチームとしての関わりである。先日のブロック研修会で在宅ホスピスの推進について話を聞いたが、薬剤師の存在が大切であることを感じた。服薬指導ばかりでなく、患者死亡時の麻薬の回収・廃棄処分が厳重に行われる必要がある。さて、昨年、医療保険と介護保険の相互に関連する事項の通知（http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/syaho-ika/pdf/060508kyuufu-tyousei.pdf）が出されているが、在宅医療の推進に伴い、医療と介護の関連が一層密接になるように感じるところである。
先日、医療制度改革ブロック研修会に参加した。医療計画、医療機能情報提供制度、医療安全支援センター、療養病床転換推進計画、地域・職域連携推進協議会等について、各県において様々なやり方がされている。保健所の関与はまちまちである。とはいえ、今後、保健所の役割が注目されるのは間違いないであろう。7月20日付けの通知もあるが、グループディスカッションの雰囲気から、そう感じられたのである。中立・公平性、各種専門技術職の存在、住民ニーズの把握、保健・医療・福祉関係機関とのネットワークなど、地域の現場では保健所以外には考えられないであろう。保健所職員の意識転換と資質向上が大きなポイントであるように感じるところである。ところで、7月20日付けの通知は、医療制度改革専用HP（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/index.html）にいつ掲載されるのであろうか。
「特定健診及び特定保健指導のアウトソーシング先実態調査」（http://www.mhlw.go.jp/topics/2007/07/tp0727-1.html）が再度実施される。今回の調査結果をもとに「特定健康診査機関・特定保健指導機関データベース」（http://kenshin-db.niph.go.jp/kenshin/）が作成・公表されるという。昨年度に比べて多くの医療機関・健診機関がアウトソーシング先として手を挙げるであろう。ただし、「情報の登録は、各健診機関、保健指導機関が自主的に行うもので、登録された情報については確認、審査などをすることはありません。」（http://kenshin-db.niph.go.jp/kenshin/）とされているように、情報の信頼性が問われるかもしれない。さて、特定健診・保健指導に関して、地域保健の現場で話題になっている資料がある。7月20日に広島市で開催された「政令指定都市成人保健主管課長会議」資料である（①各種健診の新旧比較、②平成20年度以降の保健事業について、③平成20年度以降の各種健康増進事業実施根拠、④健診・生活機能評価項目比較、⑤後期高齢者の保健事業の論点、⑥特定健診と他の健診、生活機能評価の根拠法令、健康増進法根拠条文、⑦健診の共同実施、⑧今後のスケジュール）。医療保険者による特定健診と、市町村によるがん検診、肝炎ウイルス検診、生活機能評価等をどのように連携させるべきか、が課題になっている。このうち生活機能評価については、今年度までは基本健診に併せて、基本チェックリストによる特定高齢者候補者選定が行われているが、平成20年度以降どうなるかがはっきりしない。厚生労働省のQ&A（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/070330tokuteikourei.pdf）では、「平成20年度以降の生活機能評価の取扱いについては、老健事業として基本健康診査と一体として行われるものではなくなり、地域支援事業として生活機能評価のみを行うこととなることから、地域支援事業交付金の対象は特定高齢者の候補者に対する生活機能評価のみとする予定である。」とされている。では、候補者選定はどのように行われるのであろうか。今年度から、特定高齢者をもっと拾い上げるように（高齢者人口の概ね5％程度）、特定高齢者の決定方法が見直し（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/7b0a9e0d2daa66a4492572aa0017229a/$FILE/20060326_1shiryou3.pdf）されているのであるが、果たして、平成20年度以降はどうなるであろうか。
昨夜、新たな医療計画に関して、管内の心筋梗塞の医療連携体制について協議する部会を開催した。7月20日付で出された国の指針と、昨年度実施した医療機能調査結果等をもとに協議したのであるが、先日の脳卒中部会とはやや違う雰囲気が感じられた。特に議論になったのは回復期である。心筋梗塞のリハビリは脳卒中のリハビリとは明らかに異なる。管内には保険診療の心大血管疾患リハビリテーションを実施している施設はなく、現状では急性期医療機関が回復期もカバーしている状況である。また、急性期医療機関においては、循環器専門医の確保が難しくなっているという。とはいえ、2医師会、3公的病院の方々と有意義な会議であったと思う。とにかく、医療機能調査だけではわからない、様々な実態が、会議を通じて、見えてくるように感じる。やはり、「face to face」が連携の基本なのかもしれない。
昨日、県庁の医療計画担当者と打ち合わせをした。7月20日付けで医療計画に関する局長通知、課長通知が正式に出されたからである。4疾病・5事業の医療連携体制について、最低限、脳卒中の医療連携体制は記載することになっているが、他はどこまで記載するか。また、がんは全体で記載するのか、5大がん（胃、大腸、肝、肺、乳）について個別に記載するのか等、担当者は少々悩んでいるかと思っていたが、意外に冷静で、当初の予定通り、4疾病・5事業＋在宅医療に関する医療連携体制を記載し、がんは個別に記載するということであった。また、予定どおり4疾病と在宅医療の連携体制は二次医療圏ごとに推進するが、当初の予定よりも医療計画では二次医療圏ごとの記載部分は増やしたいという。さて、先週の脳卒中に続いて、今夜、管内の2医師会、3公的病院の先生方とともに、圏域内の急性心筋梗塞の医療連携体制（原案）について協議する。とにかく、医療機能調査結果の取りまとめをはじめ、各種資料作成を通じて、いろいろ見えてくることが少なくないように感じるところである。
「療養病床転換：介護施設の定員枠撤廃 厚労省方針」とマスコミ報道されている（http://www.mainichi-msn.co.jp/shakai/wadai/news/20070721k0000e040064000c.html）。これは療養病床の転換支援措置（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/8bf119ac7a7bf4c14925731b002ecb0f/$FILE/20070717_5shiryou_all.pdf）の一つとして示されているものである。「第4期（平成21～23年度）介護保険事業（支援）計画で、医療療養病床から老人保健施設等への転換について、定員枠を設けずにすべて受け入れる予定」であるとともに、「第3期（平成18～20年度）の合計の指定枠を超える場合であっても、一定の要件を満たす医療保険適用の療養病床については、老人保健施設等への転換が可能」とされている。一見、円滑な解決策のようにもみえるが、問題は「介護保険料がどうなるか」である。医療保険でみている療養病床が、介護保険施設である老人保健施設に転換した場合、これは介護保険料増加につながるのは当然で、この点はマスコミ報道でも触れられている。転換病床数が多ければ多いほど介護保険料がアップすることになる。確かに、介護保険適用療養病床の老人保健施設への移行により、給付額は引き下がるが、介護保険料の設定に際して、それ以上に医療保険適用の療養病床が老人保健施設に移行する影響が大きいであろう。なお、介護保険の被保険者・受給者範囲の見直し論議（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/05/s0521-12.html）が、はっきりしない。現状のままの被保険者範囲として、療養病床が老人保健施設に転換した場合、各保険者における65歳以上（一号被保険者）の第4期介護保険料（平成21～23年度）の見通しはどうなるか、大いに注目されるところである。無論、療養病床転換に伴う介護保険料への影響は医療保険料への影響と併せてみる必要がある。しかし、後期高齢者にとっては、来年度から後期高齢者医療保険料がかかってくる（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/22850ab92387912a492572f30004edc9/$FILE/20070607_2shiryou3.pdf）。やはり、介護と医療を含めた全体像がわかりやすく示される必要があるのではないか、そんな感じがするのである。
先日、管内の公的病院の部長先生から、地域連携クリティカルパスの推進には行政の果たす役割が非常に大きいといわれた。一つの病院と関連医療機関ではなく、地域全体で取り組むとなると、ある急性期病院が中心では、他の病院から反発のおそれがあるという。また、医師会との調整、医療機関や介護事業所のコメディカルスタッフとの調整、地域住民の普及啓発等も行政側に期待したいとのことであった。昨年から、地域連携クリティカルパスの推進に取り組んでみて感じるのは、「連携パスはあくまで医療連携のツールの一つであって、目的ではない」ということである。そういえば「連携パスの様式は作成したが、連携相手がいない」という地域の存在を聞いたことがある。確かに医療計画の指標の一つとして「地域連携パス利用率」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/12/s1209-8f.html）が位置づけられているが、ベースとなる「face to faceのヒューマンネットワーク」がなければ、地域連携パスはうまくいかないのではないかと感じる。医療連携の推進に向けて、各地で協議会の設置、勉強会や研修会の開催、基盤調査の実施など、いろいろな取り組みが実施されているようである。今後の展開に注目である。
最近、「医療機関完結型医療から地域完結型医療へ」といわれる。果たして、この「地域」とはどの範囲をいうのであろうか。新たな医療計画は「必ずしも二次医療圏ごとに計画を定める必要はない」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/ea2705ff1c137e344925722d002e45b9/$FILE/shiryou3_4.pdf）とされているが、現実には二次医療圏を無視するわけにはいかないような気がする。一部には、地域連携クリティカルパスは全県域で統一すべきという意見もある。Y県での全県統一脳卒中連携パスの運用例も紹介されている（http://www.medicomps.jp/syosai/9784260004787.html）。しかし、それはパスの運用を「記入様式」からみた側面かもしれない。実際に連携パスが運用されている地域では、計画管理病院と連携医療機関において、定期的に症例検討会等が開催され、バリアンス例の検討を踏まえ、連携パスが適宜改訂されている。そういえば、昨年の診療報酬改定の地域連携パス加算の要件（http://iryoujimu1.com/h18.html#tiikirennkei）に連携医療機関間で地域連携パスに係る情報交換のための定期的な会合（年3回程度）が位置づけられているが、連携する「地域」の範囲には自ずから限界があるのかもしれない。とはいえ、「地域完結型医療」は、地域の実情によるものである。その「地域」の範囲は、医療資源ばかりでなく、今回の医療法改正の趣旨である「利用者の視点」も重要かもしれない。果たして、「地域」について、利用者からはどう認識されているであろうか。
どうも地域の現場で不足しているのは医師や看護師だけではないらしい。先日、開業医の方々と話す機会があったが、「理学療法士、作業療法士を募集してもなかなか確保できない」ということを聞いた。リハビリスタッフについては、介護保険施設でのリハビリテーションの強化ということもあるが、療養病床の回復期リハビリ病棟への転換意向とも関連があるらしい。介護保険施設の情報公開（http://www.espa-shiencenter.org/preflist.html）に続き、医療機関の情報公開も始まるが、リハビリスタッフが注目されるかもしれない。例えば、新たな医療計画における脳卒中の連携体制について、急性期、回復期、維持期の医療・福祉施設名が原則記載される際、リハビリスタッフの要件が重要と思われるからである。昨年のリハビリテーション医療の上限日数設定（http://www.craseed.net/）で、地域の現場ではリハビリテーションの話題が度々聞かれたが、今後より一層注目されるような気がする。さて、先日、管内の医師会・公的病院の方々と脳卒中の圏域内の医療連携体制（原案）について協議した。急性期、回復期、維持期の医療機関については概ね事前の予想どおりであったが、やはり脳卒中は幅があり、現実にはいろいろなケースがあるようである。急性期、回復期、維持期というのは、あくまで典型的な症例と割り切った方がよいかもしれないと感じたところである。
昨日、2ヵ所の医療機関の立入検査を実施した。立入検査自体は例年、国の通知（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20070614_01.pdf）に基づいて行っているのであるが、改めて、3月30日付の通知（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/070330-1.pdf）の徹底を感じたところである。例えば、医療機能情報提供、医療広告、入院診療計画書・退院療養計画書、医療安全確保などであり、医療監視員自体の資質向上の必要性が認識された。ところで、厚生労働省の「医療制度改革関連資料」HPが最近、項目ごとに情報がまとめられている。従来よりも多少わかりやすくはなっているとは思うが、組織横断的にもう少し収集した情報が掲載されてもよいのではないか、と感じないではない。個人業務用に「医療制度改革関係資料入手サイト」HP（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/iryos.html）を作成しているが、最近、個人で整理するには少々限界を感じているところである。
本日夜、新たな医療計画にかかる圏域内の疾病別連携体制について、協議する。管内の2医師会、3公的病院とともに、正式な会議に掲げるための原案作成である。とりあえず、未定稿の指針（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/afd1543ce264b4c5492572c300064e1e/$FILE/20070420_1shiryou2-1_2.pdf）として示されている「脳卒中」からスタートする。とはいえ、昨年末から、圏域内で脳卒中の地域連携クリティカルパスワーキンググループが稼動しており、メンバーもほぼ同様である。さて、新たな医療計画（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/8304f4dbb97788fc49257317001c6697/$FILE/20070713_1shiryou5.pdf）では、医療機関名を掲げた具体的な医療連携体制が記載されることになっている。会議では、国の指針で示される医療機関の機能分化に関する方針に基づき、都道府県が実施した「医療機能調査」を参考に協議されることになる。しかし、悩みがないわけではない。国の指針に基づき、単純に、機械的にあてはめるわけにもいかないように感じる。例えば、医療機能調査の回答が絶対的なものとはいいにくいからである。また、指針で示す様々な医療機能も、地域によっては、「すべてandではなく、一部ｏｒでもよいのではないか」、との意見もでてくるかもしれない。先日、県庁担当者と打ち合わせをしたが、とりあえず作業を進めてほしいとのことであった。やはり、医療計画も「走りながら考える」のかもしれない。
7月12日付で「療養病床の円滑な転換に向けた支援措置について」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/8bf119ac7a7bf4c14925731b002ecb0f/$FILE/20070717_5shiryou.pdf）が通知されている。併せて、「療養病床の再編成と円滑な転換に向けた支援措置のご説明」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/8bf119ac7a7bf4c14925731b002ecb0f/$FILE/20070717_5shiryou_all.pdf）が公表されている。これまでにない非常にわかりやすい資料かもしれない。通知では、都道府県に対して「管内市町村及び医療関係者等への周知を図り、再編成の円滑な推進に向けて一層具体的な検討が進められるよう療養病床を有する医療機関への情報提供及び意見交換等をお願いする。」とされており、今回の資料が役立つかもしれない。これまで医師会側からは、療養病床の再編に関して問題が指摘（http://www.med.or.jp/teireikaiken/20070418_2.pdf）されているが、今回の通知を受けて、今後どのような動きになるのか、注目される。ところで、ケア体制整備構想における療養病床転換推進計画の作成の基礎資料となる「療養病床転換意向等アンケート調査」が近々実施される。療養病床を持つ医療機関に対して、8月1日現在の①病床数・入院患者数、②転換意向、③医療療養病床入院患者の医療区分が調査され、都道府県が8月2週に調査票回収、国が8月4週に調査票集計・分析し、9月2週に集計結果を各県にフィードバックするというスケジュールである。転換意向を調査するからには、今般の資料は早急に周知徹底される必要があるのはいうまでもない。圏域ごとの年次別療養病床転換推進計画（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-4.pdf）（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-5.pdf）（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-6.pdf）を含む地域ケア体制整備構想の作成は本年秋までである（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-2.pdf）（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-3.pdf）が、何とも慌しい感じがするこの頃である。果たして「円滑な転換」が進むであろうか。
市町村のがん検診事業に関する取りまとめ資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/8304f4dbb97788fc49257317001c6697/$FILE/20070713_1shiryou6_1.pdf）（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/8304f4dbb97788fc49257317001c6697/$FILE/20070713_1shiryou6_2.pdf）がネット掲載されている。平成19年6月に閣議決定された「がん対策推進基本計画」において、がん検診の受診率を5年以内に50％とすること及びすべての市町村において精度管理事業評価が実施されることが目標とされている。がん対策基本法（http://www.ron.gr.jp/law/law/gan_ki.htm）第11条に基づき、今年度中に都道府県がん対策推進計画が策定されることになっているが、がん検診についてはどのように計画されるであろうか。「都道府県は、がん対策推進基本計画を基本とする」とされており、国が示す個別目標及び目標期限（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/8304f4dbb97788fc49257317001c6697/$FILE/20070713_1shiryou3-1~2.pdf）が記載されるのであろう。そうなると、「がん検診の受診率を5年以内に50％」という数値はかなりハードルが高いのではないか、と先般、管内の市保健師から電話があったところである。そして、もう一つ市町で心配されていることがある。平成10年度から、一般財源化されているがん検診（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/8304f4dbb97788fc49257317001c6697/$FILE/20070713_1shiryou6_1.pdf）について、平成20年度以降、健康増進法に基づく事業（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/04/dl/s0423-10i.pdf）となる場合の財源措置である。がん対策基本法（http://www.ron.gr.jp/law/law/gan_ki.htm）第5条では「医療保険者は、国及び地方公共団体が講ずるがんの予防に関する啓発及び知識の普及、がん検診に関する普及啓発等の施策に協力するよう努めなければならない。」とされており、この法律では医療保険者の役割は、あくまで行政施策への協力である。医療保険者は、来年度から被扶養者も含めて特定健診・保健指導に新たな財源が必要となるため、これまで一部の保険者で実施されてきたがん検診が縮小・廃止される可能性がないとはいえない。そうなれば、市町村がん検診に対する依存度が高まることになるかもしれない。しかし、それ以上に懸念されるのは、特定健診とがん検診が一緒に実施されるかどうかであろう。先週、職場の生活習慣病健診（胃がん、大腸がん、肺がん検診込み）を受けてみて、改めてそう感じたところである。
地域ケア体制の整備に関する基本指針（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-2.pdf）（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-3.pdf）が正式に通知され、療養病床再編成について、しだいに報道されるようになっている。老人保健福祉圏域ごとの「療養病床転換推進計画表」（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-4.pdf）（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-5.pdf）（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/SVOL14/SVOL14-6.pdf）に、果たしてどのような数値が記載されるであろうか。まずは、近々行われる再度の療養病床アンケートが、昨年10月の調査結果（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/4ac9de21faf9f3b84925729e0024250d/$FILE/20070314_7shiryou1_1.pdf）とどのように変化しているか、特に、①医療療養病床における入院患者の医療区分2・3の割合がどれだけ増えているか、②施設の転換意向における「未定」の割合がどれだけ減っているか、注目されるかもしれない。指針では、都道府県地域ケア体制整備構想は本年秋を目途に作成することが必要とされている。また、住民の理解と協力が不可欠であり、積極的な広報を行う必要があるとされている。都道府県による構想策定ではあるが、介護保険事業計画に多大な影響が及ぼされるものであり、市町村の理解と協力も不可欠であろう。まさに、①住民側（地域住民、患者・家族）、②施設側（医療機関、介護事業所）、③行政側（都道府県、市町村）のトライアングルの調整が求められているのであるが、目標・情報の共有と信頼関係の構築が問われているように感じるところである。
先日、所内で処遇困難ケースの検討会を開催した。児童相談所、市福祉担当課、小学校、市教育センター、精神科病院等から集まっていただいたが、このメンバーをみると、どのようなケースか、察しがつくかもしれない。ところで、「要保護児童対策地域協議会の設置主体は市町村である」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/dv14/index.html）、あるいは、改正精神保健福祉法第48条（http://www.ron.gr.jp/law/law/seisin_h.htm#6-2-soudan）により「市町村は精神保健福祉相談員を置くことができる」、第47条5項により「市町村は精神保健相談、指導を行うよう努めなければならない」、また、障害者自立支援法第77条（http://www.ron.gr.jp/law/law/sho_jiri.htm#3-jigyou）により「市町村は地域生活支援事業として障害者の相談支援事業を行う」といって、現場では「何でも市町村」というわけにはいかないであろう。処遇困難ケースの検討会を通じて、いつも感じるのは「譲り合い」ではなく「協働」の大切さである。そして、「face to faceの信頼関係」の大切さである。やはり、電子メールや電話のやり取りだけでは不十分なのである。
