薬局店頭での自己採血解禁

キャリアブレイン「薬局での自己採血が解禁へ、糖尿病検査- 改正告示、新たな「健康拠点」に弾み」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/42400.html）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は31日、臨床検査技師法に基づく告示を一部改正し、薬局での自己採血検査に関して、衛生検査所としての登録は不要とすることを明確化した。身近な薬局で簡易検査を行うことで、糖尿病の早期発見・治療につなげようという社会実験プロジェクト「糖尿病診断アクセス革命」の成果などを受けたもの。法的なグレーゾーンが解消されたことにより、地域の健康拠点として、薬局の取り組みに弾みが付くと期待される。「糖尿病診断アクセス革命」は、2010年10月にスタートし、現在は東京都足立区と徳島県内の計20薬局で展開している。店頭に小型の簡易検査機器を設置し、薬局の利用者が、指先の自己穿刺で糖尿病の目安となるHbA1c値を測定する。その場ですぐに結果が分かり、糖尿病が疑われる場合には、薬剤師が医療機関への受診を勧めるという仕組みだ。事務局によると、この3年半の間に検査を受けた人は計3014人。このうち、糖尿病が強く疑われた人（HbA1c＝6.5％以上）は約12％（348人）、予備群と疑われた人（同6.0－6.4％）が約16％（489人）で、合わせて約3割が受診勧奨の対象だった。また、全体の約4割は、定期的な健康診断を受けていなかったことも分かり、健診などより敷居の低い薬局でスクリーニングを行う有効性が示された。一方で、血液検査などを行う衛生検査所の届け出などを定めた同法上の位置付けがはっきりせず、薬局での検査に関して許可が得られるかどうか、地域ごとに解釈や判断が異なるなど、取り組みを広げる際のハードルとなっていた。改正告示の適用は4月1日付。医師法や薬事法との関係も整理したガイドラインが近く示される予定。プロジェクト代表の矢作直也・筑波大准教授は、「糖尿病は自覚症状が乏しく、重症化してから発見されることも少なくない。薬局での自己採血検査は画期的な試みで、今回の改正で一層、普及していくと予想される」としている。＞

今年1月24日の政府「産業競争力の強化に関する実行計画」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/pdf/housin_honbun_140124.pdf）p13～「適法性確認のための仕組みの創設；産業競争力強化法におけるグレーゾーン解消制度の運用に関し、以下のような事例が実施可能であることを明確化することも含め、典型的な事例を類型化して、平成25年度中に、ガイドラインを作成する。・薬局等の店頭において自己採血による簡易な検査を実施すること。」とされていた。薬局店頭での自己採血は、キャリアブレイン「薬局で糖尿病スクリーニング、成果に手応え」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/40421.html）と報道されているもので、糖尿病診断アクセス革命のホームページ（http://a1c.umin.jp/）では、薬局で血糖値を測定するプロジェクトが紹介されている。平成26年度厚生労働省所管予算（http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/14syokanyosan/）の資料（http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/14syokanyosan/dl/gaiyo-03.pdf）p4では、新規で「薬局・薬剤師を活用した健康情報拠点の推進；セルフメディケーション推進のため、 薬局・薬剤師を活用した健康情報の拠点整備や在宅医療に関するモデル事業を実施。」があり、日本薬剤師会ホームページで「薬局・薬剤師を活用した健康情報拠点の推進」が解説されている（http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2013/12/131213_1.pdf）。この展開には、保険者や行政による保健事業との連携も必要であろう。管内でも今回の新規事業に期待している薬局がある。

エボラ出血熱のアウトブレイク

30日のWHO「Ebola haemorrhagic fever in Guinea – update」（http://www.who.int/csr/don/2014_03_30_ebola/en/）では「increased to 112, including 70 deaths」、「Ebola haemorrhagic fever in Liberia」（http://www.who.int/csr/don/2014_03_30_ebola_lbr/en/）では「2 deaths among the suspected cases」とある。WHO「Global Alert and Response」（http://www.who.int/csr/don/archive/year/2014/en/）から目が離せない。平成18年7月の総務省勧告（http://www.soumu.go.jp/kanku/okinawa/pdf/060905_02.pdf）で、第一種感染症指定医療機関の整備が進んでいないことが問題視されていたが、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/03/dl/140313-01_01.pdf）p75に感染症指定医療機関の指定状況が出ており、p74では平成25年4月1日現在、第一種感染症指定医療機関は12県で未指定とあり、p76では「一類感染症等予防・診断・治療研修事業への参加は31都道府県」とある。医師の診療経験がなく、入院施設もない自治体が少なくないが、例えば、国際空港（http://tabikko.com/world/airport.html）がある自治体は、どういう認識であろうか。

新たな財政支援制度 対象54事業と保健所

新たな財政支援制度にかかる都道府県担当者会議資料（http://nk.jiho.jp/servlet/nk/release/pdf/1226651633445）には目を通しておきたい。p2のスケジュールでは、4月中旬・5～6月に都道府県個別ヒアリング・9月に都道府県計画策定・10月に都道府県へ内示となっている。参考資料には対象事業の54事業が例示され、「25例274億円は既存の補助事業を基金用に振り替えたもの」（医事新報3月29日号）とあるが、やはり新規事業は期待したい。2番「精神科長期療養患者の地域移行を進め、医療機関の病床削減に資するため、精神科医療機関の病床のデイケア施設や地域生活支援のための事業への移行を促進するための施設・設備整備」、4番「地域医療支援病院やがん診療連携拠点病院等の患者に対する歯科保健医療の推進」、15番「早期退院・地域定着支援のため精神科医療機関内の委員会への地域援助事業者の参画支援等」、23番「在宅医療における衛生材料等の円滑供給の体制整備」、31番「医科・歯科連携に資する人材養成のための研修の実施」、48番「地域包括ケアの拠点となる病院・薬局における薬剤師の確保支援」、51番「有床診療所における非常勤医師を含む医師、看護師等の確保支援」等も注目されるが、9番「在宅医療推進協議会の設置・運営」で「保健所における圏域連携会議の開催を促進する」、10番「在宅医療の人材育成基盤を整備するための研修の実施」で「地域包括ケア体制の構築・推進を担う保健師（市町村主管部門、保健所等）に対する研修」、17番「在宅歯科医療連携室と在宅医療連携拠点や地域包括支援センター等との連携の推進」で「在宅歯科医療連携室を都道府県単位だけでなく、二次医療圏単位や市町村単位へ拡充して設置」、24番「終末期医療に必要な医療用麻薬の円滑供給の支援」で「地域の関係者間（地域医師会、地域薬剤師会、訪問看護ステーション等）で品目・規格統一等に関する協議」とあるのをみると、保健所の役割が期待されるのは間違いないであろう。地域保健法第四条（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（http://www.pref.akita.lg.jp/www/contents/1344472453581/files/zenbun.pdf）の「第一　地域保健対策の推進の基本的な方向　３．医療、介護、福祉等の関連施策との連携強化」では「医療機関間の連携体制の構築においては、多くの医療機関等が関係するため、保健所が積極的に関与し、地域の医師会等との連携や協力の下、公平・公正な立場からの調整機能を発揮することが望まれること」「保健所（都道府県が設置する保健所に限る。）は、広域的な観点から都道府県管内の現状を踏まえた急性期、回復期及び維持期における医療機関間の連携、医療サービスと介護サービス及び福祉サービス間の連携による地域包括ケアシステムの強化に努めることが必要であること。」「都道府県が設置する保健所にあっては所管区域内の市町村と情報の共有化を図るとともに、当該市町村と重層的な連携の下、地域保健対策を推進するほか、介護及び福祉等の施策との調整についても積極的な役割を果たす必要があること。」、「第二　保健所及び市町村保健センターの整備及び運営に関する基本的事項 ２　保健所の運営」では「（１）健康なまちづくりの推進　イ　地域の健康課題を把握し、医療機関間の連携に係る調整、都道府県による医療サービスと市町村による保健サービス及び福祉サービスとの連携に係る調整を行うことにより、地域において保健、医療、福祉に関するサービスが包括的に提供されるよう市町村や関係機関等と重層的な連携体制を構築すること。 」「（２）情報の収集、整理及び活用の推進　ア　所管区域に係る保健、医療、福祉に関する情報を幅広く収集、管理、分析及び評価するとともに、関係法令を踏まえつつ、関係機関及び地域住民に対して、これらを積極的に提供すること。」とされている。また、医療計画に関する厚労省医政局通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf）p36では「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。」とある。昨年12月27日の社会保障審議会医療部会の「医療法等改正に関する意見」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000033983.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000033981.pdf）p9では、医療と介護の連携の推進で、「都道府県は広域的に対応する必要がある調整等について保健所を通じて市町村の支援を行うことも重要である。」とされ、昨年10月発行された厚労省「平成24年度 在宅医療連携拠点事業 総括報告書」（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/seika/dl/h24soukatsu.pdf）p60で、「保健所は、これまでに医療計画を通じた在宅医療の推進に留まらず、難病対策、地域リハビリテーション対策、がん緩和ケア対策、認知症対策、介護予防対策等の実績があり、地域の関係機関・団体に働きかけやすく、これらの技術的なノウハウがある等の強みがある。これまで取り組みの経験がない市町村に対して市町村どうしの情報交換を促し、市町村を越えた広域での調整を行うなど、積極的な支援が期待される。」と記述されていることは理解したい。

研究不正疑惑と日本版NIH

朝日新聞「国のアルツハイマー研究でデータ改ざん疑惑」（http://apital.asahi.com/navi/2014020400012.html）。＜以下引用＞
＜国と製薬会社が３３億円を投じ、認知症の７割を占めるアルツハイマー病の早期発見を目指す国家プロジェクト「Ｊ―ＡＤＮＩ（アドニ）」で、データ改ざん疑惑が持ち上がっています。先端医療を巡る国際競争が過熱する中で、日本の研究への信用が失われかねない事態です。しかし、厚生労働省は疑惑解明に及び腰です。さらに同省は内部告発メールを研究チームの責任者に転送するなど、「疑惑をもみ消そうとした」との疑念もあります。告発メールを送った脳血管研究所教授の杉下守弘・元東大教授が実名会見に踏み切りました。＞

昨年、厚労省医政局「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討委員会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008zaj.html#shingi148236）が中間まとめ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000024913.html）を出しているが、白血病薬については、東洋経済「東大病院の不正は患者情報流出だけではない ノバルティス白血病薬の臨床研究で患者に虚偽の説明」（http://toyokeizai.net/articles/-/33053）、東洋経済「厚生労働省に重要事実「隠ぺい」の疑惑 白血病薬臨床研究で新たなスキャンダルに発展も」（http://toyokeizai.net/articles/-/30764）、東洋経済「臨床研究にMR関与、ノバルティスの重い罪　実際は製薬会社主導だった」（http://toyokeizai.net/articles/-/30082）、東洋経済「ノバルティス、白血病薬不正の隠せぬ証拠　医師主導臨床研究は「製薬会社主導」だった」（http://toyokeizai.net/articles/-/29225）、JB Press「ノバルティス問題：日本の学術研究が抱える構造的問題　白血病治療薬臨床研究関与事件～研究代表者に問われる責任」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39960）、JB Press「世界中から白眼視され始めた日本の臨床研究　徒然薬（第6回）～ノバルティス問題で暗雲漂う日本版NIH」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39922）、JB Press「ノバルティス白血病治療薬臨床研究関与事件 その本当の問題点：スタバのチケットを配ったことではない」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39839）、JB Press「東京大学血液内科とノバルティスの重大な過失」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39783）が報道されている。東大病院から「慢性期慢性骨髄性白血病治療薬の臨床研究「SIGN研究」についての調査中間報告」（http://www.h.u-tokyo.ac.jp/oshirase/archives/20140314.html）が出ているのであるが、医政局「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討委員会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008zaj.html#shingi148236）のような、疑惑研究には第三者による専門検証委員会が必要ではないか、と感じる。3月22日の日本循環器学会学術集会シンポジウム「公正な臨床研究の進め方」では「不正の監視には限界がある」とし、臨床研究の教育の重要性が強調された（医事新報3月29日号）といい、厚労省「科学技術部会疫学研究に関する倫理指針の見直しに係る専門委員会・臨床研究に関する倫理指針の見直しに係る専門委員会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127726）における倫理指針の見直しの行方も気になるところである。政府「健康・医療戦略推進本部」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kenkouiryou/）が設置され、大きな研究開発予算（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kenkouiryou/siryou/pdf/h26_yosanpoint.pdf）が投入されているが、研究不正疑惑が連続するようでは、「日本の研究への信用が失われかねない事態」であろう。

精神障がい者の長期入院

キャリアブレイン「長期入院する精神障害者の地域復帰を探る- 厚労省検討会が発足、6月に取りまとめ 」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/42393.html）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は28日、精神病床に長期入院している精神障害者を地域社会に帰すための方策を探る検討会の初会合を開いた。検討会では、精神病床を別の施設に転換し、障害者を受け入れることの是非や地域社会で障害者を受け入れるための具体的な方策などについて議論し、今年6月には意見を取りまとめる予定だ。精神障害者に対する医療提供については今月7日、国が「良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」を示した。この指針には、精神病床に入院する精神障害者の退院と地域における生活の支援を進めるため、「様々な関係者で検討する」との内容が盛り込まれている。そのため厚労省では、同指針の策定に向けた検討会に参加した識者を集め、「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会」を立ち上げることを決めた。検討会では、精神病床に長期入院している精神障害者からのヒアリングなどを通し、障害者を地域で受け入れるための体制づくりについて具体的に議論する。また、精神病床を居住系の施設などに転換することで、入院している精神障害者の退院を促進することの可否についても検討する予定だ。28日の初会合では、厚労省から6月中に検討会としての取りまとめをするなどのスケジュールが示された後、自由討論が行われた。委員からは「同じ長期入院でも、数年入院している人と何十年も入院している人では、条件はまったく違う」「入院中の精神障害者にも高齢者が増えている」など、高齢の精神障害者や、極めて入院期間が長い精神障害者を念頭に置いた対策の必要性を指摘する声が上がった。また、「精神科医療全体が抱える構造的な問題についても議論すべき」とする意見も出た。＞

中医協総会資料「精神医療について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000031076.pdf）のp8「精神病床の平均在院日数」をみれば我が国の長期入院が国際的にみて際立っていることがわかる。3月7日の障害保健福祉関係会議資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/dl/20140307_01_05.pdf）のp7「地域の受け皿づくりの在り方や病床を転換することの可否を含む具体的な方策の在り方について精神障害者の意向を踏まえつつ、様々な関係者で検討する。」とあり、検討がスタートした。「１年以上の長期在院者の地域移行を推進するため、多職種による退院促進に向けた取組を推進する。」とあるが、容易ではない。以前、キャリアブレイン「「病棟転換型施設」導入の検討を求める声も- 精神障害者に対する医療の指針検討会」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/41145.html）と報道されていたが、精神病床の病床転換はどうなるであろうか。介護精神型老人保健施設に関してはネットで詳細な解説記事（http://hidekiueno.net/wordpress/wp-content/uploads/2013/05/9dd0cf294dced8be95fb8ffe64b85b001.pdf）が出ている。この際、「精神医療の現状」（http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=146953&name=2r98520000037jxk.pdf）の普及を図りたい。また、改革するためには、精神保健福祉資料「630調査」データ分析（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/vision/data.html）をもとにした政策科学としての戦略的な対応が求められるように感じる。資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/dl/20140307_01_01.pdf）p46～「第４期障害福祉計画に係る基本指針」でp48「平成29年度における入院後3ヶ月時点の退院率を64％以上とすることを目標」「平成29年度における入院後１年時点の退院率を91％以上とすることを目標」「平成29年6月末時点の長期在院者数を平成24年6月末時点の長期在院者数から18パーセント以上減少することを目標」とあり、各自治体が平成26年度に策定する障害福祉計画の行方が注目である。なお、資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/dl/20140307_01_05.pdf）p58～「精神障害者医療ケア付きショートステイ検証事業」、p60～「精神障害者アウトリーチ推進事業」、p64～「精神障害者地域移行・地域定着支援事業」、p66「高齢入院患者地域支援事業」は理解したい。p66「65歳以上の入院患者が50.3%、うち5年以上の入院患者は35.2%」とあるが、高齢精神障害患者の地域移行には介護保険事業との密接な連携が欠かせないであろう。また、精神科病院に対しては、p41「精神科病院に対する指導監督」の機会も重要であろう。そういえば、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/syakai/z-fukushi/gyosei/gyousei05.html）では、「精神入院患者の2割が生活保護受給」とされているが、精神障害者対策は生活困窮者自立支援の面からも取り組みが必要と感じる。資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/01/dl/tp0120-12-01d.pdf）p24～「新たな生活困窮者自立支援制度について」を理解したい。資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/01/dl/tp0120-12-02d.pdf）p37「今後、「生活困窮者自立支援方策（仮称）」を地域福祉計画に盛り込むべき事項としてお示しする方針であるので、ご承知おき願いたい。」とある。昨年12月の「市町村地域福祉計画及び都道府県地域福祉支援計画の策定状況」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000033126.html）によると、都道府県地域福祉支援計画は41都道府県が策定済み、市町村福祉計画は63.8%が策定済みである。「地域福祉計画は、平成12年6月の社会福祉事業法等の改正により、社会福祉法に規定された事項」であるが、法定計画が一部自治体で10年以上未策定である実態はそれぞれの未策定自治体では認識されているであろうか。

新たな財政支援制度の行方

M3「904億円基金、「1点集中」から「地域の底上げ」厚労省が説明会、交付要綱は7月頃予定」（http://www.m3.com/iryoIshin/article/200239/）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は3月20日、2014年度からスタートする、904億円の「医療・介護サービスの提供体制改革のための新たな財政支援制度（基金）」に関する都道府県担当者対象の説明会を開催、今後のスケジュールを提示した。4月、5月に都道府県に対し各2回、2014年度の事業として想定している内容や検討状況などをヒアリング。6月までに基金の根拠法が国会で成立すれば、7月に厚労省に「協議会」を設置、総合確保方針を決定、具体的な交付要綱などを提示する。その後、各都道府県は医療・介護の事業者の意向などを聞き、都道府県計画を策定、9月に厚労省に提出。厚労省は10月に都道府県に内示し、11月に交付を決定する。「新たな財政支援制度（基金）」は、社会保障制度改革国民会議の2013年8月の報告書で、今後の医療・介護サービス提供体制の改革は、診療報酬や介護報酬だけではなく、「基金方式との適切な組み合わせ」で進めることが提言されたのがきっかけ。2014年度は、消費税増収分544億円、その他の一般会計からの上乗せ分360億円で、計904億円の予算が計上された（『904億円を医療に充当」、評価は早計』を参照）。対象は、（1）病床の機能分化・連携のために必要な事業、（2）在宅医療・介護サービスの充実のために必要な事業、（3）医療従事者等の確保・要請のための事業――の3事業。各都道府県の配分額はあらかじめ決めず、「人口や高齢者増加割合などの基礎的要因」と「都道府県計画の評価などの政策的要因」を考えて決定する。2009年の補正予算からスタートした「地域医療再生基金」が、救急医療などの拠点整備、言い換えれば各地域の「1点集中」的な性格が強かったのに対し、「新たな財政支援制度（基金）」は、「同じ基金でも全く発想が異なる。特に2014年度は地域包括ケアシステムの構築に向け、全体的な底上げを狙う。それを基に、2015年度以降の地域医療ビジョンに基づく、もう一段先の医療再編につなげる」（厚労省医政局指導課在宅医療推進室長の佐々木昌弘氏）。従来は“箱モノ”への補助が少なくなかったが、今後は、各種の運営費用などソフト面への補助が多くなると想定される。「新たな財政支援制度（基金）」は今後、毎年継続する。佐々木室長は、「毎年度、時代の流れとともに、基金のテーマは変わっていく。また複数年度にまたがる事業もあれば、単年度で終了する事業もある。それは事業の組み方次第」と述べ、基金活用の自由度が高い分、各都道府県の実力の差が結果として表れると見る。2014年度、在宅医療・介護充実がメーン；前述のように、「新たな財政支援制度（基金）」の柱は三つ。佐々木室長は、「根拠なく貴重な消費税を使うわけにはいかない。医療計画のPDCAサイクルの結果や、地域医療ビジョンなどを踏まえ、将来に対する見通しを立て、具体的な資源配分をどうするかを考えてもらいたい」と指摘する。もっとも、（1）の病床機能分化・連携は、医療法に基づく病床機能報告制度と地域医療ビジョン策定を待たないと、進めにくい点もあり、2014年度の対象は、（2）の「在宅医療・介護サービスの充実のために必要な事業」や、（3）の「医療従事者等の確保・要請のための事業」が相対的に多くなると見られる。「在宅医療・介護サービスの充実のために必要な事業」に関して、佐々木室長はモデル地域を提示して、他の地域がまねをするような進め方は想定しておらず、人材育成の重要性を強調する。「在宅医療・介護サービスの成否は、結局は各地域でどんなリーダーとコーディネーターが活躍するかにかかっている。さらには実際に現場でサービス提供に当たるプレーヤーが必要。人材育成がカギであり、これが今年度から来年度にかけてのテーマになる」。その際の考え方だが、1事業者が挙げてきた提案を補助対象とするのではなく、都道府県には、現場から多くの提案が上がるようにし、複数の提案を組み合わせ、各地域でいかに医療・介護を推進していくかという視点で「加工」した提案を求める。「行政のプロである都道府県と、現場のプロである医療の取りまとめ団体、実際には都道府県医師会などになるだろうが、さまざまな提案を集めて、“プロの両論”が協働で練り上げる作業をしてもらいたい」（佐々木室長）。厚労省が事業の具体例として挙げているのが、「在宅医療の実施に係る拠点の整備」「在宅医療に係る医療連携体制の運営支援」「在宅医療推進協議会の設置・運営」「在宅医療の人材育成基盤を整備するための研修の実施」「かかりつけ医育成のための研修やかかりつけ医を持つことに対する普及・啓発」「訪問看護の促進、人材確保を図るための研修等の実施」「認知症ケアや入退院時の連携パス作成など、認知症ケア等に関する医療介護連携体制の構築」――などだ。また、「医療従事者等の確保・要請のための事業」の柱の一つが、医師確保のための事業。地域医療支援センターの運営が柱だが、医学部の「地域枠」の運用をはじめ、将来の医師需給バランスを見据えた対策を求める。「今の医師不足という量的な問題ではなく、将来の医師需給バランスをしなければいけない時代も見据えて、考えてもらいたい。現時点で、医師が不足しているために、地域枠を増やす時代ではもはやない」（佐々木室長）。補助対象の“官民格差”、解消するか；「新たな財政支援制度（基金）」と「地域医療再生基金」は、同じ基金という仕組みであっても、類似点と相違点がある。類似点は、行政の予算は単年度執行が基本であるのに対し、両制度はいずれも、複数年度にまたがることが可能な点だ。「新たな財政支援制度（基金）」が何年度にわたって使えるかは、各事業の組み方次第。一方、相違点の第一は、「新たな財政支援制度（基金）」は、地域医療再生基金とは異なり、法的根拠を持つため、継続性がある点だ。「金額は多少変わるかもしれないが、毎年、当初予算で組む。その意味で計画性を持てる」（佐々木室長）。2015年度以降の予算は、国全体の予算編成の過程で決めていくことになるが、佐々木室長は、「医療や介護の政策を進める上で、診療報酬、介護報酬、医療の基金、介護の基金、これら四輪がどんなバランスがいいのかを検討していく」と説明する。補助率も、地域医療再生基金は、都道府県が上乗せをせずに、国の負担割合が10分の10で実施することができたが、「新たな財政支援制度（基金）」の負担割合は、国が3分の2、都道府県が3分の1と決まっている。対象事業の考え方も、前述のように「全体的な底上げを狙う」などの点で異なる。さらに、地域医療再生基金では、“官民格差”が問題になった。公立・公的と民間の医療機関の補助率は、73.9対26.だったからだ。この点について、交付条件で、「官民に公平に配分することとし、都道府県計画において、公的・民間の割合と額を明示し、その経緯や理由、都道府県の見解を付す」ことを求めている。佐々木室長は、事業主体ではなく、事業内容で補助対象を決めるべきとした上で、「都道府県がどれだけ多くの民間の意見、提案を聞く機会を設けるが重要。また事業の提案のしやすさもカギになるため、今回、提案用紙を簡素化するなどの工夫もしている」と説明する。基金の成否、国民の目で評価・検証を；具体的な交付要綱、さらには対象事業が決定していない段階で、「新たな財政支援制度（基金）」の是非を言うのは早計だが、課題の一つは、本制度の運用をいかに評価・検証するだ。地域医療再生基金の場合、厚労省内に有識者会議を設置し、各都道府県から集まってきた膨大な計画を検討し、交付対象を決定、評価・検証も行ってきた。これに対し、「新たな財政支援制度（基金）」では、国が示す総合確保方針との整合性も含めて、国レベルでも検討を行うものの、「消費税を使うのだから、できるだけ多くの目で、評価・検証すべき」（佐々木室長）。47都道府県、344の2次医療圏、1700を超す市町村があり、各地域によって現状や対象事業は異なるため、それらを勘案し、事業の妥当性を中央で一括して評価するのは困難という事情もある。「都道府県や市町村の議会でも、議論できるような情報の公表の仕方を考えなければいけない。地域医療再生基金の場合は、都道府県は国の有識者会議向けの資料を作成してもらったが、今回は地域住民にも分かるような資料作りをお願いしたい」（佐々木室長）　「新たな財政支援制度（基金）」の成否は、各都道府県や地域の医療・介護事業者が、これまでの補助金事業や基金とは異なる目的、成果が求められているという意識改革をできるかにかかっているとも言える。＞

とにかく、新たな財政支援制度の説明会資料は、厚労省HP（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/）に早急に掲載されるべきであろう。従来の地域医療再生基金（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saiseikikin/index.html）とは違うというが、地域医療再生計画に係る有識者会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008zaj.html#shingi127349）のようなものがないとすれば、「都道府県計画の評価などの政策的要因」がどのように勘案されるか、注目される。また、事業の具体例として、「在宅医療の実施に係る拠点の整備」「在宅医療に係る医療連携体制の運営支援」「在宅医療推進協議会の設置・運営」「在宅医療の人材育成基盤を整備するための研修の実施」「かかりつけ医育成のための研修やかかりつけ医を持つことに対する普及・啓発」「訪問看護の促進、人材確保を図るための研修等の実施」「認知症ケアや入退院時の連携パス作成など、認知症ケア等に関する医療介護連携体制の構築」などが示されているが、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000039685.pdf）p18に示されている、介護保険法の地域支援事業に位置づけられる在宅医療・介護連携の推進のほか、認知症疾患医療センターによる医療介護連携の推進、がん診療連携拠点病院による緩和ケアの医療介護連携の推進などとも調整が必要であろう。なお、「従来は“箱モノ”への補助が少なくなかったが、今後は、各種の運営費用などソフト面への補助が多くなると想定される。」とある点は期待したい。「多額予算でインフラ整備をすれば機能分化、医療連携・医療介護連携が進む」という発想からの脱却が重要と感じるからである。そうであれば、それぞれの地域における平素からの地道な取り組みが不可欠であるのはいうまでもない。今回の診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000032996.html）について、各病院（急性期、回復期、慢性期）は深刻に捉えているように感じるが、地域全体で総合的な医療介護改革を進める機会と認識してもよいのではないかと感じる。国による、制度（病床機能報告制度、地域医療ビジョン、地域包括ケア計画等）、予算（新たな財政支援制度、地域支援事業等）、報酬改定（診療報酬、介護報酬）のお膳立てがあっても、地域の取り組み如何にかかっているであろう。在宅医療・介護連携に関しては、国立長寿医療研究センター「在宅医療・介護連携のための市町村ハンドブック」（http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/handbook/handbook2013.pdf）を参考にして、果たして「市町村主体で医師会と連携して取り組む」が、自然に進むかどうか、である。

医師臨床研修と保健所

平成26年度医師臨床研修マッチング スケジュール（http://www.jrmp.jp/yotei.htm）によると、参加登録6月19日～8月7日、希望順位登録受付開始9月11日である。研修病院には医学生が見学に訪れているらしい。病院については、病院情報局（http://hospia.jp/）、医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）、がん診療連携拠点病院の実績（http://hospdb.ganjoho.jp/kyotendb.nsf/fTopKyoten?OpenForm）も参考になるであろう。概観からはわからない。さて、医師臨床研修の省令改正（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/keii/030818/030818a.html）によって、「地域保健」研修は、平成22年度に研修を始める医師の2年目である平成23年度からは必修ではなった。しかし、厚労省通知（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002xd89-att/2r9852000002xeok.pdf）では、研修協力施設の一つとして保健所が例示されている。例えば、①結核・Ｏ157・食中毒・精神通報等発生時対応の健康危機管理シミュレーション研修、②医療機関立入検査の同行による病院管理研修、③二次医療圏医療計画の指標評価、圏域の医療連携・医療介護連携の取り組み等の医療政策研修など、保健所研修は若手医師にとって魅力があると感じている。保健所研修は短期間でも構わないが、全くないのは問題ではないか。これまでご縁がなく地元大学で講義したことはないが、どうも総合医養成に熱心な大学教官であっても保健所の認識が薄いらしい。健康危機管理シミュレーション研修、病院管理研修、医療政策研修等は医学部教育や総合医養成カリキュラムで十分ということらしい。ところで、研修医は医療に関する基本用語（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/08/dl/02.pdf）を知っているであろうか。

病院経営と健康増進

昨年11月15日の経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/agenda.html）の資料（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/shiryo_01-1.pdf）p2では、「自治体設置の公立病院は、毎年７千億円の補助金等を投入しても、２兆円程度の累積欠損状態にある。現在の公立病院改革プラン（５か年計画）について、総務省・厚生労働省が徹底した成果評価を行い、地域医療ビジョンの策定に合わせ、新たな公立病院改革ガイドラインを来年度中に策定すべき。」とある。地域医療ビジョンは公立病院改革（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html）とセットになるのかもしれない。公立病院改革（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html）では、各種経費削減だけではなく、医師等を確保し、入院患者数・外来患者数を増やすことによる経営改善が打ち出されているであろうが、市町村全体でみた場合、入院患者数・外来患者数が増えることが、果たして住民の幸せにつながるのであろうか。市町村では、健康増進計画、医療費適正化計画、高齢者保健福祉計画等を進め、医療需要の削減に取り組んでいるのである。地域全体の医療需要が増えないとすれば、ある病院が入院患者数・外来患者数を増やすことは、潜在需要の顕在化もあるが、他の医療機関の受診者数の削減につながらないとも限らない。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000039685.pdf）p9にあるように、医療・介護の改革は「2025年（平成37年）に向け、高度急性期から在宅医療・介護までの一連のサービス提供体制の一体的な確保」であるが、非常に重要な観点が抜けてしまっている感じがする。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/01/dl/tp0120-11-01p.pdf）p5の「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律による社会保障制度改革の工程表」に、厚労相資料（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/sankou_01_1.pdf）p4のデータヘルスが盛り込まれなかったことは不満である。昨年8月、厚生労働省が「国民の健康寿命が延伸する社会」に向けた予防・健康管理に関する取組の推進」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000019326.html）で5兆円規模の医療費・介護費の抑制目標を発表（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401250-Hokenkyoku-Iryouhitekiseikataisakusuishinshitsu/0000019923.pdf）、（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401250-Hokenkyoku-Iryouhitekiseikataisakusuishinshitsu/0000019922.pdf）したが、医療・介護・健康増進の改革は本来一体であり、「住民」「医療機関・介護施設」「行政」の自立と協働でなければならないであろう。市場原理で、住民をサービス利用者として捉えるだけではいけない。

臨床研究に関する倫理指針の行方

3月26日の「疫学研究に関する倫理指針及び臨床研究に関する倫理指針の見直しに係る合同会議」資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000041313.html）が出ている。昨年、厚労省医政局「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討委員会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008zaj.html#shingi148236）が中間まとめ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000024913.html）を出しているが、白血病薬については、東洋経済「東大病院の不正は患者情報流出だけではない ノバルティス白血病薬の臨床研究で患者に虚偽の説明」（http://toyokeizai.net/articles/-/33053）、東洋経済「厚生労働省に重要事実「隠ぺい」の疑惑 白血病薬臨床研究で新たなスキャンダルに発展も」（http://toyokeizai.net/articles/-/30764）、東洋経済「臨床研究にMR関与、ノバルティスの重い罪　実際は製薬会社主導だった」（http://toyokeizai.net/articles/-/30082）、東洋経済「ノバルティス、白血病薬不正の隠せぬ証拠　医師主導臨床研究は「製薬会社主導」だった」（http://toyokeizai.net/articles/-/29225）、JB Press「ノバルティス問題：日本の学術研究が抱える構造的問題　白血病治療薬臨床研究関与事件～研究代表者に問われる責任」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39960）、JB Press「世界中から白眼視され始めた日本の臨床研究　徒然薬（第6回）～ノバルティス問題で暗雲漂う日本版NIH」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39922）、JB Press「ノバルティス白血病治療薬臨床研究関与事件 その本当の問題点：スタバのチケットを配ったことではない」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39839）、JB Press「東京大学血液内科とノバルティスの重大な過失」（http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/39783）が報道されていた。

地方衛生研究所

WHO「Global Alert and Response」（http://www.who.int/csr/don/archive/year/2014/en/）では、最近、MERS -CoV、Ebola haemorrhagic fever、influenza A(H7N9)、Polioなどが更新されているのが目につく。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/03/dl/140313-01_01.pdf）p74～75の感染症指定医療機関の体制のほか、検査体制も気になるところである。厚生科学審議会感染症部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127717）の3月14日会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000040512.html）で、「感染症対応における地方衛生研究所の現状と課題」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000040510.pdf）が出ているのでみておきたい。p5「平成15～20年の5年間で職員数13%減、予算30%減、研究費47%減」「原因– 地方財政の悪化– 団塊世代の退職– 地方分権の流れ」、p8「特に県型地研の一部は著しい人員・予算の削減→ 許容レベルを下回る機能低下（県型数ヵ所？）」、p14「微生物技術研修（実習3週間）に3年間不参加の都道府県地方衛生研究所（17ヶ所；北海道、秋田、山形、神奈川、静岡、富山、愛知、岐阜、京都、奈良、和歌山、徳島、愛媛、高知、福岡、鹿児島、沖縄）、新興再興感染症技術研修（実習1週間）にも、3年間6回すべて不参加の地方衛生研究所（13ヶ所；秋田、静岡、富山、愛知、岐阜、京都、奈良、和歌山、徳島、愛媛、高知、福岡）」とある。仮に、MERS -CoV、Ebola haemorrhagic fever、influenza A(H7N9)、Polioなどで国内発生が疑われた場合の初動検査はどうなるのであろうか。一つの自治体の対応の影響が波及しないとも限らない。果たして、感染症危機管理に地方分権は馴染むのであろうか。

ERAS

日刊ゲンダイ「患者負担が大幅減 手術を受けるなら「ＥＲＡＳ」病院」（http://gendai.net/articles/view/life/148965）が出ているが、ERAS(Enhanced Recovery After
Surgery)の普及啓発が必要と感じる（http://www.maruishi-pharm.co.jp/med2/files/anesth/book/14/9.pdf?1368431668）（http://www20.atpages.jp/hospynst/?p=511）

診療報酬改定と地域医療ビジョン

M3「高度急性期、2次医療圏に1カ所程度 - 宇都宮啓・厚労省保険局医療課長に聞く◆Vol.2
7対1の削減、強制的誘導はできず」（http://www.m3.com/iryoIshin/article/197570/?portalId=mailmag&mmp=MD140326&dcf_doctor=true&mc.l=36171270）。＜以下引用＞
＜――個別項目について、掘り下げてお聞きしたいのですが、7対1入院基本料については、2年間で36万床から9万床減らす方針です。実現できる見通しでしょうか。
　9万床削減は、予算上の数値であり、強制的に誘導できないのが診療報酬の難しいところです。さじ加減が求められ、実際に病院がどのように動くか、その予測はなかなか難しい。
――7対1入院基本料の施設基準で、どの点が一番、厳しいと思われますか。
　やはり重症度、医療・看護必要度でしょう。血圧測定や時間尿測定は、重症度、医療・看護必要度の評価項目から削除しました。
――7対1入院基本料から、10対1入院基本料と、新設の地域包括ケア病棟入院料のどちらに移行するケースが多いと想定されているのでしょうか。
　地域の状況によって違うので一律には言えず、どちらかに行かなければいけないわけでもありません。ただ、地域包括ケア病棟の方が多機能なので、地域の中で比較的柔軟性のある役割を果たせる病棟としてはいいと思っています。急性期からの退院患者や在宅の緊急患者を受け入れたり、在宅復帰に向けてリハビリなども行うのが、地域包括ケア病棟です。
――地域包括ケア病棟入院料の2558点は、比較的高い評価です。先ほど言われたように、強制的に誘導することはできませんが、地域包括ケア病棟にどの程度、この2年間で移行するとお考えですか。
　今の亜急性期入院医療管理料と比べると、施設基準は厳しい。同入院医療管理料あるいは療養病棟からの移行は、結構厳しく、数は少ないと思います。どちらかと言えば、7対1入院基本料からの移行が多く、現実的にその方が取りやすいでしょう。7対1入院基本料であれば看護師さんの数は足りる上、リハビリスタッフも最近は採用しやすくなっているようです。
――「地域包括ケア病棟は多機能」と言われました。その役割をめぐっては、中医協でもいろいろな議論がありました。特に期待している役割はありますか。
　病院は、特に地方では、さまざまな役割を担っているケースが多く、地域によっても役割は違うと思います。ただ、リハビリ機能は従来はあまり持っていなかったかもしれません。
――リハビリを包括した理由は何でしょうか。
　リハビリにきちんと取り組んでほしいということです。回復期リハビリテーション病棟、療養病棟との役割分担という意味合いもあります。
――医療法で今後、病床機能報告制度が制度化されます。今改定の入院医療の機能分化との関係はどうなりますか。
　病床機能報告制度では、高度急性期、急性期、回復期、慢性期の病床に区分する方針であり、診療報酬上の区分との不整合はあまりないと思っています。一対一対応でないのは、地域包括ケア病棟だけです。地域包括ケア病棟は、急性期的機能と回復期的な機能を持っており、両方にかかると考えれば、問題ないでしょう。ただ、報告制度は「1病棟1機能」とされていますが、この辺りが実際にどのような制度になるかは今後の議論です。その議論との整合性を図っていけばいいと考えています。
――地域包括ケア病棟については、点数設定など今後見直しもあり得ると思いますが、コンセプトとしては今回打ち出せたとお考えですか。今後、大幅に変わり得ることはないと見ていいですか。
　はい、大幅に変更し、対応が大変になる状況は生じないと思います。
――今改定では、「総合入院体制加算1」を新設しています。この加算を算定できるのは、高度急性期に相当する病床でしょうか。
　そうです。総合入院体制加算の算定は、1つの都道府県、あるいは2次医療圏に1病院くらいで十分。2次医療圏に3～4病院というイメージではありません。
――小さい県なら1つの県に1カ所。多くても2次医療圏に1カ所。
　その程度だと思います。
――手術件数などの施設基準などを見ると、満たせる病院はそう多くはない。
　今後、施設基準を新たに満たす病院も出てくるでしょうが、昨年、中医協で示した時点では全国で11カ所です。
――入院の関連では、短期滞在手術基本料の対象手術・検査が大幅に増えたのも特徴です。今のDPCのように1日当たりの定額制ではなく、米国のDRG-PPSのように入院1件当たりの点数に変えていく方針なのでしょうか。それとも、入院期間が短い患者を多く受け入れることで、平均在院日数を短縮する病院に対するペナルティー的な意味合いですか。
　ペナルティーという意味合いはありません。DPC導入時、DRG-PPSを導入しようという話がありましたが、研究試行の過程で、DRG-PPSでは粗診粗療が起きやすい懸念もありました。それを防ぎつつ、包括点数を設定するための手法として、DPCが開発されました。DPCは優れた点数体系と思っていますが、DPC導入から約10年を経て、短期入院はやはり他の入院と少し違うことが分かってきました。初期に資源を投入して、その後、緩やかに減少するというカーブを描くのではなく、短期入院では大体最初に一気に資源が投入され、速やかに減少します。そのため、違う枠組みで評価してもいいという考えです。一定程度治療法が標準化された短期入院であれば、1入院当たりの包括点数でも、粗診粗療は起きにくいでしょう。やはりその方が分かりやすい面もある上、余計な処置や検査を防ぐ意味でもいいでしょう。
――確かに悪性腫瘍のように、術後の経過が患者によって変動しやすい手術と、比較的定型的な白内障などの手術とでは違う。1入院当たりの包括点数を拡大するというより、各手術に合った点数設定を進めるのが目的。
　はい、各疾患にふさわしい点数設定をするということです。短期滞在手術基本料の対象手術等を拡大するかどうかは、今改定を検証していく過程で、議論していくことになるでしょう。＞

平成26年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000032996.html）と平成25年度全国医政関係主管課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000039688.html）はセットで理解しておきたい。ところで、3月26日の「社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会資料」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000041739.html）では様々な調査研究結果の概要が出ているが、医療と介護をセットで捉えたい。

混合診療の行方

毎日新聞「混合診療:「保険外」選択可能に　規制改革会議」（http://mainichi.jp/select/news/20140327k0000m010129000c.html）。＜以下引用＞
＜保険診療と保険外診療を併用する「混合診療」（保険外併用療養費制度）を巡り、政府の規制改革会議＝議長・岡素之（もとゆき）住友商事相談役＝が検討している改革案が分かった。患者の要望に応じて混合診療の範囲を個別に決める「選択療養制度」（仮称）を新設。国内では未承認でも、海外では認められている薬の利用など医療の選択肢を広げる。２７日の同会議で正式決定し、６月の規制改革実施計画策定に向けて厚生労働省と協議に入る。混合診療は原則、禁止されており、保険診療分を含め全額自己負担となる。多数の患者が利用できる医療技術に限って例外的に認められ、保険を部分適用できる。混合診療の認定審査にも３〜６カ月程度かかる。これに対し、選択療養は混合診療を認め、保険診療と併用する保険外診療を患者自身が選ぶ仕組み。医師が保険外診療の診療計画書を作成し、患者に必要性とリスクを十分に説明するなど一定のルールを設ける。規制改革会議は、選択療養が実現すれば、日本で審査待ちになっている１００種類以上の海外で承認された薬が使えると見込んでいる。多くの患者に効果が確認できた治療法には保険の適用を認めることも政府に求める。＞

政府の規制改革会議（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/meeting.html#kaigi2）の動向に注目である。全国保険医団体連合会から「「患者ごとに自己責任で混合診療を認める」仕組みを導入しないことを求める要請書」（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/140325kongousin.pdf）が出ているが、正確に理解したい。規制改革会議の混合診療の拡充検討（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/committee2/140121/item1-2.pdf）について、混合診療が全面解禁された場合の問題点（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/item1-5.pdf）はどれほど認識されているであろうか。厚労省資料（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/item1-2_1.pdf）p2～3で「保険外併用療養費制度」、p5～6に「先進医療」が解説されているが、これら政府公認の混合診療について、どれほど知られているであろうか。厚労省資料（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/item1-2_2.pdf）のp16の「いわゆる混合診療」とp17の「評価療養」の違いを理解しておきたい。将来的な保険収載を前提とした評価療養がなされず、混合診療全面解禁となれば、どういうことになるか、報道（http://www.news-postseven.com/archives/20140306_240954.html）をみれば、容易に想像できるであろう。「平成25年度医療技術の評価について（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000034472.pdf）では、【新規保険収載の評価等を行う優先度が高いと考えられる技術】135件とあるが、「2012年度改定（278件）から半減した」と出ている（医事新報平成26年1月25日号）が、これは混合診療の動きと関連しているのであろうか。今回の報道では「多くの患者に効果が確認できた治療法には保険の適用を認めることも政府に求める。」とあるが、新規保険収載の抑制がみられないか、注目する必要がある。そういえば、ダカーポ「三橋貴明　TPP交渉参加　本当に大丈夫か？」（http://webdacapo.magazineworld.jp/top/feature/107358/）では、「たとえば、「（TPPに参加しても）国民皆保険制度は守ります」と言った時、その意味は複数あり、皆保険制度が形骸化しても残りさえすればいいということにもなりかねない。具体的には医療法人の自由化、薬価制限の撤廃、混合診療の自由化といった規制緩和が行われてしまうと、国民皆保険制度自体は残っても、医療のあり方は大きく変化します。現に国民皆保険制度のある韓国では、米韓FTA（自由貿易協定）によって「医療特区」が作られ、株式会社が自由診療を提供する病院が建設されています。」「ISD条項は本来、先進国と途上国の間で結ばれるFTA等で盛り込まれてきた項目で、途上国の未発達な制度によるポリティカルリスクを回避するための「保険」でした。そのため、シンガポールやマレーシアなどの国々ではごく当たり前のものとなっています。しかし、それを先進国同士の貿易協定で導入することが果たして妥当なのか。むしろ、ISD条項による提訴が米国弁護士の「メシのタネ」にされる可能性もあり、弊害の方が大きいのではないかと思います。」とあった。果たして、『シッコ SiCKO』（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B7%E3%83%83%E3%82%B3）の世界は、日本国民が望む医療の姿であろうか。OECD資料（http://www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-JAPAN-2013.pdf）p1をみれば、米国ではいかに私的医療支出が多いかがわかる。

医療介護連携

資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000039685.pdf）p1にあるように「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」は医療と介護にまたがる総合的な改革であり、都道府県の医療計画と介護保険事業支援計画との整合性のため、「新たな財政支援制度の法定化」「医療計画と介護保険事業支援計画を包括する基本的な方針策定」「医療計画の策定サイクルを介護と揃うよう6年とし、介護と関係する部分は中間年（3年）で見直し」「医療計画での在宅医療、介護との連携に関する記載充実」が図られる。医療介護連携を推進するため、厚生労働省の組織が改変される（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10108000-Daijinkanboujinjika-Jinjika/0000033056.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10108000-Daijinkanboujinjika-Jinjika/0000033057.pdf）が、各自治体の体制はどうであろうか。医療介護連携は、国レベル、県レベルだけではなく、それぞれの地域における課題である。さて、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000039685.pdf）p18に示されているように、在宅医療介護連携は、介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市町村が主体となり、地区医師会等と連携しつつ、取り組み、①地域の医療・福祉資源の把握及び活用（地域の医療機関等の分布を把握し、地図又はリスト化し、関係者に配布）、②在宅医療・介護連携に関する会議への参加又は関係者の出席の仲介（関係者が集まる会議を開催し、地域の在宅医療・介護の課題を抽出し、解決策を検討、③在宅医療・介護連携に関する研修の実施（グループワーク等の多職種参加型の研修の実施）、④24時間365日の在宅医療・介護提供体制の構築（主治医・副主治医による相互補完的な訪問診療の提供等の調整、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の推進）、⑤地域包括支援センター・介護支援専門員等への支援（介護支援専門員等からの在宅医療・介護に係る総合的な問い合わせへの対応）が想定され、さらに、⑥退院支援ルールの策定（病院・居宅介護支援事業所・地域包括支援センターなどの関係者が集まる情報共有のための様式・方法の統一等を検討し合意形成を図る、地域連携クリティカルパスの作成等）、⑦地域住民への普及啓発（地域住民を対象にしたシンポジウムの開催、パンフレット・チラシ・区報・HP等を活用し在宅医療・介護サービスに関する普及啓発等）が加わるらしい。これら、「資源の把握」「連携会議」「多職種研修」「在宅医療・介護提供体制」「問い合わせ対応」「退院調整」「普及啓発」は確かにわかりやすい。しかし、国立長寿医療研究センター「在宅医療・介護連携のための市町村ハンドブック」（http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/handbook/handbook2013.pdf）も参考にして、「市町村主体で医師会と連携して取り組む」が、制度化によって自然に進むかどうか、である。特に気になっているのは、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000039685.pdf）p8に示されるように、地域包括ケアシステムは慢性期だけではなく、急性期の入院医療を含めて、全体像で捉えられていることで、今回の診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039891.pdf）もそうである。そういえば、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001oxhm-att/2r9852000001oxlr.pdf）p17～19の地域包括ケアに関する保険者の評価項目では、「地域連携パスの作成」「地域の急性期病院との連携のための会議」「地域連携パスを協議する場」「地域の回復期病院、維持期リハ関連施設との連携のための会議」などの実施率がかなり低いように、市町村では、医療関連、広域調整は容易ではない実態がある。例えば、大きな市では市内完結の医療介護連携ができるであろうが、その市内の中核医療機関には、がん、脳卒中、心筋梗塞などでは周辺市町村からも多く入院しているであろう。退院前調整による医療介護連携、在宅医療の後方支援を考慮すれば、市町村主体だけでは限界がある。また、経営母体の異なる中核的病院同士の調整や薬事等との連携では、医師・薬剤師がいない一般の市町村には少々キツイ感じがする。さらに、「資源の把握」「連携会議」「多職種研修」「在宅医療・介護提供体制」「問い合わせ対応」「退院調整」「普及啓発」はテーマ別に他の機関でも進められていることは認識すべきである。例えば、がん診療連携拠点病院を中心とした「がん緩和ケアに係る医療連携・医療介護連携」、広域リハビリテーション支援センターを中心とした「脳卒中の急性期～生活期リハビリに係る医療連携・医療介護連携」、認知症疾患医療センターを中心とした「認知症の医療連携・医療介護連携」であるが、がん診療連携拠点病院、広域リハビリテーション支援センター、認知症疾患医療センターは市町村単位ではなく、二次医療圏単位で整備されている施設である。日本医師会地域医療対策委員会報告書（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20140319_3.pdf）に示すように、在宅医療の推進は画一的に考えてはならない。市町村、地域包括支援センター、医師会、急性期・回復期・慢性期病院（がん診療連携拠点病院、広域リハビリテーション支援センター、認知症疾患医療センター含む）、介護施設のすべてにわたって関与できるのは、保健所以外に考えられない。やはり、市町村と保健所の連携・協働による在宅医療・医療介護連携・地域包括ケアの推進であろう。

新型インフルエンザ

新型インフルエンザ対策（http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/index.html）について、医療分野の特定接種（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/tokutei-sesshu.html）、住民接種（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/jumin-sesshu.html）の準備が進められている。WHOの「Disease Outbreak News」（http://www.who.int/csr/don/archive/year/2014/en/）では、avian influenza A(H7N9)の報告更新が続いており、いつ、我が国で発生してもおかしくはない。2月28日の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008fcs.html#shingi127852）では、H5N1予防ワクチン承認されている（医事新報3月15日号）が、H7N9のワクチンはどうなっているであろうか。とりあえず、「市町村のための新型インフルエンザ等住民接種に関する集団的予防接種のための手引き（暫定版）」（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/dl/tebiki_zantei.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/dl/tebiki.pdf）を参考に、市町村行動計画を策定し、具体的な検討（接種場所、スタッフ、案内方法等）を進める必要がある。例えば、住民接種の主要戦力となる保健センターのスタッフは、季節性インフルエンザワクチンについて集団接種をしておいた方がよいのではないか。また、医療機関以外での住民接種に係る巡回診療届出や診療所開設届出（http://www.pref.toyama.jp/branches/1273/main/imu.htm）は、事前準備が必要であろう。