保健福祉の現場から

感じるままに

成育基本法の行方

2013年10月31日 | Weblog
日本医師会「周産期・乳幼児保健検討委員会答申について」(http://www.med.or.jp/shirokuma/no1712.html)(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20131023_3.pdf)が出ており、成育基本法が提言されている。国の成育基本計画では、①次世代を担う成育過程にある者に対する生命・健康教育の充実、②社会、職場における子育て・女性のキャリア形成のための支援体制の構築、③周産期母子健康診査と保健指導の充実、④周産期医療体制の充実、⑤養育者の育児への参画を支援する制度の充実、⑥国際標準を満たす予防接種などの疾病発症予防対策体制の構築、⑦妊娠・出産・子育てへの継続的支援のための拠点整備及び連携などが盛り込まれるべきとあり、重要政策には、出産育児一時金の充実、小児医療費助成制度の充実、小児健康手帳の導入、子どもの健康相談体制の充実、子どもの健康診査体制の充実、障害児(者)・発達障害児(者)とその家族への支援、慢性疾患を持つ子どもの成人への移行体制の整備、子どもの死因を評価する体制の整備、事故の予防に対する研究・施策、長期入院児への配慮、入院環境の整備、保育所などの整備による育児支援、専業主婦への育児支援、貧困家庭・片親家庭への支援等が掲げられている。成育基本計画は、保健・医療・福祉・教育・労働など幅広い分野にまたがり、イメージ的には、健やか親子21(http://rhino.med.yamanashi.ac.jp/sukoyaka/)、次世代育成支援対策推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/jisedai.htm)の行動計画、子ども・子育て支援法(http://law.e-gov.go.jp/announce/H24HO065.html)の子ども・子育て支援事業計画、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の周産期医療・小児医療などを包括したような感じであろうか。まずは、「成育(周産期、小児期、思春期を経て次世代を育成する成人期までの過程)」の言葉の普及啓発が必要であろう。
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原発ホワイトアウト

2013年10月31日 | Weblog
ネットでは「キャリア官僚による、リアル告発ノベル!」と紹介されている「原発ホワイトアウト」という単行本(http://bookclub.kodansha.co.jp/bc2_bc/search_view.jsp?b=2186179)が注目されているらしい(http://ameblo.jp/aries-misa/entry-11658511778.html)。先般のNHKスペシャル「原発テロ ~日本が直面する新たなリスク~」(http://www.nhk.or.jp/special/detail/2013/1007/)の放映が蘇る。「核兵器がなくても、原発の電源や燃料プールを破壊すれば核テロを起こせる」(http://www.nhk.or.jp/special/detail/2013/1007/)とあったが、「爆弾低気圧で大雪の夜、テロリストが高圧送電線を吊った鉄塔をダイナマイトで破壊」のシナリオらしい。国民保護(http://www.kokuminhogo.go.jp/pc-index.html)は大掛かりな武力攻撃事態ではない。厚生労働省の「国内の緊急テロ対策関係」ホームページ(http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/j-terr.html)が、最近全く更新されていないのが気になる。
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総合的な認知症施策が不可欠

2013年10月31日 | Weblog
ニッセイ基礎研究所から「「認知症ライフサポートモデル」の普及・推進に向けた認知症ライフサポート研修テキスト」(http://www.nli-research.co.jp/report/misc/2013/p_repo131029.html)が出ているので見ておきたい。厚労省の「認知症高齢者数について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002iau1.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002iau1-att/2r9852000002iavi.pdf)、「認知症有病率」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000033t43-att/2r98520000033t9m.pdf)では認知症の多さが目に付く。一昨年度までに各市町村で実施された「日常生活圏域ニーズ調査」(http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/hokenjigyou/05/dl/niizucyousa.pdf)や例年の生活機能チェック(http://www.tyojyu.or.jp/hp/menu000001000/hpg000000954.htm)では、それぞれの地域における認知症リスクを有する高齢者の実態が把握されていたのであるが、積極的な情報公開と活用がなされてこなかったように感じる。来年度までに各自治体で実施される「日常生活圏域ニーズ調査」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/osirase/hokenjigyou/06/dl/s1-1.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/osirase/hokenjigyou/06/dl/1.pdf)をみれば、介護保険を利用していない一般高齢者でも認知症リスクを有する方が非常に多いことが把握されるのは間違いない。さて、厚労省資料「認知症施策の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000021004.pdf)が出ているが、認知症施策は、介護・福祉だけではなく、医療も強調すべきではないかと感じる。日本医師会「厚生労働省「今後の認知症施策の方向性について」に対する日医の見解(http://www.med.or.jp/shirokuma/no1577.html)、日本精神科病院協会「厚生労働省認知症施策検討プロジェクトチーム「今後の認知症施策の方向性について」の反論」(http://www.nisseikyo.or.jp/home/about/05teigen/2012/120726.html)が出ているように、認知症対策には医療は不可欠であるのはいうまでもない。しかし、それは認知症疾患医療センターだけではない。認知症専門医(https://kirakira-care.net/society/)は少なく、画像診断を含む認知症の鑑別診断にも、医療連携体制の構築が重要と感じる。昨年出された政府のオレンジプラン(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002j8dh.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002j8dh-att/2r9852000002j8ey.pdf)p1では、「「身近型認知症疾患医療センター」の機能(早期診断・早期支援、危機回避支援)については、平成25年度までに、認知症サポート医の活動状況等も含めた調査を行い、それを踏まえて検証する。」とあり、行方が注目される。また、厚労省資料「認知症施策の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000021004.pdf)p11に出ている、「認知症医療支援診療所(仮称)」もポイントのように感じる。医療計画(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000036ff1-att/2r98520000036fkg.pdf)での精神疾患は、認知症に関して、①認知症の進行予防、②専門医療機関へのアクセス、③地域生活維持、④BPSDや身体疾患等が悪化した場合に分け、それぞれの目標、医療機関に求められる事項等を作成する(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-3.pdf)ことになっている。認知症施策を進めるには、医療計画を推進する保健所と介護保険事業計画・高齢者保健福祉計画・地域福祉計画・健康増進計画を推進する市町村がタッグを組まなければならない。各地の保健所では「認知症パンフレット」(http://www.pref.miyagi.jp/soshiki/ks-health/ninchisyou.html)や「認知症支援体制ガイド」(http://www.pref.nagasaki.jp/kn-hoken/hofuku/nintisyo/h23nintisyoshien.pdf)が作成されている。それぞれの地域において、医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/index.html)や介護サービス情報(http://www.espa-shiencenter.org/preflist.html)の認知症関連サービスの整理は最低しておきたいところである。そして、もう一つ、強調すべきと感じるのは、認知症予防である。市町村健康増進計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf)では、「高齢者の健康」に関する目標値として、「介護保険サービス利用者の増加の抑制」「認知機能低下ハイリスク高齢者の把握率の向上」「高齢者の社会参加の促進(就業又は何らかの地域活動をしている高齢者の割合の増加)」が掲げられているが、もっと、認知症予防を前面に出せないものであろうか。介護予防マニュアル(http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/tp0501-1.html)では「運動による認知症予防」(http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-sankou7-1-2.pdf)も示されており、今年の「健康づくりのための身体活動基準2013」と「健康づくりのための身体活動指針(アクティブガイド)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xple.html)では、認知症予防としての身体活動が強調されている。平成23年度介護予防事業実施状況に関する調査結果(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/yobou/tyousa/h23.html)(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/yobou/tyousa/dl/h23_01.pdf)では、基本チェックリストの配布は高齢者の55.8%で回収34.9%とのことであるが、将来的にネット活用が図れないであろうか。情報通信白書(http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/h24/pdf/index.html)(http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/h24/pdf/n4030000.pdf)によると、平成23年末におけるインターネット利用率は、60~64歳で73.9%、65~70歳で60.9%である。団塊世代では、ネットは常識であろう。団塊世代の認知症予防として、インターネットによるコミュニケーションやゲームがもっと活用されてもよいのではないか、と感じる。そういえば、厚生労働省の介護予防マニュアル改訂版(http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/tp0501-1.html)の認知症予防・支援マニュアル(http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1h.pdf)において、生きがい型として、囲碁、将棋、園芸、料理、パソコン、ウォーキング、水泳、ダンス、体操等が例示されていた。ユニークなところではアロマによる予防(http://www.excite.co.jp/News/bit/E1297073231646.html)もある。認知症について、深刻さばかり追及する風潮から転換できないものであろうか。
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B型肝炎母子感染予防と陽性者のフォロー

2013年10月31日 | Weblog
日本産婦人科医会が「B型肝炎母子感染予防方法の変更について」(http://www.jaog.or.jp/news/img-1025.pdf)を出しているのでみておきたい。妊婦健診(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001ylvj-att/2r9852000001ymao.pdf)で肝炎ウイルス検査が実施されているが、以前、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」(http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_49.pdf)が話題になった。母子感染予防だけではなく、肝炎ウイルス検査陽性の母親のフォローが気になる。例えば、「C型肝炎から肝臓癌に進行して死亡した患者について,C型肝炎ウイルス検査についての医師の説明・説得義務違反により,患者の死期を早めた可能性があるとして,慰謝料請求が一部認められた事例」(http://ci.nii.ac.jp/naid/110009596726)が出ているように、「肝炎ウイルス検査陽性者に対する説明・説得」の有無が医療訴訟に関わる。7月25日の肝炎対策推進協議会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000013314.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=147186&name=shi1_2.pdf)p2では保健所・委託医療機関での検査後のフォローアップ状況が出ているが、はるかに受診者数が多い市町村検診でのフォロー実態はどうであろうか。3月13日の平成24年度全国健康関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/topics/tp130412-1.html)の肝炎対策推進室資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002uhts-att/2r9852000002ui6v.pdf)p8~に、市町村の健康増進事業による肝炎ウイルス検査の受診者数及び陽性者数が出ているが、陽性者のフォローの実態は出ていない。特に気になるのは、B型肝炎ウイルス陽性者のフォローである。肝炎治療特別促進事業;医療費助成(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/080328_josei.html)は平成20年度からスタートし、平成22年度からはB型肝炎の核酸アナログ製剤治療が助成対象に追加されたからである。保健関係者は、今年5月、日本肝臓学会が出した「B型肝炎治療ガイドライン」(http://www.jsh.or.jp/doc/guidelines/20130510_HVB_Ver1.1.pdf)を理解しておく必要がある。p11~に出ているように、エンテカビルの治療反応率は非常に高率である。p17に出ているように慢性肝炎の治療対象は、「HBe抗原の陽性・陰性にかかわらず、ALT 31 U/l以上かつHBV DNA 4 log copies/ml以上」「非活動性キャリアの定義を満たす症例でも、HBV DNAが陽性であり、かつ線維化が進展し発癌リスクが高いと判断される症例は治療対象となる。」は知っておきたい。p18では「治療をせず経過観察を基本とする症例のなかでも、発癌リスクの高い症例、すなわち40歳以上、男性、高ウイルス量、飲酒者、肝細胞癌の家族歴、HCV・HDV・HIV共感染、肝線維化進展例、肝線維化進展を反映する血小板数の低下例、ゲノタイプC、Core Promoter変異型などでは、定期的な画像検査による肝細胞癌のサーべイランスが必要である。」とされるが、適切にフォローされているであろうか。ところで、「B型肝炎治療ガイドライン」(http://www.jsh.or.jp/doc/guidelines/20130510_HVB_Ver1.1.pdf)p20で「HBVゲノタイプAは本邦において若年者間での水平感染に関与しており、都市部を中心にHBVゲノタイプAの割合が増えつつある。ことにHBVゲノタイプAeは本来欧米に多く存在したが、最近の検討から性行為や薬物乱用により本邦の若者の間で感染が広がっていることが明らかとなっている。」「HBVゲノタイプAでは急性肝炎後感染が遷延化する傾向があり、キャリア化しやすいことが特徴である。」とされる。肝炎ウイルス検査は一度で良い、とはいえないかもしれない。
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難病医療費助成の行方

2013年10月30日 | Weblog
NHK「難病医療費助成 2割負担など見直し案提示」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20131029/k10015648531000.html)。<以下引用>
<難病の患者への医療費助成について、厚生労働省は、助成の対象を原則として症状の重い患者に限ったうえで、患者が負担する医療費の割合を2割とし、年収に応じて1か月の負担の限度額を設けるなどとした制度の見直し案を示しました。これは、29日に開かれた厚生労働省の専門家会議で示されました。難病の患者への医療費助成について、厚生労働省は、再来年1月に制度の抜本的な見直しを行う方針で、対象とする病気を現在の56種類から300種類程度に増やす一方で、助成の対象を症状の重い患者に限ることを決めています。29日示された見直し案によりますと、患者が負担する医療費の割合を2割としたうえで、1か月の自己負担の限度額を年収に応じて5段階に分け、3000円から4万4400円までを上限に負担を求めるとしています。また、症状が軽い患者でも、高額の医療費がかかる場合は助成の対象にするとしています。この見直しで、現在は医療費が無料になっている極めて症状の重い患者にも自己負担を求めることになることなどから、29日の会議では患者団体の代表から、「難病の患者は医療費を負担し続けなければならず、負担が重すぎる」などと見直しを求める意見が出されました。専門家会議は引き続き協議したうえで、来月中をめどに報告書をまとめることにしていて、厚生労働省は来年の通常国会に難病対策をまとめた新たな法律の案を提出する方針です。自己負担の限度額区分 厚生労働省が29日示した、1か月の自己負担の限度額です。▽夫婦2人世帯で、市町村民税が非課税で年収がおよそ80万円までは、3000円。▽市町村民税が非課税で年収が80万円から160万円までは、6000円。▽年収がおよそ160万円から370万円までが、1万2000円。▽年収がおよそ370万円から570万円までが、2万4600円。▽年収がおよそ570万円以上は、4万4400円となっています。このほか、生活保護を受給している場合は負担を免除するとしています。患者団体「この案はひどい」 日本難病・疾病団体協議会の伊藤建雄代表理事は、「患者が医療費を継続的に払うことができるか疑問で、難病団体の間では、この案はひどいという声で一致している。議論の時間が不足しているので、期限を引き延ばしてでももっと議論していくべきだ」と述べ、見直しを求める考えを示しました。>

疾病対策部会難病対策委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127746)の10月29日資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000027820.html)にはぜひ目をとおしておきたい。難病対策の改革に向けた取組について素案(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000027824.pdf)ではいくつか注目された。p3「現行の特定疾患治療研究事業の対象疾患(56 疾患)のうち、上記の要件を満たさない疾患については、新たな医療費助成とは別の対応を検討する。」とあり、現行対象から外れる疾患が想定されているらしい。「新たな医療費助成とは別の対応」とはどういうものか、である。p4「対象疾患の選定等を行う第三者的な委員会は原則公開」「難病に係る医療に見識を有する者で構成」とのことであるが、別添p1「医療費助成の対象となる候補は赤枠内の約300疾患」とあるように、かなり幅広い専門分野にまたがっており、p3「全ての対象疾患に対して重症度分類等を導入し、疾患ごとにそれぞれの疾患特性に応じた重症度分類等を設定する。」を協議するメンバーがどうなるか、である。p4「難病指定医(仮称)については、難病医療に関し専門性を有する医師(専門学会に所属し専門医を取得している医師、または専門学会、日本医師会(地域医師会)、新・難病医療拠点病院(仮称)等で実施する一定の基準を満たした研修を受講した医師等)であることを指定の要件」とあり、「一定の基準を満たした研修」のプログラム・時間数等はどうなるか、である。p4「新たな制度を施行する時点で特定疾患治療研究事業の医療費助成の対象であった者については、これまでの給付水準を考慮した負担限度額を別途設定するなど概ね3年間の経過措置を講じる。」、p6「すでに医療費助成の対象となっている疾患に加え、新たに医療費助成の対象となる疾患の一部については、平成27 年1 月を目途に施行することができるよう必要な調整を行う。」とあり、とりあえず、来年夏の更新がどうなるか、である。駆け込み申請が起こらないとも限らない。モデルケース(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000027826.pdf)は新規受給者だけが示されているが、既受給者がどうなるか、である。p5「入院時の標準的な食事療養及び生活療養に係る負担については、患者負担とするとともに、薬局での保険調剤に係る自己負担については、負担限度額に含める。」が移行措置でどうなるか、である。とにかく、来年度は慌しいのは間違いない。政令市等は、p7「都道府県以外の自治体が実施主体となる場合には、必要な準備期間を設ける。」の行方も気になるであろう。ところで、「10月8日の自民党の厚生労働部会と社会保障制度に関する特命委員会の合同会議で、消費税率8%への引き上げに伴う平成26年度増収分から難病や小児慢性特定疾患に係る医療費助成の制度確立で平成27年1月を目途に新法による法定給付、初年度は平成27年2月・3月の2か月分が対象で300億円程度充てる(国150億円程度)、平成27年4月以降満年度化した場合の事業費は1800億円程度(国900億円程度)、平成25年度の事業規模は難病医療費助成で約1300億円、小児慢性特定疾患医療費助成で約260億円」(保健衛生ニュース10月21日号)とあったことから、対象疾患・対象重症度別患者数などが把握されているのであろうか。今後設置される「第三者的な委員会」の協議が気になるところである。
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がん登録法制化の行方

2013年10月29日 | Weblog
NHK「医療機関にがんデータ提供義務づけ 法案提出へ」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20131029/t10015638841000.html)。<以下引用>
<自民党や民主党など超党派の有志の国会議員が会合を開き、がんの治療方法の研究などに生かすため、医療機関にデータの提供を義務づけ、がんに関する全国規模のデータベースを整備するなどとした法案を取りまとめ、今の国会への提出を目指すことになりました。自民党や民主党など超党派の有志の国会議員およそ40人が29日、国会内で会合を開き、がんの治療方法の研究などに生かすため、全国規模のデータベースを整備するなどとした「がん登録推進法案」を取りまとめました。それによりますと、医療機関に対し、患者のがんの種類や進行度、治療の内容などの情報を都道府県に届け出るよう義務づけたうえで、都道府県から情報提供を受けて、がんに関する全国規模のデータベースを国が整備するとしています。一方で、公務員などが患者の個人情報を漏らした場合、2年以下の懲役または100万円以下の罰金とするなどとしています。29日の会合では、患者団体からデータベースの速やかな運用開始を求める意見が出され、有志の国会議員の代表世話人を務める自民党の尾辻・元厚生労働大臣は、「予算確保に必要な期間などを考慮して、平成28年1月の運用開始を目指している」と述べました。そして会合では、今後、各党内で調整を進め、今の国会への法案提出を目指すことを確認しました。>

がん登録の法制化の動きが進んでいる(http://www.cancer-reg.sakura.ne.jp/)。厚労省「がん登録の法制化について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000003527t-att/2r985200000352di.pdf)p3では、課題として、「全てのがん患者が登録されていない。(届出を行うのが協力医療機関に限られるため。)」「登録漏れの把握や生存確認調査が十分にできていない。」「都道府県が実施主体のため、県内の住民が県外の医療機関を受診したり転出した場合の情報がとりにくい。異なる都道府県で同一のがんが二重に登録される場合がある。」が列挙され、5年生存率が、宮城、山形、新潟、福井、滋賀、大阪、長崎に留まっていることが示されているが、課題は克服されるであろうか。既に「がん診療連携拠点病院 院内がん登録」(http://ganjoho.jp/professional/statistics/hosp_c_registry.html)は徹底されており、それ以外の医療機関からの届出が課題である。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001scv3-att/2r9852000001sd0t.pdf)に出ているように、現状では、精度の高い地域がん登録が行われているのは一部の自治体に留まっている。なお、昨年10月、国立がん研究センターがKapWebによる生存率情報公開(http://www.ncc.go.jp/jp/information/press_release_20121023.html)を発表し、全国がん(成人病)センター協議会(http://www.zengankyo.ncc.go.jp/)が、部位別臨床病期別5年相対生存率;2001-2003年症例(http://www.gunma-cc.jp/sarukihan/seizonritu/seizonritu.html)を出していたが、がん診療連携拠点病院のごく一部の病院だけであることは認識したい。がん生存率は、医療計画、がん対策推進計画、健康増進計画で有用なアウトカム評価指標として活用できるであろう。そういえば、昨年9月、「医療等分野における情報の利活用と保護のための環境整備のあり方に関する報告書」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002k0gy.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002k0gy-att/2r9852000002k0la.pdf)p3の「医療等情報の法制措置と情報連携の基盤整備で期待される効果の例」では、「地域がん登録、その他難病や重要疾患に関して、データ収集の精度の向上や活用の促進」があり、医療IDの動向とも絡んでくるか注目される。現状では、社会保障・税番号制度(http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/bangoseido/)は、行政機関等の法定手続を対象としていて、医療機関等の間の情報連携は対象としていない(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002k0gy-att/2r9852000002k0la.pdf)。日医NEWS「がん登録法制化の意義と課題」(http://www.med.or.jp/nichinews/n250905h.html)では、「法制化に当たっては,改めて個人情報保護法の適用除外規定を法律上明記する必要」「現行の地域がん登録情報との連続性を考慮する一方,登録者側に過度な負担とならないような配慮も必要」「財政的裏付けけを明らかにすることは当然の対応」とあり、行方が注目である。
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地域枠医師の適正配置と地域医療ビジョン

2013年10月29日 | Weblog
毎日新聞「県費奨学生配置センター:県立医科大が設置、医師を適正配置へ /奈良」(http://mainichi.jp/area/nara/news/20131026ddlk29100598000c.html)。<以下引用>
<県立医科大(橿原市)は、医師不足が課題となっている県内の診療科やへき地の医療機関に、県費の奨学金を受けた学生や医師を適正配置するための「県費奨学生配置センター」を今月中に設置すると発表した。キャリア形成の相談に乗りながら、県内の医師の過不足の状況を踏まえて奨学生の配置案も策定する。県内で働く医師を確保するため2014年度、同大に開設予定の「医師派遣センター(仮称)」内に含まれ、奨学生に特化した組織となるという。>

地域医療再生基金の積み増し(http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/saiseikikin/24-2.html)(http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/saiseikikin/dl/130304_03.pdf)によって、都道府県による「地域の医療機関への勤務を条件とした医学生に対する修学資金の貸与や、大学医学部に設置する地域医療学等の寄附講座に対する支援などの医師不足対策の推進」が図られているが、地元大学や自治体の取り組みにもっと関心を持つ必要があるように感じる。以前実施された「病院等における必要医師数実態調査」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000000ssez.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000000ssez-img/2r9852000000ssgg.pdf)をみて、地域の医師不足を強調するだけではいけない。10月11日の社会保障審議会医療部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000026447.html)での資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf)p11~に「都道府県の役割の強化等及び新たな財政支援制度の創設について」が出ているが、まさに自治体の取り組み如何にかかっているであろう。地域医療支援センター(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/chiiki_iryou/)の活動も理解しておきたい。ところで、来年通常国会の「医療法改正」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000015540.pdf)に関して、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000023379.pdf)p13では、地域医療ビジョンの内容について、「1.2025年の医療需要;入院・外来別・疾患別患者数等、2.2025年に目指すべき医療提供体制;二次医療圏等(在宅医療・地域包括ケアについては市町村)ごとの医療機能別の必要量、3.目指すべき医療提供体制を実現するための施策;医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、医療従事者の確保・養成等」が示されている。医療需要と医療機能別の必要量を勘案し、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf)p26で示すような、将来的に都道府県知事が「法的根拠を持って、医療機関に対して、過剰な医療機能からの転換等の要請又は指示を行うことができるようになる。」ためには、客観的データ分析・評価が不可欠であろう。一つは、NDB(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/reseputo/dl/guide02_02.pdf)である。厚労省資料;「National Databaseを用いた医療計画策定のための基盤資料の作成に関する研究」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001g288-att/2r9852000001g2d4.pdf)、「NDBを活用した医療計画策定の考え方」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-4.pdf)、「NDB配布データの理解と可視化ツールの操作方法」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)に出ているように、NDBのレセプトデータを用いて、2次医療圏ごとの傷病構造及び医療提供体制を把握することは容易であり、医療計画・地域医療ビジョンにも活用できる。もう一つは、医療機能情報(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/index.html)である。医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)は国の実施要領(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf)はあるが、都道府県によって項目がバラバラであり、最近の診療報酬改定にも対応できていない。国策として、地域包括ケアシステム、医療介護連携を強力に推進するのであれば、この際、介護サービス情報(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/kouhyou/)(http://www.espa-shiencenter.org/)、薬局機能情報(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kinoujouhou/)、サービス付き高齢者向け住宅情報(http://www.satsuki-jutaku.jp/index.php)等も含めて、国レベルでデータベースを構築し、地域毎に比較分析・評価できる体制の構築が必要ではないか。以前、厚労省「医療機能情報集約システム経費」(http://www.mhlw.go.jp/seisaku/jigyo_siwake/dl_rv3/039a.pdf)では、「病院等から各都道府県に提出された医療機能情報について、各都道府県から厚生労働省に電子媒体で提出させ、当該情報を集約し、データベース化する」とあったが、どうなっているであろうか。
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プログラム法案の行方

2013年10月29日 | Weblog
厚労省の第185回国会(臨時会)提出法律案(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/185.html)に出ている「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律案(プログラム法案)」(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/185-01.pdf)は、医療制度(病床機能報告制度の創設・地域の医療提供体制の構想の策定等による病床機能の分化及び連携、 国保の保険者・運営等の在り方の改革、後期高齢者支援金の全面総報酬割、70~74歳の患者負担・ 高額療養費の見直し、難病対策 等)と介護保険制度(地域包括ケアの推進、予防給付の見直し、低所得者の介護保険料の軽減 等)の改革がセットである。医療保険制度関係は「法制上の措置骨子の実施スケジュール(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000025321.pdf)に出ているので理解しておきたい。平成18年度からの医療制度改革(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/)以上の大きな変革のはずであるが、嵐の前の静けさのように感じるのは気のせいであろうか。
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子宮頸がんワクチンの行方

2013年10月28日 | Weblog
キャリアブレイン「子宮頸がんワクチン、副反応の3割超が重篤- 検討部会、接種勧奨中止を継続」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/41227.html)。<以下一部引用>
<子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)接種後に重篤な副反応が相次ぎ、積極的な接種勧奨が中止されている問題で、医療機関から報告のあった副反応のうち、意識消失や視力障害といった重篤症例が3割超あったことが分かった。厚生労働省は28日、厚生科学審議会の検討部会に、医療機関や製造販売業者から報告された症例数などを提示。検討部会はこれを受け、接種勧奨の中止の継続を決めた。>

28日の予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127715)の資料が出ればみておきたい。以前、朝日新聞「接種後、171人が学校生活に支障 子宮頸がんワクチン」(http://apital.asahi.com/article/news/2013090700003.html)と報道されており、積極的勧奨は容易ではない感じがしていた。日本産婦人科医会から「子宮頸がん予防ワクチンの接種勧奨再開審議に関する要望書」(http://www.jaog.or.jp/news/PDF/cancer20130904.pdf)が出ているが、産婦人科医の中でも見解が分かれているようである。海外情報も必要ではあるが、まずは、国内情報の公開を徹底することが不可欠と感じる。なお、予防接種基本計画(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000022159.pdf)p2の「副反応報告制度」について、「25年4月の改正予防接種法により副反応報告が義務化されたが、関係者に対し、本制度の普及啓発や周知・浸透に一層努めることを盛り込んではどうか」「副反応報告の調査・整理について、個人情報の取扱に留意しつつ、副反応情報が迅速に処理できるよう、独立行政法人医薬品医療機器総合機構(PMDA)を支援することについて盛り込んではどうか」「定期的に副反応報告を評価、検討を行うことを盛り込んではどうか」「死亡や重篤な副反応が報告された場合、国立感染症研究所及びPMDAへ情報提供、剖検、検査方法等について対応を検討し、必要に応じて専門家の意見を聞き、迅速に対応することを盛り込んではどうか」とある。今年3月30日の通知「定期の予防接種等による副反応の報告等の取扱いについて」(http://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/tp250330-1.html)では、「市町村が被接種者又は保護者(以下「保護者等」という。)からの定期の予防接種後に発生した健康被害に関し相談を受けた場合等には、必要に応じて、別紙様式2(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/dl/yobou130417-2.pdf)に必要事項を記入するよう促すとともに、それを都道府県を通じて、厚生労働省健康局結核感染症課へFAX(FAX番号:0120-510-355)にて報告すること。この場合において、市町村は当該健康被害を診断した医師等に対し、(1)の報告の提出を促すとともに、医師等が報告基準に該当せず因果関係もないと判断しているなどの理由により、報告をしない場合には、その理由も添えて厚生労働省へ報告すること。」とある。この通知は、果たして、どれほど現場の臨床医に周知徹底されているであろうか。予防接種の副反応については、住民への普及啓発も重要であり、少なくとも母子保健推進員の方々には周知徹底を図りたいところである。
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生活保護医療扶助の適正化

2013年10月28日 | Weblog
厚労省の第185回国会(臨時会)提出法律案(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/185.html)に出ている生活保護法改正案(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/185-09.pdf)で、新設の第24条による申請書の提出も大きいが、第34条3項に後発医薬品の使用促進が規定されたことに注目である。「生活保護受給者の後発医薬品利用率は7.0%で一般の7.9%に比べて低調」(厚生福祉平成24年2月14日号)とされるが、福祉事務所現場では生活保護レセプト管理システムはどれほど活用されているであろうか。福祉事務所には薬の専門家がいるわけではなく、電子レセプト上の後発医薬品が自動チェックあるいは中央一括チェックできないものであろうか。しかし、生活保護の適正化は後発医薬品の促進だけではない。例えば、①財務省資料(https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia241022/01.pdf)p36に出ているように、生活保護医療扶助ではタクシーを利用した受診も交通費として認められ、1片道通院当たりの支給額の全国平均は1,170円であるが、主要都市の平均1片道通院当たりの交通費支給額では、奈良市12,149円、宮崎市10,981円と片道1万円超えている。これは、さすがに高すぎると感じる方が少なくないであろう。②平成22年7月には「生活保護の医療扶助における緊急サンプル調査の一次調査結果」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000000gmbj.html)が出ていたが、これもおかしい。向精神薬の過剰入手は貧困ビジネス(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%B2%A7%E5%9B%B0%E3%83%93%E3%82%B8%E3%83%8D%E3%82%B9)の一つとして位置づけられている。③厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/syakai/z-fukushi/gyosei/gyousei05.html)では、「精神入院患者の2割が生活保護受給」とされ、生活保護者の精神病床長期入院ケースが少なくないが、地域移行はできないのであろうか。さて、生活保護には、社会保障生計調査(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/70-15a.html)として、全国10ブロックに分け、各ブロック毎に都道府県1ないし2カ所を調査対象県として選定し、抽出した560世帯に対する家計簿調査がある。これによって、被保護世帯の家計収支の状況、消費品目の種類、購入数量等が調査されているが、調査対象の被保護者には数万円の調査協力費が支払われている。生活保護は最後のセーフティネットであり、特別な支障がなければ、家計簿の記入が義務付けられてもよいのではないか、と感じないではない。
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TPP参加の「今そこにある危機」

2013年10月28日 | Weblog
医事新報10月26日号p129で、「TPP参加の「今そこにある危機」は医薬品・医療機器価格規制の撤廃・緩和による医薬品・医療機器価格の上昇であり、それは患者負担の増加と医療保険財政の悪化をもたらし、保険給付範囲の縮小と診療報酬の抑制につながる」とあるのが目にとまった。DOCTORS WITHOUT BORDERS / MEDECINS SANS FRONTIERES;国境なき医師団(http://www.msf.ca/)がTPPに関して、「MEDICINES SHOULDN’T BE A Luxury」(http://www.msf.ca/tpp/)を出しているが、途上国に限らないことはいうまでもない。しかし、国内大手マスコミでは、TPPは重要5品目をはじめとして農業問題に焦点があてられている。「TPP参加交渉からの即時脱退を求める大学教員の会」の要望書(http://atpp.cocolog-nifty.com/blog/)では知的財産分野(http://thinktppip.jp/)が懸念されている。全国保険医団体連合会「TPPと医療の特集ページ」(http://hodanren.doc-net.or.jp/tpp/index.html)での「TPP協定交渉と医療制度」(http://hodanren.doc-net.or.jp/tpp/130627TPP-iryo.pdf)、保団連CM「1分でわかるTPPと医療」 (http://www.youtube.com/watch?v=bxOppdF8gag&feature=c4-overview&list=UU8ls5lZocfTkdjO29nBOT7w)にも出ているように、もっと、知的財産権(http://thinktppip.jp/)等の非関税措置にも焦点があてられるべきである。そういえば、全国保険医団体連合会「TPP協定交渉と医療制度」(http://hodanren.doc-net.or.jp/tpp/130627TPP-iryo.pdf)p31では、「四病院団体協議会は、日本政府が米国に対応できる交渉能力があるかを疑問視しつつ、むしろ日本政府が米国の圧力をくみ取りながら、規制を緩和し混合診療を広め、医療法人制度(配当禁止)を突き崩すという点についても、注意を喚起している。」とあった。国家戦略特区の官邸資料(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/kadaibetu/dai1/siryou5.pdf)p1で、「国際医療拠点の創設と連携して、医学部の新設」、「国際医療拠点において、病床規制の撤廃、外国医師・看護師の業務解禁、海外で認められる医薬品等を対象に混合診療の解禁」が提案されている。また、9月11日に、大阪府・市が国際メディカル特区を申請(http://www.pref.osaka.jp/attach/20252/00133494/ganban.pdf)し、p7にあるように、①外国人医療スタッフによる特区内医療看護の規制緩和、②先進医療の推進・具体化のための混合診療の実施、③高度医療を提供するため内外から患者を受け入れる医療機関に対する病床規制の見直し、④株式会社による病院・診療所経営の参入が図られることはぜひ知っておきたい。「今そこにある危機」は立場によっては「チャンス」と認識している方もいる。
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医療計画の中での市町村の役割と保健所

2013年10月28日 | Weblog
来年通常国会の「医療法改正」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000015540.pdf)に関して、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000023381.pdf)p26で「在宅医療、地域包括ケアや介護サービスの観点から、医療計画の中での市町村の役割を明確に位置づけるべきではないか。」とあり、この厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000023379.pdf)p13では、地域医療ビジョンの内容について、「1.2025年の医療需要;入院・外来別・疾患別患者数等、2.2025年に目指すべき医療提供体制;二次医療圏等(在宅医療・地域包括ケアについては市町村)ごとの医療機能別の必要量、3.目指すべき医療提供体制を実現するための施策;医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、医療従事者の確保・養成等」が示されている。医療計画の中での市町村の役割が明記されるならば、「地域ケア会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000023796.html)がクローズアップされるのは間違いない。「地域ケア会議」に関するQ&A(http://www.pref.mie.lg.jp/CHOJUS/HP/kaisei/SVOL/SVOL_315.pdf)(http://www.pref.mie.lg.jp/CHOJUS/HP/kaisei/SVOL/SVOL_315-2.pdf)で示されるように、地域ケア会議には、①個別課題解決機能、②ネットワーク構築機能、③地域課題発見機能、④地域づくり・資源開発機能、⑤政策形成機能があり、市町村・地域包括支援センターが中心になって運営するものである。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/02_2.pdf)p2で、「平成27年度からの第6期介護保険事業計画を「地域包括ケア計画」と位置づけ、2025年までの中長期的なサービス・給付・保険料の水準も推計し、地域包括ケアに関する取組について地域の将来を見据えたより具体的な記載を求める」とあり、介護保険事業計画と医療計画(在宅医療)は市町村での一体的な推進が意図されている。厚労省資料「在宅医療・介護連携の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000023381.pdf)p12に示すように、在宅医療・介護の連携推進は、介護保険法の地域支援事業の包括的支援事業に位置づけ、市町村が主体となって取り組むこととし、適切に実施できる事業体(医師会等)に委託できる仕組みが検討されていることも踏まえる必要がある。しかし、国保情報2013年9月2日号「介護「地域包括ケア計画」に変更へ/厚労省方針」で「▼在宅医療・介護連携制度化「7期まで先送りを」市長会・町村会 28日の会合は第6期事業計画での地域包括ケアシステム構築に向け、意見交換した。在宅医療・介護の連携を推進するため、同省は連携推進事業を地域支援事業(包括的支援事業)に制度的に位置付ける方針を示したが、市町村サイドからは体制整備に時間がかかることから、6期計画からではなく7期計画(30~32年度)からとすべきだとの意見が相次いだ。大西秀人委員(全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、高松市長)は「27年度から全市町村で実施するのは無理がある。30年度から必須事業化すべきだ」と制度化の先送りを主張。河村文夫参考人(東京都町村会長、奥多摩町長)も「人材がすぐに確保できる状況にはない」とし、「7期で必須化し、(それまでは)任意事業で実施してもらいたい」と要望した。」と報道されているように、市町村・地域包括支援センターにはあまり余裕がない雰囲気がある。郡市医師会も事務局体制が弱いところが少なくない。地域ケア会議が担うべき、ネットワーク構築機能、地域課題発見機能、地域づくり・資源開発機能、政策形成機能は、市町村にとって容易ではないかもしれない。また、在宅医療・地域包括ケアの観点からは、がん診療連携拠点病院(http://ganjoho.jp/professional/statistics/hosp_c_registry.html)による在宅緩和ケアの推進、認知症疾患医療センターによる認知症医療連携・医療介護連携の推進、広域リハビリテーション支援センターによる急性期~維持期の医療連携・医療介護連携の推進は、今後、一層重視しなければならないが、それらの医療施設は市町村単位ではない。まさにここは、市町村と保健所の連携・協働が不可欠と感じる。地域保健法(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)第4条に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(http://www.pref.akita.lg.jp/www/contents/1344472453581/files/zenbun.pdf)では、p2、p5、p12で医療連携、医療介護連携に関する保健所の役割が示されている。地域保健法第8条(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)、介護保険法第38条(http://www.ron.gr.jp/law/law/kaigo_ho.htm)、精神保健福祉法第49条第3項(http://www.ron.gr.jp/law/law/seisin_h.htm)、健康増進法第18条第2項(http://www.ron.gr.jp/law/law/kenko_zo.htm)、母子保健法第8条(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S40/S40HO141.html)など、各種法律で保健所による市町村支援が規定されていることも踏まえ、市町村をサポート・アシストする「保健所」の存在がもっとクローズアップされるべきである。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf)p17で「医療機能の分化・連携について、二次医療圏ごとに協議する場を医療法上、規定することとするか。」が課題・論点になっており、大きなチャンスといえるかもしれない。厚労省医政局通知(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf)p36では「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。」とあり、無理はない。全国保健所長会から厚生労働省に対する要望書(http://www.phcd.jp/osirase/130821yobo-1.pdf)p16では「保健所には、各種専門職の配置や医事薬事関連業務など市町村にはない特性があり、保健所と市町村との連携・協働による地域包括ケアを推進されたい。また、国の法令等において、地域包括ケアシステムの推進における保健所の具体的な役割について明記するとともに、各地(都市部、郡部)の優れた取組みの普及など、保健所が取り組むための技術的・財政的な支援を図られたい。」とある。
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難病医療費助成制度の行方

2013年10月26日 | Weblog
10月23日の小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000027315.html)が出ている。「医療費助成の仕組みの構築について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000027308.pdf)p3の給付内容の見直し案で「重症患者に係る特例を見直し、所得等に応じて一定の自己負担を求める。入院時の標準的な食事療養に係る費用については、利用者負担とする。薬局での保険調剤に係る自己負担については、月額限度額に含める。」、p5の医療費助成の制度案で「自己負担の割合は現行の3割(就学前児童は2割)から2割に引き下げ。自己負担の限度額について難病に係る新たな医療費助成の自己負担限度額を参考とし、所得に応じて設定。症状が変動し入退院を繰り返す等の小児慢性特定疾患の特性に配慮し、外来・入院の区別を設定しない。受診した複数の医療機関等の自己負担をすべて合算した上で自己負担限度額を適用(薬局での保険調剤及び医療保険における訪問看護ステーションが行う訪問看護を含む)。既認定者の取扱いは、別途検討。」は知っておきたい。p6の新制度の自己負担限度額(外来+入院)とp10の現行の「小児慢性特定疾患治療研究事業における自己負担限度額(入院、外来)」を比較すれば、例えば、外来だけの方は大幅に自己負担限度額が引き上がることがわかる。但し、自己負担割合が3割から2割に下がることや、それぞれの自治体による独自の小児医療費助成制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xx3m.html)があるため、実際の自己負担がどうなるかは一概にいえない。p16の「「世帯」の単位については、住民票上の世帯の如何にかかわらず、同じ医療保険に加入している家族によって範囲を設定する。」ことも知っておきたい。例えば、被用者保険被保険者の子どもでは同居の高齢者は別世帯と扱われることになる。これらについては、10月18日の難病対策委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000026728.html)の「医療費助成の仕組みの構築について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000026730.pdf)と整合が図られているようである。10月27日の「難病対策に関する意見交換会」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/topics/tp130926-1.html)では、どこまで具体的な見直し案が示されるであろうか。次回の疾病対策部会難病対策委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127746)は10月29日、児童部会小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f07.html#shingi126716)は11月1日であるが、11月を目途にまとめる(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000021122.pdf)とあり、目が離せない。「既認定者の取扱いは別途検討」も気になる。ところで、「10月8日の自民党の厚生労働部会と社会保障制度に関する特命委員会の合同会議で、消費税率8%への引き上げに伴う平成26年度増収分から難病や小児慢性特定疾患に係る医療費助成の制度確立で平成27年1月を目途に新法による法定給付、初年度は平成27年2月・3月の2か月分が対象で300億円程度充てる(国150億円程度)、平成27年4月以降満年度化した場合の事業費は1800億円程度(国900億円程度)、平成25年度の事業規模は難病医療費助成で約1300億円、小児慢性特定疾患医療費助成で約260億円」(保健衛生ニュース10月21日号)とあった。
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在宅医療に係る診療報酬改定の行方

2013年10月25日 | Weblog
10月23日の中央社会保険医療協議会総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000026868.html)で「在宅医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000027158.pdf)が出ているのでみておきたい。p24で機能強化型在宅療養支援診療所・病院の要件について「連携型の機能強化型在支診/病において、それぞれの医療機関が実績要件を満たすことを必要とすることについてどのように考えるか。常勤医師が3名配置されていなくても、十分な実績を有する在支診/病の評価についてどのように考えるか。また、その際の緊急時の対応についてどのように考えるか。機能強化型在支診/病の実績要件を緊急往診●件/年、看取り●件/年とすることについてどのように考えるか。在支診と連携して緊急時の受入を行うこととなっている在支診/在支病以外の医療機関であって、緊急時に必ず患者の受入を行うことをあらかじめ患者に文書で示している医療機関における、緊急時の受入の評価をどのように考えるか。また、このような医療機関が在支診の医師と共同で訪問診療や往診を行う場合の評価についてどのように考えるか。」とある。訪問看護については、p33「24時間の対応体制や看取りの機能は、今後も訪問看護に求められる機能であるため、これらの機能をステーションを評価する際の指標の1つとしてはどうか。」、p37「ステーションの規模が大きいほど、24時間の対応体制、看取り体制が整っており、特別訪問看護指示への対応や難病等の重度者への対応をしていることから、これらの実績に加え、訪問看護ステーションの規模についても評価する際の指標の1つとしてはどうか。」、p42「訪問看護を含めた医療サービスと介護保険等の他のサービスとの連携、調整等の推進のため、介護支援専門員の配置を、訪問看護ステーションを評価する際の要件の一つとしてはどうか。」、p58「機能が高い訪問看護ステーションとして、24時間体制の有無、看取り数、重症度の高い患者の受け入れ(別表7の該当者)、介護支援専門員の配置の有無等を要件としてはどうか。また、これらの実績に加え、訪問看護ステーションの規模を、評価する際の指標としてはどうか。上記の他、地域の他のステーション、地域住民、病院、介護支援専門員に対する情報提供や相談機能を有し、地域包括ケアにおいて中核的な役割を果たす訪問看護ステーションを、機能強化型訪問看護ステーション(仮称)として評価してはどうか。」、在宅医療における注射薬や衛生材料等の提供について、p65「在宅医療で投与できる注射薬に、電解質製剤等を加えてはどうか。また、保険薬局で交付できる注射薬も同様としてはどうか。」、p72「無菌調剤室の共同利用で、無菌製剤処理加算を算定することとしてはどうか。」、p77「介護保険の訪問看護を受けている患者に対して、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定出来るようにしてはどうか。」、p84「在宅医療に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが、訪問看護を行う際に、訪問看護計画書とともに必要な量を医師に報告し、また、訪問看護報告書とともに使用実績を報告することとし、患者が必要とする衛生材料について主治医が把握できるようにしてはどうか。衛生材料の提供主体は、医療機関であることを再周知し、過不足があった場合には、対応を求めることができることとしてはどうか。また、衛生材料について「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に対し、必要な衛生材料の種類とその量について指示し、患者宅等に提供される仕組みにしてはどうか。」、p88「保険医療機関の医師の処方せんに基づき、保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に、必要な在宅用の特定保険医療材料を追加することとしてはどうか。」、p91「衛生材料に対する患者・訪問看護ステーションの負担を解消するために、①②の流れに改善してはどうか。①医師の指示を受けた訪問看護ステーションが、必要な衛生材料の量を訪問看護計画書とともに記載し、主治医へ提出する。また、使用実績については訪問看護報告書とともに記載し、主治医へ報告する。②医療機関は、提供する衛生材料の必要量を判断したうえで、直接患者に提供するか、「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に衛生材料の提供に関する依頼を行い、薬局を介し患者宅に必要な衛生材料の提供が行われる。」、在宅医療における薬剤師の役割について、p103「在宅患者訪問薬剤管理指導を実施する意向がある薬局(届出をしている薬局)は、患者や家族に対して、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことができる旨を文書及び口頭にて情報提供すること(例:薬剤情報提供文書における情報提供等)についてどのように考えるか。今後、在宅医療を一層推進していく中で、医療機関と薬局の連携を強化していく観点等から、保険医療機関において、処方せんの交付に併せて患者に保険薬局の地図を配布する際に、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う保険薬局の情報を提供すること等については、特定の保険薬局への誘導の禁止に反しないことを明らかにしてはどうか。」、p110「24時間の対応(夜間・休日でも対応できる体制)について、地域の薬局との連携を図りつつ単独の薬局による対応を原則としてはどうか。また、医師(病院・診療所)以外に、訪問看護師(訪問看護ステーション)やケアマネージャーへの情報提供について、規定することとしてはどうか。」、在宅歯科医療については、p128「(1)在宅での歯科訪問診療を推進するために、在宅中心に歯科訪問診療を実施している在宅療養支援歯科診療所の評価について、どのような対応が考えられるか。(2)介護施設等で複数の患者に行われる歯科訪問診療を適切に提供するために、「歯科訪問診療2」の評価や取り扱い等についてどのような対応が考えられるか。(3)歯科訪問診療の診療時間が20分未満であった場合に、基本診療料を算定する取り扱いについて、どのように考えるか。(4)歯科訪問診療が必要な患者が適切に診療が受けられるよう、医科医療機関等と歯科医療機関との連携を促すために、どのような対応が考えられるか。」、在宅医療における患者紹介等の事例への対応について、p154「在宅時医学総合管理料等については、① 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料について、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とする ② かかりつけ医機能の確立などの目的もあることから、現在議論している主治医機能のある医療機関の評価との連動を検討する」、p166「在宅患者訪問診療料については、過剰診療等を防ぐために、患者等への説明と同意を含め、一定の診療内容による整理が必要と考えられる。」、p169「保険医療機関については患者が自由に選択できるものである必要があり、また、健康保険事業の健全な運営を確保する必要があること等から、保険医療機関及び保険医療養担当規則(療養担当規則)の改正等により、保険医療機関が、患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止してはどうか。」、p173「(1)不適切な事例等を勘案し、量から質への転換を図るために、同一建物に居住する患者に対する在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料については、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とすることについて、どのように考えるか。(2)在宅患者訪問診療料の要件について、質の高い訪問診療を確保し、健康保険法等の趣旨からみて、不適切と考えられる事例が生じないようにするために、患者等への説明と同意の確認を行うこととし、また、診療時間、訪問先名、患者の状態等を診療録に記載し、その内容を患者、家族等へ説明することを要件に含めるとともに、同一建物での訪問診療については、診療の実態に応じた適正な評価とすることについて、どのように考えるか。加えて、その対象患者や適切な訪問診療の内容について、どのように考えるか。(3)保険医療機関及び保険医療養担当規則(療養担当規則)の改正等により、保険医療機関が、患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止することについて、どのように考えるか。」、在宅医療を専門に行う保険医療機関について、p176「フリーアクセスを確保しつつ在宅医療を推進していく中で、在宅医療を専門に行う保険医療機関についてどのように考えるか。また、在宅医療を行う保険医療機関の外来応需体制についてどのように考えるか。考えられる要件案(例)・在宅医療を行うことの被保険者への周知・急変時に患者から相談を受ける連絡先の確保・患者が外来受診できる連携医療機関の確保・訪問診療を行う地域範囲の限定など」とある。診療報酬改定の動向は多職種連携会合における勉強会でも関心が小さくないかもしれない。
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災害時のペット対策

2013年10月25日 | Weblog
災害で住民避難が続いているが、ペット対策が気になる。環境省「災害時におけるペットの救護対策ガイドライン」(http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/aigo/2_data/pamph/h2506.html)も参考にしたい。
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