ここのところ、トリ＆新型インフルエンザへの関心が薄れている感じがする。つい2年前のパニック（http://www.ecosci.jp/chem10/weekmol049.html）は忘却の彼方のようである。しかし、パンデミックは確実に近づいている（「鳥及び新型インフルエンザ海外直近情報集」http://homepage3.nifty.com/sank/）。懸念されるのは過去のパンデミックがいずれも冬ではなく春から夏にかけて流行が始まっている（スペインかぜ7月～翌年1月、アジアかぜ7月～翌年2月、香港かぜ5月～12月）ことである（http://www1.mhlw.go.jp/shingi/s1024-3.html）。さて、今国会で感染症法が改正される（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/164.html）。これを機に改めて感染症対策が強化されなければならない。新型インフルエンザだけではない。例えばアフリカで流行のエボラ出血熱が国内に入ってきた場合はどうするのか。未だ第一種感染症指定医療機関は6割の道府県が未指定のままである（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/bukyoku/kenkou/1.html#2）。テロが懸念される天然痘対策（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/j-terr/2004/0514-1/index.html）も万全であろうか。国民保護（http://www.kokuminhogo.go.jp/）が叫ばれているのであるが、やはり「問題が発生しなければ何も始まらない」ということなのであろうか。
昨年7月29日の予防接種法施行令改正によって、現状は別々に1回接種（生後12～90ヵ月）である麻しんと風しんの予防接種について、平成18年4月1日から、混合ワクチンで2回接種（生後12～24ヵ月と5歳～7歳未満の就学前1年間）となった（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/09/tp0921-1.html）。4月からは、それ以外は法定接種ではなくなるため、現在、麻しんと風しんの予防接種の対象者（生後12～90ヵ月）で未だ麻しんと風しんの予防接種を受けていない方については、本年3月末までに接種を完了するように市町村が働きかけている。昨年7月29日付通知で過去に麻しん・風しんのいずれも接種していない者で5～7歳についてはMR混合ワクチンを接種できるとされているが、一方のみを受けている場合は示されていない。また、昨年8月3日付通知では4月以降は過去に麻しんか風しんの一方を接種したもので1～2歳についてはもう一方のワクチンを任意の公費接種として行うことが指導されている。こうした中、厚生労働省は単独接種でも公費適用を検討しているとの報道があった（http://www.asahi.com/life/update/0326/001.html）。その情報の真偽は定かではないが、ここにきて、肝心の単独ワクチンが不足してきている。3月16日付で厚生労働省は都道府県に対してワクチンの供給調整に関する通知を発出したが、時間があまりに切迫している。来月からは単独ワクチンや規定年齢外の接種は法定接種ではなくなるのである。思うに、国はなぜ移行措置を設けなかったのであろうか。最近でも平成15年9月末まで昭和54年4月2日～昭和 62年10月1日生まれの方に対する風しん接種が法定対象となるよう働きかけていたではないか（http://www.city.nerima.tokyo.jp/hokenjo/osirase/fusin_2.html）。そういえば昨年のBCG改正のときも移行措置はなく、意外に感じた関係者は少なくなかったであろう。どうも、ここ1、2年で方針が明らかに変わったようである。そしてそれは予防接種に限らないのかもしれない。
最近、ベテランの保健師の方々と話をすると、30年前を思い出すという。昭和53年度から、国の健康づくり対策として、健康づくりの基盤整備（市町村保健センターの整備、保健婦、栄養士等の確保）が図られてきた。国保から衛生部門（市町村保健センター）に所属が移り、生涯を通じる健康づくり（乳幼児から高齢者に至るまでの健康診査、保健指導；乳幼児健診、予防接種、老人保健事業等)、健康づくりの啓発普及（食生活改善推進員、母子保健推進員等の支援)が展開されてきた。今国会の健康保険法等改正により、平成20年度からは、医療保険者に40～74歳の健診・保健指導が義務付けられ、国保の保健事業に復活するのである。国は平成18年度に準備事業を試行し、19年度には全保険者による準備実施を予定しているため、国保への移管はもっと早まるかもしれない。退職者や配偶者等について他の保険者からの委託が予想され、国保部門の人材確保は強化される必要がある。しかし、すべてが国保に移管されるわけではない。がん検診、骨粗鬆症健診、歯周疾患健診、啓発普及等は健康増進法に基づく事業として保健衛生部門が引き続き担うことになる。また、乳幼児健診や予防接種等もそうである。「生涯を通じた健康づくり」はどうなるのであろうか。市町村国保は、各医療保険者との連携のみならず、医療機関や市町村保健衛生部門との連携も大変であろう。ところで、来月から、65歳以上の健康教育、健康相談、機能訓練、訪問指導は介護保険制度地域支援事業の介護予防事業となり、高齢者のケアマネジメントは地域包括支援センターが行う。地域包括支援センターは従来の在宅介護支援センターなど民間設置となっているところが少なくないが、生活機能評価としての介護予防健診は老人保健事業基本健診に上乗せして行われるため、保健衛生部門との連携は不可欠である。どうも最近、「連携」という言葉が簡単に使われている。「連携」の中身が複雑化、高度化しており、30年前とは比較にならない状況が訪れようとしているのは間違いなさそうである。
今国会で健康保険法等改正により、医療保険者に、40～75歳未満の被保険者・被扶養者に対する健診・保健指導が義務付けられる。健診はメタボリックシンドロームを念頭に置いたものであり、がん検診等は含まれない。関係者に話を聞いてわかったことは、大企業の組合健保や公務員共済組合であっても、これまで配偶者や退職者に対する健診や保健指導はほとんど実施されていないことである（健診案内だけというところもある）。ここにきて厚生労働省は、被用者保険の家族に対する事業は市町村国保に委託できること、及びがん検診・介護予防との一体的実施を強調している。結局、配偶者や退職者に対する健診・保健指導は、市町村国保が実施することになるのであろう。したがって、見かけ上は従来からの老人保健事業と変わらない（標準的な健診・保健指導メニューは変わるが）。変わるのは、その費用について、従来は国・都道府県・市町村が3分の1ずつ負担してきたものが、委託した側の医療保険者負担となることである。実施状況に応じて、保険者に後期高齢者医療制度支援金のペナルティが課されることのインパクトも大きい。また、医療保険者は都道府県単位に再編され、都道府県は医療費適正化計画を策定する。医療費適正化計画には国が示す政策目標として生活習慣病減少と平均在院日数短縮が掲げられるが、状況に応じて都道府県毎の診療報酬特例措置が講じられる。準備は2年間である。2年後には果たしてどのような状況になっているであろうか。まさに大きな転換点に差し掛かっているのであるが、今一盛り上がらないのはどうしたことであろうか。
昨年10月、懸案だった小児急患センターが開設した。その検討委員会の事務局を担当したのだが、開設までいろいろな紆余曲折があった。管内に小児科医が少ない中で、365日の時間外の小児一次救急体制をどう構築するか。管内の3公的病院、2医師会の先生方ばかりでなく、管外の医師の協力も不可欠であった。国の方針では小児医療は医療資源の集約化・重点化が推進されている（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/180125-a.pdf）が、地元の調整は容易ではない。公式、非公式に何度も会合を持った。非公式会合には報償費はでないし、すべて夜間開催であるが、その分、喧々諤々の本音の議論が展開された。そして、問題は医師確保ばかりでない。開設費や運営費等について管内自治体間の調整も難航した。結果的に何とかまとめられたのは、関係者間の熱意と信頼感の確立であったように感じる。先日の開設後の運営協議会は本当に感慨深いものがあった。今回の件を通じて、事業は大義や威光だけでは進まないこと、臨機応変の柔軟な対応が必要なこと、また、事務局の「触媒」としての役割を実感したところである。
ここのところ医療福祉関係者と話をすると、療養病床の行方が話題になる。国は、療養病床には医師対応がほとんど必要のない人が5割入院しているため、平成23年度までに13万床の介護保険適用療養病床をなくすとともに、25万床の医療保険適用療養病床を15万床に減らすという（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/dl/s0309-3b.pdf）。減少分は、老人保健施設、ケアハウス、有料老人ホーム、グループホーム、在宅療養支援拠点に移行させるため、心配ないとされる。ここで注目したいのは、これから高齢者が急増し、要介護者も増加する中で、果たして移行分で対応できるかどうかである。今後の要介護者数と処遇案について、国はどのような見通しなのであろうか。また、移行後のケアハウスや有料老人ホームがどれだけ介護保険適用になるのかも注目される。そして、核家族化が進展し在宅療養の許容力が低下している中で、在宅療養支援拠点とはどのようなものであろうか。厚生労働省は平成18年度に「在宅療養支援診療所制度」（該当診療所は1万ヵ所程度）を創設する。これによって、24時間体制で往診・訪問看護できる体制を確保し、他の医療機関との連携により在宅療養患者の緊急入院の受け入れが可能となるとされる。しかし、診療所関係者には危ぶむ意見が少なくない。現状でも往診対応しているが、病院と同じような24時間体制は困難という。どうも制度ばかりが変わっていくが、医療福祉関係者や住民の理解が置き去りにされているような気がしてならない。
介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議がスタートした（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/s0306-1.html）。厚生労働省は18年度末までに一定の結論を得るよう要請し、範囲の拡大に積極的なようである。範囲が拡大されれば、来月からの障害者自立支援法に基づく福祉サービスについて介護保険制度への組み入れが検討されるのであろう。しかし現場では、介護保険制度改正についても、障害福祉サービスについても目の前の調整に齷齪している状況である。第三期介護保険事業計画策定に続き、障害福祉計画の策定が待っている。制度改正に関する住民への周知徹底も覚束ない。住民が理解した頃には抜本的な変更があるかもしれない。これだけ急がれるのは、おそらく、保険料徴収を広げることによる介護保険料基準額抑制と、障害福祉サービス財源への保険料投入・公費削減が狙われているのであろう。介護保険でも従来から高齢者福祉に熱心に取り組んできた地域は第1号保険料基準額が高い状況にある。同様なことが障害福祉にもあてはまるのであろうか。
地域リハビリテーション連絡協議会を開催した。管内の保健、医療、福祉のリハビリテーション関係者やリハビリ友の会代表者に参加していただき、活発な協議が行われた。やはり、18年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/02/dl/s0215-3f19.pdf）の影響は大きい。リハビリテーション疾病別体系へ見直しされ、脳血管疾患等（算定日数 上限180日）、運動器（同150日）、呼吸器（同90日）、心大血管疾患（同150日）が設定されたのであるが、上限を超えた場合は医療リハビリは受けにくくなり、介護保険給付や地域支援事業によるリハビリにつなげる必要がある。今後、療養型や老健施設等も含めた地域連携クリティカルパスを推進しなければならないであろう。しかし、介護保険も大変である。管内の通所事業所にアンケートしたところ、新予防給付の新メニューを4月から実施するという事業所は、運動器の機能向上58%、栄養改善37%、口腔機能の向上33%に留まっている。また、地域支援事業についても前段の生活機能評価自体がうまくいくか悩んでいる有様である。しかし、心配しているだけでは何も解決しない。今後、新設の地域包括支援センターとも連携した活発な事業展開が計画された。友の会代表からはこんな発言があった。「これまでリハビリに通っていた病院からリハビリを続けられないといわれたが、続けたいので何とかならないのですか」。私もそうだが、それぞれの出席者にはズシンと感じるものがあったかもしれない。
地域包括支援センター運営協議会に出席した。初めての組織であるためか、委員にはどんな業務を担うのか認識が徹底されていないようである。特定高齢者の把握、介護予防ケアマネジメント（地域支援事業、新予防給付）、総合相談・支援（ネットワーク構築、実態把握、総合相談）、権利擁護（虐待対応、消費者被害防止等）、ケアマネジメントの後方支援など、担当する業務は非常に幅広く、3名程度の職員体制ですべて対応するのは大変であろう。決して、新予防給付のケアマネジメントだけではないのである。おそらく、市町村保健センター（特定高齢者の把握、地域支援事業のケアマネジメント、総合相談）、広域リハビリ支援センターや保健所（ネットワーク構築、総合相談等）、社会福祉協議会（権利擁護）など、関係機関との連携がカギを握るのは間違いない。しかし、介護予防のケアマネジメントというが、どの通所施設がどんなメニューをいつからどのように取り組むのか。関係機関との連携の必要はわかるが、役割分担とその調整はどうするのか。課題は山積みのようである。
某職場の安全衛生委員会に産業医として出席してきた。男性がほとんどで業務上時間外勤務が多い職場である。昨年度に比べて健診の肝機能で要指導とされている方が多くなっている。メタボリックシンドロームの範疇の方も多く、特に必要な方には栄養指導も行っている。委員会ではおきまりのパンフレットを説明し、とりあえず節酒を徹底していただくよう訴えた。平成20年度からはメタボリックシンドロームを念頭においた健診・保健指導が医療保険者に義務付けられ、実施しない事業実施者にはペナルティとして後期高齢者医療制度支援金が増やされる予定であることも説明した。しかし、職場の委員からは、メタボリックシンドローム対策はわかるが、むしろ、心の健康が問題だという意見が多く出されたのである。職場の業績評価も厳しくなってきており、ストレスを感じる場面が多く、酒でも飲まないとやっていけないという。では、ストレス発散のため、どうすればよいか、いろいろ意見を出してもらった。昼休みの卓球やカラオケ等もよいだろうが、結局、酔っ払って上司の悪口をいうのが何よりの発散なのだそうだ。メタボリックシンドローム対策のあり方について考えさせられた委員会であった。
「標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会」がスタートした（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/02/s0215-4.html）（http://www.phcd.jp/kuni/kensinkentoukai_1.html）。平成20年度から医療保険者に40～75歳未満の被保険者・被扶養者を対象に健診・保健指導が義務付けられることに向けて、様々な研究班や研究会で検討されている（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/02/s0215-4b.html）。その中でぜひ行ってもらいたいのが、平成12年度から鳴り物入りで導入された老人保健第4次計画の「個別健康教育」の総括である。当時は、国報告書（http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1107/h0702-3_17.html）に期待された方も少なくないであろう。高血圧、高脂血症、耐糖能異常、喫煙の4分野において、全国の保健師が国指導者の教育手法を研修し、各地で莫大な労力と予算を使って取り組まれてきた。それぞれの個別健康教育において、果たしてこれまで何名が受講し、受講後の結果やその後の経過はどうであったのか。それは、投入された労力と予算に見合うものであったのか。少なくとも管内の状況をみる限り、うまくいったとはとても思えない。受講者の募集や継続的な受講に苦労しているようでは、モデル事業の域を出ないであろう。今後、国家的なプロジェクトとして、IT活用したメタボリックシンドローム対策が取り組まれるわけであるが、簡便・容易であることと動機付けとしてのイメージ戦略が不可欠であるように思える。それにしても2年後から本番とは慌しい。
昨日、精神障害者の病院家族会に参加してきた。話題はむろん障害者自立支援法に関してである。既に通院公費の更新手続きを進め、病院のワーカーからも説明を聞いているのだが、どうも不安感が拭えないようである。確かに公費の自己負担割合が引き上げられたり、毎年更新手続きが必要になる等に関しての不満はないわけではないが、利用している共同作業所や授産施設などが今後どうなるか、はっきりしない点に漠然とした不安を感じている。どういう観点から新法が制定されたのか、そして、今後、障害福祉計画に基づき、計画的に就労支援や居住サポート等総合的な施策が推進されることをご説明し、その後、役員の方と座談会をしたのだが、むしろ期待したいという意見が多いのである。これまで、行政施策に当事者や家族会の意見がどれだけ反映されていたであろうか。今回の新法は大きなチャンスであろう。もっとビジョンを持った取り組みをする必要があることを教えられたように思える。
厚生労働省の患者負担の見直し案を整理してみた（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/futan.html）。①高齢者の患者負担割合の引き上げ、②医療保険療養病床の食費・居住費負担、③自己負担限度額の引き上げが、予定されている。これ以外に、本年4月からの介護保険料の引き上げ、平成20年度からの後期高齢者医療保険料の納付（当面年額6万1千円程度とされる）などが加わってくる。先日、一人当たりの高齢者医療費が平均78万円の記事があった（http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20060308ia22.htm）が、それにあわせて、今国会での患者負担の見直しが報道されてもよかったのではないか。住民生活に大きな影響がある話題と感じるのは変であろうか。
平成18年度から、老人保健事業による「健康手帳」の様式の変更、「基本健康診査」への生活機能評価に関する項目の追加、健康度評価のための質問票（B票）の様式の変更が行われる（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/bukyoku/rouken/09.html）。一方、介護保険制度による地域支援事業の介護予防事業として、特定高齢者及び希望する者に「介護予防手帳」が交付される。しかし、その手帳は基本チェックリスト（健康度評価）や健康診査結果票などが健康手帳と重複している。高齢者に手帳を何冊も管理していただくのはどうかと思うが、「介護予防手帳」はＡ4版、二穴ファイルであり、しかも「健康手帳」とは予算が異なるため、どうも一冊にまとめられないようである。また、ハイリスクの高齢者を選定する基本チェックリストは、基本健康診査と一体で行わなければならないとされているが、これも予算の関係であろう。高齢者は医師の診察や採血検査等の健診を受けない限り、特定高齢者介護予防事業は受けにくくなる。最近は、効率性、弾力性、受け手側からの視点などが強調されるが、どうも違うようである。そういえば、先般の国の通知「介護予防・地域支え合い事業の実施について」（老発第0208001号、平成18年2月8日）に、全国の保健福祉関係者はどう感じたであろうか。介護予防・地域支え合い事業の実施要綱の一部改正が今年2月に出され、昨年4月に遡って適用されることになった。この事業は本年4月からは介護保険制度地域支援事業に切り替わるため、おそらく、この通知をみた関係者は違和感を覚えたかもしれない。
先日、高齢者ボランティアに話す機会があった。やはり、関心が高いのは、第三期介護保険料であった。先般、県内保険者の一号保険料の基準額一覧が報道されていたことによるのであろう。隣市と千円以上の格差がでているが、あらためて介護保険の仕組みを実感されていたようであった。しかし、昨年10月からの介護保険施設の食費居住費の見直しについて、ほとんどの方がご存じなかった。それによって第三期の保険料基準額の上昇を数百円抑制（利用者及び施設側負担に転嫁）された大改正であったはずであるが意外であった。そして、もっと驚いたのは、現国会での医療保険制度改革について全くご存じないことである。今年10月及び平成20年4月の2回にわたって医療保険の大改正が予定されている（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/futan.html）。①高齢者の医療費負担割合の引き上げ、②療養型病床の食費・居住費負担の見直し、③医療費自己負担限度額の引き上げ、④後期高齢者医療保険料の納入、など、いずれも住民に大きな負担増を伴うものである。それらについて、一部報道されてはいるが、今回の介護保険料増加と合わせて、今後の高齢者の負担増について、法改正に際してわかりやすい説明が必要である。厚生労働省のHPトップページにもわかりやすく掲載されたらよいではないか。ボランティアの方々は「そんなに負担が上がるのなら、もっと予防活動に取り組まなければならない。」といっておられたのが、印象的であった。やはり、報道の責任は重いようである。
