昨日、夕方から地元の介護保険サービス事業者連絡協議会に参加した。医療制度改革の勉強会であるが、療養病床転換、医療計画における医療連携体制、医療機能情報提供制度など、いずれも介護事業者にも密接に関連するものである。管内で使用されている地域連携クリティカルパス（大腿骨頚部骨折、脳卒中）や在宅医療体制（ターミナル、PEG症例）にも積極的参加を呼びかけたところである。勉強会後の懇親会では普段聞けない話が聞かれた。療養病床有する機関はかなり悩んでいるようである。「仮に老人保健施設に転換したとして、そのままずっとやっていけるのか。政策転換されて、再び梯子を外されるのではないか」、不安とのことである。また、訪問看護ステーションでは、限定された医療機関との連携に留まっているのが悩みだそうである。ところで、勉強会で、NHKクロ－ズアップ現代の特集（http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku2007/0706-5.html#wed）について触れたところ、急遽、宴会の途中から大スクリーンでのテレビ鑑賞会になった。内容は予想されたとおりであったが、会場は急に静かになってしまった。参加された方々は、現実に引き戻された感じだったのかもしれない。プラス30分の勉強会であった。
療養病床転換促進のための追加支援措置案（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/4be8d008584df067492573000022645c/$FILE/20070620_6shiryou2.pdf）が打ち出されている。先月には「療養病床の転換支援に関する当面の追加措置」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/05/dl/s0518-9h.pdf）が出されていたが、来年以降行う対策として、①医療機能強化型老人保健施設の創設、②在宅医療と住まいの場を組み合わせたサービス提供体制の構築、③小規模老健施設の人員基準等の緩和、④サテライト型施設の多様化、⑤医療法人など営利を目的としない法人による特別養護老人ホームの設置、⑥新たな借換融資制度の創設、⑦第四期介護保険事業計画における療養病床転換の受け入れの円滑化が示されている。今年秋までには、圏域ごとに「療養病床転換推進計画表」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/28c53b3d52f3f1fa492572c3000a4745/$FILE/20070420_1shiryou3_all.pdf）が策定されることになっているが、今回の追加措置によって、転換が円滑に進むかどうかである。さて、昨日、管内K市の総合計画審議会に参加した。介護保険の一部の施策は空欄になっていたが、療養病床の転換計画がみえないためである。療養病床の再編は市町村の福祉施策に多大な影響を及ぼすことは間違いなく、市の総合計画の中でもしっかり認識されている。介護保険制度の被保険者・受給者範囲の方向性が明確になっていない（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/05/s0521-12.html）中で、第四期介護保険事業計画の行方が注目されるところである。
今夜のNHKクローズアップ現代「苦悩する介護施設～医療制度改革の波紋～」（http://www.nhk.or.jp/gendai/）（http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku2007/0706-5.html#wed）で特集されるという。
今夜のNHKクローズアップ現代「苦悩する介護施設～医療制度改革の波紋～」（http://www.nhk.or.jp/gendai/）（http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku2007/0706-5.html#wed）で特集されるという。
今年からの「税源移譲と定率減税の廃止」（http://www.mof.go.jp/jouhou/syuzei/zeigen.htm）に関して、問合せが殺到していると一部マスコミ（地方紙）で報道されている（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070621-00000011-gen-ent）（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070621-00000004-cnc-l25）（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070626-00000025-kyt-l26）（http://www.sanin-chuo.co.jp/news/modules/news/article.php?storyid=407263006）（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070618-00000002-agara-l30）。巷では年金問題が脚光を浴びているが、こちらの方が差し迫っているかもしれない。こうした問合せ殺到がなぜ起きるかといえば、事前の説明と理解が十分ではないからかもしれない。昨年、各地で反響があった（http://www.sanyo.oni.co.jp/sanyonews/2006/06/21/2006062109583117011.html）（http://www.sanriku-kahoku.com/news/2006_06/i/060627i-zei.html）、老年者非課税の段階的廃止は今年、来年と続く（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/22850ab92387912a492572f30004edc9/$FILE/20070607_2shiryou1.pdf）。来年度からは、高齢者に対して、医療費負担見直し（70～74歳）と後期高齢者医療保険料徴収（75歳以上）が行われることが既に決まっているが、果たしてどうなるであろうか。
昨日、管内の町保健センターで住民組織代表者を対象に介護予防教育を行った。これに併せて、最近の一連の医療制度改革について説明したのであるが、ほとんど知られていないことが実感された。中でも、患者負担の見直し（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/futan.html）、後期高齢者医療制度については、直接的に高齢者の窓口負担や年金天引きの保険料負担に影響するにもかかわらず、全く知られていないのである。そういえば、「後期高齢者医療の在り方に関する基本的考え方」に対するパブリックコメントの結果（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0618-7a.pdf）が公表されている。しかし、意見者の大半が医療関係者である。はたして、利用者側の高齢者の意見はどうなのであろうか。年金問題に関する社説（http://www.shinmai.co.jp/news/20070620/KT070619ETI090002000022.htm）にもあるように、生活に密着した話題に関してのコミュニケーションが何よりも大切なように感じるのである。
今月から、生物テロ対策の一環として、感染症法に基づく特定病原体等の管理規制（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou17/03.html）が図られている。病原体等の規制制度の施行通知（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou17/pdf/02-06a.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou17/pdf/02-06b.pdf）が発出されているが、注目すべきは、病原体等を運搬する場合は都道府県公安委員会に届け出て運搬証明書の交付を受けなければならないことである。ところで、厚生労働省の「国内の緊急テロ対策関係」ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/j-terr.html）は、最近全く更新されず、厚生労働省の「感染症法に基づく医師及び獣医師の届出について」専用HP（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01.html）は、工事中のままである。内閣官房国民保護ポータルサイト（http://www.kokuminhogo.go.jp/pc-index.html）は、Ｎ（核）、Ｂ（生物）、Ｃ（化学）テロ対策（http://www.kokuminhogo.go.jp/arekore/kinkyutaisho.html）として、「国内の緊急テロ対策関係」ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/j-terr.html）とはリンクされないのであろうか。今月15日、改正国際保健規則（IHR2005）が発効され、すべての健康危機情報がWHOに報告されることになったという。
年金問題で、年金から天引きされる介護保険料にも関心が高まっているようである。老年者非課税の段階的廃止（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/22850ab92387912a492572f30004edc9/$FILE/20070607_2shiryou1.pdf）も影響しているかもしれない。しかし、不思議と「後期高齢者医療制度」（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2007-04-30/2007043001_01_0.html）は話題に上らないように感じる。後期高齢者医療の保険料賦課基準案（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/22850ab92387912a492572f30004edc9/$FILE/20070607_2shiryou3.pdf）に示されるように、来年度からは、これまで被用者保険の被扶養者であった者も含めて、後期高齢者には、後期高齢者医療保険料も年金天引きされる。介護保険料は3年毎改定であるのに対して、後期高齢者医療保険料は2年毎改定である。今年夏～秋には、後期高齢者医療診療報酬体系の骨格が示されるという割には報道されていないように感じる。ところで、後期高齢者の保健事業はどうなるであろうか（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/04-5a.pdf）。前期高齢者と後期高齢者で対応が異なることについて、住民の理解を得る必要があるように感じるところである。
被扶養者が身近な環境で受診できるようにするため、被用者保険の代表保険者が市町村国保と同様の条件で健診等の実施機関と契約する「集合契約方式」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/dl/s0328-7i.pdf）が採用される。各保険者から、特定健診受診券・特定保健指導利用券（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/dl/s0328-7j.pdf）が発行され、身近な機関で受診できることになる。それぞれの健診・保健指導の受診機関からはフリーソフト（http://tokuteikenshin.jp/）を介して、保険者にデータが送付されることになるのであろう。これで、被扶養者の調整に関して終了かといえば、そうとはいえないかもしれない。例えば、被用者保険被扶養者の高齢者（65～74歳）である。保険者からの「特定健診受診券」と市町村からの「生活機能評価チェックリスト」が別々に送付されてくると混乱しないとも限らない。「特定健診・保健指導に関しては各保険者に聞いてください」と市町村窓口等で応対された場合、被扶養者の方々にはどのように受けとめられるであろうか。
昨日、他県の保健所長の方々と話す機会があった。医療制度改革は全国共通の課題であるが、それぞれの地域で、様々な取り組みがされていることがわかった。新たな地域医療計画では、県計画だけ策定と二次医療圏毎に計画策定のところに分かれているようである。また、療養病床再編や地域・職域連携推進協議会の取り組み等も異なるようである。これは格差というより、地域特性といった方がよいかもしれない。とにかく、天（タイミング）、地（地域）、人（ヒューマンネットワーク）が地域保健福祉の現場でも実感されるところである。ところで、厚生労働省の公衆衛生医師確保PR大作戦によるリーフレット「保健所の医師が足りません」では、保健所の新しい役割として、健康危機管理のほかに、「医療制度改革」が掲げられているらしい；①医療機関の連携・機能分担のコーディネート、②医療安全（医療事故・院内感染等）への積極的な関与、③生活習慣病対策に関する市町村への支援（健診データの解析等）。日常業務で保健所ネットワークを意識することが少なくないが、今後、医療制度改革においても意識することになるのかもしれない。
昨夜、管内の在宅医療の症例検討会に参加した。参加者は公的病院、開業医療機関、訪問看護ステーションなどである。管内では昨年からターミナルとPEGケースについての在宅医療システムが稼動している。一人の在宅患者に3人の開業医（主治医1＋副主治医2）が担当し、連携パスを使って公的病院との連携が図られており、3人一組の医師チームは現在8チームある。症例検討を通じて、改めて、在宅医療には家族の理解と協力が不可欠であることが実感された。選択肢の一つとして在宅医療があり、緊急時に主治医又は副主治医と連絡がつき、仮に在宅療養が困難になれば、引き受けてくれる病院があれば、安心して在宅療養を受け入れられるようで、家族の希望で自宅での看取りまで至るケースが少なくないのである。こうした在宅医療がなぜ可能になったのか。PEGや麻薬管理など医療技術の進歩は確かにある。しかし、それ以上に、「face to face」のヒューマンネットワークをベースにしたシステムの力を感じるのである。「強制で進めてはいけない」、昨夜、いわれた言葉である。
最近、いろいろな方との話題に年金問題がでてくる。やはり報道の影響であろう。但し、報道でもいろいろな情報（http://www.janjan.jp/link/0505/0505120957/1.php）が飛び交っており、本当のところどうなのか、という声も聞かれる。正確には、国会の議事録（http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/kaigirok/daily/select0108/166/16606120062028a.html）（http://www.sangiin.go.jp/japanese/joho1/kaigirok/daily/select0108/main.html）（http://www.shugiin.go.jp/index.nsf/html/index_kaigiroku.htm）等をみるのがよいのかもしれないが、「基礎年金番号を複数持っているとみられる人が昨年10月時点で約2万人に上る」、「国民年金の被保険者名簿の保管状況に関する調査で全国1827市町村のうち191市町村が保管なし（廃棄済み）と回答」、「年金の記録漏れ問題で船員保険の記録の約36万件が社会保険庁のオンラインシステムに登録されていない」、「本人の支給請求が遅れたために時効消滅した厚生年金が1999年度から2003年度までに総額1155億円、年間最高298億円に上る」、「記録訂正を伴わず、単に請求が遅れたために時効が完成していたものは特例法案の対象とされない」など、これだけでも情報洪水かもしれない。最近、人気のブログ（http://www.kikko.cocolog-nifty.com/kikko/）でも年金問題がとりあげられているが、疑問や不信があれば、個人で専門相談窓口に気軽に確認したほうが早いかもしれない。その体制の充実が図られる必要がある。とはいえ、社会保障制度に関心を持つよい機会になったのは間違いないであろう。
地域保健の現場では保険証がない方に時々出会うことがある。報道では、昨年6月1日現在で、保険料滞納で保険証を取り上げられている世帯は35万世帯以上に上っているとされる（http://www.a-koike.gr.jp/doctor/iryou/iryou070223.html）。平成12年は約9万6千世帯（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik4/2006-02-14/2006021401_01_0.html）とされており、ここ数年で急増していることがわかる。保険証がなければ、医療機関では全額自己負担であるため、相当ひどくなるまで我慢していたケースもみられる。確かに、保険料未納は「格差」（http://www.nhk.or.jp/korekara/nk01_kakusa/index.html）や「ワーキングプア」（http://www.nhk.or.jp/special/onair/060723.html）（http://www.nhk.or.jp/special/onair/061210.html）等とも関係しているであろう。しかし、それだけではないかもしれない。「保険料を払って将来に備える」、「社会全体で支え合う」という感覚が薄いのではないかと思われるケースも経験する。「将来より今、公より私」なのである。年金未納や給食費滞納等にも通じるかもしれない。保険料滞納世帯数の増加傾向がどうなっているか、注目したいところである。
4月の「若齢者等の腸管出血性大腸菌食中毒の予防について」（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/kanshi/070417-1.html）に続いて、5月に「飲食店における腸管出血性大腸菌食中毒対策について」（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/kanshi/070514-1.html）の通知が発出されている。Ｏ157の原因食品の多くが牛肉及び牛レバーの料理（焼肉、ユッケ、レバー刺し等）である（http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/kanshi/dl/070514-1a.pdf）。Ｏ157が牛の糞から検出されること（http://jlta.lin.go.jp/chikusan/houkoku/h14_138.html）（http://nichiju.lin.go.jp/mag/05405/04_2.htm）（http://nichiju.lin.go.jp/mag/05604/04_1.htm）（http://ss.niah.affrc.go.jp/sat/joseki/AKIBA/O157_ME/O157_ME.htm）（http://www.pref.mie.jp/MSHOKU/HP/GAIYOU/H17o157.htm）は以前からわかっているが、一般には十分普及されていないように感じる。生食用食肉の衛生基準（http://www.pref.shimane.jp/section/yakuji/eisei/hyou/kiso_3.html）に示すように、生食用肉は生食用として特別に加工されたものであって、それほど広く出回っているものではない。また、飲食店や家庭において、加熱が不十分な焼肉等でも感染の可能性があることを広く啓発する必要がある。これから、本格的なバーベキューシーズンであるが、何だか不気味な感じがする。
医療費適正化に関する施策についての基本的な方針案（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/04-5a.pdf）の「３ 目標を達成するために都道府県が取り組むべき施策に関する事項、(一) 住民の健康の保持の推進、ア 保険者による特定健康診査及び特定保健指導の推進」において、「特に、被用者保険の被扶養者については、それぞれの住まいに近い健診・保健指導機関で特定健康診査及び特定保健指導を受けられるようにするための、被用者保険の保険者の集合体との間での集合的な委受託の契約を締結する枠組みを有効に活用できるよう、必要な情報の収集及び提供等に努める必要がある。」と記されている。被扶養者は高齢者も少なくないが、生活機能評価をどのように実施するか、悩ましいところである。地元の被用者保険者との調整はともかくとして、県外の保険者との調整には限界がある。ところで、その調整の場として、方針案では「保険者協議会」の活動が期待されているが、先月25日の保険者協議会による保険者支援事業についての通知では、「保険者協議会は主にハイリスクアプローチ関連の役割、地域・職域連携推進協議会は保険者や市町村の一般衛生部門などが行っている保健事業の第三者評価、ハイリスクアプローチとポピュレーションアプローチの連携、生活習慣病対策と介護予防の連携など各種施策との連携方策の検討など」とされている（保健衛生ニュース6月11日号）。 昨年の特定健診等に関するQ&A（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01j.pdf）Q15では、保険者協議会と地域・職域連携推進協議会の役割分担について記されており、また、今年の地域・職域連携推進事業ガイドライン改訂版（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/dl/s0330-7a.pdf）では、地域・職域連携推進協議会の活動について詳細に示されているが、両者は担当部局が異なるためか、連携がスムーズにいっていないのではないかと危惧する声が聞かれないではない。しかし、例えば、被扶養者が身近な場で特定健診を受けられるように調整することと、特定健診と生活機能評価を一体的に受けられるように調整することとは、密接に関連しており、別々に調整するのはナンセンスであろう。特定健診・保健指導には、保険担当部門、健康増進担当部門、介護予防担当部門、労働衛生担当部門等が関わっているが、「譲り合い」、「枠ハメ」ではなく、「協働」、「助け合い」が必要であるのはいうまでもない。それは「情報の共有」による信頼関係が基本であるように感じるところである。
先月、ネットカフェ難民についてブログった（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/5994588ae9c7826ab1d43e872e38d3f3）が、先週、NHKクローズアップ現代で特集されていた（http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku2007/0706-3.html#tsu）。政府の月例経済報告（http://www5.cao.go.jp/keizai3/2007/0618getsurei/main.html）では、企業部門の好調さが持続し、景気回復が続くと見込まれているのであるが．．．。今週末には、NHK「日本のこれから」で働き方について特集される（http://www.nhk.or.jp/korekara/nk14_hk/index.html）が、この問題は地域保健福祉にも無関係とはいえないであろう。今回は「格差社会」（http://www.nhk.or.jp/korekara/nk01_kakusa/index.html）について、どのように論じられるか、注目したいところである（一昨年の出演者とは違うであろう）。
「介護分野における雇用管理モデル検討会【訪問介護】報告書」（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/06/h0615-1.html）が出されているが、コムスン問題とタイミングがよすぎる感じがしないでもない。コムスン問題については、「そもそも介護事業には、まっとうにやって利益を上げられる仕組みが備わってない」ことに根本的な原因があるのではないか、との指摘がある（http://www.mainichi-msn.co.jp/today/news/20070615k0000m070150000c.html）。今回の報告書では、ホームヘルパーの平均年収は260.4万円、福祉施設介護員は291.1万円とされている。全労働者の平均年収が452.9万円であり、介護職員はかなり下回っている。働く上で何らかの悩み・不安・不満がある者は、訪問介護では調査対象の72.1%、施設では74.8%にものぼっており、これでは離職率が高いのは当然かもしれない。さて、日本医師会からは、医療・福祉における市場原理主義を危惧する意見が出されている（http://www.med.or.jp/teireikaiken/20070613_2.pdf）。コムスン問題を機に、市場原理主義の推進に関して、もっと議論されてもよいように感じるが、どうもマスコミを含め、社会の関心は違う方向らしいと感じるところである。
