保健福祉の現場から

感じるままに

後期高齢者医療制度

2008年07月31日 | Weblog
厚生労働省から「長寿医療制度をあらためてご説明します」(http://www.mhlw.go.jp/seisaku/07.html)が出ている。これについて、「間違った情報が流れたを削除―長寿医療制度」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17394.html)の記事がみられる。長寿医療制度の見直し(http://www.mhlw.go.jp/seisaku/dl/07g.pdf)でわかりやすく解説されている。しかし、現在凍結されている「被用者保険被扶養者の保険料負担」(http://www.jimin.jp/jimin/seisaku/2008/pdf/seisaku-014.pdf)がどうなるかについては出ていないのが気になるかもしれない。これについては、先般、保険料9割軽減の延長措置が報道されていた(http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080717-00000976-san-pol)(http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/politics/161344/)からである。昨日、ブログ(http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/3a3761732cc108157fb723ceb42c661a)ったように、平成21年度からの第四期介護保険料の引き上げが必至の情勢であるが、同じく年金から天引きされる後期高齢者医療の保険料も関心が高まるのではないか、と感じないではないところである。それにしても厚生労働省やマスコミでは、高齢者医療確保法(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/hoken83b.pdf)に規定される「後期高齢者医療制度」の正式用語は使用されないのであろうか。
そして、また新たな見直しが追加されるようである。

「後期高齢者、「入院90日超」の診療報酬減額見直し」(http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20080804-OYT1T00138.htm)。<以下引用>
<政府・与党は、後期高齢者医療制度(長寿医療制度)に伴い導入された、入院患者の診療報酬「後期高齢者特定入院基本料」の運用を見直す方針を固めた。10月から、脳卒中の後遺症と認知症で重度障害を負った患者の入院期間が90日を超えると診療報酬が減額されるが、一定の条件が整えば減額を取りやめる方向だ。5日に与党の高齢者医療制度に関するプロジェクトチーム(鈴木俊一座長)を開いて運用見直しの具体策の検討に入る。同基本料は、入院患者7人に対して看護師1人を配置する医療機関の場合、入院90日目までは1日当たり1万5550円が支払われるが、91日目以降は9280円に減額される。脳卒中の後遺症や認知症による重度障害の入院患者はこれまで、特例として入院期間が90日を超えても診療報酬が減額されなかったが、同基本料の導入に合わせ、特例対象から除外された。以前の入院料より診療報酬が低いうえ、検査や投薬などの費用も含んでいるため、「負担感がさらに重くなる医療機関がこうした入院患者を受け入れなかったり、90日を境に退院を迫ったりするのではないか」との批判が出ていた。このため、退院に向けリハビリに努力している患者について、医師が退院の見込みがあるなどと判断した場合は、入院91日目以降もそれ以前と同額の診療報酬を医療機関に払うように運用を見直す。>
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特定健診の現場

2008年07月31日 | Weblog
昨日、某市の集団健診に従事してみて、いろいろ気になることがあった。受診者の中には保険証を忘れる方がいて、自宅に取りに帰る方もいれば、受診をやめる方もいる。被用者保険の被扶養者はあまり受診していない。高齢者の生活機能検査とは一緒に実施されていない、などである。なお、詳細健診の必要性判断のための前年度結果は健康手帳での確認によるが、プログラム確定版(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu/pdf/02.pdf)p44に示す4条件(肥満、高血圧、高血糖、脂質異常)を全て満たす方はかなり少ない。満たしていても医療機関ですでに継続管理されている場合が多く、健診現場では、詳細健診の心電図・眼底検査は、ほとんど実施されないかもしれない。ところで、昨年まで市町村の基本健診には被用者保険の被保険者が一部受診していたケースが少なくないと思うが、この方々が今年度どうなっているか、気にならないではない。「健診難民はすでに発生しているのでは」という声も聞かれる。一方、事業所には正規職員と保険証が異なる非正規職員も多いが、各企業において非正規職員に対して定期健診が実施されているところが少なくない。「短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律」(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H05/H05HO076.html)第3条では、事業主は就業の実態、通常の労働者との均衡等を考慮して福利厚生の充実に努めるとされ、雇用期間と労働時間に応じて定期健診が規定されている(http://www.e-sanro.net/sri/q_a/roumu/r_bas_099.html)。非正規職員は国保加入者や被用者保険被扶養者等も少なくないが、事業所健診が特定健診に優先するため、事業所健診の受診結果について各保険者に知らせる必要がある。これが円滑にいっているかどうかも少々気になるところである。
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第四期介護保険事業(支援)計画と地方自治体の負担増、介護保険料引き上げ

2008年07月30日 | Weblog
療養病床の再編成について高知県から厚生労働省に対して要望が出されている(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/18fcc5cf23a404ea49257496002b282a/$FILE/20080730_9sankou5~6.pdf)。p6には、地方負担増への懸念が示され、「転換に伴う医療保険から介護保険へのシフトにより、国の負担割合が33%から20%に大きく減少するのに対して、都道府県と市町村の負担割合は8%から12.5%に上昇する。」「さらに、介護施設の給付費に対する都道府県の負担割合は、三位一体の改革により5%増加しているため、県の実質負担は8%から17.5%に激増する。」「再編成によって負担が大きく減少するのは国のみであり、介護療養型老人保健施設への転換が進むことで、県負担はプラスになる可能性が高い。」と記されている。今年度中に策定される第四期介護保険事業(支援)計画には、医療費適正化計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html)の療養病床転換計画が盛り込まれるため、地方自治体の負担増は避けられないであろう。しかし、負担増の要因はそれだけではない。介護報酬の引き上げも大きいかもしれない。すでに介護報酬引き上げの報道(http://hochi.yomiuri.co.jp/topics/news/20080727-OHT1T00193.htm)もみられる。地方自治体の負担増だけではなく、当然、介護保険料の増加も避けられないであろう。そして、第四期介護保険事業(支援)計画において気になるのは、「介護予防」である。先般ブログ(http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/cd2b75622b83953bb6c1f6f9b8653c88)ったように、目標を大幅に下回っているからである。ところで、もうすぐ、地方自治体負担の大幅増や介護保険料引き上げが避けられない中で、マスコミであまり報じられないように感じるのは、気のせいであろうか。そして、これは、高知県だけの問題ではないのではないか、と感じるところである。
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放射線療法

2008年07月30日 | Weblog
中核病院において、89Srの放射線療法が進んでいると聞いた。ネット検索すると、「メタストロン注 添付文書」(http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/ph/PDF/341037_4300449A1021_1_01.pdf)のほか、「疼痛緩和治療薬メタストロンRが薬価収載」(http://long-life.cocolog-nifty.com/blog/2007/09/post_26de.html)、「ストロンチウム-89による治療について 骨の痛みの治療Q&A 」(http://www.nmp.co.jp/public/meta/index.html)、「癌骨転移疼痛を緩和する待望の新薬「Sr-89」の実力は?造骨部位に集積し放射線を照射、多発例にも有用」(http://medical.nikkeibp.co.jp:80/leaf/mem/pub/report/200805/506378.html)など、多数でている。そういえば、先日、前立腺がんの組織内放射線照射療法について聞く機会があった(http://plaza.umin.ac.jp/capmnet/)が、昨年、「前立腺癌小線源治療患者の解剖許可申請取扱」(http://www.phcd.jp/osirase/zenritusengan_shousengen.html)が出されていたことが思い出された。さて、今年3月の「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針」(http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/02/tp0201-2.html)では、がん診療連携拠点病院の指定要件の一つとして、「手術、放射線療法及び化学療法を効果的に組み合わせた集学的治療及び緩和ケアを提供する体制」が位置づけられ、リニアックなど体外照射が必須条件となっている。しかし、放射線療法はそれだけではない。こうした医療技術の進歩については、地域保健関係者もある程度理解しておく必要があるように感じるところである。
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健保組合の特定健診・保健指導、健診難民

2008年07月30日 | Weblog
各健保組合では、「特定健康診査等実施計画作成の手引き」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03g-1.pdf)、サンプルの「政府管掌健康保険特定健康診査等実施計画」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03g-1a.pdf)を参考に、特定健診等実施計画が作成されている。今年度の実施計画の達成見込みは果たしてどうであろうか。被保険者(従業員)の健康診断は昨年と同様に順調に進んでいるであろう。問題は、被扶養者に対する特定健診受診券がどの程度発行され、受診されているかである。おそらく、被扶養者からは、健保組合には、受診場所や自己負担額等に関する問い合わせや苦情が多いかもしれない。自己負担額をつけたところは、昨年度の市町村基本健診と比較されるはずである。市町村国保では、春先から集団健診を実施している地域も多く、それに被扶養者の受診券配布が間に合っているかどうかも気になるところである。しかし、特定健診よりも特定保健指導の方が悩みが大きいかもしれない。被保険者(従業員)でも、このような綿密な保健指導は初めてだからである。「円滑な実施に向けた手引き」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf)p26の図に示すように、特定保健指導は健診結果に基づく「動機付け支援」や「積極的支援」相当と階層化された方全員に対して行われるわけではなく、「特定保健指導対象者リスト」の中から、特定保健指導実施者を「抽出」して行われる。特定保健指導の実施主体である各健保組合では、その「抽出」をどのように行うか、決められているであろうか。また、その保健指導をどこで行うか、決められているであろうか。事業所として調整して行うのか、特定保健指導利用券を発行して、被保険者(従業員)が個別に受診してもらうか、である。保健指導をどうするかは、産業医とも協議されているであろうか。保健指導の実施率を考慮すれば、事業所単位で保健指導実施機関と調整する方が良いところも少なくないかもしれない。しかし、ここでも問題は、被扶養者である。前述の「抽出」だけではなく、「円滑な実施に向けた手引き」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf)p99の図に示す「特定保健指導利用券」における「窓口での自己負担」の負担額(率)又は保険者負担上限額がクロ-ズアップするのは間違いないかもしれない。今のところ、保健指導の集合契約が円滑に進んでいるようには思えない。被扶養者の特定健診及び特定保健指導がどこで行われるかの調整は、今年度から各健保組合の責任であるが、その自覚がどうか、気にならないでもないところである。保険者協議会による調整も不可欠なのはいうまでもない。ところで、昨日、県庁の特定健診担当者と話す機会があったが、県内保険者はともかくとして、県外保険者の調整は難しい、とのことであった。ここは、各都道府県の保険者協議会を束ねる「保険者協議会中央連絡会」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1011-6e.pdf)の役割を期待したいが、どうも最近、開催されていないようである。例えば、①被扶養者への特定健診受診券発行数・率、②被保険者(従業員)及び被扶養者の特定健診受診数・率、③被保険者(従業員)及び被扶養者の特定保健指導の階層結果数・率、④被保険者(従業員)及び被扶養者の特定保健指導対象の抽出数・率、⑤被保険者(従業員)及び被扶養者の特定保健指導実施数・率などが中間評価されるべきで、特に、特定健診に関しては急ぐ必要がある。一部では、「健診難民」が生まれるのではないか、と囁かれているところである。
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子どもに資格証明書

2008年07月29日 | Weblog
「こども628人に資格証明書 社保協の調査で判明・・・大阪」(http://hodanren.doc-net.or.jp/news/iryounews/080729sikaku-syomei.html)の記事に目がとまった。しかし、保険料滞納だけではないかもしれない。治療費滞納、給食費滞納、保育料滞納の報道もある。検索をかけるといくつもでてくる。果たして、この原因は「低所得問題」だけであろうか。それが気になるところかもしれない。ところで、高齢者の資格証明書はどういう状況であろうか。従来は、国民健康保険法(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html)第九条3の除外規定により、 「老人保健」世帯は、保険料を滞納しても「資格証明書」の発行対象から除外されてきたが、高齢者の医療の確保に関する法律(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/hoken83b.pdf)第五十四条では、除外規定が撤廃され、75歳以上も保険料を滞納すれば、「資格証明書」の発行対象(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-02-04.pdf)となったからである。そういえば、以前、NHKスペシャル「もう医者にかかれない~ゆきづまる国民健康保険~」(http://www.nhk.or.jp/special/onair/061203.html)が放映されていた。

「「無保険」児童の調査開始 厚労省、受診控え懸念も」(https://www.cabrain.net/news/regist.do;jsessionid=6D598D3BF3159D41E275737CE45AACC9)。<以下一部引用>
<親など保護者が国民健康保険の保険料を滞納したため医療費がいったん全額自己負担となるなど「無保険」の状態になった子どもについて、厚生労働省は2日、全国の地方自治体を通じて実態調査を始めたことを明らかにした。 >
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在宅医療

2008年07月29日 | Weblog
「安心と希望の介護ビジョン」資料がでている。この中で、介護を取り巻く状況(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/dce97de97af59788492574940024b4ce/$ FILE/20080728_3shiryou2_1.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/dce97de97af59788492574940024b4ce/$ FILE/20080728_3shiryou2_2.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/dce97de97af59788492574940024b4ce/$ FILE/20080728_3shiryou2_3.pdf)は、よくまとまっており、目を通しておきたい。この中でも在宅医療が話題にあがっている。施設基準の届出状況(http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0716-3c.pdf)によると、平成19年の在宅療養支援診療所の届出は診療所10,477ヵ所、在宅時医学総合管理料は病院852ヵ所・診療所15,856ヵ所、在宅末期医療総合診療料は診療所8,736ヵ所、在宅患者訪問薬剤管理指導料は薬局35,667ヵ所で、いずれも前年に比べて伸びている。しかし、現場の保健・医療・福祉機関には果たしてどの施設が届けられているか、理解されているであろうか。確かに、WAMNETの検索ページ(http://www.wam.go.jp/iryoappl/menu_control.do?init=y&scenario=b4)にも一部出ているが、施設基準の届出施設だけでは不十分かもしれない。というのは、例えば、在宅療養支援診療所の届出がなくても積極的に在宅医療を実践している診療所が少なくないからである。やはり、「医療機能情報提供制度」(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-d00.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/7872efb1ae67adc0492573e9001fe2b7/$ FILE/20080208_7sankou1_1.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/7872efb1ae67adc0492573e9001fe2b7/$ FILE/20080208_7sankou1_2.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/7872efb1ae67adc0492573e9001fe2b7/$ FILE/20080208_7sankou1_3.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/7872efb1ae67adc0492573e9001fe2b7/$ FILE/20080208_7sankou1_4.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/7872efb1ae67adc0492573e9001fe2b7/$ FILE/20080208_7sankou1_5.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/7872efb1ae67adc0492573e9001fe2b7/$ FILE/20080208_7sankou1_6.pdf)、「薬局機能情報提供制度」(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/190405-d01.pdf)(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/190405-e00.pdf)、さらには、「介護サービス情報」(http://www.espa- shiencenter.org/preflist.html)をもとに、「機能」に着目して、それぞれの地域での在宅ケアに係る施設マップや連携ガイドの作成が期待されるところかもしれない。さて、在宅医療に関しては、昨年の厚生労働省「医療政策の経緯、現状及び今後の課題について」(http: //www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/04-2c.pdf)でも詳細に解説されているところであるが、行政関係者にとっては、在宅ターミナルケアやNST(Nutrition Support Team)など、医療・介護現場で実際に行われている状況を把握することが不可欠なように感じる。先日、県庁の在宅医療の事務担当者と話をしたところ、在宅での PEG(http://www.peg.or.jp/)、CVポート(http://www.pref.iwate.jp/~hp9001/iphs/iph130/iinkai/kanwa/3cv.pdf)、麻薬剤(http://www.bb.e-mansion.com/~mikamo/reffer/manoweb/mokuji.html)等について、ほとんど知られていないことに少し唖然としたところである。医療計画の一環として、在宅療養支援診療所の要件(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/dce97de97af59788492574940024b4ce/$ FILE/20080728_3shiryou2_3.pdf)に示される、24時間連絡体制、他の保険医療機関や訪問看護ステーションとの連携、緊急時の受け入れ病床の確保、関係機関での診療情報の共有などの整備を施策として推進するためには、「現場」に対する理解が欠かせない、と感じる。在宅訪問歯科、訪問理美容、介護福祉機器・住宅なども含めて、在宅医療関連は幅広いが、テーマ・焦点を絞って、積み上げながら取り組むのも一つの方策かもしれない。そして、行政的には、横と縦の連携が不可欠であるのはいうまでもない。
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医師法第一条

2008年07月28日 | Weblog
先日、開業医の先生方と話す機会があった。「地域の健診業務に協力したり、効率の悪い訪問診療に出るよりも、自分の診療所で、ずっと診察にあたっていた方が儲かる。しかし、それは医師としての責務である。」と聞いた。そういえば、医師法(http://www.ron.gr.jp/law/law/ishihou.htm)第一条では、「医師は、医療及び保健指導を掌ることによつて公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする。」とされている。先般、厚生労働大臣自身が、「医者を信用しない一国民」と発言された(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17279.html)そうであるが、悲しいことである。医師が医師法第一条を気持ちよく実践できる環境が求められているように感じるところである。
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地域連携パス

2008年07月28日 | Weblog
地域連携クリティカルパスがブームになっていると聞いた。施設基準の届出状況(http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0716-3c.pdf)によると、「地域連携診療計画管理料」は、平成18年度の78件から平成19年度は209件に、「地域連携診療計画退院時指導料」は、平成18年度は病院164件・診療所58件から平成19年度は病院604件・診療所144件に急増している。平成20年度の診療報酬改定では、対象疾患に脳卒中が追加(http://www.phcd.jp/topics/iryouseido_kaikau/08213_chiiki_renkei.pdf)(http://www.phcd.jp/topics/iryouseido_kaikau/080305_chiiki_renkei_shinnryou_keikaku.pdf)されていることや、「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針」(http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/02/tp0201-2.html)によって、がん診療連携拠点病院では、平成24年3月末までに、5大がんの地域連携パスを整備しなければならない(http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/02/tp0201-2.html)(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/01/dl/s0117-5r.pdf)ことも影響しているであろう。一昨日の都内のセミナーでは大きな会場がほぼ満員で、その多くが病院の看護師であった。講演後の質問も多く出され、関心の高さが窺われた。様々な質問があり、それぞれの地域や病院によって、地域連携パスの取り組みにはかなりの格差があるようである。先進事例の話を聞くと、自分たちの地域・病院と別世界のように感じる方が少なくないかもしれない。しかし、先進事例もいきなり地域連携パスの運用が始まったわけではない。既存の研究会や勉強会等から、発展しているのである。脳卒中では回復期病院、がんでは専門病院の医師がキーパーソンになっているようである。別に行政側の関わりがなくても円滑に運用されているのであるが、医療計画での関わりには注意すべきなのかもしれない。というのは、「行政が地域連携パスを強要し、医師会との関係がぎくしゃくした」という話を聞いたからである。そういえば、昨年7月20日の通知(http: //wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-k00.pdf)の「第4医療計画作成の手順等 2疾病又は事業ごとの医療連携体制構築の手順 (2)協議の場の設置 ② 圏域連携会議」において、「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。また、状況に応じて、地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う。」とされている。やはり、地域連携パスの運用には「相互の信頼の醸成」が不可欠であろう。行政側は、地域の医療機関が具体的にどんな活動をしているか(院内パス委員会や病診連携の会など)、実情を把握することが先決なのかもしれないと感じたところである。
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介護保険料

2008年07月27日 | Weblog
「舛添厚労相「介護保険料の引き上げ必要」」(http://hochi.yomiuri.co.jp/topics/news/20080727-OHT1T00193.htm)の記事が目にとまった。<以下引用>
<舛添要一厚生労働相は27日、東京都内で開かれた福祉人材フォーラムで、「(介護従事者の)処遇をよくするには介護保険料を引き上げる必要がある」と述べ、2009年度改定で介護保険から事業者に支払う介護報酬の引き上げを目指す考えを明らかにした。上げ幅については「あまり極端に引き上げることはできない。まず無駄や非効率な部分を正し、これで介護の崩壊を食い止めるという案を示したい」として、国民の理解を得られる範囲内で対応すると強調した。舛添氏はあいさつ終了後、「処遇改善をせざるを得ないが、保険料も税金も上げないで何かやるというのではうそになる。だからはっきり申し上げた」と記者団に語った。>

今年施行された「介護従事者等の人材確保のための介護従事者等の処遇改善に関する法律」(http://www.ron.gr.jp/law/law/kaigo_kz.htm)の影響によるのかもしれない。しかし、「第4期介護保険料」(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/630cbaa56d24a60d4925748000291499/$FILE/20080708_1shiryou4.pdf)は、介護報酬だけではなく、各自治体における療養病床の転換、介護予防事業の効果の見込みにも影響されるであろう。中でも医療費適正化計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html)の療養病床転換は、影響が小さくないかもしれない。医療保険の医療療養病床が介護保険の老人保健施設等に転換する場合が少なくないからである。とにかく、課題は、第四期介護保険事業まで8ヵ月と迫っていることかもしれない。

「療養病床11.5万削減/12年度末 国指示で都道府県計画/大量の医療・介護難民発生も」(http://www.asyura2.com/08/iryo02/msg/288.html)。<以下一部引用>
<長期療養が必要な高齢者が入院する療養病床が、二〇一二年度末には現在より十一・五万床も削減される計画になっていることが、本紙の調査でわかりました。国の指示で都道府県が定めた削減目標を集計したものです。政府が目標としている削減数(約二十三万床)は下回っているものの、計画が進めば、多くの医療・介護難民が生まれるおそれがあります。>

療養病床転換を含め、介護保険料の引き上げについては、住民の理解が得られるような戦略が必要であろう。
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障害者地域自立支援協議会と第二期障害福祉計画

2008年07月24日 | Weblog
障害者の地域自立支援協議会に関する資料(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/b66cf2e3ae5a9c6f49257490002699a0/$FILE/20080724_1shiryou1.pdf)が出ている。協議会は、地域の障害福祉に関するシステムづくりに閲し、中核的役割を果たす協議の場として設置されるものであるが、昨年12月1日現在では過半数の市町村で設置されていない。気になるのは、市町村といってもまちまちで、障害関係の必要資源が市町村単独で確保できないところが少なくないことである。となれば、市町村協働での取り組みが不可欠である。いよいよ今年度中に、第二期障害福祉計画が策定されることになっているが、その行方が注目されるところである。ところで、先般の「障害児支援の見直しに関する検討会報告書」(http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0722-5a.pdf)をみると、市町村には、身体障害、知的障害、精神障害というだけでなく、障害児支援の役割がますます増大するようである。そうなれば、市町村における母子保健・児童福祉・学校保健の連携がますます求められるとともに、市町村協働の取り組みが必要となるのは間違いなさそうである。なお、報告書には、保健センターや児童相談所等はあっても「保健所」の記述は一切ない。児童福祉法(http://www.ron.gr.jp/law/law/jido_fuk.htm)第十二条の六の保健所事業、母子保健法(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S40/S40HO141.html)第八条の保健所による市町村技術支援、あるいは地域保健法(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)第四条による基本指針(http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/10/tp1030-2.html)における「障害者福祉等の保健、医療、福祉のシステムの構築」「児童虐待防止対策」等の保健所の役割についてはどのように認識されているか、少々気になるところかもしれない。小児慢性特定疾患や保護者の精神疾患等、保健所が直接関わる場面も少なくないからである。

「障害者自立支援法:障害児支援「契約制度」、「判断基準見直しを」--厚労省検討会」(http://mainichi.jp/select/seiji/news/20080723ddm012010002000c.html)。<以下引用>
<福祉サービス利用料の原則1割を負担させる障害者自立支援法の「契約制度」を巡り、厚生労働省の検討会は22日、障害児に対する契約制度の適用率に都道府県で大きな差がある現状を改善するため、判断基準を見直すよう求める最終報告書をまとめた。障害児について、児童福祉法や子どもの権利条約に基づき「健全に育つ権利が保障されるべきだ」と明確に位置づけ、障害児と家族に負担を強いる現状を改善するよう国に強く促した。従来はすべての児童施設は公費負担で利用できる「措置制度」の対象だったが、06年10月の自立支援法の本格施行で、障害児施設だけが措置か契約かを都道府県が審査して決める制度になった。厚労省は、障害児の保護者が(1)不在(2)精神疾患等(3)虐待等--のいずれかに該当すれば措置を適用すべきだとの見解を示した。しかし判断は行政任せで、契約の割合が都道府県で100%から1割台まで大きな差が出ていることが障害者団体の調査で判明している。最終報告書では、措置と契約の二つがある現行制度は維持するとしたが、今後、契約を適用された事例の調査と関係者の意見聴取を行い、措置の3要件の見直しも含め、新たな基準を策定するよう提案した。さらに契約に伴う負担額の設定は保護者の経済的事情への考慮が必要と指摘した。>

「権利条約を早期締結 障害者施策協で首相」(http://www.47news.jp/CN/200807/CN2008072401000346.html)。<以下一部引用>
<首相は、障害者への福祉サービス利用料を原則1割負担とした障害者自立支援法への批判があることから「これまでの施行状況を踏まえ、(サービス)制度全般にわたる見直しを進めたい」と強調した。>
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がん検診

2008年07月24日 | Weblog
「国民はもっとがんを知るべきだ」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17205.html)の記事が目にとまった。<以下一部引用>
<がんの検診というのは、子宮頸がんと乳がん、大腸がんについては、明らかに有効です。ところが、米国では子宮頸がんの検診受診率は9割ですが、日本はおそらく15%くらいと圧倒的に違います。>
<大腸がん、子宮頸がん、乳がん。この3つについては、絶対にやった方がいい。これは国際的に分かっていることです。でも、日本は国際的に証拠があることをやめて、メタボ検診みたいな根拠のないことを選んでしまった。>

昨年の「がん対策に関する世論調査」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/11/dl/s1119-5g.pdf)のp17では、政府に対する要望について、「がんの早期発見(がん検診)」が61.3%で圧倒的に一位であることは認識したいところである。昨日、某マスコミでは女性職員が増えているにもかかわらず、子宮がん検診、乳がん検診が職場で実施されていないことを聞いた。
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社会保障

2008年07月24日 | Weblog
「社保費の自然増抑制を―諮問会議の民間議員」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17255.html;jsessionid=E5B20E9E34AAB7F73786EF0A485B4C25)に続き、「社保費削減撤回をあらためて決議-自民部会」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17283.html;jsessionid=E5B20E9E34AAB7F73786EF0A485B4C25)である。結果的にどうなるか、注目されるところである。こうした中で、「社会保障費「改革と国民負担の半々で」―舛添厚労相」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17223.html)の記事が出ている。気になる文言がみられる。<以下一部引用>
<医療ビジョンの中にも改革をやると書いている。今、医者の数を増やすということがテーマだが、どこに政策のメスを入れればいいのかと、漠然と考えている。例えば、ジェネリックという問題があるが、来年もやるとしたらどれだけやるのか。やらない方がいいと言う先生もいて、いろんな議論がある。医療費が高いといわれるが、どうすれば下がるのかという話もある。率直に言うと、『大臣は医師の話ばかり聞いている』と(国民から)言われている。『福島の大野病院の話も分かるが、おれたちは医者を信じていない。この医者に対する不信感をどうにかしてくれ。だから一刻も早く医療事故調査委員会をつくってくれ』とあるわけだ。一方で、医者からは『あんなものをつくられたら、医者になれない』とある。両方の板挟みで、(検討会委員の)圧倒的多数が医療提供側なので、率直に医者を信用しない一国民として、あえて言うこともある。それもお許しいただき、国民目線で闊達(かったつ)な議論をしていただいて、最後は国民の皆さんに納得していただいて、きちんと税金や保険料を払っていただくということ。そういう思いで頑張ってやりたい」>

早速、「舛添氏発言は遺憾―日医・羽生田常任理事」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17279.html)が出ているが、気になるのは、「医者を信用しない一国民」という点よりも、「最後は国民の皆さんに納得していただいて、きちんと税金や保険料を払っていただく」の部分である。今年前半は後期高齢者医療制度に対する不満の声があがったが、制度開始前までに国民に納得いただくような対応がどれほどされていたであろうか。これだけではない。療養病床再編も「納得いただいて」とはいえないように感じる。それが組み込まれた第四期介護保険事業まで、あと8ヵ月である。今年度の後半には間違いなく、介護保険がクローズアップされるはずである。その前に、「特定健診・保健指導制度」の混乱が注目されるかもしれない。そういえば、年金改正の議論(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0711-6a.pdf)が進んでいるが、「消えた年金問題」も含めて、国民に納得されているであろうか。
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特定健診・保健指導と県外保険者

2008年07月23日 | Weblog
昨日、某事業所の衛生委員会に出席した。長時間労働者への面接指導(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/roudou/an-eihou/060401.html)も話題になったが、やはり、話題の中心は、今年度からの特定健診・保健指導制度である。この事業所は政管健保とのことであるが、今一理解されていないように感じられた。労働安全衛生法に基づく定期健康診断項目には、特定健診の検査項目が含まれ、事業所健診が優先されるが、保険者による特定保健指導が理解されていないようである。また、それ以上に理解されていないのは、保険者による被扶養者に対する健診である。パンフレット(http://www.sia.go.jp/~nagano/tokuteikensin-kouhou.pdf)が出ており、健診を受けるには、①特定健診受診券申請書を事業所あて一括送付(被保険者経由で被扶養者に)、②受診券申請書の署名欄に署名し事業所へ提出(申請書をとりまとめて、社会保険健康事業財団支部あて送付)、③受診券を作成し事業所あて一括送付(被保険者経由で被扶養者に配付)、④最寄りの健診機関で特定健診を受診(受診券・保険証を携行)となる。これは、職場の衛生委員会には直接関係はないが、事業所において「案内・取りまとめ」が円滑にできるか、気になるところかもしれない。すでに、各地で市町村国保の健診が始まっており、一刻も早く、被扶養者の方々に健診の受診券が届けられる必要がある。しかし、一方で、医療機関側からはこんな声が出ている。「健診受診者が様々な医療保険者の受診券を持参され、特に県外保険者の場合には契約してあるかどうか、確認が大変。」という。保険者によって、様々な契約がされており、結構複雑なようである。一部の保険者では、コールセンターを設け、加入者等からの問い合わせに応じる体制をとるところが出てきているようである。そういえば、経済財政諮問会議では「生活直結型産業」として、民間企業の「健康コールセンター」設置解禁が要望(http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2008/0423/item1.pdf)されている。しかし、今後、例えば、ネットで簡単に契約確認できるようにするなど、もっと効率的な対応ができないものであろうか。一応、集合契約の取組に関する支援HP(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03f.html)もみられるが、ここは、各都道府県の保険者協議会を束ねる「保険者協議会中央連絡会」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1011-6e.pdf)の役割を期待したいところかもしれない。都道府県単位では、県外保険者との調整は限界があると思われるからである。「特定健康診査機関・特定保健指導機関データベース」(http://kenshin-db.niph.go.jp/kenshin/)や「特定健診・特定保健指導等機関情報」(http://202.229.151.1/)のように、「医療保険者情報データベース」のようなものがあってもよいのではないか、と感じないでもないところである。ところで、「県内のメタボ保健指導 登録は2医療機関のみ」(http://www.kitanippon.co.jp/contents/knpnews/20080723/13509.html)の記事が出ている。被扶養者の保健指導の受け皿について、①医師・保健師・管理栄養士のいずれかによる初回個別面接20分以上、②積極的支援では180以上のポイント制、③電子データ管理などを鑑みれば、一般の医療機関では容易ではないかもしれない。被扶養者の保健指導の受け皿確保がかなり厳しい場合は、健診機関や市町村保健センター等への受け入れも図るべきかもしれない。面接スタッフが確保されれば、スポーツ施設等も考えられるかもしれない。しかし、その前に、もっと肝心なことがある。「円滑な実施に向けた手引き」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf)p26の図に示すように、特定保健指導は健診結果に基づく「動機付け支援」や「積極的支援」相当と階層化された方全員に対して行われるわけではなく、「特定保健指導対象者リスト」の中から、特定保健指導実施者を「抽出」して行われる。特定保健指導の実施主体である各医療保険者では、その「抽出」をどのように行うか、果たして決められているであろうか。また、p99の図に示す「特定保健指導利用券」における「窓口での自己負担」の負担額(率)又は保険者負担上限額が決められているであろうか。それらの特定保健指導の「抽出」や「自己負担」について、被扶養者の方々に周知されているであろうか。
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第四期介護保険事業計画

2008年07月22日 | Weblog
「療養病床11.5万削減 12年度末国指示で都道府県計画 大量の医療・介護難民発生も」(http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-07- 22/2008072201_01_0.html)の記事が目にとまった。この記事の中では、「療養病床の削減 数値先にありきの“空論”」とされているが、療養病床の削減・転換は、高齢者医療確保法(http: //www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/hoken83b.pdf)第八条~十七条の医療費適正化計画(http: //www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html)の柱の一つになっていることは理解すべきである。都道府県の療養病床転換計画の一覧表が出ているが、これが住民にどれほど理解されているか、気になるところである。昨年度末に都道府県で地域ケア体制整備構想、医療費適正化計画が策定されているものの、今一社会的関心が盛り上がっていないように感じるのは気のせいであろうか。しかし、いよいよ、それらが盛り込まれた第4期介護保険事業(支援)計画(http: //www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/630cbaa56d24a60d4925748000291499/$ FILE/20080708_1shiryou1~2.pdf)が策定され、来年度からの「第4期介護保険料」(http: //www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/0/630cbaa56d24a60d4925748000291499/$ FILE/20080708_1shiryou4.pdf)が表に出てくれば、一挙に関心が高くなるかもしれない。さて、マスコミでは、介護保険料に大きな影響を与える介護報酬に関する報道が多くなっているようである。

 

「介護報酬改定についての意見書NPO事業者のヒアリングから」(http: //www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/ad49b954aa5348744925748e0002d9ea/$ FILE/20080722_1iin1.pdf)。

「介護報酬改定について利用者・市民の立場からの意見書」(http: //www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/ad49b954aa5348744925748e0002d9ea/$ FILE/20080722_1iin3.pdf)。

「介護報酬引き上げを提言 厚労省研究会が中間報告案」(http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080718AT3S1800U18072008.html)。<以下引用>

<厚生労働省の「介護労働者の確保・定着等に関する研究会」は18日、2009年度に予定する介護報酬の見直しについて引き上げを提言する内容の中間報告案をまとめた。高齢化に伴い介護サービスの需要は高まっており、介護労働者が安定して働ける環境づくりが急務と判断した。介護報酬の改定は3年に1 度。09年度分は年末の予算編成時に最終的に決まるが、今後の見直し論議に影響を与える可能性がある。舛添要一厚生労働相はすでに引き上げを目指す意向を表明している。中間報告案によると、04年に約100万人だった介護職員は14年に140万―160万人に増えると予想。一方で、介護職員の離職率は全産業の平均に比べて高いという。報告案は「安定的に人材を確保し、専門職として処遇する観点を考慮して検討してほしい」として、介護報酬の引き上げを要望した。>

 

「介護報酬:引き上げ、市長半数「慎重に」 財政難、7割が人材難懸念」(http://mainichi.jp/life/health/fukushi/news/20080720ddm001010063000c.html)。<以下引用>

<介護保険制度に基づいて介護サービスを担当する介護職員について、市長の7割超が確保や育成は難しいとする一方、職員の賃金の財源となる介護報酬の引き上げには過半数が慎重なことが19日、全国市長会のアンケートで分かった。介護職員の人材不足は低い賃金水準が原因と指摘されている。しかし、介護報酬の引き上げは保険料の上昇と制度を運営する市町村財政の負担増につながりかねず、その点を多くの市長が懸念する現状が明らかになった。介護サービスの事業者に支払われる介護報酬は、03、06年度と2回連続でマイナス改定。09年度の改定で、政府は「人材確保」の観点から引き上げに転じるとみられている。アンケートは4~5月に実施された。市長会の介護保険対策特別委員会に所属する市など81市のうち、74市から回答を得た。人材確保や育成について「困難な状況にあり、深刻な課題」と回答した市は36・5%。「やや困難だが、事業者の努力などで解決できている」は37・8%だった。7割以上の市が「人材確保は容易でない」と認識していた。引き上げに関しては「報酬を職員に適正に配分できる仕組みを整備したうえでなければ引き上げない方が良い」との回答が51・4%に達した。背景には「(介護職の)給与が高いとは言い難いが、経営者(事業者)が報酬を独占している傾向もみられる」(個別回答より)といった見方もある。>

 

「経営者(事業者)が報酬を独占している傾向もみられる」との回答には、コムスン事件等が影響しているかもしれない。ところで、第四期の事業計画の変更は、介護報酬だけではない。制度的には、大きな変更があった第三期(http: //www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/0603/index.html)以上に変わる感じがしないでもないが、それは利用者にとっては切実でない、といえるであろうか。第四期まで、あと8ヵ月余りである。

 

「介護保険の改善を求めるアピール」(http: //www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/ad49b954aa5348744925748e0002d9ea/$ FILE/20080722_1iin2.pdf)。<以下一部引用>

<5月の財政制度等審議会に、要介護度2以下の人を介護保険から外すなど3通りの財務省の試算が示されました。これは、3人のうち2人を切り捨て、また認知症の人を事実上除外するなど介護保険制度の存在意義そのものをなくすことにつながる内容です。「試算」とはいえ、このような提案が行われることに私たちは大きな不安を覚えます。必要な制度は持続し発展させる方向での議論を求めるものです。一方、要介護認定調査検討会では、現行の認定調査82項目のうち、23項目(うち認知症に関係するものが半数以上を占める)について削除することが提案されています。要するに「判定結果に差が出ない」との理由ですが、これらの項目を削除すれば特記事項も書かれないこととなり、認知症の状態の把握がいっそう困難になると危倶されます。むしろこれらの項目を認定に正しく反映させる工夫と改善をこそ求めるものです。>
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