受動喫煙防止対策の目標値設定

朝日新聞「受動喫煙の目標値盛り込まず閣議決定へ　がん対策計画案」（http://www.asahi.com/articles/ASK9W4QF1K9WULBJ00J.html?iref=com_apitop）。＜以下引用＞
＜国のがん施策を示す「第３期がん対策推進基本計画案」が、受動喫煙に関する目標値を盛り込まないまま閣議決定される見通しとなった。厚生労働省が２７日、公明党厚労部会に計画案を提示し、了承された。受動喫煙対策を強化する健康増進法改正案がまとまれば、内容を踏まえて追加する方針という。基本計画は２０１７～２２年度のがん対策の指針。がんゲノム医療の推進やがん予防の充実などを含む。これをもとに都道府県は、目標達成のための計画を作らなければならない。受動喫煙対策部分以外は、６月にまとまっていた。受動喫煙対策について、第２期がん計画は「行政機関と医療機関は２２年度、職場は２０年度までにゼロ。飲食店は２２年度までに１５％」としている。３期の計画を検討したがん患者や識者でつくる「がん対策推進協議会」は６月、東京五輪・パラリンピックのある２０年までに「飲食店や職場、家庭など全ての場所でゼロ」とする新目標を盛り込む方針で一致していた。だが健康増進法の改正案が先の通常国会で自民党との調整がつかず、まとまらなかった。このため受動喫煙部分の内容が決まらず、今夏を目標としていたがん計画の閣議決定も遅れていた。これ以上遅れると、都道府県の計画づくりに支障が出るとして、決めた。厚労省は近く、パブリックコメントを実施して、意見を募る。＞
 
「東京都受動喫煙防止条例（仮称）の基本的な考え方についてご意見を募集します」（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kensui/kitsuen/tokyo/kangaekata_public.html）（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kensui/kitsuen/tokyo/file/0020170908.pdf）との格差が指摘されるかもしれない。そもそも一昨年の「がん対策加速化プラン」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000107743.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000107766.pdf）p7「平成22（2010）年にWHO とIOC がたばこフリーオリンピックを推進することに合意していることや、受動喫煙を減らすため、近年のオリンピック開催地では、すべての開催地で罰則規定のある法制上の措置が講じられていることに留意する。＜実施すべき具体策＞受動喫煙を減らすため、平成31（2019）年のラグビーワールドカップ及び平成32（2020）年の東京オリンピック・パラリンピック開催までに、関係府省庁や都道府県等と連携しつつ、受動喫煙防止対策を強化する。」とあったが、「平成31（2019）年のラグビーワールドカップ」まであまり時間がない。がん対策推進協議会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-gan.html?tid=128235）の第３期がん対策推進基本計画案（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000166752.pdf）p10「平成27（2015）年11月には、「2020年東京オリンピック競技大会・東京パラリンピック競技大会の準備及び運営に関する施策の推進を図るための基本方針」（以下「オリパラ基本方針」という。）が閣議決定され、「受動喫煙防止対策については、健康増進の観点に加え、近年のオリンピック・パラリンピック競技大会開催地における受動喫煙法規制の整備状況を踏まえつつ、競技会場及び公共の場における受動喫煙防止対策を強化する」とされている。これを踏まえ、現在、政府内において、2020年東京オリンピック・パラリンピック競技大会等を契機に、受動喫煙防止対策の徹底のための検討が進められている。」と「平成31（2019）年のラグビーワールドカップ」は省略されてしまった。「平成31（2019）年のラグビーワールドカップ」の開催地（http://www.jsports.co.jp/press/article/N2015030221365003.html）では条例化の動きがあるか、注目される。しかし、受動喫煙防止対策は、確かにがんの一次予防として小さくないが、循環器疾患予防等でも大きい。健康日本21（第2次）の推進に関する参考資料（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_02.pdf）p36の図9 日本人のがんの原因をみると、間接喫煙よりも感染性要因の方がはるかに大きいことも知っておきたい。「HPVによる子宮頸がん」「肝炎ウイルス（B型、C型）による肝がん」「ピロリ菌による胃がん」「HTLV-1による白血病」は今や常識で、既に、がんを防ぐための新12ヵ条（http://www.fpcr.or.jp/pdf/12kajou.pdf）では、「ウイルスや細菌の感染予防と治療」が柱の一つである。この際、受動喫煙防止対策の目標設定は、健康増進計画（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf）の方がマッチする感じがしないでもない。平成29年度は、平成30年度からの第7次医療計画（6年間）、第7期介護保険事業計画（3年計画）、第3期医療費適正化計画（6年間）、第5期障害福祉計画・障害児福祉計画（3年間）、第3期がん対策推進計画（6年間）等が一斉に策定される中で、健康増進計画（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf）が浮いている感じがするのは気のせいであろうか。例えば、平成33年度あるいは平成36年度から、健康日本21は12年サイクル、健康増進計画は6年サイクルとする方法はないものであろうか。そうすれば、医療計画、介護保険事業（支援）計画、医療費適正化計画、障害福祉計画・障害児福祉計画、がん対策推進計画等と健康増進計画がサイクルが揃い、指標評価も整合性が図りやすくなるであろう。「受動喫煙対策を強化する健康増進法改正案」を忘れてはいけない。

かかりつけ医機能強化

キャリアブレイン「在宅・外来でかかりつけ医に多様な機能求める 同時改定前の集中講座（5）」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170927161156）。＜以下一部引用＞
＜集中講座の第5回は、「在宅医療」「外来医療」「横断的事項」を取り上げたい。この分野最大のテーマは、かかりつけ医機能だ。今後、医療と介護のニーズが増加する中、支え手の減少が見込まれる。そこで、効果的・効率的な医療の提供を進めていくという「働き方改革」にも通じるコンセプトといえる。そのような中、かかりつけ医機能は、（1）質の高い医学管理と重篤な合併症の予防（2）専門医療機関などとの機能分化・連携による早期の対応（3）要介護状態になっても安心して地域で療養できる－といった地域包括ケアシステムの構築を担う立場に位置付けられている。＞
 
中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「かかりつけ医機能」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000152695.pdf）p7～8では、①日常的な医学管理と重症化予防、②専門医療機関等との連携、③在宅療養支援、介護との連携が示されている。医療部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126719）、医療保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706）の「次期診療報酬改定の基本⽅針の検討について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000177696.pdf）の視点・方向では「地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」「・病床機能の分化・強化、連携に合わせた入院医療の評価　・地域包括ケアシステム推進のための多職種連携による取組の強化（退院支援、医科歯科連携、病診薬連携、栄養指導等）　・質の高い在宅医療・訪問看護の確保　・外来医療の機能分化・強化　・かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の評価　・重症化予防の取組の推進　・医療介護連携」が注目され、かかりつけ医機能強化が誘導される感じである。例えば、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121902.pdf）p9「図表３」では、第2期・3期は「かかりつけ医と連携した糖尿病性腎症保健指導」、第4期は「かかりつけ医と専門医との連携、地域での支援」と異なる対応が示されている。第4期は「外来医療（その２）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf）p47「腎不全期患者指導加算」があることも認識したい。今後、特に第2期・3期について、保険者とかかりつけ医との連携による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）を推進するためには、例えば、「外来医療（その２）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf）p44「生活習慣病管理料」や医科資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf）p36・p37「地域包括診療料・地域包括診療加算」にインセンティブがあった方が良いように感じる。「外来医療（その１）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000154055.pdf）p42「紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入」だけでは、質を確保した「かかりつけ医」の普及推進につながらないであろう。「糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000117513.html）も踏まえたい。まさに、受診抑制ではなく、受診勧奨による医療費適正化が求められているが、外来医療の役割分担と連携が不可欠であろう。また、在宅医療に関しては、第7次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の地域医療計画課長通知（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159904.pdf）p127～「在宅医療の体制構築に係る指針」では、①退院支援、②日常の療養生活の支援（訪問診療、訪問看護、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導）、③急変時の対応、④在宅での看取りの観点から体制構築が図られている。中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「在宅医療（その２）」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000161169.html）では「地域の実情を踏まえた提供体制の確保」が協議されているが、ますは厚労省「在宅医療の推進について」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html）の「在宅医療にかかる地域別データ集」による市町村ごとの提供体制・実態について、関係機関・団体で共有化する必要がある。全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021）の一般診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf）、病院票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf）をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細（往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数）が把握でき、歯科診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf）には、在宅医療サービスの実施状況；訪問診療（居宅、施設）、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導（歯科医師による、歯科衛生士による）等もある。こうした調査結果が、それぞれの地域において効果的に活用できるようにすべきであろう。改正「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（総合確保方針）」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146721.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000146722.pdf）p4「特に、在宅医療体制の整備、医療及び介護の連携に向けた取組等はこれまで市町村になじみが薄かったことから、都道府県がより広域的な立場から、保健所の活用等により、市町村の後方支援等を積極的に行うことが重要である。」も踏まえたい。

医師臨床研修

M3「マッチング、地域枠学生に「0次募集」枠を　厚労省医師臨床研修部会、「地域枠」義務違反の病院に罰則」（https://www.m3.com/news/iryoishin/559869）。＜以下引用＞
＜厚生労働省の医道審議会医師分科会医師臨床研修部会（部会長：桐野高明・東京大学名誉教授）が9月27日に開催され、初期臨床研修マッチングにおいて地域枠学生に別枠を設けることなどが提案された。地域枠学生の義務違反を知りながら採用する病院に対して罰則を課すことも決まった。9月13日に開催された厚労省の医師需給分科会では、臨床研修修了後に出身県で勤務する割合は、大学、臨床研修も出身県である場合は90％であるのに対し、大学は出身県でも臨床研修が他県だと36％にまで下がることなどが示され、「臨床研修制度については、都道府県が管内の臨床研修病院の指定・定員設定に主体的に関わる仕組み」などを構築することが求められた。同分科会での議論は2017年中に方向性を示すことが求められており、事務局の厚労省はこの日、マッチングについて▽地域枠学生向けに別枠の選考を実施する▽募集定員の倍率を2020年度までに応募者数の約1.1倍に縮小することが決まっているが、さらに1.05倍などに縮小幅を拡大する▽都道府県の「調整枠」を拡大するなど、指定・募集定員設定への関与を拡大する――ことなどを提案。大筋で合意された。詳しい制度などを次回以降に提示するとしている。地域枠学生に「0次募集」枠を　現在は地域枠学生が一般の学生と同時にマッチングを実施するため、診療義務が課せられた地域での希望病院にマッチできない可能性が指摘されている。事務局によると、現状で問題が生じているケースは少ないとみられるが、今後、地域枠の卒業生がさらに増加する一方で、募集定員が減少していくため、アンマッチの可能性が高まることが予想される。事務局の素案としては「0次募集」として、各病院に地域枠学生用の枠を一定数設けるようにすることを想定。その上で、現行の1次、2次募集を行う。「0次募集」の枠は地域枠学生の総数よりは小さくし、地域枠以外の学生に不利益が生じることがないように配慮する。募集定員をさらに縮小へ　人口当たりの医師数や採用数の多い4都府県では平均採用率が90％であるのに対し、医師数が少ない4県では平均採用率は50％にとどまり、研修医確保の段階で格差が生じている。格差是正のため、研修医の募集定員については2010年度から上限を設定しており、2008年度の1.35倍をピークに、2020年度までに約1.1倍にまで縮小することが決まっている。大都市部（6都府県）の採用割合は2003年度の51.3％から2015年度の43.6％に低下しているが、今後は横ばいで推移することが見込まれるため、事務局は募集定員をさらに圧縮することを提案している。事務局の推計では募集定員を1.05倍にした場合では、2025年度では京都府のみで2017年度マッチング内定者数より募集定員上限が下回る。1.00倍では、東京都、大阪府、福岡県、京都府で下回ることになる。事務局は1.05倍を軸に、地理的条件などを加味した計算方法を次回以降に提案する方針。都道府県ごとの募集定員は厚労省が決めるが、都道府県内での臨床研修病院の指定・定員設定に都道府県が主体的に関われるようにする仕組みも導入する。委員からは「若い先生には腕を上げてほしい。適正配置のためにがちがちに決めるのもつらいかと思う」「人気の病院は研修内容を工夫しているから」「地域枠以外の学生が最優先されるべき。地域枠は余ったところに行くようにするのはいかがか」「地域枠の学生がマッチングを悪用することがある」「臨床と研究の医師を分けて考えないと、あまりにもかわいそう」などの意見が出た。桐野部会長は「裏技が通用するようなシステムは良いシステムではない。厚労省として、もう一工夫して提案してほしい」とまとめた。「地域枠」義務違反の病院に罰則　地域枠学生の採用をめぐっては、指定地域外の病院で初期臨床研修を行う問題が指摘されている。前回の医師臨床研修部会の議論を踏まえて、厚労省は7月31日付けで、臨床研修病院に地域枠学生かどうかを確認し、義務違反に当たる場合は希望順位登録を行わないようにすることを求める通知を発出している。厚労省は全国の地域枠学生のリストを作成し、各病院に情報提供した。今回は700-800人程度だったが、最終的には2000人程度にまでなるという。この日の部会では病院に対する罰則の在り方について議論した。事務局は「臨床研修病院が、従事要件等に反する研修医を採用している場合、制度から逸脱した程度に応じて、当該病院に対する臨床研修費補助金を減額する（当該病院の募集定員の削減も含む）こととする。なお、減額を開始する時期については、十分な周知期間を取り、2019年度とする」という案を提示。委員からは補助金減額ではなく、募集定員削減の方が効果があるとの指摘が出たが、大筋合意に至った。また、一部の委員からは義務に反した地域枠学生に対しての罰則を求める声も相次いだ。厚労省が作成を進める医師データベースなどで、履歴として残るようにすることなどが提案されたが、同省医政局医事課長の武井貞治氏は「公的な不利益処分には法的な裏付けが必要。2、3年運用して、実績を見て検討するのはいかがか」と引き取った。「医師臨床研修制度の到達目標・評価の在り方に関するワーキンググループ」が話し合っている新たな到達目標・評価について、ワーキング座長の福井次矢氏が説明。現状までの議論について大筋合意した。＞

医師臨床研修マッチング協議会（https://www.jrmp.jp/）の平成29年度中間結果（http://www.jrmp.jp/chukan/2017chukan.pdf）をみると、前年と結構状況が変わっていることがわかる。第一希望選択が多くなった病院は様々な取り組みをされたはずである。10月19日の最終結果が待たれるが、それで終わりではない。卒業し、医師国家試験に合格できなければ意味がない。2017年大学別医師国家試験合格率（http://blog-imgs-104-origin.fc2.com/d/o/c/docg/0317.png）では、合格率88.7％、過去10年で最低であったが、今回はどうなるであろうか。それにしても、平成29年度中間結果（http://www.jrmp.jp/chukan/2017chukan.pdf）をみると、全国的に産婦人科プログラムの第一希望が少ない感じである。

重症度、医療・看護必要度の行方

メディウォッチ「DPCデータ用いた重症患者割合の測定、看護業務効率化につながる可能性—中医協・基本小委」（http://www.medwatch.jp/?p=15984）。＜以下引用＞
＜2018年度の次期診療報酬改定に向けて、9月27日に開催された中央社会保険医療協議会の診療報酬基本問題小委員会では、下部組織の「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）中間とりまとめの内容が報告されました。7対1病棟と10対1病棟で異なっている「重症度、医療・看護必要度該当患者割合」（以下、重症患者割合）の活用方法の在り方に関する検討を進めることや、重症患者割合の測定方法の検証、地域包括ケア病棟の機能に応じた評価、入退院支援の推進、データ提出の拡大などといった項目について、今後、さらに分析を進めていくことになります。支払側が看護必要度非該当患者の再分析求めるが、診療側は実態の理解求める　診療報酬改定の内容は最終的には中医協総会で結論を得ることになりますが、入院医療については事前に「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」を入院医療分科会で行い、それをベースに中医協総会で議論します（2014年度改定から）。入院医療分科会では、2016年度の前回診療報酬改定の効果・影響を、2016年度と17年度に分けて調査しており、今般、2016年度調査結果に基づく分析内容が「中間とりまとめ」として基本小委に報告されたものです。中間とりまとめの内容は既にメディ・ウォッチでもお伝えしており、例えば次のような内容が盛り込まれました。（1）10対1病棟では重症患者割合が満遍なく分布しているが、7対1病棟では「25％以上30％未満」が飛び抜けて多く、重症患者割合の評価手法の違い（7対1では施設基準のカットオフ値として、10対1では加算の基準として活用）が影響しており、重症患者割合の「指標自体の妥当性や合理性」を十分に検証する必要がある（2）重症患者割合の測定方法について、現在は「重症度、医療・看護必要度」（A・B・C項目）が用いられているが、医療現場の負担を考慮して、「現在の測定結果」と「診療報酬請求区分（DPCデータ）を用いた測定結果」との検証（分布や相関など）を行う（3）地域包括ケア病棟の入棟患者について、「急性期病棟からの患者」と「自宅などからの患者」とを比較すると、後者のほうが医学的状態が不安定なことが分かっており、これをどう考えるか（4）回復期リハビリ病棟の入棟患者では、退院から1か月経過するとADLが低下してしまうという研究結果があり、これをどのように考えるか（5）回復期リハビリ病棟や療養病棟でもデータ提出を行っている病棟が相当程度あるが、現在のデータ提出項目は主に「急性期病棟」を対象としたものとなっている。この点をどのように考えるか（6）円滑な在宅復帰のためには、より早期の退院支援（入院前から、入院直後から）が必要と考えられる　こうした点を踏まえて、例えば（6）について「入院前から退院支援（入退院支援）を行う病棟をより手厚く評価してはどうか」といった報酬設計論議が今後の中医協で行われることになります。9月27日の中医協基本小委では、「今後の議論のために、さらに、このような分析を行ってほしい」といった要望が委員からいくつか出されています。支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、（1）に関連して「重症患者にカウントされない患者の状況をより詳しく分析してほしい」と要望。さらに「A項目ゼロ点かつB項目ゼロ点の患者が4割弱入院している病棟が急性期としてふさわしいのか」「A・B・C各項目や、重症患者割合の基準値の妥当性も総括してほしい」とも求めましたが、これは入院分科会の所掌範囲を超え、今後、中医協総会などで議論すべきテーマと言えるでしょう。なお入院医療分科会の武藤正樹分科会長（国際医療福祉大学大学院教授）や松本純一委員（日本医師会常任理事）は「A項目ゼロ点かつB項目ゼロ点の患者には、（予定）入院直後の患者、退院直前の患者、検査入院の患者などが該当すると考えられる。急性期病棟にもさまざまな状態の患者が入院している状況を理解してほしい」と説き、重症患者（現在であればA項目2点以上かつB項目3点以上、A項目3点以上、C項目1点以上）以外は、すべて「いわゆる社会的入院」（急性期医療の必要性がなく、ただちに退院できる患者）などというわけではないという点に理解を求めています。また菊池令子専門委員（日本看護協会副会長）は、（2）の重症患者割合の測定方法について、「診療報酬請求区分による測定によって、看護職員の『業務負担軽減』につながる可能性がある」とし、検証の必要性・重要性を訴えました。ただし、現場の混乱なども考慮し「拙速な改変は避け、中長期的に見直していくべき」との見解も示しています。グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの調査分析によれば、多くの病院において「重症度、医療・看護必要度」の評価結果に相当程度のミスがあることが分かっています。入院医療分科会では、「重症度、医療・看護必要度」の生みの親とも言える委員から「重症度、医療・看護必要度は、日々の患者の状態を測定し、看護配置などに結びつける重要なデータである」との指摘があります。それほど重要なデータであれば精度を高める必要があり、そのためにも積極的に「診療報酬請求区分による測定結果」との比較検証を行う必要があると言えます。また現場の看護職員などからは「重症度、医療・看護必要度の測定、確認が大きな負担になっている」との切実な声も数多く寄せられており、「働き方改革」も踏まえた、業務負担軽減方策を早急に打ち立て、実施していく必要がありそうです。＞

診療報酬基本問題小委員会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128161）の中間まとめ（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000178774.pdf）と資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000178775.pdf）に目をとおしておきたい。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000178775.pdf）p35「重症度、医療・看護必要度に係る経緯」は今後どうなるか、地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）、「地域医療構想を踏まえた「公的医療機関等2025プラン」」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170804_01.pdf）、「新公立病院改革プラン」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html）の進捗にもかなり影響するのは間違いない。「地域医療構想を踏まえた「公的医療機関等2025プラン」」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170804_01.pdf）の「救急・災害医療関連の医療機関は9月末まで、そのほかの医療機関は12月末まで、それぞれ策定期限を設けた」は少々慌ただしい感じがしないでもないが、医療法に基づく病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）では、毎年、現状と6年後の病棟機能を示すことになっていることを踏まえたい。地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）について、「各都道府県の地域医療構想について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000164337.pdf）p31～「各構想区域における４機能ごとの病床の必要量」をみれば、「急性期の過剰」とされる区域が多い。急性期病床過剰と判断される地域は、市区町村別の将来人口推計（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html）による人口減少だけでなく、「病床利用率が低い一般病床」の存在が大きいであろう。医療法に基づく病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）では、一般病床・療養病床を有する医療機関それぞれの「許可病床数・稼動病床数」が報告され、また、医療機能情報提供制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf）では、医療機関の病床種別の許可病床及び前年度１日平均患者数が出ており、各医療機関の病床利用率がわかり、病床稼働率が高くても病床利用率が低い医療機関が少なくない状況にある（特に一般病床）。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151974.pdf）p16「都道府県知事の権限」が行使される前に、ダウンサイジングする必要があるように感じる。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）による政策医療とも関連するが、もはや、どの病院も医師・看護師を確保して病床利用率を上げる時代ではない。それは「地域住民にもっと重い病気に罹ってくれ、大ケガしてくれ」と要請することにもつながりかねない面もあることは認識したい。

HPVワクチンと勤務世代の子宮頸がん検診

東京新聞「３人に１人「体調の変化」　子宮頸がんワクチン副作用問題」（http://www.tokyo-np.co.jp/article/gunma/list/201709/CK2017092702000182.html）。＜以下引用＞
＜子宮頸（けい）がんのワクチンを接種した若い女性たちが痛みなどの副作用を訴えている問題で、太田市が公費で接種した女性や家族らを対象にその後の健康状態を県内の自治体で初めてアンケートした結果、３２．９％に当たる８２８人が「いつもと違う体調の変化があった」と回答した実態が分かった。このうち３３人は症状がその後も続いており、ワクチンの副作用とみられる体調変化が長引いている現状が判明した。調査の対象は市が公費助成を始めた二〇一一年二月から昨年七月末までに接種した人のうち、転出者を除く四千六百七十六人。昨年十月初めから十二月末に二千五百十五人（５３・８％）から有効回答を得て、その後に分析を進めていた。調査結果によると、体調の変化があった八百二十八人に複数回答で症状を聞いたところ、最多は「注射部の痛み、かゆみ」の六百二十五人。「注射部の腫れ、赤み」の五百二十九人が次ぎ、「だるさ、疲労感、脱力感」の百七十七人と続いている。八百二十八人に「日常生活にどの程度支障があるか」を聞くと、二十三人が「日常生活に支障をきたしている」と回答し、治療については、十一人が「治療は継続中」、四人が「今後、治療したい」と答えた。自由記入欄の記載内容を大別すると、「接種に対する否定的な意見など」が二十一件、「接種したことを後悔している」が十五件、「（三回必要な）接種を中断し、今後も接種しない」が十二件あり、「接種して良かった」などワクチンを評価する意見は七件にとどまった。こうした結果を重く受け止めた市は四月から、副作用を訴える女性を対象に一人二十万円の見舞金を支給する事業を開始している。ワクチンは一〇年に公費助成が始まり、一三年四月に女子中学生を中心に定期接種となった。しかし、副作用の訴えが相次ぎ、国は同年六月から積極的に接種を勧めていない。国はワクチンについて「がんの原因となるウイルスへの感染などを予防する効果はあるが、がんそのものを予防する効果はまだ証明されてない」との見解を示している。＞
 
大手マスコミでは中学生に対するHPVワクチン（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou28/）ばかりが強調されているように感じるのは気のせいであろうか。朝日新聞「ＨＰＶに感染、子宮頸がんになりますか？」（http://www.asahi.com/apital/articles/SDI201709203715.html?iref=com_apitop）は正確に理解しておきたい。予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=284075）で、 「HPVワクチン（サーバリックス）の副反応疑い報告状況」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000175576.pdf）、「HPVワクチン（ガーダシル）の副反応疑い報告状況」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000175577.pdf）、「HPVワクチン接種後の失神関連副反応疑いについて（企業提出資料）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000175578.pdf）、「ＨＰＶワクチン接種後に多様な症状を生じた患者のうち 治療効果のあった症例の報告（概要）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000175579.pdf）が出ている。HPVワクチンについて、桃井座長「接種再開の議論は多様な症状に対する委員の理解とともに、一般国民の一定の理解がなければ始められない」の発言が報道されている（保健衛生ニュース平成29年8月7日号）が、どうなるであろうか。全国健康関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000152088.html）の健康課資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000152068.pdf）p8～9、資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000152082.pdf）p2～3にHPVワクチン関連資料が出ているが、今後の方向がはっきりしなかった。薬害オンブズパースン会議「子宮頸がんワクチンに関する本当のQ&A」（http://www.yakugai.gr.jp/cc_vaccine_qa/）では「ワクチンの評価に関与している専門家とワクチンメーカーとの関係」が指摘されているのが少々気になる。一方で、「職域におけるがん検診に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=458290）のスケジュール案（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000170609.pdf）によると、来年夏頃に「職域におけるがん検診に関するガイドライン（仮称）」が発出される。資料「全国健康保険協会におけるがん検診受診率の現状と問題点」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000170612.pdf）p8「がん検診の受診率（被保険者）」をみれば、乳がん検診、子宮頸がん検診の受診率は２割にも満たないことがわかる。がん情報サービス（http://ganjoho.jp/public/index.html）の「全国がん罹患モニタリング集計　2011年罹患数・率報告（平成27年3月）」（http://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/mcij2011_report.pdf）p64～「表32　全国推計値 年齢階級別罹患数； 部位別、性別」では、勤務世代で圧倒的に多いがんは「乳がん」、次いで「子宮がん」であることは認識しなければならない。例えばこれまで、3月の「女性の健康週間」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/woman/index.html）では、「職域における女性がん検診」はどれほど啓発されてきたであろうか。子宮頸がん検診に従事する産婦人科医の負担を少しでも軽減するために、特定行為に係る看護師の研修制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000077077.html）を踏まえて、看護職が子宮頸がん検診（検体採取）にも従事できるようにすべきと感じる。以前の看護業務実態調査結果概要（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000sk2r-att/2r9852000000sk5k.pdf）では、子宮頸がん検診（検体採取）について、医師回答では「看護師が実施可能」の割合が高い結果が出され、平成23年9月29日の子宮頸がん検診セミナーで、「専門看護師による細胞採取の実施」が提案（保健衛生ニュース平成23年10月24日号）されていたことについて、行政施策として前向きに考慮すべきであろう。女性による検体採取が普及し、かつ、がん検診単価も引下げられるであろう。全国各地で不足しているといわれる産婦人科医の負担も軽減できるではないか。政府の規制改革（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/）では議論されないのであろうか。女性の社会進出や規制改革を強調する有識者の方々には格好のテーマと感じるのであるが．．．。

医師に対する在宅医療・地域包括ケア研修

「Ａ２４０ 総合評価加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a240.html）の施設基準（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/shisetsu/kishi0008.html#kishi00080340000）には「当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること」がある。医療介護情報局の厚生局届出（http://caremap.jp/cities/search/facility）で検索すれば、どの病院が総合評価加算（総合評価）を算定しているか、容易にわかる。「総合的な機能評価に係る適切な研修とは、研修内容に高齢者に対する基本的な診察方法、高齢者の病態の一般的な特徴、薬物療法、終末期医療等の内容が含まれているものであること。」とあるが、医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）・地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）による「在宅医療等」と、介護保険事業（支援）計画による「医療介護連携」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html）や「地域包括ケアシステム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/）をしっかり進めるためには、保健所からも院内研修に対して支援・協力しても良いように感じる。なお、診療所に対しては、出席率の高い「介護保険主治医研修会」の活用がよいかもしれない。

精神障害にも対応した地域包括ケアシステムと都道府県と市町村の連携・協働による組織横断的な取り組み

「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援情報ポータル」（http://mhlw-houkatsucare-ikou.jp/）の資料（http://mhlw-houkatsucare-ikou.jp/meeting01data/sysbuildermeeting01_ref1-2.pdf）p38～39「市町村計画における地域移行に伴う基盤整備量の調整」はどうなるか、p57「新630調査」の「秋（予定）都道府県に医療計画策定に資する集計値提示」も気になる。資料（http://mhlw-houkatsucare-ikou.jp/meeting01data/sysbuildermeeting01_ref1-2.pdf）p39「都道府県は、平成32年度末の長期入院患者の地域移行に伴う基盤整備量（利用者数）を推計し、都道府県内の市町村と協議しながら、市町村ごとの必要量を提示する」について、想定される方法論の一つとして「長期入院患者の住所地に応じて地域移行に伴う基盤整備量を按分」もあり、p57「新630調査」では市町村ごとの長期入院患者数が出てくる。国立精神・神経医療研究センター「精神保健福祉資料」（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/）では「新精神保健福祉資料平成29年速報版2017年10月中旬、公表予定」とある。第7次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の「精神疾患」に関して、精神疾患の数値目標（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159905.pdf）には、地域移行に伴う基盤整備量もあり、これは市町村の介護保険事業計画、障害福祉計画とも絡んでくる。今年度は、平成30年度からの第7期介護保険事業（支援）計画、第5期障害福祉計画・障害児福祉計画、第7次医療計画が策定されており、都道府県と市町村の連携・協働による組織横断的な取り組みが不可欠であろう。障害福祉サービス等報酬改定検討チーム（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=446935）の共生型サービスに係る報酬・基準（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000176729.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000176736.pdf）の行方も注目される。介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）でも共生型サービス（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000170288.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000170292.pdf）が協議されている。

機能評価係数IIと医療計画

キャリアブレイン「機能評価係数IIは“原点回帰”鮮明に 同時改定前の集中講座（4）」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170922195759）。＜以下引用＞
＜2018年度の診療報酬改定をめぐるこれまでの議論では、DPC制度関連の見直しの方向性も少しずつ見えてきている。来年度には、DPC対象病院が急激な減収になるのを防ぐ「調整係数」がなくなり、DPC病院群ごとに設定する「基礎係数」と、病院ごとの「機能評価係数II」の評価に完全に置き換わる。このため、置き換えに伴う病院経営への影響を和らげる「激変緩和措置」と並び、機能評価係数IIの評価の見直しも関心事になる。このうち激変緩和措置について厚生労働省は、中央社会保険医療協議会のDPC評価分科会の8月4日の会合で、調整係数の置き換えが完了する来年度への対応と、20年度以降への対応に分けて対応案を示した。DPC対象病院の激変緩和措置は、調整係数の段階的な廃止が始まった12年度の報酬改定で初めて行われた。調整係数の評価が置き換わるのに伴う病院経営への影響を和らげるのが目的で、これまでの3回は診療報酬の変動率の推計値が「プラスマイナス2％」を超える病院が対象だった。厚労省案は、来年度の調整係数の置き換えで、報酬水準への影響が大きいとしても「特別な措置が必要であるとは考えにくい」と指摘する一方、20年度以降は、診療報酬改定に伴う変動を和らげるために「一定の激変緩和」が必要だと新たな対応を示唆した。来年度の改定に伴う変動にも、従来の方法ではなく結局、新たな枠組みで対応するのが「適当と考えられる」としている。激変緩和の新たな措置では対象病院や適用期間がこれまでと変わる方向だ。まず対象の基準について、厚労省はこれまでに「マイナス2％」としか言及していない。「プラス2％超」の病院を対象にするかどうかが決まるのはこれからだとみられる。同省はまた、DPC評価分科会の8月4日の会合で、新規参入のDPC対象病院には激変緩和措置とは別の対応を検討することも提案した。一方、激変緩和措置の適用期間は、これまでの次の報酬改定までの2年間から、報酬改定があった年度に限定する方向だ。激変緩和措置を2年連続で受けることで、次の報酬改定以降も措置の対象になり続ける病院が出るのを防ぐためとしている。■機能評価係数IIは6つで評価へ　機能評価係数IIも大きく変更されそうだ。厚労省は、現在の8つの係数のうち「後発医薬品係数」と「重症度係数」を廃止し、機能評価係数Iなど別の評価にそれぞれ切り替える方向性を示している。これにより、機能評価係数IIは来年度以降、導入当初と同じ6つの係数で評価する形に“原点回帰”する見通し。廃止される後発医薬品係数は各病院の後発薬の数量シェアが評価のベース。DPC対象病院による後発薬の使用を促すため14年度に導入されたが、DPC対象病院の大半がこの係数で満点の評価を獲得済みで、厚労省は「一定の役割を終えた」とみている。後発薬の使用促進は来年度以降、機能評価係数Iで評価する方向だ。また、重症度係数は「診断群分類点数表で表現し切れない患者の重症度の乖離率」を評価するため16年度に追加されたが、厚労省は今回、「重症者の診療を評価するという名称と診療の実態が一致しておらず、効率化が不十分な診療自体も評価される」としている。このため、重症患者の受け入れは機能評価係数IIとは「別の方法」で評価することとされた。具体的にどうするかは今後検討する。調整係数の評価は来年度の報酬改定で、機能評価係数IIと、DPC病院群ごとの基礎係数に完全に置き換わる。それだけに、DPC対象病院にとっては病院の実績に応じて年度ごとに適用される機能評価係数IIの評価をどれだけ獲得できるかがとても大切な課題になる。■保険診療係数の減算ペナルティーを拡大へ　来年度以降も存続する6つのうち保険診療係数では、DPC病院I群（大学病院本院）に限り14年度に導入された「指導医療官」の派遣への評価を廃止し、良質なDPCデータの提出を促す趣旨にこちらも“原点回帰”する見通しだ。その一環で、「部位不明・詳細不明コード」や「未コード化傷病名」の使用割合が高い場合のペナルティーの対象をそれぞれ拡大して運用を厳しくする。現在のペナルティーは、これらのコードの使用が全症例の20％以上を占める場合、この係数のベースとなる「保険診療指数」の評価がそれぞれ減算（いずれも0.05点）するというもの。厚労省は、ペナルティーの対象病院の基準を今回それぞれ「10％以上」「2％以上」に引き下げ拡大することを提案している。同省によると、「未コード化傷病名」の基準が「2％以上」になるとペナルティーの対象は現在の1病院から275病院に増える。救急医療への貢献を評価する救急医療係数では、「救急医療管理加算」などを入院初日から算定する患者の医療資源投入量を原則評価しているが、来年度以降は、これらを算定しているかどうかとは別の方法での評価も視野にDPC評価分科会で見直しを話し合う。救急車で来院した入院患者のすべてに救急医療管理加算を算定するケースがあるなど、この加算の対象とみなすかどうか病院によって判断がばらついている可能性があるため。このほか地域医療係数は、DPC対象病院の地域医療への貢献を評価する医療計画の見直しと歩調を合わせて評価項目を再整理する。「カバー率係数」などへの財源配分を他の係数より手厚くする「重み付け」は、DPC病院I群とII群への導入を話し合ってきたが、DPC評価分科会は9月1日、「見送り」で一致した。厚労省は、I群病院では効率性係数、II群病院ではカバー率係数への財源配分をそれぞれ手厚くすることを提案したが、それによって地域医療が混乱しかねないとの慎重論が大勢を占めた。これにより、重み付けの導入はI－III群すべてで見送られる公算が大きくなった。■II群、III群の選択制は来年度見送りへ　このほかDPC病院群関連では、II群の実績要件をクリアする病院がIII群とどちらかを選択できる仕組みの導入の是非を検討したが、調整係数の廃止に伴う激変緩和措置の見直しなど制度改正による不確定要素が多く、18年度改定での導入は見送ることになった。＞
 
DPC評価分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128164）が28日開催されるが、どこまで具体的に出るであろうか。厚労省「DPC導入の影響評価に関する調査結果」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000049343.html）、医療法に基づく病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）、医療法に基づく医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）、医療機関届出情報（地方厚生局）検索（http://caremap.jp/cities/search/facility）等もみれば、ある程度、各病院の実績がわかる。DPC係数の平成29年度の病院別の数値は資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000165562.html）からダウンロードできる（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165685.pdf）。今年度からスタートした「病院情報の公表」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000136365.pdf）の公表項目である、１）年齢階級別退院患者数、２）診療科別症例数の多いものから３つ、３）初発の５大癌のUICC 病期分類別ならびに再発患者数、４）成人市中肺炎の重症度別患者数等、５）脳梗塞のICD10 別患者数、６）診療科別主要手術の術前、術後日数症例数の多いものから３つ、７）その他 ＤＩＣの請求率等、は医療計画・地域医療構想の関係者は常識としたい。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165676.pdf）p17～の地域医療指数の①脳卒中地域連携、②がん地域連携、③救急医療、④災害時における医療、⑤へき地の医療、⑥周産期医療、⑦がん拠点病院、⑧24時間t-PA体制、⑨EMIS、⑩急性心筋梗塞の24時間診療体制、⑪精神科身体合併症の受入態勢、⑫高度・先進的な医療の提供、は医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）と密接に絡んでいる。

ICT利用死亡診断と人生の最終段階における医療

メディウォッチ「死亡診断、法医学教育を受けた看護師が診察し、ICT機器を用いて医師に報告する手法も可能—厚労省」（http://www.medwatch.jp/?p=15926）。＜以下引用＞
＜ICT技術を用いることで「直接対面での死後診察に代替できる」程度の情報が得られる場合には、遠隔での死亡診断が可能であるが、その際には「死亡前14日以内の直接対面での診察において、進行した悪性腫瘍などで『早晩の死亡』が予測されている」ことや、「法医学教育などを受けた看護師が、死の三兆候の確認など、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できる」体制が敷かれていることなどを満たす必要がある—。厚生労働省は9月12日に、通知「情報通信機器（ICT）を用いた死亡診断等の取扱いについて」を発出。直接対面での死後診察によらずに死亡診断を行い、死亡診断書を交付するにあたっての「情報通信機器（ICT）を利用した死亡診断等ガイドライン」を明らかにしています。死亡前14日以内の「直接対面診療」などが前提条件に　高齢化の進展により、いわゆる「多死時代」を迎えます。あわせて在宅医療が推進される中では、医師がすべての在宅患者の死亡を直接対面で診断することが難しくなると指摘され、政府の規制改革会議では「看護師による確認で、医師が死後24時間経過後も死後診察なしで死亡診断書を交付できるようにすべき」と指示しています。厚労省はこの指示を受けて運用・手順について研究。今般、ガイドラインをまとめるにいたりました。ガイドラインではまず、「直接の対面診療による場合に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には、遠隔診療は直ちに医師法第20条などに抵触しない」との考え方が、死亡診断書交付時にも適用されることを確認。その上で、ICTを活用した死亡診断を行う場合の留意点を整理しています。そこでは「直接対面での死後診察と同程度に死亡診断書の内容の正確性が保障される」のみならず、「遺族と円滑にコミュニケーションを図ることができる」などの条件を満たさなければならないと強調しています。昨年（2016年）6月2日に閣議決定された規制改革実施計画では、ICTを活用した死亡診断などを行うためには、次の5要件をすべて満たすこととされました。安易な死亡診断は、死者の尊厳を冒涜するとともに、事件の隠ぺいなどにもつながってしまうからです。（a）医師による直接対面での診療の経過から早晩死亡することが予測されていること（b）終末期の対応について事前の取決めがあるなど、医師と看護師と十分な連携が取れており、患者や家族の同意があること（c）医師間や医療機関・介護施設間の連携に努めたとしても、医師による速やかな対面での死後診察が困難であること（d）法医学などの一定の教育を受けた看護師が、死の三兆候の確認を含め医師と予め決めた事項など、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できること（e）看護師からの報告を受けた医師が、テレビ電話装置などのICTを活用した通信手段を組み合わせて患者の状況を把握することなどにより、死亡の事実の確認や異状がないと判断できること　今般のガイドラインでは、各要件について詳細な解説も行われました。まず（a）の「早晩死亡することが予測される」とは、▼死亡の原因となりうる疾患（進行がんなど）に罹患している▼その疾患や続発する合併症により死亡が予測されている▼突然死（発症後24時間以内の病死）ではない▼生前の最終診察時に、医師が早晩死亡する可能性が高いと判断し、その事実を看護師・患者・家族に説明している—ことをすべて満たすことを言います。また生前の直接対面での診療は「死亡14日前以内」に実施されていなければなりません。また（b）では、▼「終末期に積極的な治療・延命措置を行わない」ことなどについて、同意書を用いて医師・看護師・患者・家族間で共通認識が得られている▼常時看護師から医師に電話連絡できる体制が整っている—という両要件を満たすが必要です。もっとも、患者の認知機能が著しく低下しているケースも感がられることから、この場合には「家族の同意のみ」でも差し支えありません。（c）の医師による速やかな対面での死後診察が困難な状況とは、「正当な理由のため、医師が直接対面での死亡診断等を行うまでに12時間以上を要すると見込まれる状況」を言います。例えば、月・水のみ旅客船が航行する医師が常駐していない離島で、患者が木曜日に死亡した場合や、老人ホームでの最期を希望する患者に訪問診療を提供している患者が土曜日に亡くなったが、当該医師は土日には病院の救急部に詰めているような場合などが考えられます。さらに（d）の「法医学などに関する一定の教育」とは、▼法医学などの講義（死因究明・死因統計制度、死因論、内因性急死、外因死（損傷・中毒・窒息論、異常環境死、虐待死）を含む）▼法医学に関する実地研修（２体以上の死体検案または解剖に立ち会い、必要な所見を遠隔にいる医師に報告できるよう修練する）▼看護に関する講義・演習（関係法令・制度、機器を用いたシミュレーション、死亡前から死亡後に至る患者・家族との接し方を含む）―のプログラムで構成されていることが必要です。また教育対象は、▼看護師実務経験５年以上で、その間に3例以上の患者死亡に立ち会った経験を持つ▼看護師実務経験のうち、訪問看護や介護保険施設などで３年以上の実務経験を有し、その間に患者５名に対しターミナルケアを行った経験をもつ—の両要件を満たす看護師に限定されます。最後に（e）では、具体的に▼リアルタイムの双方向コミュニケーション（LTE、あるいは相当する動作環境、映像と音声によるリアルタイムの双方向コミュニケーションが可能な端末）▼文書・画像の送受信－が可能な体制を敷き、（1）心停止（2）呼吸停止（3）対光反射の消失―の3兆候を5分以上の間隔をあけて2回以上、医師が確認することが求められます。患者、家族に「ICT用いた死亡診断」の意義などを理解してもらうことが重要　なお、ICTを活用して死亡診断を行うにあたっては、次のような手順を踏むことが必要です。▼看護師が法医学などに関する教育受け、必要な機器・物品（聴診器、携帯型心電図、アルコール体温計、ペンライト、カメラ、リアルタイムの双方向コミュニケーション可能環境など）を医師と相談して準備する　▼本人、家族に「ICTを活用した死亡診断」の意義を説明し、理解を得た上で、同意書による同意を得る　▼看護師は、医師の指示の下、遺体の観察や写真撮影を行い、死亡診断の実施日・場所、遠隔死亡診断を実施した医師、医師に報告した看護師、疾患名、病歴経過、死亡に至る経過、3兆候の確認状況（2回）、外表検査（体に損傷やうっ血がないかなど）を記載し、写真とともに電子メールなどで医師に報告する　▼医師は、看護師からの報告を踏まえ、遠隔において死亡診断を行う。その際、医師が死亡の事実確認や異状なしとの判断ができない場合には、ICTを利用した死亡診断を中止しなければならない　▼看護師は、医師から死亡診断書に記載すべき内容についての説明を受け、死亡診断書を代筆する方法で補助できる。この際には「ICTを利用した死亡診断を行った旨」「代筆した看護師の氏名」を死亡診断書に記載する（医師は、看護師が代筆した死亡診断書に誤りがないかなどを確認しなければならない）　▼死亡診断書には、医師の氏名を看護師が記入し、看護師が医師から予め預かっていた印鑑を押印する　▼医師がICT機器を活用して遺族に対して死亡についての説明を行い、看護師が遺族に死亡診断書を手交する　▼死亡診断書は、▽正本を家族に交付▽写しを3部以上作成し、1通を遺族控え、1通を医師控え、1通を看護師控え—とする＞
 
厚労省「情報通信機器（ICT)を利用した死亡診断等ガイドライン」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170912_02.pdf）は周知したい。様々な適用要件があり、かなり限定的な運用になるかもしれないが、前向きに捉えたい。しかし、これを機に、日本創成会議「高齢者の終末期医療を考える　―長寿時代の看取り―」（http://bookstore.jpc-net.jp/detail/books/goods003835.html）のように、それぞれの地域において、「長寿時代の看取り」を考えなければならない。厚労省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000079283.html）、日本老年医学会（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/）「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン ～人工的水分・栄養補給の導入を中心として～」（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/guideline/index.html）等が出ており、「在宅医療・介護連携推進事業について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000102540.pdf）p12「（カ）医療・介護関係者の研修」、p13「（キ）地域住民への普及啓発」において、DNAR（do not attempt resuscitation）も含めた「人生の最終段階における医療」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000078983.pdf）の周知を図りたいものである。「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=471022）の「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173561.pdf）は保健福祉の現場でも普及させるべきであろう。がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=355813）の「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会開催指針の改正について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000168738.pdf）p10「チーム医療の観点から、看護師、薬剤師等の医療従事者が受講可能となるよう、研修会の内容・体制を検討する。」、p11「専門的緩和ケアへの「つなぎ方」の追加• 意思決定支援（アドバンス・ケア・プランニングを含む）の充実• コミュニケーションスキル（対患者・家族、対医療従事者）に関するプログラムの充実• グリーフケアの追加• 医療用麻薬の使い方に関するプログラムの充実• 緩和的放射線療法の充実• がん以外の疾患に対する緩和ケアの追加」にも注目である。「平成29 年度人生の最終段階における医療に関する意識調査（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000173595.pdf）にも「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」が盛り込まれていることは認識したい。

成年後見制度

朝日新聞「成年後見人、職務怠り賠償命令　欠ける質、解任２５５件」（http://www.asahi.com/articles/ASK9N3FZSK9NULBJ003.html?iref=com_apitop）。＜以下一部引用＞
＜障害者の成年後見人となった司法書士が、受給できるはずの年金の手続きを放置するなど職務を怠り、裁判で損害賠償を命じられるケースがあった。家庭裁判所が昨年、財産横領などで後見人を解任した数も２５５件にのぼり、後見人の不適切な対応が目立っている。松江市の司法書士、伊藤崇さんは２０１４年２月、同市内の高齢者専用賃貸住宅に住む男性（６２）の後見人になった。家裁への定期報告の遅れを複数回指摘され、裁判官の審問を２度受けた前任の司法書士が辞任したためだ。伊藤さんが訪ねると、交通事故に遭い脳に障害が残る男性は、起きている時間の大半を介助用車いすに座って過ごしていた。食事はできず、胃ろうから栄養をとっていた。通帳を調べると、家賃や光熱費のほか実際は食べていない月４万５千円の「食費」が預金から引き落とされていた。前任者は施設をほとんど訪れず、手続きをすれば男性が受給対象になる障害年金の手続きもしていなかった。伊藤さんは３カ月後、本人と親族の同意を得て、男性を障害者支援施設に移した。男性は自ら操作できる車いすで施設内を動き回るようになった。「専門職として職務怠慢」。伊藤さんは１４年１２月、男性の法定代理人として前任者に約３３００万円（障害年金受給が認められたため、提訴後約２６００万円に減額）の損害賠償を求めて提訴した。松江地裁は今年１月、▽時効のため約６年分の障害年金の受給権を失った▽胃ろうをつけた後も食事契約を解除しなかった――などを注意義務違反と認め、約１０７６万円の損害賠償を命じた。だが、訪問を怠るなどして男性を不適切な生活環境に放置したことへの慰謝料請求は認められなかった。前任者は「電話で職員と連絡を取り、男性の状況を把握していた」と主張。地裁は「心身の状態や生活状況をどう把握するかは、後見人の裁量で適切な方法を選ぶことが許容されている」との判断を示した。「このような判断が許されるなら、認知症や障害者の生活が脅かされる」と伊藤さんは言う。最高裁によると、後見人を選任、監督する家裁が１６年に財産横領や定期報告の遅れを理由に職権で後見人を解任した件数は２５５件。松江家裁はもっと早くに問題に気づき、対応をとることができなかったのだろうか。取材に対し同家裁の草野徹総務課長は、「以前から適切な監督に努めてきた。個別の後見人への監督については答えられない」としている。＞
 
内閣府「成年後見制度利用促進」（http://www.cao.go.jp/seinenkouken/index.html）は厚労省「日常生活自立支援事業」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/chiiki-fukusi-yougo/）と密接な連携が必要と感じる。厚労省「「認知症施策推進総合戦略～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～（新オレンジプラン）」について」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000072246.html）にあるように、平成27年度からの第6期介護保険事業計画（http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-06-01p.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000076407.pdf）で打ち出された「認知症初期集中支援チーム」（http://dasc.jp/）は認知症対策のポイントの一つであり、それを専門技術的にバックアップする機関として「認知症疾患医療センター」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115512.pdf）を位置づける必要がある。例えば、保健所・保健センターでは、「介護保険事業計画策定に向けた各種調査等に関する説明会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=384533）で要請された「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138618.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138620.pdf）や「在宅介護実態調査」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000154928.html）の情報は得ているであろうか。そういえば、「地域における住民主体の課題解決力強化・相談支援体制の在り方に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=383233）の最終とりまとめ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000176885.html）が出ていたが、次期地域福祉計画では、成年後見制度と日常生活自立支援事業の認知を高めるとともに、質向上の取り組みが必要であろう。

集合住宅と情報公開

キャリアブレイン「小濱道博の介護ビジネス経営塾（9） 区分支給限度額の衝撃と自立支援介護“元年”」（https://www.cbnews.jp/news/entry/201707241650926）。＜以下一部引用＞
＜今回は8月の社会保障審議会介護給付費分科会の審議を振り返る。そのポイントは23日の審議に集約される。2018年度介護報酬改定のターゲットは、集合住宅の併設事業所である。前回改定のターゲットであったデイサービスはついに事業所数がマイナスに転じ、一つの時代の終焉ともいわれる大打撃となった。今回のターゲットである集合住宅併設事業所、その母体である高齢者住宅自体も廃業、倒産の危機に直面すると危惧される状況になりつつある。その理由は、老人福祉法と介護保険法の改正によって、行政処分が業務停止まで拡大され、それを理由として併設事業所の指定取り消しができるという厳格な改正が成立したことだ。7月21日の厚生労働省通知で併設事業所への実地指導の強化と指導ポイントが示されたこと、さらには今回の改定の審議内容である。訪問介護などの集合住宅減算の厳格化と、居宅介護支援への適用の拡大、訪問介護の生活援助報酬の減額と回数制限、もしくは上限価格制の導入の可能性などが理由として挙げられる。そして、8月23日には、さらなる締め付け案が提案された。すなわち、区分支給限度額の計算では、集合住宅減算を適用する前の報酬単位で区分支給限度額計算を行うとされたことである。＞
 
介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000175114.pdf）p2「○ 訪問系サービスについては、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内の建物（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅）等に居住する利用者に対して訪問する場合に、報酬を一定程度減算する仕組みが存在する。○ 一方、区分支給限度基準額に係る費用の算定に際しては減算後の単位数により判定されることから、集合住宅に係る減算が適用される者が、減算が適用されない者よりも多くの介護サービスを利用できる現状となっている。」に対するp3論点「特に、訪問系サービスについて、集合住宅に係る減算の適用を受けている者と、当該減算を受けていない者との公平性の観点から、当該減算と区分支給限度基準額との関係についてどのように考えるか。」の行方が注目である。おそらく、サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム（http://www.satsuki-jutaku.jp/）に出ていない施設が少なくない。「平成28年度有料老人ホームを対象とした指導状況等のフォローアップ調査（第8回）」結果 （http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304250-Roukenkyoku-Koureishashienka/0000155905.pdf）では都道府県別の「有料老人ホームの届出状況、入居者処遇等に係る指導状況」が出ていた。「「届出」を行っていない事業者は、老人福祉法第29条第１項の規定に違反」「前払金の保全措置を講じていない事業者は、老人福祉法第29条第７項の規定に違反」は周知徹底したい。通知「有料老人ホームを対象とした指導の強化について」（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304250-Roukenkyoku-Koureishashienka/0000155906.pdf）で指導徹底が要請されている。昨年9月の総務省「有料老人ホームの運営に関する行政評価・監視＜結果に基づく勧告＞」（http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/107317.html）では、①未届け有料老人ホームの実態把握の徹底、②有料老人ホームの判断基準の整理・情報提供、③自治体の指導監督を補完する、第三者性に留意した評価の仕組み―などを実施・検討するよう厚労省に勧告されていた。全国介護保険担当課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000170090.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170209.pdf）p6「「有料老人ホームの入居者保護のための施策の強化」（老人福祉法の一部改正）」の「入居希望者のニーズに合った有料老人ホームの選択に資するとともに、事業者の法令遵守の確保を図るため、各有料老人ホームが提供するサービスの内容等（※）について都道府県等への報告を義務付けるとともに、現在都道府県等に作成・公表を求めている有料老人ホームの情報一覧表（※）の公表を義務付ける。（※）施設概要、利用料金、サービス内容、前払金の保全措置（前払金を受領する場合）等」はp3「平成30年4月1日施行」である。すでに「有料老人ホームにおける情報開示の取組促進に向けた方策に関する調査研究事業報告書」（http://www.yurokyo.or.jp/investigate/pdf/report_h28_02.pdf）が出ているが、介護事業所・生活関連情報検索（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）すらまともに入力していない自治体が少なくないことを踏まえたい。まずはそれぞれの地域において、費用負担も含めて、様々な高齢者施設に関する情報集約と相談対応が不可欠と感じる。民生委員や健康づくりボランティア等での見学会も良いかもしれない。これだけ地域包括ケアシステム（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/）が強調される中で、あまりに知らなさ過ぎるように感じる。

データヘルスと地域包括ケア

「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129210）の資料「第3回ＮＤＢオープンデータについて」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000174513.pdf）p2「2次医療圏毎での集計；作業負荷が高く第3回オープンデータでは対応困難。課題として引き続き対応を検討。」は大変残念である。「NDBオープンデータ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）は、在宅医療をはじめとする多くのレセプト集計結果が出ているが、都道府県単位のみである。「作業負荷が高く第3回オープンデータでは対応困難」は信じられない方が少なくないかもしれない。例えば、内閣府「経済・財政と暮らしの指標「見える化」ポータルサイト」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html）の医療提供状況の地域差はNDB（National Data Base）を活用し、各診療行為（診療報酬の算定回数）の地域差を「見える化」され、二次医療圏別、市区町村別に出ているではないか。また、国立精神・神経医療研究センター「精神保健福祉資料」（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/）にある「精神疾患の診療実績」は二次医療圏単位で公表されている。今年度は、平成30年度からの第7次医療計画（6年）、第3次医療費適正化計画（6年）、第3期がん対策推進計画（6年）、第7期介護保険事業（支援）計画（3年）、第5期障害福祉計画・障害児福祉計画（3年）などが一斉に策定されるが、「データヘルスと地域包括ケア」で貫かれなければならない。「NDBオープンデータ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）が都道府県単位どまりでは不十分と感じる。同じ県内でも都市部と郡部では医療資源が異なるからである。一方で、資料「第3回ＮＤＢオープンデータについて」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000174513.pdf）p2「英語版作成；対応可能な範囲から着手。」とのことである。そういえば、政府「経済財政運営と改革の基本方針2017」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/cabinet/2017/2017_basicpolicies_ja.pdf）p29「比較可能な「見える化」の徹底・拡大」とあったが、「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129210）の有識者の方々（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000174502.pdf）は「2次医療圏毎での集計」よりも「英語版作成」が優先らしい。

地域包括ケアと医療介護連携

キャリアブレイン「【解説】次期改定の基本方針、介護との連携重視 医療従事者の負担軽減にも力点」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170921205416）。＜以下一部引用＞
＜厚生労働省は今月、社会保障審議会の医療保険部会と医療部会に2018年度の診療報酬改定に向けた議論の「たたき台」を示した。6年に一度の介護報酬との同時改定が行われるため、医療と介護の役割分担と連携を「重要なテーマ」とし、それを地域包括ケアの推進の柱の1つに位置付けたい考えだ。過去の基本方針と対比し、18年度の基本方針の方向性を探った。■25年以降の体制構築を視野に　どこに住んでいても適切な医療・介護を安心して受けられる社会を実現する－。厚労省は、診療報酬改定に当たっての「基本認識」の1つに、このような地域包括ケアの考えを盛り込んだ。＞
 
M3「医師と地域・多職種連携の在り方　必要性と疑問、「在宅医療」、「地域包括ケア」への意見◆Vol.14「普通の家庭で在宅は無理」「国が思うように進まず」」（https://www.m3.com/news/iryoishin/547995）。＜以下引用＞
＜Q医療と介護、地域包括ケアシステムなどについてのお考え、疑問点がありましたらお書きください。【体制の問題】・自院への通院患者であっても、急変時の受け入れが不可能なケースがある。常勤医師不足によるもの。地域包括ケアシステムがうまく回るためには、1次・2次救急病院の受け入れ態勢が整わない限りは無理。医師の地域偏在は早急に解決されなければならないと思われる。自助・公助・互助・共助だけでは到底不可能！【民間病院】　・急性期病院からの早期の追い出しと介護側の手間のかかる患者の丸投げのために、地域包括ケアという言葉が利用されていると思わざるを得ない事例が多々見受けられます。【民間病院】　・勝手に在宅へと言うけれど、地域医療が崩壊しているのに、誰がそれを担うのか。点数などもないのに人的なリソースも投入できない。【診療所】　・自宅での療養、介護には限界がある。施設を利用するケースが多くなると思われる。そのためにも、経済的に余裕のない患者でも利用できる施設が必要である。【民間病院】　・人が足りない。特に医者。それから、それを評価する仕組みがない。また、無駄な医療や無駄なお金を使うことがないよう、行政も入るべき。また、これらのことが過剰になりすぎて、子供や若い世代にお金が回らなくなることがないよう、限度を設定すべき、また自己負担も絶対的に増やすべき。【公立病院】　・在宅！と国が進めるのは、団塊の世代をこれまでの病院施設で対応すると、多くの施設を作らなくてはならないからだと思う。その後、高齢世代の増加がなくて一定してくれば、病院と介護と老健施設が一体でも良いと思います。【公立病院】　・国がそうしようとしているのだから、従うしかない。しょうがない。本当は反対で今まで通りでいいのだが、国にもお金がないのでしょう。（本当なら教育とか医療には十分お金かかっても仕方ないのでしょうがね。他の事にお金使いたいのでしょう。我々が学生でお金のない時、食費を削ってでも遊ぶ金は作っていたときのようにですね、笑）。【民間病院】　・医療費の削減が主たる目的であってはならない。もしそうならば、弱者、高齢者は、医療を控えるように誘導される。また、弱者には、それに対抗する、経済力も体力も能力もない。【民間病院】　・システムを整備する必要はあるが、かなり作業は多くかつ煩雑で、何の収入もないボランティアとなっている。地域に熱心なスタッフあるいは事業所があれば進んでいくが、多くはそうではない。【民間病院】　・財政優先のシステムでは実情にそぐわないのではないか。【民間病院】　・医療資源が乏しい地域では、患者がかかりつけ医を探すことさえ難しく、厚労省が描くようなスムーズな動きは無理である。【公的病院】　・医師、看護師の人数が少なすぎるので、集約的な医療と介護が必要である。私の働く地域は農村部であり、公的医療機関が減床しており、私的医療機関は地域からサービスを更に期待されていますが、人材不足で医療、介護とも縮小を余儀なくされています。【民間病院】　・地域間で必要なシステムに差があると思うので難しいとは思いますが、自分たちが行なっていることが、他の地域(他の医療機関)と比べてどの程度のレベルなのか判断する方法がありません。【民間病院】　【在宅医療の“困難”】　・在宅は困難な場合が多い。介護は施設で行うことを原則とすべきと感じる。【公立病院】　・在宅医療(介護)の負担を減らすことを第一に考えるべきだと思います。【公的病院】　・在宅では現状医療の質の担保が困難なことを、行政は包み隠さず伝えるべき。【診療所】　・在宅は負担が多く普通の家庭では無理。【診療所】　・在宅はそのために仕事をやめるなど、社会全体の効率を落とす。施設介護をランク付けしてでも、施設介護がいいと思う。【診療所】　・在宅介護には限界がある。結局、家族に負担を強いている。【民間病院】　・今のシステムでの在宅は不可能。家族の要求が総合病院並みの無茶。【民間病院】　・離島では、無理。サービスがないところから金だけとるのはおかしい。【診療所】　・一般市民、家族の理解、支援がないと在宅医療介護で家庭崩壊の危険がある。丁寧に多職種で包括ケアをする必要がある。【診療所】　・高齢者だけの家族や、独居の患者がどんどん増えていく中で、在宅に移行させていくことは無理がある。患者側の要求も下げて、グループホームのようなものの拡充が必要なのではないか。【診療所】　【看取りの問題】　・死生観を確立せずに家で死ぬようにと言っても無理がある。【診療所】　・在宅で看取りどころか、救急車で搬送され、病院で看取りが増えている。施設でも看取りをしない。在宅でも夜間は病院頼み！現実と理想が乖離している。【民間病院】　・在宅への看取りが前提で在宅への移行の紹介を受けることがあるが、詳細が不明なことがある。【診療所】　・在宅でも家族の介護力が低下しているので、看取りなどはとてもできない家族が多い。【診療所】　・全ての患者さんが在宅で最期を迎えるのは、無理だ。共働きの家庭や、未婚男性が母親を介護する家庭もあるが、専門家のそろっている、スタッフの多い病院でなければできないこともある。最近は、介護付き住宅などの老人がすぐに入院できなくて重症化することが多いように思う。【診療所】　【医療機関の在り方】　・一部事業者の囲い込みが生じている。例えば介護施設入所の際に系列医療機関の訪問診療を条件とするなど。【その他】　・当法人は医療系、社会福祉系の施設を多く持っているので、法人内では問題はなし。【民間病院】　・職務や権限を十分理解していないため、それぞれの連携が悪い。特に病院看護師が介護職に対して看護と同等のレベルを要求してしまい、間で困ったことがある。【公立病院】　・終末期を担う病院で、在宅への移行はほとんどない。行政の方針とは逆行するが、必要とされているかぎり存続を図りたい。【民間病院】　・自身で診察している患者に対して往診を行わない開業医あり。【診療所】　・入院先の病院からの情報提供が不十分な場合が多い。【診療所】　・地域包括ケアシステムは病院より開業医の姿勢の問題。病院と家の中間施設は必要と思う。【民間病院】　・診療所の対応能力を考えず、家族に言われるがままに在宅移行し、だから僻地や離島の医師が疲弊し、対応できない診療所で、そこの医師やスタッフが悪者にされるのはいかがなものでしょうか？【診療所】　【行政に対して】　・サービス給付の基になる、手帳類の利用について（身体、精神、療育など）の丁寧な説明を行政に求めたい。医療機関の施設基準についての説明もしかり。【診療所】　・行政が動かないと包括ケアシステムは出来ない。きれいごとを言っているが、つまるところ医療費削減。【診療所】。・行政の誘導がやや強引で利用者の十分な理解を得ていないこと。【公立病院】　【その他】・まず飲んだり食ったり歌ったりすることが大事だとなぜ言わないのか。【診療所】　・施設より病院の自己負担が安いのはおかしい。【民間病院】　・小児を対象とするところが少ない。小児科を卒業してからの受け入れ先がない。【公的病院】　・障害児を含めた地域の連携が必要で、圏域で行う方がよい。【民間病院】・小児の地域包括ケアが抜けていることに疑問がある。【診療所】・医療費削減の国の方針の中で、各病院や各施設が利益追求に走りすぎている。【民間病院】・努力に見合う診療報酬がない。【診療所】　・隣近所との付き合いが昔から濃厚な地域は良いが、地域全体で見守ろうと声がけしても、新しく構築するのは難しい。学童誘拐事件などが報道されると、隣近所に依存すること事態が問題にならないかと腰が引ける。また余計なお節介を嫌がる人も少なくない。【診療所】・構想だけ、画を描くのが上手い医師会幹部、開業医がいる。【民間病院】　・指揮者が複数（医療の指揮者と介護の指揮者）おり、考え方も違うのでうまくいかないことがある。【民間病院】　・医療の場（患者生活圏）と自宅との基本構造は全て共通では無く、また、認知症の高齢者は、暗闇でも従来の動き方をすることを全スタッフに理解させてほしい。【民間病院】　・重症の場合の責任の所在が不明確になりやすい。【民間病院】　・円滑に進めるには収益にならない部分も大きく、個々の施設や個人の負担が大きい。【診療所】　・リハビリの介護施設と医療機関での併用が複雑。【診療所】　・介護職の待遇改善は急務である。【診療所】　・ケアマネの段階で情報が途切れることが多く。必要とする情報の差が大きい。【民間病院】＞
 
医療部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126719）、医療保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706）の「次期診療報酬改定の基本⽅針の検討について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000177696.pdf）の視点・方向では「地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」「・病床機能の分化・強化、連携に合わせた入院医療の評価　・地域包括ケアシステム推進のための多職種連携による取組の強化（退院支援、医科歯科連携、病診薬連携、栄養指導等）　・質の高い在宅医療・訪問看護の確保　・外来医療の機能分化・強化　・かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の評価　・重症化予防の取組の推進　・医療介護連携」が注目される。「全国在宅医療会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341）、「全国在宅医療会議ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570）、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816）、「医療計画の見直し等に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276）、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580）、「医療介護総合確保促進会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852）、「医療と介護の連携に関する意見交換」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054）等で在宅医療に関する資料が多く出ているが、地域医療・介護資源状況によって、状況が大きく異なる。第7次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の地域医療計画課長通知（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159904.pdf）p127～「在宅医療の体制構築に係る指針」では、①退院支援、②日常の療養生活の支援（訪問診療、訪問看護、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導）、③急変時の対応、④在宅での看取りの観点から体制構築が図られていることは認識したい。政策的に一般的な入院医療は市町村完結ではなく、医療介護連携は二次医療圏でも考えるべきであろう。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）・地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）による「在宅医療等」と、介護保険事業（支援）計画による「医療介護連携」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html）や「地域包括ケアシステム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/）が、それぞれの地域において一体的に推進されなければならない。中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「在宅医療（その２）」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000161169.html）では「地域の実情を踏まえた提供体制の確保」が協議されているが、ますは厚労省「在宅医療の推進について」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html）の「在宅医療にかかる地域別データ集」による市町村ごとの提供体制・実態について、関係機関・団体で共有化する必要がある。しかし、「NDBオープンデータ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）は在宅医療関連レセプト分析は都道府県単位どまりである。また、医政局の「医療計画作成支援データブック」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf）について、平成29年8月9日付の厚生労働省医政局地域医療計画課医師確保等地域医療対策室の事務連絡「平成28年度版医療計画作成支援データブックの改訂について」、平成28年9月14日医政局地域医療計画課事務連絡「医療計画作成支援データブック【平成27年度版】の利用について」、平成27年7月28日医政局地域医療計画課事務連絡「地域医療構想策定支援ツール等から得られる情報の関係者間での共有等について」では「国が定める誓約書」による厳格な規制がかかっており、医療計画に直接かかわらない行政職員すら閲覧できないでいる。これではいけない。一方で、内閣府の経済・財政と暮らしの指標「見える化」ポータルサイト（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html）に出ている「医療提供状況の地域差；SCR」は市区町村別に詳細に出ている。「NDBオープンデータ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）はせめて、二次医療圏単位で出ないものであろうか。全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021）の一般診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf）、病院票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf）をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細（往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数）が把握でき、歯科診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf）には、在宅医療サービスの実施状況；訪問診療（居宅、施設）、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導（歯科医師による、歯科衛生士による）等もある。こうした調査結果が、それぞれの地域において効果的に活用できるようにすべきであろう。

フレイル対策とガバナンス改革

朝日新聞「高齢者の活力低下「フレイル」とは」（http://www.asahi.com/articles/SDI201709223890.html?iref=com_apitop）。＜以下引用＞
＜「フレイル」という言葉をお聞きになったことがありますか？　英語ではfrailty（フレイルティー）ですが、日本語では縮めてフレイルと呼ばれることが多いです。Metabolic syndrome（メタボリック症候群）を「メタボ」と呼ぶようなものでしょうか。直訳すると「虚弱」とか「弱さ」とか言う意味ですが、医学的には高齢者の筋力や活動が低下している状態を指します。　いくつか定義がありますが、よく採用されている定義では、1.意図しない体重低下、2.握力低下、3.易疲労感、4.歩行速度低下、5.身体活動性低下の5項目のうち、３項目以上に該当するとフレイルとみなされます。アピタルでも最近、解説記事が掲載されました。「高齢で活力衰える『フレイル』、国内２５０万人が該当か」http://www.asahi.com/articles/ASK8T7F6MK8TULZU00Y.html　「高齢者で活力が衰えるなんて当たり前だろう」「ただの老化なのでは」とお考えの読者もいらっしゃるでしょう。そのお考えも必ずしも間違っていないのですが、同じ年齢の高齢者でも、活力があって元気な人とそうでない人がいます。医学的な立場からは区別する必要がありますし、区別する以上は何か名前をつけないといけないのです。　医療者の間ではフレイルという言葉は普通に使われるようになりつつあります。たとえば、高齢者の高血圧ガイドラインではフレイルという言葉がたくさん出てきます。医療を行う上での臨床的な疑問を「クリニカル・クエスチョン」と呼びますが、フレイルに関するクリニカル・クエスチョンはこんな感じです。・高齢者高血圧に対する降圧薬治療は，高齢者のフレイルへの移行に影響を与えるか？ ・フレイルの高齢者高血圧の降圧薬開始基準となる血圧値と到達目標の血圧値はいくつか？　高血圧治療は脳心血管病の予防を通じてフレイルへの移行を抑制する一方で、新しく降圧薬を開始すると転倒しやすくなり骨折してフレイルへ移行する可能性があります。また、降圧治療の効果を検証した大規模臨床試験は身体機能が著しく衰えた患者さんは対象となっておらず、降圧薬を開始する血圧や目標値は個別に判断することが推奨されています。これまでも臨床の現場では転倒しやすそうな人に降圧薬を処方するときには注意するとか、寝たきりの人には降圧薬を減らすとかはしていました。さらに加えてフレイルという概念を医療者が持つことで、より注意が払われるようになります。また、フレイルの定義が定まっていれば、客観的な評価ができ共通の言葉で研究成果を解釈できますし、ガイドラインにも記載できます。概念に名前をつけることで対応が改善し理解が進むというわけです。＞
 
成立（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170526150611）した「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf）p2「全市町村が保険者機能を発揮して、自立支援・重度化防止に取り組むよう、① データに基づく課題分析と対応（取組内容・目標の介護保険事業（支援）計画への記載）② 適切な指標による実績評価 ③ インセンティブの付与 を法律により制度化。 ※主な法律事項 ・介護保険事業（支援）計画の策定に当たり、国から提供されたデータの分析の実施 ・介護保険事業（支援）計画に介護予防・重度化防止等の取組内容及び目標を記載 ・都道府県による市町村支援の規定の整備 ・介護保険事業（支援）計画に位置付けられた目標の達成状況についての公表及び報告 ・財政的インセンティブの付与の規定の整備」とある。パブコメ「介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針の全部を改正する件」（http://search.e-gov.go.jp/servlet/PcmFileDownload?seqNo=0000163468）がされているが、もっとフレイル対策を前面に出すべきと感じる。例えば、「介護保険事業計画策定に向けた各種調査等に関する説明会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=384533）の「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138618.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138620.pdf）は今回で３回目であるが、全国の市町村・都道府県ではどれほど活用されているであろうか。分析データは健康増進部門や地域福祉部門と共有されているであろうか。地域包括ケア「見える化」システム（http://mieruka.mhlw.go.jp/）の活用に際して、「地域包括ケア「見える化」システム等を活用した地域分析の手引き」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000169786.html）はしっかりマスターしておきたい。一方で、後期高齢者医療の保険者インセンティブ（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000163143.pdf）の固有指標「高齢者の特性（フレイルなど）を踏まえた保健事業の実施状況」がある。「高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=369143）の「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン 暫定版」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000152498.pdf）は介護保険部門と共有されているであろうか。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の資料「予防・健康・医療・介護のガバナンス改革」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/0412/shiryo_04.pdf）p3「地域における『予防・健康・医療・介護』は、それぞれ密接に関連するが、制度がバラバラ。都道府県の役割は限定的。」には全く同感であるが、今のままでよいはずがない。地域においては「社会医学系専門医」（http://shakai-senmon-i.umin.jp/）である保健所長と「統括保健師」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000052444_1.pdf）の果たす役割が大きいように感じるのであるが．．．。

勤務世代の糖尿病重症化予防が重要

平成28年「国民健康・栄養調査」の結果（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000177189.html）の概要（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/kekkagaiyou_5.pdf）p8「「糖尿病が強く疑われる者」は約1,000 万人」、p9「「糖尿病が強く疑われる者」のうち、40 歳代男性では治療を受けている割合が他の年代よりも低い。」は認識したい。「NDBオープンデータ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）では都道府県単位での特定健診結果が出ているが、各都道府県において、40代、50代の男性で血糖コントロール不良者がかなり多いことがわかる。日本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況」（http://docs.jsdt.or.jp/overview/）の「導入患者の主要原疾患の割合推移」（http://docs.jsdt.or.jp/overview/pdf2015/p011.pdf）では「糖尿病性腎症」が圧倒的で、2014年の糖尿病性腎症による透析導入の平均年齢は67.2歳である（http://docs.jsdt.or.jp/overview/pdf2015/p012.pdf）。これはまさに勤務世代の健康管理の悪さが反映しているであろう。「保険者インセンティブ」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121285.pdf）はまさに勤務世代こそ急務と感じる。定年退職後からの取り組みでは遅い。例えば、大企業が多い「健康保険組合」（http://www.kenporen.com/）や公務員の「共済組合」（http://www.kkr.or.jp/）（http://www.chikyoren.or.jp/）が率先して、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）に取り組むべきであろう。「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121902.pdf）p7「特定健診では尿蛋白が必須項目であり、糖尿病に加えて尿蛋白（+）以上であれば第3期と考えられる。（±）は微量アルブミン尿の可能性が高いため、医療機関では積極的に尿アルブミン測定を行うことが推奨されている。尿アルブミンは健診項目にはないが、糖尿病で受診勧奨判定値以上の場合、医療機関への受診勧奨がなされ医療機関において尿アルブミンが測定され、第2期の把握が可能となる。」とある。社会保険診療報酬支払基金「157 アルブミン定量（尿）（糖尿病性早期腎症）」（http://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/teikyojirei/ika/kensa/jirei157.html）の「糖尿病性早期腎症（第１期又は第２期の記載がないもの。）に対してのアルブミン定量（尿）の算定を認める。」の取り扱いは周知したい。気になるのは、医療機関において糖尿病患者に「157 アルブミン定量（尿）（糖尿病性早期腎症）」（http://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/teikyojirei/ika/kensa/jirei157.html）が積極的になされるようになり、各医療保険者に対して、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）が依頼できる状況になっているかどうか、である。重症化予防（国保・後期広域）ワ－キンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=318630）のとりまとめ（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000170308.html）を参考に、戦略的に「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）を進める必要がある。日本健康会議データマッピング（http://kenkokaigi-data.jp/datamap/）では、都道府県での取り組み状況が公表されているが、公務員の「共済組合」（http://www.kkr.or.jp/）（http://www.chikyoren.or.jp/）は、手本を示す観点からも詳細な情報公開があってもよいであろう。