キャリアブレイン「なぜ患者が減少し、病床稼働率が下がるのか-地域医療構想と病院の経営戦略(2)」(http://www.cabrain.net/management/article/48443.html)。<以下一部引用>
<■医療計画策定手法の方向性 地域医療構想や医療計画の策定手法の方向性として、地域や疾病単位で、罹患率、入院経路、医療機能ごとの資源投入量、患者の流出入を把握し、ベストプラクティス(あるべき診療プロセス)をベンチマークとして、必要医療資源を試算する方法が開発されるのではないか。先進諸国では、このような評価を地域単位で行い、医療の質や患者満足度に係る評価、地域の総額医療費等を含めて、地域単位で最適化を図るような枠組みが盛り込まれている。政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」では、都道府県ごとの医療費目標の算定式の検討が始まっている。骨太方針では、2015年度中に算定式を示すとともに、地域医療構想の策定や外来診療の適正化等を通じて、都道府県別の1人当たり医療費の差を半減させることを目指すとしていた。医療費適正化基本方針については15年度中に策定し、算定式については今年夏ごろをめどに基本方針の一部改正を行い、反映する予定だ。このように、医療計画と医療費をリンクさせる政策が、今後進められていく点に留意する必要がある。■着実に進む患者の減少 昨年くらいから「患者不足」という言葉をよく耳にするようになった。病床の稼働率が軒並み低下しているというのだ。本稿では、進行する「患者不足」を検証してみたい。>
地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)では、「2025年の必要病床数」ばかりに脚光が当たっているように感じるが、急性期病床と慢性期病床の推計方法自体が異なり、急性期病床の過剰と慢性期病床の過剰の持つ意味と病院対応が異なることを認識する必要がある。地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p13にあるように、高度急性期・急性期・回復期の構想区域の2025年の医療需要=[当該構想区域の2013年度の性・年齢階級別の入院受療率×当該構想区域の2025年の性・年齢階級別推計人口]を総和したもので推計され、p23の必要病床数を計算する際の病床稼働率は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%である。急性期病床過剰と判断されるのは、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)だけでなく、「病床利用率が低い一般病床」の存在が大きい(病院は休棟・休床にしている病床を除いて「見せかけの利用率」を出してはいけない!)。高齢化進展に伴い、一時的に医療需要が増えるような地域もあるが、国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成25(2013)年3月推計)」(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson13/t-page.asp)の市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)をみれば、それほど遠くない将来、高齢者人口自体が減少してくる地域が少なくないことがわかる。日医総研「地域の医療提供体制の現状と将来─都道府県別・二次医療圏別データ集─(2015年度版)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_587.html)では医療圏ごとに2040年までの医療需要が出ており、将来の高齢者人口減少が反映されていることはぜひ知っておきたい。各都道府県職員等に対して研修が行われた「地域医療構想策定支援ツール(必要病床数等推計ツール、構想区域設定検討支援ツール)」では2025年以降の推計も出ており、地域医療構想調整会議等で情報共有されるべきである。例えば、急性期病院では、「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p4~6「一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直し」、p7「各入院基本料における該当患者割合要件の変更」、p8「「重症度、医療・看護必要度」の評価方法等の見直し」、p9~10「病棟群単位による届出」、p11「在宅復帰率の要件見直し」、p15「地域包括ケア病棟入院料の見直し」等を踏まえて、対応が検討されているであろう。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)と並行して策定が進められている「新公立病院改革プラン」http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01zaisei06_02000103.html)でも今回の診療報酬改定の関心が高いようである。人口減少社会の中で、もはやどの病院も患者数を増やすというのは基本的にあり得ない。病院ごとの実績がオープンになっている「病床機能報告」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)や「医療機能情報」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)を踏まえて、現実的な対応が欠かせないであろう。例えば、各種外科手術の実績が小さい病院や高額医療機器の使用実績が少ない病院で、どこまで機能を確保すべきか、真剣に考える必要がある。医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では、病院ごとに、全身麻酔下の臓器別の手術件数や内視鏡手術件数(胸腔鏡、腹腔鏡、支援機器)が公表されており、急性期病院では内視鏡手術が当たり前のように実施されるようになっていることがわかる。また、各都道府県の医療機能情報ホームページ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)では、医療機関の病床種別の許可病床、前年度1日平均患者数、平均在院日数が公表されている。確かにDPC制度も大きいが、医療技術の進歩による平均在院日数の短縮化もあり、病床利用率が低下している急性期病院が少なくない。そういえば、「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=327739)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000114071.pdf)p85「地域医療構想の策定や、今後の構想を踏まえた調整会議での検討にあたっては、病床数の議論に終始せず、以下の検討を行った上で、調整会議等でしっかりと課題分析することが重要である。ア データを活用した分析を行う ①DPC データを活用した分析例 ・当該医療圏で欠けている医療機能はないかを確認(特に、5疾病5事業に関わる主要疾患) ・各病院の機能が年度間で安定しているかを確認 ・圏域内の各病院の機能分化の状況を把握 ②NDB データを活用した分析例 ・医療行為別の患者の流出入の把握 ③消防庁データを活用した分析例各二次医療圏や圏域をまたいだ救急搬送時間の把握。例えば、DPC データ等で補完することで、患者の医療機関へのアクセスに係る課題の分析が可能 ④ 年齢調整標準化レセプト出現比(SCR) を活用した分析例 ・地域ごとの疾患毎レセプトの出現状況を全国平均と比較 イ分析結果から課題を抽出する」とあった。これは、平成27年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2016/01/tp0115-1.html)の医政局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2016/01/dl/tp0115-1-03-01p.pdf)p9~「地域医療構想策定に係る課題抽出の取組」として要請されていた。「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)の資料「「地域医療構想の策定後の実現に向けた取組」における地域医療構想調整会議での議論の進め方について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115645.pdf)でも医療計画作成支援データブックによる分析データ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の活用が要請されている。平成27年7月28日医政局地域医療計画課事務連絡「地域医療構想策定支援ツール等から得られる情報の関係者間での共有等について」では「地域医療構想の策定及び医療計画の作成に必要な情報については、ナショナルデータベース(NDB)等の情報を含む地域医療構想策定支援ツール及び医療計画作成支援データブック(以下「支援ツール等」という。)として都道府県へ配布しています。この支援ツール等から得られる情報については、地域医療構想の策定及び医療計画の作成に関わる多くの関係者で共有し、地域医療構想の策定や医療計画の作成のための議論に活用していただくことが求められています。そのため、医師会等の医療関係者や医療保険者等の地域医療構想調整会議及び都道府県医療審議会の委員から、支援ツール等から得られる情報を地域医療構想の策定又は医療計画の作成に参画するために提供してほしい旨依頼があった場合には、これに応じ、情報を提供していただくようお願いいたします。また、今般の医療法改正により、医療計画の作成又は変更を行う場合には、都道府県は保険者協議会の意見を聴くこととされており、地域医療構想調整会議には医療保険者が参画することとなっております。都道府県においては、地域医療構想調整会議や医療審議会の運営に当たり、保険者協議会にも、適宜情報を共有するなど、必要な連携を図っていただきますようお願いいたします。」とあったが、それぞれの地域において、どれほど情報共有されているであろうか。ここはまさに「都道府県の姿勢と力量」が問われるように感じる。
<■医療計画策定手法の方向性 地域医療構想や医療計画の策定手法の方向性として、地域や疾病単位で、罹患率、入院経路、医療機能ごとの資源投入量、患者の流出入を把握し、ベストプラクティス(あるべき診療プロセス)をベンチマークとして、必要医療資源を試算する方法が開発されるのではないか。先進諸国では、このような評価を地域単位で行い、医療の質や患者満足度に係る評価、地域の総額医療費等を含めて、地域単位で最適化を図るような枠組みが盛り込まれている。政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」では、都道府県ごとの医療費目標の算定式の検討が始まっている。骨太方針では、2015年度中に算定式を示すとともに、地域医療構想の策定や外来診療の適正化等を通じて、都道府県別の1人当たり医療費の差を半減させることを目指すとしていた。医療費適正化基本方針については15年度中に策定し、算定式については今年夏ごろをめどに基本方針の一部改正を行い、反映する予定だ。このように、医療計画と医療費をリンクさせる政策が、今後進められていく点に留意する必要がある。■着実に進む患者の減少 昨年くらいから「患者不足」という言葉をよく耳にするようになった。病床の稼働率が軒並み低下しているというのだ。本稿では、進行する「患者不足」を検証してみたい。>
地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)では、「2025年の必要病床数」ばかりに脚光が当たっているように感じるが、急性期病床と慢性期病床の推計方法自体が異なり、急性期病床の過剰と慢性期病床の過剰の持つ意味と病院対応が異なることを認識する必要がある。地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p13にあるように、高度急性期・急性期・回復期の構想区域の2025年の医療需要=[当該構想区域の2013年度の性・年齢階級別の入院受療率×当該構想区域の2025年の性・年齢階級別推計人口]を総和したもので推計され、p23の必要病床数を計算する際の病床稼働率は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%である。急性期病床過剰と判断されるのは、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)だけでなく、「病床利用率が低い一般病床」の存在が大きい(病院は休棟・休床にしている病床を除いて「見せかけの利用率」を出してはいけない!)。高齢化進展に伴い、一時的に医療需要が増えるような地域もあるが、国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成25(2013)年3月推計)」(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson13/t-page.asp)の市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)をみれば、それほど遠くない将来、高齢者人口自体が減少してくる地域が少なくないことがわかる。日医総研「地域の医療提供体制の現状と将来─都道府県別・二次医療圏別データ集─(2015年度版)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_587.html)では医療圏ごとに2040年までの医療需要が出ており、将来の高齢者人口減少が反映されていることはぜひ知っておきたい。各都道府県職員等に対して研修が行われた「地域医療構想策定支援ツール(必要病床数等推計ツール、構想区域設定検討支援ツール)」では2025年以降の推計も出ており、地域医療構想調整会議等で情報共有されるべきである。例えば、急性期病院では、「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p4~6「一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直し」、p7「各入院基本料における該当患者割合要件の変更」、p8「「重症度、医療・看護必要度」の評価方法等の見直し」、p9~10「病棟群単位による届出」、p11「在宅復帰率の要件見直し」、p15「地域包括ケア病棟入院料の見直し」等を踏まえて、対応が検討されているであろう。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)と並行して策定が進められている「新公立病院改革プラン」http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01zaisei06_02000103.html)でも今回の診療報酬改定の関心が高いようである。人口減少社会の中で、もはやどの病院も患者数を増やすというのは基本的にあり得ない。病院ごとの実績がオープンになっている「病床機能報告」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)や「医療機能情報」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)を踏まえて、現実的な対応が欠かせないであろう。例えば、各種外科手術の実績が小さい病院や高額医療機器の使用実績が少ない病院で、どこまで機能を確保すべきか、真剣に考える必要がある。医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では、病院ごとに、全身麻酔下の臓器別の手術件数や内視鏡手術件数(胸腔鏡、腹腔鏡、支援機器)が公表されており、急性期病院では内視鏡手術が当たり前のように実施されるようになっていることがわかる。また、各都道府県の医療機能情報ホームページ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)では、医療機関の病床種別の許可病床、前年度1日平均患者数、平均在院日数が公表されている。確かにDPC制度も大きいが、医療技術の進歩による平均在院日数の短縮化もあり、病床利用率が低下している急性期病院が少なくない。そういえば、「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=327739)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000114071.pdf)p85「地域医療構想の策定や、今後の構想を踏まえた調整会議での検討にあたっては、病床数の議論に終始せず、以下の検討を行った上で、調整会議等でしっかりと課題分析することが重要である。ア データを活用した分析を行う ①DPC データを活用した分析例 ・当該医療圏で欠けている医療機能はないかを確認(特に、5疾病5事業に関わる主要疾患) ・各病院の機能が年度間で安定しているかを確認 ・圏域内の各病院の機能分化の状況を把握 ②NDB データを活用した分析例 ・医療行為別の患者の流出入の把握 ③消防庁データを活用した分析例各二次医療圏や圏域をまたいだ救急搬送時間の把握。例えば、DPC データ等で補完することで、患者の医療機関へのアクセスに係る課題の分析が可能 ④ 年齢調整標準化レセプト出現比(SCR) を活用した分析例 ・地域ごとの疾患毎レセプトの出現状況を全国平均と比較 イ分析結果から課題を抽出する」とあった。これは、平成27年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2016/01/tp0115-1.html)の医政局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2016/01/dl/tp0115-1-03-01p.pdf)p9~「地域医療構想策定に係る課題抽出の取組」として要請されていた。「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)の資料「「地域医療構想の策定後の実現に向けた取組」における地域医療構想調整会議での議論の進め方について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115645.pdf)でも医療計画作成支援データブックによる分析データ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の活用が要請されている。平成27年7月28日医政局地域医療計画課事務連絡「地域医療構想策定支援ツール等から得られる情報の関係者間での共有等について」では「地域医療構想の策定及び医療計画の作成に必要な情報については、ナショナルデータベース(NDB)等の情報を含む地域医療構想策定支援ツール及び医療計画作成支援データブック(以下「支援ツール等」という。)として都道府県へ配布しています。この支援ツール等から得られる情報については、地域医療構想の策定及び医療計画の作成に関わる多くの関係者で共有し、地域医療構想の策定や医療計画の作成のための議論に活用していただくことが求められています。そのため、医師会等の医療関係者や医療保険者等の地域医療構想調整会議及び都道府県医療審議会の委員から、支援ツール等から得られる情報を地域医療構想の策定又は医療計画の作成に参画するために提供してほしい旨依頼があった場合には、これに応じ、情報を提供していただくようお願いいたします。また、今般の医療法改正により、医療計画の作成又は変更を行う場合には、都道府県は保険者協議会の意見を聴くこととされており、地域医療構想調整会議には医療保険者が参画することとなっております。都道府県においては、地域医療構想調整会議や医療審議会の運営に当たり、保険者協議会にも、適宜情報を共有するなど、必要な連携を図っていただきますようお願いいたします。」とあったが、それぞれの地域において、どれほど情報共有されているであろうか。ここはまさに「都道府県の姿勢と力量」が問われるように感じる。