がんの一次予防

東京新聞「肥満が原因のがん、年５０万人　ＷＨＯ、女性高リスク」（http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2014112801000626.html）。＜以下引用＞
＜世界保健機関（ＷＨＯ）の専門組織、国際がん研究機関（本部フランス・リヨン、ＩＡＲＣ）は２７日までに、過体重や肥満が原因でがんに発症する人が世界で年間約５０万人に上るとの研究結果を英医学誌ランセット・オンコロジーに発表した。男性より女性の発症リスクが高いという。ＩＡＲＣは「肥満ががん発症の主要なリスク要因になっている」と警告。発展途上国の経済成長に伴い、肥満が世界的に深刻な問題となる中、対策を急ぐよう各国に促した。ＩＡＲＣによると、２０１２年の新たながん発症者の推定３・６％（約４８万１千人）が過体重や肥満が原因だった。＞

今年10月、国立がん研究センター「肥満と乳がんの関連性を日本人での大規模な前向きコホート研究のプール解析で確認　閉経前・後ともに肥満は乳がんのリスクに」（http://www.ncc.go.jp/jp/information/press_release_20141007.html）が出ていた。昨年には、多目的コホート研究（JPHC研究）による「５つの健康習慣とがんのリスク」（http://epi.ncc.go.jp/jphc/outcome/3348.html）が出ていたが、メタボ予防とがん予防はやはりセットであろう。しかし、健康日本21（第2次）の推進に関する参考資料（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_02.pdf）p36の図9 日本人のがんの原因をみると、肥満要因よりも感染性要因の方が大きいことも知っておきたい。新たな「がん対策推進基本計画」（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/dl/setsumeikai03.pdf）p23で感染症対策からのがん予防が打ち出されており、HPVによる子宮頸がん、肝炎ウイルスによる肝がん、ピロリ菌による胃がん、HTLV-1による白血病は今や常識である。既に、がんを防ぐための新12ヵ条（http://www.fpcr.or.jp/pdf/12kajou.pdf）では、「ウイルスや細菌の感染予防と治療」が柱の一つである。

介護予防手帳

11月17日の総合事業への早期移行に向けた市町村職員を対象とするゼミナール資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/shinkouka.pdf）が出ているので、目を通しておきたい。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/shinkouka.pdf）-p10、p29に示されるように、「生活支援」「介護予防」は介護保険地域支援事業充実のテーマになっており、現在、各自治体で策定中の第6期介護保険事業計画において、どのような方向が示されるか、注目である。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/shinkouka.pdf）p11～18で3パターンの新しい総合事業の上限設定が示されているが、悩ましいところかもしれない。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/shinkouka.pdf）p1に出ているように、そもそも地域住民の参加は生活支援・介護予防サービスだけではない。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/shinkouka_1.pdf）p23～25に示されるコーディネーターはp25のような2日間研修も悪くはないが、少々堅い感じがしないでもない。ところで、p19～の介護予防手帳について、「趣味や興味のあるもの」は幅広く例示されているが、スポーツ観戦は「野球と相撲」だけなのか等、つっこみどころが少なくないかもしれないが、紙手帳よりも電子手帳の時代ではないか。6月24日の政府「世界最先端IT国家創造宣言改訂版」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/kettei/pdf/20140624/siryou1.pdf）p13～「医療・介護・健康情報を、医療機関の他、遠隔医療、在宅医療・介護及び生活支援サービスを担う主体を含む多様な主体が共有・連携する仕組みを構築し、効果的・効率的な医療・介護等を提供する体制を整備する。このため、地域を超えた国民への医療サービス提供等を可能とする医療情報利活用基盤の構築を目指し、医療情報連携ネットワークについて、データやシステム仕様の標準化、運用ルールの検討やシステム関連コストの大幅な低廉化等による費用対効果の向上を図りつつ、2018年度までに全国への普及・展開を図る。また、利用者の実態に即した適切な医療・介護や生活支援サービスを提供するため、地域包括ケアに関わる多様な主体が情報共有・連携を行うとともに、適切な介護サービスの提供が利用者の要介護状態の改善につながることを考慮し、これらサービスの客観的な評価とサービス内容の向上に資する取組を推進し、効果の検証及び普及・発展させるための具体的な方策を検討し、確立する。さらに、高齢者の自立支援・社会参加を促進し、生活の質の向上に資する、医療・介護や生活支援サービスに関するセンサー技術やロボット技術等の開発実証・実用化等を行う。あわせて、電子版お薬手帳や生活習慣病の個人疾病管理など患者・個人が自らの医療・健康情報を一元的、継続的に管理し利活用する仕組みを推進する。」「保険者、地方自治体及び企業が健診データやレセプトデータ等から加入者や地域住民、社員の健康状況等を把握・分析し、データに基づく具体的な保健指導や本人の参加も含む健康づくり、医療情報データベースを活用した医薬品等の安全対策に関する取組を推進できるようにするなど、2016 年度までに、地域や企業における国民の健康増進・健康管理に有効な方策を確立し、それを踏まえて、全国展開を図る。また、レセプト審査における更なるIT の利活用により、レセプト審査の効率化や実効性の向上を図るとともに、レセプト情報等の保険者や地方自治体等での利活用拡大により、適切な医療の提供のための取組等を推進する。これらの取組に寄与する医療・健康情報等の各種データを収集、蓄積し、分析及び活用する仕組みの構築を行う。あわせて、高齢者の就農による健康増進効果の実証や、食を通じた健康増進に関する既存の取組などで、運動と食が健康増進に多大な影響を与えることが示されていることを踏まえ、地域における多様な働き方や日本独自の食生活と健康増進などの健康増進モデルの検討も併せて実施し、普及促進を積極的に検討する。」とあったが、電子版介護予防手帳は出なかったのであろうか。情報通信白書（http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/h25/pdf/index.html）（http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/h25/pdf/n2300000.pdf）p250によると、平成24年末におけるインターネット利用率は、60～64歳で71.8%、65～70歳で62.7%、70～79歳48.7%である。高齢者のネット利用が急速に伸びており、団塊世代では大きく変わるように感じる。

医療機能の分化・連携と高額医療機器

M3「急性期病床、想定の約2倍か、2025年に、日病調査
「回復期」「慢性期」の役割の不明確さ指摘」（https://www.m3.com/open/iryoIshin/article/272541/?category=report）。＜以下引用＞
＜日本病院会の堺常雄会長は、11月25日の記者会見で、病床機能報告制度が始まったことを受けて会員に緊急調査を実施したところ、2025年度時点でも一般急性期として機能を果たす意向を示している病院が「6割以上」となっていて、2011年の厚生労働省の想定の3割強の約2倍になっていることを明らかにした上で、機能分化がうまくいかない可能性を示唆した。その上で、地域包括ケアシステムにおける「回復期」「慢性期」の病床の役割が明確になっていない点を指摘して、将来像の在り方や、厚労省が示している病床数の試算根拠などを示すように求めた。厚労省試算「根拠が不明」　社会保障・税一体改革で2011年6月に行った、2025年の医療需要と病床の必要量の推計では、高度急性期18万床、一般急性期35万床、回復期26万床、慢性期28万床となっている。日病は、初回の報告が終わった11月にかけて緊急調査を実施。2351病院に依頼をかけて、34.3％に当たる806病院から有効回答を得た。2025年度の意向については、447病院から回答を得た。堺氏は、「精査が終わっていない」としながらも、初回の届け出時点で、一般急性期で届け出た病院が75％を占めた上、2025年度の時点で一般急性期病床を希望している病院が「60％超あった」として、厚労省の推計と比べて2倍近くなっている現状を明らかにした。原因について、堺氏は、回復期や慢性期の病床の定義が不明確である点を指摘し、「地域包括ケアシステムにおける位置付けや連携、人員配置などが分かれば動きやすくなるのでは」と話した。さらに、厚労省の試算については、「何が根拠となっているのは定かでない。想定が妥当か議論する必要がある」と指摘した。病床機能報告制度を開始する一方で、内閣府の社会保障制度改革推進本部では、医療費適正化を目指して、医療の需給バランスを試算するための計算方法などが検討されている。堺氏は、「都道府県にはデータが行っているという話もあるが、病院からはデータが見えない状況。公明正大にやっているか分からない」と指摘した上で、都道府県に示されているデータを収集したい考えを示した。「首相、社会保障言及少ない」　消費増税の先送りの評価についても言及。10％引き上げのタイミングが2015年10月から2017年4月となった点については、「考える時間ができた一方で、（増税分は社会保障の充実のための）財源となっている。薬価財源を（診療報酬改定に充当する）元の形にするのが考えられるが、財務省から引きはがすのは難しいかもしれない」と指摘。さらに安倍晋三首相については「周辺も含めて社会保障についての言及が少ない。ある程度、専門家に任してくれる方向になれば」と述べ、今後の動向を注視する考えを示した。控除対象外消費税の問題については、2017年4月時点の抜本的解決を目指していく可能性を示した。＞

例えば、がん診療連携拠点病院（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_byoin.html）について、今年1月に指針改定（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_byoin_03.pdf）があり、「新指針による診療実績に関する要件の変更」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_byoin_05.pdf）がある。経過措置（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_byoin_06.pdf）はあるものの、来年度からどうなるのか、注目である。指定要件（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_byoin_05.pdf）の実績評価やカバー率評価について、「概ね」となっている点の取扱いがポイントであろう。そういえば、PET検査について、厚労省告示（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039430.pdf）p51にあるように、特定機能病院やがん診療連携拠点病院等では「適合していない場合には所定点数の百分の八十に相当する点数により算定」にはならない。従来から、PET検査は虚血性心疾患も保険適用であり、心臓核医学検査ガイドライン（http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010tamaki.h.pdf）p20でわかりやすく解説されている。特に虚血性心疾患はMDCTの普及によって、画像診断が飛躍的に向上しており、既に7年前から、MDCTを搭載したPET/CT（http://www.innervision.co.jp/041products/2008/p0801_12xctpet.html）も使用されている。循環器疾患は急性期医療の花形の一つであるが、心筋PET検査の保険適用拡充（http://www.jsnc.org/sites/default/files/paper/49-1/jsnc-49-19.pdf）のほか、PET検査は、てんかん（外科治療のための病巣診断）や心サルコイドーシスの診断も保険適用（http://www.ncgm.go.jp/sogoannai/housyasen/kakuigaku/medical.html）である。また、「認知症初期集中支援チーム」テキスト（http://vexon-intnl.com/dasc/h25text.pdf）p50～「認知症の診断と代表的な認知症疾患」では、p52アルツハイマー病（AD）「SPECT やPET では、頭頂側頭葉領域に局所脳血流低下や代謝低下が認められることが多い。」、p54レビー小体型認知症（DLB）「SPECT またはPET で大脳基底核のドパミントランスポーターの取り込み低下を確認」とあるように、認知症の診断には高額医療機器による画像検査も重視される。平成16年8月1日の通知；医政発第0801001号（http://www.jrias.or.jp/statute/pdf/koseirodo20040801-0801001.pdf）p6～7に記されているように、「PET-CTによるCT単独撮影」が認められていることや「医師は専任や専従ではなく常勤であればよい」。今年3月3日の全国医政関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000039688.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000039685.pdf）p99で「新たな医療技術への対応等を図るため、「医療法施行規則の一部を改正する省令の施行等について」の一部改正について（平成24年12月27日付け医政発1227第１号）により、PET―MRI複合装置の陽電子断層撮影用放射性同位元素使用室における使用に関し、MRI単独目的での撮影を行う場合を含め、当該装置を使用する場合の適切な防護措置や安全管理体制について明らかにしたところであり、各都道府県においては、ご留意の上、その遵守について管下医療機関に対する適切な指導方よろしくお願いする。」とあった。しかし、PET検査のような高額医療機器は医療機能とセットではないか、と感じる。今年10月からの病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）の報告項目（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf）では、CT、MRI、SPECT、PETなどの検査機器が位置付けられていることに注目したい。例えば、PET検査に係る厚労省告示（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039430.pdf）p51「適合していない場合には所定点数の百分の八十に相当する点数により算定」のような、紹介率と政策医療拠点とのリンクで、高額医療機器の集約化と医療機能の分化・連携を図ることも想定されるような気がする。デジタル化による医療ネットワーク推進も後押しになる。がん診療連携拠点病院の指針改定（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_byoin_03.pdf）はその第一弾かもしれない。なお、平成26年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000037464.pdf）p49～「紹介率・逆紹介率の低い（紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満）500床以上の病院における初診料・外来診療料・処方料の適正化」新設があり、医療保険制度改革スケジュール（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000044082.pdf）では「大病院外来定額自己負担」が項目にあがっている。医療機能の分化・連携は、入院（病床）だけではないであろう。

お泊まりデイサービスの行方

26日の社会保障審議会介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000066152.html）で、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の改正に関する事項について（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000066569.pdf）が出ているので、参考資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000066571.pdf）とともに目を通しておきたい。WSJ「「介護が見せしめに」＝増税先送りで早くも警戒—「年末年始は返上」・霞が関」（http://jp.wsj.com/articles/JJ10458325072415174479316642618742155247639?tesla=y&tesla=y&mg=reno64-wsj）、キャリアブレイン「介護報酬大幅削減「地域経済にも影響大」- 厚労省の三浦老健局長」（http://www.cabrain.net/news/article/44234.html）、キャリアブレイン「「事業所が半分つぶれる介護サービスも」- 日慢協・武久会長、財務省の改定案に」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/43968.html）と報道されており、社会保障審議会介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）での介護報酬改定の行方が注目である。ところで、参考資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000066571.pdf）p27「通所介護事業所等の設備を利用して宿泊サービスを実施する場合の届出制の導入等」、p28「通所介護等の設備を利用して宿泊サービスを実施する場合のガイドラインの骨子案」、p30「お泊まりデイサービスへの対応（案）」、p31「介護サービス情報公表制度の見直し」に期待したい。お泊まりデイサービスは意外に身近にあるが、情報公開による質確保も重要と感じる。

警戒したい養鶏場での鳥インフルエンザ

NHK「渡り鳥から鳥インフルエンザ陽性 東京」（http://www3.nhk.or.jp/news/html/20141127/k10013545911000.html）。＜以下引用＞
＜東京・大田区で渡り鳥１羽が死んでいるのが見つかり、簡易検査で鳥インフルエンザウイルスの陽性反応が出たため、今後、詳しい検査が行われることになりました。環境省は周辺１０キロを野鳥の監視重点区域に指定し、鳥の排せつ物に触れた場合は手洗いをするなどの注意を呼びかけています。東京都によりますと、２６日、大田区で渡り鳥のホシハジロ１羽が死んでいるのが見つかり、２７日、簡易検査の結果、鳥インフルエンザウイルスの陽性反応が出たということです。今後、ウイルスの中でも強い毒性を持っているタイプかどうか、１週間程度かけて詳しい検査を行うということです。これを受けて、環境省はホシハジロが見つかった周辺１０キロを野鳥の監視重点区域に指定し、鳥の排せつ物に触れた場合は手洗いをするなどの注意を呼びかけています。東京都内では、今月１３日にも江東区でホシハジロ１羽が死んでいるのが見つかり、遺伝子検査で鳥インフルエンザウイルスの陽性反応が出ましたが、その後の詳しい検査で、ウイルスは検出されませんでした。＞

朝日新聞「マナヅルから鳥インフル検出　鹿児島・出水」（http://apital.asahi.com/article/news/2014112800001.html）。＜以下引用＞
＜日本最大のツルの越冬地、鹿児島県出水市で保護された後に死んだマナヅル１羽から、鳥インフルエンザウイルスが検出された、と鹿児島県が２７日発表した。遺伝子検査で陽性反応が出たといい、高病原性かどうか、詳しく調べている。県によると、越冬するツルのねぐらがある干拓地の水田で２３日に衰弱しているところを同市が保護。２７日に死んだ後、鹿児島大による遺伝子検査でウイルスが確認された。さらに、同大で高病原性ウイルスかどうかを特定する確定検査をしており、結果が判明するまで数日から１週間程度かかるという。確定検査の結果、陰性と判断される可能性もある。仮に高病原性と確認されれば、今季に入って国内で島根、千葉、鳥取に続き４例目になるという。＞

朝日新聞「鳥取で高病原性鳥インフル検出　国内で３例目」（http://apital.asahi.com/article/news/2014112700005.html）。＜以下引用＞
＜環境省は２７日、鳥取市で見つかったカモ類のふんから高病原性鳥インフルエンザウイルス（Ｈ５亜型）が検出された、と発表した。国内の野鳥で高病原性鳥インフルエンザが確認されたのは島根県安来市、千葉県長柄町に続き今季３例目。ウイルスは鳥取大が独自に実施している渡り鳥のふんの調査で、１８日に採取した１検体から見つかった。同省は２７日、ふんが採取された周辺１０キロ圏内を、野鳥監視重点区域に指定した。野鳥緊急調査チームを派遣し、野鳥の死骸や、異常行動の有無を調べる。＞

環境省HP（http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/bird_flu/index.html）にはタイムリーな情報掲載を期待したい。渡り鳥等によって、すでに国内の広範囲に高病原性鳥インフルエンザウイルス（H5亜型）が入っている可能性がある。養鶏場での鳥インフルエンザ（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/）について、今年春の熊本事例は記憶に新しいが、過去の多くの鳥インフルエンザ事例（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201012_simane.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201101_kagosima.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201102_ooita.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201101_aiti.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201102_wakayama.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201102_mie.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201101_miyazaki.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201102_nara.html）（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/201103_tiba.html）が11月～3月の冬季に発生しており、要警戒である。平成23年10月1日の農林水産省（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/）「高病原性鳥インフルエンザ及び低病原性鳥インフルエンザに関する特定家畜伝染病防疫指針」（http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/pdf/hpai_guide.pdf）p30～にある、患畜又は疑似患畜は、病性の判定後「24時間以内に」と殺完了、「72時間以内に」焼却又は埋却の規定について、各自治体で対応できるかどうか、至急検証が必要である。保健所職員には4年前の島根県事例（http://www.phcd.jp/02/soukai/pdf/iinkai_kikikanri_tmpH23_02.pdf）も参考になる。

在宅医療の評価指標

今年10月からの病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）の報告項目（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf）として、担う役割「急性期後の支援・在宅復帰への支援」の項目で診療報酬の「退院調整加算」「介護支援連携指導料」「退院時共同指導料」「地域連携診療計画退院時指導料」等がある。それらの指標は、すでに医政局「医療計画作成支援データブック」（http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=141464&name=2r98520000036flz.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036854.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036855.pdf）のNDB分析でも医療圏別に出ている。また、医療施設静態調査（http://www.mhlw.go.jp/toukei/oshirase/140627.html）の調査票記入例（http://www.mhlw.go.jp/toukei/oshirase/dl/rei02.pdf）をみればわかるように、この調査によって、各医療機関の在宅医療サービスの実施状況（往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数）が把握できる。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）では在宅医療は柱の一つであり、評価指標（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei2.pdf）が示されているが、指標の見直しと普及・活用の必要性を感じる。在宅医療は来年度からの地域医療ビジョン（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）でも重点的に協議されるであろうが、協議の場ではそれら情報の共有化が不可欠である。

定性的な基準と定量的な基準

キャリアブレイン「回復期などへの機能移行「思いの外少ない」- 日病・堺会長、病床機能報告で緊急調査」（http://www.cabrain.net/news/article.do?newsId=44330）。＜以下引用＞
＜日本病院会（日病、堺常雄会長）は、会員病院が病床機能をどのように報告したのかを緊急調査している。25日の定例記者会見で堺会長は、結果は精査中だとした上で、「思いの外、回復期・慢性期に手を挙げる病院が少ない」といった傾向を明らかにした。さらに、急性期から回復期や慢性期に機能を移行させた場合の収益が見通しづらいことなどが、移行に慎重な病院が多い背景にあるといった見方も示した。病床機能報告制度では、一般病床か療養病床を持つ医療機関に対し、現在の医療機能などを報告させるほか、25年度時点の医療機能の見通しを任意で報告するよう求めている。医療機能は病棟単位で、▽高度急性期▽急性期▽回復期▽慢性期－の4つから選ぶ。今年度の締め切りは今月14日だった。日病は25日までに、会員病院のうち2351病院を対象に報告内容について調査し、報告が必須の項目に関しては806病院から有効回答を取得。25年度の見通しについては447病院から回答を得た。集計結果は、日病の医療制度委員会が精査している。この日の会見で堺会長は、「移ってどうなるのかが見えない中で、（回復期や慢性期への移行を決めるのは）勇気が要る」と指摘。移行後に求められる人員配置などが明確になれば、「ずいぶん動きやすくなるだろう」と述べた。そのほか、地域の医療需要などが病院にとって見えづらいことも、移行に慎重な病院が多い要因の一つだと考察した。■地域ビジョン、PDCAサイクルで策定後に検証を　また堺会長は、来年4月以降に都道府県が策定する地域医療ビジョンにも言及。「われわれとしては、しっかりとPDCAサイクルを働かせてもらいたい」と訴えた。地域医療ビジョンは、25年の医療需要や目指すべき医療提供体制の姿、その姿を実現するための施策などで構成される。堺会長は、毎年度の病床機能報告などを活用して、策定した2－3年後にビジョンの内容を検証し、必要に応じて修正する仕組みが必要だと指摘した。＞

今年10月から病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）がスタートしたが、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000052610_1.pdf）p20「医療機能を選択する際の判断基準は、病棟単位の医療の情報が不足している現段階では具体的な数値等を示すことは困難であるため、報告制度導入当初は、医療機関が、上記の各医療機能の定性的な基準を参考に医療機能を選択し、都道府県に報告することとする。」とあるように、今後、病床機能報告の判断基準の変更が予定されている。11月6日の社会保障制度改革推進会議（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/syakaihosyou_kaikaku/dai3/siryou.html）では、「定量的な基準を示す段階がくる」（保健衛生ニュース11月24日号）とされている。病床機能報告制度の報告項目（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf）の多くがレセプトを活用しており、おそらく、それは診療報酬改定に合わせることになるのであろう。病床機能報告は、報告マニュアル（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf）p4「来年以降は10月31日までとなります。」とあるように、毎年の報告である。そして、病床機能の分化・連携は、地域医療介護総合確保基金（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000065773.html）以上に、診療報酬によるところが大きい。医療保険制度改革は平成27年通常国会に法律案提出が予定されている（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000044082.pdf）。医療介護改革推進本部資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000060857.pdf）p5「医療と介護の一体改革に係る今後のスケジュール」はしっかり理解しておきたい。平成29年度には、次期医療計画と次期介護保険事業計画の同時策定がある。それだけではない。次期医療費適正化計画、次期健康増進計画、次期障害福祉計画等もある。現在は平成29年度に向けての助走期間のような感じがしないでもない。当初の定性的な基準による病床機能報告にあまり固執すべきではないであろう。地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）の11月21日資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065974.html）には目を通しておきたい。

産科医を増やすために

DMMニュース「産科医を増やすために…崩壊寸前、周産期医療の現場を立て直し」（http://dmm-news.com/article/899730/）。＜以下引用＞
＜【話の肖像画】内閣官房参与・吉村泰典氏〈平成１９年に日本産科婦人科学会の理事長に就任して最初に取り組んだのは、崩壊しかけていた周産期医療の現場を立て直すことだった〉全国で周産期崩壊が起きていましたが、中でも２０年１０月に起きた東京都立墨東病院の妊婦受け入れ拒否事件の衝撃は大きかったと思います。激しい頭痛を訴え、かかりつけ医から救急搬送されることになった江東区の妊婦が、墨東病院をはじめ７つの病院に受け入れを断られたのです。最終的に墨東病院が受け入れたものの、妊婦は３日後に死亡しました。〈崩壊は何年も前から始まっていた〉１６年に初期研修医が２年間の研修先を自由に選べる「初期臨床研修制度」が導入され、大学病院の医局から研修医が大幅に減りました。大学病院のみならず市中の病院でも、夜勤や当直が多い過酷な勤務体制に加え、訴訟を起こされるリスクも高い産科は、若い医師から敬遠されるようになってしまったのです。とはいえ、まさかその余波が首都を直撃するとは東京都も思っていなかったでしょう。都立病院でお産を主に扱っていたのは大塚、広尾、府中の３病院。これらの病院には大学の医局が医師を派遣していたのですが、医局員の減少に伴い人繰りがつかなくなったのです。驚いたのは東京都です。「都立病院でお産ができなくなったら大変だ。何とかしてくれないか」というのです。学会に頼めば何とかなると考えたのかもしれませんが、私は「東京には都立病院以外にも病院があるのだから、やむを得ないのではないか」と突き放したんですよ。〈学会の対応に驚いた都は、石原慎太郎知事（当時）との面談を申し入れてきた〉石原知事の対応は早かった。「医師の待遇を改善すればよいか」と、その場で給与アップや分娩（ぶんべん）手当などの導入を約束してくれました。何十年も変わらなかった都立病院の待遇が、たった３０分の面談で変わったのです。舛添要一厚生労働相（当時）には、出産した際に健康保険から支給される出産育児一時金を４万円アップの４２万円にしてもらいました。分娩費用の安い地方病院でも４０万円程度の費用を取れるようになり、安い病院に妊婦が集中し、医師が忙しくなってやめていく悪循環は避けられたと思います。〈待遇改善だけでなく、医学生や研修医に産婦人科の魅力を伝えるサマースクールを開くなど、産科医を増やす活動も始めた〉これまで私たちは、医師が待遇改善、つまりお金を要求してはいけないと考えてきました。けれども、一連の活動で問題解決のためなら要求してよいのだと学んだ。加えて福島県立大野病院問題では、メディアに正しい情報を伝えることの大切さも学びました。理事長を務めた４年間は、包み隠さず伝えることが国民の理解を得るために重要と実感した４年間でもありました。＞

健やか親子21（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000062884.html）の指標（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11901000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Soumuka/0000062914.pdf）には、「妊産婦死亡率」「周産期死亡率」があるが、周産期医療体制の確立を位置付ける必要がある。平成21年の「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」報告書（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/03/s0305-7.html）では「出生1万人対25～30床を当面の目標として、地域の実情に応じたNICU整備」が掲げられているが、それに見合うだけの人員確保が図られなければならない。不妊治療や妊婦高齢化等に伴って、周産期医療体制の充実は急務と感じる。日本産婦人科医会「産婦人科医師の勤務実態と将来ビジョン」（http://www.jaog.or.jp/all/document/81_141112.pdf）をみれば、状況は深刻なようである。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）では周産期医療は柱の一つであり、地域医療ビジョン（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）でも重点的に協議されるべきであろう。今年3月20日の「新たな財政支援制度にかかる都道府県担当者会議」（http://nk.jiho.jp/servlet/nk/release/pdf/1226651633445）では、28番「産科・救急・小児等の不足している診療科の医師確保支援（産科医、救急医、新生児医療担当医等の確保を図るため、これらの医師の処遇改善に取り組む医療機関を支援する）」が例示されているが、先般内示された平成26年度地域医療介護総合確保基金（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000065773.html）では、周産期医療対策にどれほど取り組まれているであろうか。少子化対策の一環として、一定人口規模には出産取扱い医療機関が必要である。産科医は婦人科医でもあり、女性応援の政府方針（http://www.kantei.go.jp/jp/headline/kagayaku_women/）の観点からも産婦人科医の確保策は非常に重要と感じる。今回の報道のような待遇の改善、手厚い奨学金の地域枠・自治医大卒医の活用など、いろいろ考えられるであろう。

改正感染症法

11月14日に成立した改正感染症法（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/187.html）に関連して、「医療機関における院内感染対策について（案）」（http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495140293&Mode=0）に続いて、先週、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備に関する政令（案）」（http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495140309&Mode=0）が出た。これによって、疑似症患者を患者とみなす感染症にMERSと鳥インフルエンザ（H7N9）が追加されるが、マスコミで盛んに報道されているエボラ出血熱よりもあり得るかもしれない。さて、今年10月に実施された「新型インフルエンザ等対策に関する調査（国民意識調査）結果」（http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/yusikisyakaigi/dai11/siryou1_5.pdf）では、問9の外出自粛要請について、「応じることができる期間として、「4日～1週間未満」が33％、「2～3日」が32.5％で多数を占めた」が注目された。新型インフルエンザ等対策特別措置法（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002jjhx-att/2r9852000002jjzm.pdf）（http://www.cas.go.jp/jp/influenza/pdf/120511houritu_gaiyou.pdf）によって、「新型インフルエンザ等緊急事態」発生の際には、①外出自粛要請、興行場、催物等の制限等の要請・指示、②住民に対する予防接種の実施、③医療提供体制の確保（臨時の医療施設等）、④緊急物資の運送の要請・指示、⑤政令で定める特定物資の売渡しの要請・収用、⑥埋葬・火葬の特例、⑦生活関連物資等の価格の安定（国民生活安定緊急措置法等の的確な運用）、⑧行政上の申請期限の延長等、⑨政府関係金融機関等による融資が図られることになっているが、シミュレーションも必要であろう。

食品中の放射性物質

「食品中の放射性セシウムから受ける放射線量の調査結果（平成26年2・3月調査分）～放射線量は現行規制の上限線量1ミリシーベルト／年の1%以下～」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000066193.html）が出ている。一昨年4月から、食品中の放射性物質の新たな基準値（http://www.mhlw.go.jp/shinsai_jouhou/dl/leaflet_120329.pdf）が運用されており、政府広報「ご存じですか？食品中の放射性物質の新しい基準値は、子どもたちの安全に特に配慮して定められています」（http://www.gov-online.go.jp/useful/article/201204/3.html）も理解したい。「⾃然界に存在する放射性カリウムによる被ばく線量は0.2ミリシーベルト程度」（http://www.mhlw.go.jp/shinsai_jouhou/dl/leaflet_120329.pdf）とあるように、決して被ばくはゼロではない。食品中の放射性物質への対応(http://www.mhlw.go.jp/shinsai_jouhou/shokuhin.html)として、情報公開の徹底が不可欠である。消費者庁専用HP（http://www.caa.go.jp/jisin/index.html）もみておきたい。とはいえ、福島県の健康調査（http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21045b/）での子どもの甲状腺がん発見数（http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21045b/kenkocyosa-kentoiinkai-b4-siryo.html）（http://www.pref.fukushima.lg.jp/uploaded/attachment/90995.pdf）は少々気にならないではない。確かに甲状腺がんは特殊検査で発見されやすいがん（http://www.pet-toyama.jp/seiseki.htm）である。「何らかの訴えで病院を受診し診断・報告された甲状腺がん発生率と何ら訴えのない子どもをスクリーニングする福島県民健康調査の甲状腺がん発生率とは、分子と分母が全く異なるので比較はできない。」（http://www.pref.fukushima.lg.jp/uploaded/attachment/90999.pdf）とあり、しっかりした対照データをもとにした評価が必要であろう。

地域医療ビジョンの行方

地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）の11月21日資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065974.html）が出ている。「地域医療構想を策定するプロセス」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000065964.pdf）、「「協議の場」の設置・運営」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000065966.pdf）は理解しておきたい。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000065966.pdf）p2では、協議の場については「地域医療構想を策定する構想区域ごとに設置」とある。現状の圏域連携会議（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000065972.pdf）を勘案すれば、保健所に期待される役割は大きいであろう。ところで、11月6日の社会保障制度改革推進会議（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/syakaihosyou_kaikaku/dai3/siryou.html）（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/syakaihosyou_kaikaku/kaisai.html）では、「地域の中であらゆる団体が行政とともに地域医療構想を策定する時に、様々なエビデンスに基づいて議論するためにデータを共有できる仕組みをつくってほしい」との意見（保健衛生ニュース11月24日）が出たという。日本病院会「地域医療構想（ビジョン）ガイドライン策定に関しての要望」（http://www.hospital.or.jp/pdf/06_20140917_01.pdf）でも「病床機能報告制度により渉猟したデータは地域医療構想、（ビジョン）の作成、評価に必須のものであり、協議の場に参加するものに限らず、すべてのものに公開すること。」とあった。地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）の会合（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000058264.html）では「病床機能報告制度において報告される情報の公表のあり方」についても審議（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000058288.pdf）され、行方が注目される。医政局「医療計画作成支援データブック」（http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=141464&name=2r98520000036flz.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036854.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036855.pdf）のNDB分析結果も都道府県職員に限定させるのではいけないであろう。

市町村地域ケア推進会議

10月8日の地域ケア会議推進に係る全国担当者会議資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065936.html）には目を通しておきたい。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/shinkouka_1.pdf）p15では、地域ケア会議について、地域包括支援センターレベルでの会議（地域ケア個別会議）と市町村レベルの会議（地域ケア推進会議）が示されている。地域包括支援センターでの地域ケア個別会議はこれまでも各地で行われているであろうが、市町村地域ケア推進会議はどうであろうか。p12の在宅医療・介護連携推進事業、p14の認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員、p23の生活支援・介護予防の体制整備におけるコーディネーター・協議体とバラバラであってはいけない。市町村地域ケア推進会議は、それらを包括したものである必要があるのではないか。そして、市町村が地域包括ケアを推進するには、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065936.html）p30～の「地域包括支援センターの機能強化」が不可欠であるとともに、住民にとって、地域包括支援センターが身近な存在にならなければいけない。しかし、一口に市町村といってもピンキリで、市町村内でも中心地域と周辺地域でも大きく異なる。また、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065936.html）p12の在宅医療・介護連携推進事業では、「二次医療圏内・関係市区町村の連携」が位置付けられているように、医療介護連携は市町村完結ではない地域が多いであろう。そういえば、11月10日の全国介護保険担当課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000064545.html）で、介護保険地域支援事業による在宅医療・介護連携推進事業（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000064540.pdf）と地域医療介護総合確保基金の関係について示されているが、普段からの都道府県と市町村の部局横断的なコミュニケーションがカギを握るような気がする。

保健事業による医療費適正化

21日の保険者による健診・保健指導等に関する検討会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000066126.html）が出ている。概要（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000066119.pdf）だけでもみておきたい。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000015v0b-att/2r98520000015v4o.pdf）p11～15、（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001w361-att/2r9852000001w3ai.pdf）では、それぞれ保健事業による大幅な医療費適正化事例が紹介されているように、保健事業による医療費適正化は決して夢物語ではないであろう。保険者のデータヘルス（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061273.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000044053.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000060316.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061280.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061278.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061279.pdf）を普遍化させる必要がある。

児童虐待防止対策

社会保障審議会児童虐待防止対策のあり方に関する専門委員会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=217808）では28日にとりまとめ案が出る。14日の会合（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065292.html）では「要保護児童対策地域協議会の機能強化」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000065294.pdf）も出ているが、やはり「妊娠期からの切れ目ない支援」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000065295.pdf）が欠かせない。そういえば、日本産婦人科医会「産婦人科医師の勤務実態と将来ビジョン」（http://www.jaog.or.jp/all/document/81_141112.pdf）が出ていたが、出産取扱い医療機関がない市町村が少なくない。気がかり妊婦・気がかり親子への早期支援のためには、広域的な観点、精神医療との連携等の観点から、市町村と保健所の連携・協働が不可欠と感じる。児童相談所による対応だけでは厳しい感じがする。

かかりつけ医認定制度

朝日新聞「鹿児島）かかりつけ医の認定制度、県が創設へ」（http://www.asahi.com/articles/ASGCN4DN1GCNTLTB004.html）。＜以下一部引用＞
＜県は来年度から、身近で何でも相談でき、専門医や介護などとのつなぎ役を果たす「かかりつけ医」の認定制度を、県医師会に委託して始める。２７日開会の定例県議会に、かかりつけ医の啓発費など６２６万円を含む１３億８３００万円を増額する一般会計補正予算案を提出する。県保健医療福祉課によると、認定制度は福岡県医師会が今年度、全国で初めて導入した。高齢者らが在宅で介護や医療を受けながら暮らすためには、医療と介護をつなぐ総合医的役割が求められているという。　認定は、一定の研修を受けた医師に対し、医師会が行う。かかりつけ医が身近にいない患者が総合病院を受診することが、勤務医の忙しさや医療費の増加につながっているため、県は認定制度をこうした課題の改善につなげたい考えだ。＞

平成26年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039891.pdf）のp51～「主治医機能の評価；地域包括診療加算、地域包括診療料」（糖尿病、高血圧症、脂質異常症、認知症の4疾病のうち2つ以上を有する患者が対象）を算定する医療機関が少ないらしい。開業医に聞いたところでは要件の一つである「24時間対応薬局」がネックになっているという。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039891.pdf）p53で、「主治医機能の評価；地域包括診療加算、地域包括診療料」の概要が示されており、主治医による服薬管理、健康管理、介護保険対応、在宅医療対応は、かかりつけ医が目指すべき姿のように感じる。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000037464.pdf）p49～「紹介率・逆紹介率の低い（紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満）500床以上の病院における初診料・外来診療料・処方料の適正化」新設があり、医療保険制度改革スケジュール（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000044082.pdf）では「大病院外来定額自己負担」が項目にあがり、朝日新聞「紹介状なしの大病院受診、初診料を患者の全額負担案」（http://apital.asahi.com/article/news/2014050900004.html）と報道されていた。さて、昨年4月「専門医の在り方に関する検討会報告書」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000300ju.html）が出され、今年5月に日本専門医機構「総合診療専門医に関する委員会のまとめ」（http://www.japan-senmon-i.jp/document/140731.pdf）が出た。今後、かかりつけ医がどこまで総合診療専門医を取得するようになるか、注目かもしれない。「大病院外来定額自己負担」が打ち出されるのであれば、診療報酬の「地域包括診療加算、地域包括診療料」の算定要件を引下げる等、診療報酬上からも、かかりつけ医の普及を積極的に図るべきであろう。