今度は、宮崎県新富町の養鶏場で高病原性鳥インフルエンザの発生が疑われている（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070130press_9.html）。宮崎県の地図（http://map.yahoo.co.jp/address/45/index.html）をみると、清武町（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070111press_3.html）、日向市（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070123press_11.html）と隣接しているわけではない。やはり野鳥が拡散させているのであろうか。さて、昨年12月、鳥取、山口、福岡、佐賀、長崎、熊本、鹿児島において、野鳥糞便の検査と野鳥のねぐら場所での生息状況調査が行われている（http://www.env.go.jp/press/press.php?serial=7901）。結果は異常なしとされているが、残念ながら宮崎や岡山では調査されていない。今回、宮崎県や岡山県での発生に伴い、周辺地域の野鳥の調査が行われている（http://www.env.go.jp/press/press.php?serial=7939）（http://www.env.go.jp/press/press.php?serial=7967）が、3年前に実施した全国的なサーベイランス（http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/bird_flu/04.pdf）が再度徹底される必要がある（http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/bird_flu/notice/070120001.pdf）。環境省（http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/bird_flu/index.html）、農林水産省（http://www.maff.go.jp/tori/index.html）、厚生労働省（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou02/index.html）の専用ページは、ここのところ頻繁に更新されている。
日本経団連から、平成17年度の福利厚生費調査結果（http://www.keidanren.or.jp/japanese/policy/2007/004.html）が公表されている。それによると、企業が負担した福利厚生費は、従業員１人１ヵ月平均103,722円（前年度比1.3％増）で、7年連続して過去最高を更新したという。その内訳（http://www.keidanren.or.jp/japanese/policy/2007/004/table2.pdf）は、厚生年金保険、健康保険、介護保険、雇用保険、労災保険等の「法定福利費」が75,436円、住宅関連、ライフサポート等の「法定外福利費」が28,286円である。さて、平成20年度から、「特定健診、特定保健指導制度」がスタートする。医療保険者にとっては、従来不十分であった「従業員の保健指導」とほとんど実施していない「被扶養者に対する健診、保健指導」が健康保険財源で義務化される。平成19年度中に医療保険者において、第1期の「特定健康診査等実施計画」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou2~4.pdf）が策定され、この中で、健診・保健指導の目標や実施方法等が記載される。健診・保健指導にかかる費用は、対象人数、実施率、実施方法、自己負担額等によって決まる。労使折半で負担する健康保険料が果たしてどうなるか、注目されるところである。
現在、今年度最後の研修医を受け入れている。研修医の受け入れは1名ずつ、2週間コースで、2つの研修病院から年間10名である。地域保健医療の残りの2週間はへき地診療所や高齢者施設等である。いろいろな研修メニューの中で、過去に経験した食中毒、結核、感染症事例をもとに作成したシミュレーションが結構評判がよいようである。オーソドックスな事例だけでなく、苦労した事例（反省すべき事例）もとり入れるようにしているが、これが勉強になるという。しかし、こうした事例はあまり表面化しにくいのが現状かもしれない。ところが、最近は、失敗学会（http://www.shippai.org/shippai/html/）や失敗知識データベース（http://shippai.jst.go.jp/fkd/Search）等のように、積極的に失敗事例に学ぶようになってきているように感じる。例えば、過去の事例で、雪印乳業の乳製品による集団食中毒事件 （http://shippai.jst.go.jp/fkd/Detail?fn=2&id=CA0000622）は有名であるが、立派なマニュアルが整備されていたのに、なぜ大失敗を引き起こしたのか、参考になるところである。先般の不二家の事例もリストに追加してほしいところである。考えてみれば、医療事故情報収集（http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe）はまさに失敗事例のデータベースである。これと同様に、公衆衛生・行政版の失敗データベースがあってもよいのではないか、と感じないでもない。しかし、「失敗」アレルギーの体質を鑑みれば、やはり困難かもしれない。
岡山県高梁市のケースもH5型であったと発表されている（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070129press_6.html）。約3年前に国内で発生した際には、死亡カラスからH5N1が分離（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040315press_3.htm）（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040318press_5.htm）（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040320press_1.htm）（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040324press_7.htm）されており、今回も同様なことがあるかもしれない。野鳥がH5N1を拡散させている可能性があるため、住民の協力を得て、野鳥死骸のウイルス分離サーベイランスをすべきではないか、と感じないでもない。3年前には、緊急のカラス・ドバトの全国調査（http://www.env.go.jp/press/press.php?serial=4854）が行われ、野鳥の死骸収集に関わった保健所が少なくないであろう。さて、新型インフルエンザ発生初期における早期対応戦略案（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/vAdmPBigcategory40/78FD6C6FADF0E39E4925726C0025A31F?OpenDocument）が公開されている。これはフェーズ4（ヒトからヒトへの新しい亜型のインフルエンザ感染が確認されているが感染集団は小さく限られている）以降のものであるが、昨年6月のフェーズ3（ヒトへの新しい亜型のインフルエンザ感染が確認されているがヒトからヒトへの感染は基本的にない）の「インフルエンザ（H5N1）に関するガイドライン」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/08.html）とは明らかに異なっている。拡大防止策として抗ウイルス薬の予防投薬（家庭・施設内、接触者、地域内）が柱となっている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou1.pdf）。保健所による積極的疫学調査（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou2-2.pdf）の重要性は当然として、事業場・職場（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou2-4.pdf）、家庭・コミュニティ（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou2-5.pdf）の役割が非常に重要になる。医療提供体制ガイドライン（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou2-8.pdf）、新型ワクチン接種ガイドライン（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou2-10~11.pdf）、抗インフルエンザ薬ガイドライン（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/78fd6c6fadf0e39e4925726c0025a31f/$FILE/20070123shiryou2-12.pdf）も示されているが、パニックが起こらないとも限らない。先月の県のシミュレーション研修においても社会的パニックの発生が懸念されたところである。おそらくマスコミ報道にもかなり影響されるはずである。最近、某番組をきっかけにして納豆売り切れの店が続出したとの報道があったが、マスコミの影響の凄さをあらためて感じた方が少なくないかもしれない。しかし、冷静に考えれば、抗インフルエンザ薬やワクチン開発など、過去のパンデミックの状況（http://www1.mhlw.go.jp/shingi/s1024-3.html）とはかなり異なっていることは理解したい。やはり、パニックが起こるかどうかは広報活動如何にかかっているのかもしれない、と感じるところである。
最近、「メタボリックシンドローム」に関する講習会の依頼が多くなっている。やはりマスコミの影響であろうか。もう「生活習慣病」というのは古い印象さえ感じられる。「成人病」の呼称（http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0812/1217-4.html）は彼方へいってしまった感がある。2月1日～7日の「生活習慣病予防週間」は、そのうち「メタボ予防週間」にでも変わるのであろうか。今年度の週間のスローガンは「ウエストのサイズダウンで健康アップ！」 （http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/p1208-1.html）であるが、まさにメタボ予防である。そういえば、9月の健康増進普及月間の統一標語は 「１に運動 ２に食事 しっかり禁煙 最後にクスリ ～良い生活習慣は、気持ちがいい！～」（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/08/tp0816-2.html） であったが、これもメタボ予防に通じるであろう。しかし、今週から生活習慣病予防週間が始まることはどれだけの方がご存知であろうか。医療費適正化のため、政策目標として、平成27年度までに「生活習慣病有病者・予備群の25%減少」を掲げ、医療費の伸びを2兆円抑制（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-05-02.pdf）するためには、もっと「生活習慣病予防週間」の普及を図ってもよいのではないか、と感じないでもない。ただし、「25%減少ということは、スタート時点がなるべく悪い方が達成しやすい。特定健診・保健指導制度に係る後期高齢者支援金の加算・減算措置（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/01/dl/s0117-8e.pdf）は平成25年度からであり、平成20年度に比べて24年度の数値が改善していた方が都合がよい。」との打算がまん延するかもしれない、と感じるところである。ところで、「メタボリックシンドロームは病気ですか？」と尋ねられることがある。「健康」か「病気」か、「○」か「×」か、「Yes」か「No」か、「善」か「悪」か、の二者択一論がまん延しているのかもしれない、そんな気がするのである。
H5N1インフルエンザは、宮崎県清武町（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070111press_3.html）、日向市（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070123press_11.html）の養鶏場に続き、今度は岡山県高梁市でも発生が疑われている（http://www.maff.go.jp/www/press/2007/20070127press_2.html）。清武町で発生した鳥インフルエンザのウイルスが、一昨年から中国などで流行しているウイルスとほぼ同一の遺伝子を持っていることから、中国大陸から渡り鳥等によってウイルスが日本へ運ばれた可能性が高いとみられている（http://homepage3.nifty.com/sank/jyouhou/BIRDFLU/index2.html）。こうなれば、我が国のどの地域で発生してもおかしくはないかもしれない。さて、家きんのH5N1発生に伴い、養鶏場の従業員や殺処理に携わる人員の健康状態の監視（http://idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/39wpro-monitor.html）について、現場の保健所の役割（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou02/01-13_061227.html）は小さくはない。通常インフルエンザ等で有症状ともなれば、緊迫した場面が予想される。これはSARSの時の状況と似ているように感じる。帰国者の高熱発症等に対応した保健所は少なくないかもしれない。ところで、CDCのガイドライン（http://idsc.nih.go.jp/disease/avian_influenza/02wpro.html）では、作業従事者は、感染した家禽あるいは汚染した環境表面との直接接触が発生する期間は、毎日抗インフルエンザウイルス剤の投与を受けるべきとされている。我が国のガイドライン（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/03-01-3a.pdf）でも、農場の従業員、防疫従事者の感染防御の一つとして抗インフルエンザウイルス薬の予防投与が記されている。しかし、タミフルの添付文書（http://www.tamiflu-j.com/tamiflu-j/02/02.html）によると、予防投与は高齢者や慢性疾患患者に限定されている。また、タミフルの副作用情報（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2005/12/h1215-2.html）も気になる。実際に発生した場合、現場の心配は小さくはないかもしれない、と感じるところである。山口（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040112press_1.htm）、大分（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040217press_7.htm）、京都（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040228press_1.htm）、宮崎、岡山の次はどこであろうか。そういえば、以前、国内では死亡カラスからH5N1が分離されていた（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040320press_1.htm）（http://www.maff.go.jp/www/press/cont/20040324press_7.htm）。
最近、全く報道されなくなったのは「公的介護保険制度の被保険者・受給者範囲」についてである。国会の介護保険法改正の際の附帯決議では平成18年度末までに結論を得る（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/dl/s0306-1c.pdf）とされていた。しかし、厚生労働省の有識者会議（http://www.mhlw.go.jp/shingi/other.html#rouken）は、12月13日に第5回目が開催される予定であったが、都合により延期されている（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/12/s1213-4.html）。果たして、どうなるのであろうか。昨年、全国市長会が「介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する調査結果」（http://www.mayors.or.jp/opinion/chousa/181208kaigo.htm）を公表し、被保険者の対象年齢引き下げについて「慎重に議論すべき」73%、「引き下げるべきでない」14%、一方、受給者の範囲（障害者施策との関係）について「慎重に議論すべき」69%、「統合すべきではない」22%であることを明らかにしているように、かなり盛り上がっていたはずである。昨年11月の全国8ブロック介護保険に関する市町村長意見交換会；介護保険サミット（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01m.pdf）で、この話題は出ていないのであろうか。先日の全国厚生労働関係部局長会議（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/vAdmPBigcategory10/6C128DA022D202B54925726500229246?OpenDocument）にはこの話題に関する資料は出されていない。介護保険制度の被保険者・受給者範囲は地域ケア整備構想（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/vAdmPBigcategory20/94D6599FC3368B5649257267002B4F35?OpenDocument）にも決定的な影響があるはずである。都道府県地域ケア整備構想は平成47年までの長期と平成23年度までの短期について記して、本年5月に国に提出することになっているが、早めに介護保険制度の被保険者・受給者範囲の方向（拡げるのか、狭めるのか、現状維持か）が示されてもよいのではないか、と感じるところである。平成18年度末までの結論（国会附帯決議）はどうなるであろうか。
温泉行政に関して、これまでいろいろあった。以前、全国的にレジオネラの浴場感染が問題になった（http://idsc.nih.go.jp/iasr/21/247/dj2471.html）（http://www.yobouigaku-kanagawa.or.jp/jouhou/leginews.html）（http://www.pref.miyazaki.lg.jp/contents/org/fukushi/eisei/regionera_hokoku/index.html）ことがきっかけになり、レジオネラ症防止対策（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/kenkou/legionella/index.html）が重点指導事項になった。その後、温泉偽装問題が社会的反響を巻き起こしたことをきっかけにして、温泉法施行規則が改正され、平成17年5月24日から、温泉利用施設において、温泉に加水、加温、循環装置の使用、入浴剤添加、消毒処理などを行っている場合は、その旨とその理由の掲示が必要となった（http://www.env.go.jp/nature/onsen/kaisei_panph_b.pdf）。昨年10月には、「温泉行政の諸課題に関する懇談会」報告書（http://www.env.go.jp/press/press.php?serial=7631）が出され、中央環境審議会自然環境部会温泉小委員会（http://www.env.go.jp/council/12nature/yoshi12-03.html）では、温泉資源の保護対策及び温泉の成分に係る情報提供の在り方が検討されている（http://www.env.go.jp/council/12nature/y123-06/mat03.pdf）。ここでは10年ごとの温泉成分分析の方向が示されている。こうみると、一連の報道が温泉行政に大きな影響を与えているように感じるところである。それだけ、温泉は日本人になじみが深いということなのであろう。しかし、最近、ネット上で、温泉に関する話題が再び活発になっている；「新たな温泉問題ぼっ発！」（http://allabout.co.jp/travel/yado/closeup/CU20061123A/index.htm）、「温泉に排水規制 ～水質汚濁防止法 ～」 （http://antoi.at.webry.info/200611/article_20.html）（http://blog.livedoor.jp/e_tabi/archives/50546898.html）（http://ameblo.jp/rakuun22/entry-10021460870.html） （http://blog.livedoor.jp/onsensomurie/archives/50980709.html）（http://sparise.cocolog-nifty.com/blog/2006/12/post_d88c.html）（http://blog.livedoor.jp/storemaster/archives/50795132.html）（http://blogs.dion.ne.jp/spiraldragon/archives/4925373.html）（http://nanamemaeue.blog16.fc2.com/blog-entry-112.html）。水質汚濁防止法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S45/S45HO138.html）の改正によって、温泉の成分にも含まれるホウ素やフッ素の新基準が本年7月に移行することになっているが、源泉の排水規制強化によって、温泉施設に大きな影響があるというものである。一部マスコミでも取り上げられたようであるが、担当部署に確認したところ、規制強化の予定は事実であった。管内の施設にも影響がないとはいえないようであるが、果たして全国の保健所管内ではどのような状況であろうか。正直、ネットで記事をみるまで認識していなかった。この件については、あまり報道されていないように感じるところである。
連日、高齢者の方々を対象に話す機会がある。医療制度改革に伴う療養病床再編成、後期高齢者医療制度、高齢者医療費負担増等についても説明するようにしている。半年以上前に法改正され、既に決まっていることであるが、ほとんど知られていないことを実感する。昨夜、医師会の会合に参加したが、こちらは当然のごとく盛り上がっている。このギャップは非常に大きい。そして、地域の現場で感じるのは、市町村の関心が今一かもしれない、ということである。保健センターや国保サイドは特定健診・保健指導制度について関心は高く、準備を進めているものの、他の制度変更についてはそれほどでもないかもしれない。しかし、療養病床減少分の対応や後期高齢者医療保険料徴収の対応など、市町村への影響は非常に大きいであろう。昨年11月に、全国8ブロックで介護保険に関する市町村長意見交換会；介護保険サミット（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01m.pdf）が開催され、療養病床の再編成を踏まえた地域ケア体制の整備や保険料増加抑制に向けた取り組みについて、協議されている。これに関する報道はほとんどなかったが、どうだったのであろうか。昨年末に、国報告書「介護予防事業の実施状況の調査結果と特定高齢者把握のための効果的な取組の分析」（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/061227/061227tyousa2.pdf）が公表されているように、介護予防についても大きな課題があるが、これも市町村主体で改善されなければならない。いや、市町村の関心は高く、密かに対策が練られているのかもしれない、そう信じたいところである。ところで、障害者自立支援法（http://www.ron.gr.jp/law/law/sho_jiri.htm）第88条に基づき、今年度中に策定されるべき「市町村障害福祉計画」はどうなっているであろうか。
管内の市町保健師の方々と特定健診・保健指導に関して勉強会をした。各市町では、基本健診の分析（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119sankou1~2.pdf）を進め、国保サイドと協議を進めているところである。但し、国保には専門職員がいるわけではなく、保健センター側がリードせざるを得ないとのことである。基本健診を分析してみて、意外なことに気づいたそうである。受診者には被用者保険の被扶養者が多く（被保険者も少なくない）、壮年・実年層の受診率がそれほど高くないという。市町では国保加入者について、基本健診＋個別健康教育のイメージで準備を進めているが、不安は小さくないようである。個別健康教育は各市町で以前から実施されているものの、極めて限定的だからである。本年3月までに標準的な健診・保健指導プログラム暫定版（http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kenshin/index.htm）は、①内臓脂肪蓄積リスク基準の該当者に限定、②服薬中の患者は対象から除外、③65歳以上は動機づけ支援に留める、④対象者の階層化基準に関して診断項目で重み付け等、大幅に見直されることになりそうである（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou2~4.pdf）。これによって、特定保健指導の対象者は絞られるであろうが、それでも特定保健指導の最低要件（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou1.pdf）をクリアするには、従来どおりの個別健康教育のやり方では対応できないかもしれない。また今後、国保と協働で「特定健康診査等実施計画」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou2~4.pdf）が策定されるが、どうなるであろうか。目標値は、国の「特定健康診査等基本指針」で示される参酌標準（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou5~6.pdf）に基づいて設定され、実施方法等についてもそれなりに記載されるであろう（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou2~4.pdf）。しかし、国保の保険料率に影響する肝心の健診及び保健指導にかかる委託単価や自己負担額の設定に悩むかもしれない。国のQ&A（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01j.pdf）問18～23をみる限り、ある程度は現場で調整される必要がありそうである。問4にあるように、国保の保険料率の決定には議会の承認が必要であり、特定健康診査等実施計画は注目されるかもしれない。ところで、市町保健師と話していて、やはり、気になるのは、①被用者保険の被扶養者に対する特定健診・保健指導、②がん検診との調整、③生活機能評価との調整である。被扶養者に関しては、保険者間で契約が簡便になるよう調整（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/12/dl/s1215-8e.pdf）され、特定健診は国保等が委託する医療機関等で受診できるであろう。しかし、特定保健指導がどうなるかが課題かもしれない。特定健診を受診した医療機関等で特定保健指導が実施されるとは限らないからである。医療機関（特に健診専門機関ではない場合）が特定保健指導の最低要件（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/d9028993b7e1e15449257268001d2a5f/$FILE/20070119shiryou1.pdf）をクリアするには、指導人員の確保等、ハードルは低くないかもしれない。では、国保委託はどうかといえば、かなり悩ましいところである。国保には、各被用者保険者（広域にわたる可能性）と保健指導データの送付や請求・支払事務が生ずるが、市町が国保以外を対象に特定保健指導を実施する余裕があるかどうかが問われるかもしれない。また、これ以上に悩ましいのは「がん検診」との調整かもしれない。医療保険者にはがん検診の実施義務はなく、健康保険法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html）第150条の保健福祉事業の一環としての実施、あるいは、がん対策基本法（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/11/dl/s1120-9cs02.pdf）第5条に規定されるように、行政施策に対する協力である。一方、がん検診は、健康増進法に基づき、引き続き市町村が実施する事業と位置づけられている。現状の市町がん検診には、国保加入者以外に、被用者保険の被保険者、被扶養者がかなり受診しているが、被用者保険者が実施する特定健診との連携が円滑に図られるかが、大きな課題かもしれない。そして、生活機能評価との調整について、特定健診・保健指導の対象である「前期高齢者」とそうではない「後期高齢者」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/a0500db5063f80b74925726000284f3d/$FILE/20070111shiryou6_sankou2~5.pdf）に対して、健診結果や基本チェックリスト等をもとに、それぞれ生活機能評価が適切に行われなければならない。先般、国報告書「介護予防事業の実施状況の調査結果と特定高齢者把握のための効果的な取組の分析」（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/061227/061227tyousa2.pdf）で示されているように、生活機能評価による特定高齢者の把握には大きな課題があり、候補者及び決定者の該当基準や要件の見直しが検討される（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/061227/061227tyousa1.pdf）という。以上、何かと心配が尽きないかもしれないが、一年後には、果たしてどのような状況になっているであろうか。ところで、被用者保険者での準備は進んでいるであろうか。先月の管内地域・職域連携推進協議会の状況からは、そのようには全く感じられなかったところである。
平成17年度 国民健康保険(市町村)の財政状況（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/01/h0112-4.html）が公開されている。収納率は前年度を0.06ポイント上回り、全国平均は90.15%となったが、実質的な赤字は前年度よりも400億円増加し3689億円になっている。単年度赤字の市町村は1165団体（全体の63.5%）である。しかし、保険料の滞納は約470万世帯（前年度＋9万世帯増）、滞納のため短期保険者証交付は約107万世帯（前年度＋2万7千世帯増）・窓口でいったん医療費全額支払いが求められる資格証明書交付は約32万世帯（前年度＋2万1千世帯増）になっていることはHPではでていない。既に、短期被保険者証交付世帯は全世帯の4.3%、被保険者資格証明書交付世帯は同1.3%（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-02-04.pdf）に達していることは、一般にはどれだけ知られているであろうか。保険料の滞納期間によって、延滞金、 短期保険証、保険証返還・資格証明書交付、国民健康保険給付差し止め、差押え等のペナルティ（http://www.city.fuji.shizuoka.jp/cityhall/simin-b/kokuho/nouhu.htm）があり、各市町村では、国民健康保険被保険者資格証明書等交付要綱（http://aios.city-yuzawa.jp/reiki_int/reiki_honbun/ar17103681.html）（http://www.city.ogi.lg.jp/reiki_int/reiki_honbun/ar10403781.html）（http://www.city.yasu.shiga.jp/reiki_int/reiki_honbun/ar04205151.html）に基づいて運用されている。中には、「あえて国民健康保険に入らなくても結構」という方がいるであろう。しかし、今後、特に気になるのは、高齢者についてである。というのは、国民健康保険法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html）第九条3により、これまでは「老人保健制度」の対象者は、保険料を滞納しても「資格証明書」の発行対象から除外されてきたが、高齢者の医療の確保に関する法律（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/hoken83b.pdf）第五十四条では、除外規定が撤廃され、75歳以上も、保険料を滞納すれば、「資格証明書」の発行対象となる（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-02-04.pdf）からである。後期高齢者医療制度の保険料徴収では、被扶養者で保険料を払っていなかった人（2年間は半額）も含めて、75歳以上の全高齢者が保険料を払わなければならない（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk02-02-04.pdf）が、果たしてどうなるであろうか。昨年は、老年者控除の廃止、老年者の非課税措置の段階的廃止（http://www.city.komatsu.ishikawa.jp/kakuka/zeimu/zyuminzei/zyumin_5.asp）（http://www.town.kushiro.hokkaido.jp/kakuka/zeimu/minzei/tyomin.htm）（http://www.shimamotocho.jp/0-kurashi-corner/zeikin/H19kara-juminzei-henkou.html）によって、市町村窓口に問い合わせが殺到したところである（http://www.mainichi.co.jp/universalon/clipping/200606/583.html）（http://www.kobe-np.co.jp/kobenews/sg/0000055564.shtml）（http://373news.com/2000picup/2006/07/picup_20060709_1.htm）（http://www.sanin-chuo.co.jp/news/modules/news/article.php?storyid=796560004）（http://www.sanriku-kahoku.com/news/2006_06/i/060627i-zei.html）（http://homepage3.nifty.com/sizenrankato/minpou/minpou2006/minpou2006.6.25/newpage1.html）（http://www.osaka-minkoku.info/orz/index.php?e=2773）（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik4/2006-06-23/2006062301_01_0.html）（http://www.minyu.co.jp/morning/0606gatsu/0622m.html）。先日、高齢者地区組織を対象に話す機会があり、後期高齢者医療制度について全く知られていないことを感じたが、早めに理解が得られるように努めないと、老年者の非課税措置の段階的廃止と相俟って、さらに不安が増幅されるかもしれないと感じるところである。先般、NHKスペシャル「もう医者にかかれない～ゆきづまる国民健康保険～」（http://www.nhk.or.jp/special/onair/061203.html）で、国民健康保険料の大幅アップによって、高齢者を中心に混乱が広がっている状況が放映されていた。
本年4月施行される「改正医療法」（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/164-4c1.pdf）第6条の九～十二に「医療安全の確保」が規定されている。都道府県・保健所設置市・特別区は、「医療安全支援センター」を設け、①医療に関する苦情・相談対応、管理者に対する助言、②家族・住民に対する医療安全確保に関する情報提供、③医療安全に関する研修等を法定業務として実施することになる。先日の全国厚生労働関係部局長会議（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/96194e7503d45b5649257265001fd83d/$FILE/20070115_1juten3~4.pdf）において、「医療安全支援センター」の円滑な運営及び二次医療圏における体制整備を推進するよう、要請されている。センターが上記①～③の業務を果たすためには、医療に関する専門知識を有する職員が不可欠であり、公正・中立的な機関でなければならないのはいうまでもない。本年4月から、医療機能情報公表制度（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1031-6c.pdf）が始まり、医療機関から報告される詳細な情報（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1031-6a.pdf）をもとにした相談対応や、同じく本年4月から義務化される、無床診療所や助産所の医療安全確保措置にも対応する必要がある。平成17年度地域保健総合推進事業「医療安全対策と保健所機能強化に関する調査研究」報告書（http://www.phcd.jp/katsudou/chihoken/H17/iryoanzentaisaku_hokokusho.pdf）に記されているように、やはり、「保健所」にその役割が期待されているのかもしれない。但し、そのための組織及び人材の確保は不可欠ではないか、そう感じるところである。果たして、二次医療圏ごとの医療安全支援センターはどうなるであろうか。
先週（1/14～1/20）、このブログは、3005 pv、1291 ipである。閲覧が週間3000を超えたのは初めてかもしれない。別にみられるためにブログしているわけではないが、全く意識しないわけでもない。さて、ブログが便利なのは、ブログ内で検索機能がついていることである。特定健診・保健指導、療養病床再編、リハビリ、障害者自立支援など、現場で感じた話題について、繰り返しブログしているが、キーワード検索で過去の投稿が整理しやすいのである。HPアドレス併記は資料入手をしやすくするためである。欠点としては、時間が経てば、HP上で消えてしまっている情報が少なくないことかもしれない（特に新聞社のHP）。ところで最近はニュース代わりになっているブログ（http://ka-i-go.jugem.jp/）（http://blog.kansai.com/kj246r）（http://blog.so-net.ne.jp/medi_rmk_ems/）が増えているように感じる。
先日の各都道府県地域ケア整備構想策定事務担当者会議資料が公開されている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/vAdmPBigcategory20/94D6599FC3368B5649257267002B4F35?OpenDocument）。療養病床の再編成に関して、地域の現場でも最近話題になることが多く、県で作成されるワークシート（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/vAdmPBigcategory20/A7D904CE349AF6CC49257267002E6436?OpenDocument）がどうなるか、注目されるところである。本年5月にワークシートを国に提出、6月にヒアリングというスケジュール（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/6c128da022d202b54925726500229246/$FILE/20070115_4sankou3~7.pdf）であり、何とも慌しいと感じる方が少なくないかもしれない。さて、ワークシートの作成に大きな影響があるのは、昨年、各都道府県が実施した「療養病床アンケート調査」（昨年10月1日現在の療養病床の入院患者の状況や医療機関の意向等を把握）と思われるが、その全国集計結果が本年2月に公表（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/6c128da022d202b54925726500229246/$FILE/20070115_4juten.pdf）される。このアンケート調査は昨年12月4日までに各都道府県から医療経済研究機構に提出（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk-01m.pdf）されているものであり、その結果が注目されるところである。これに先立って、全国保険医団体連合会が、昨年11月1日現在の療養病床の状況を調査した「医療療養病床入院患者に関する実態調査」報告（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/tyousa/0612ryouyou/matome.html）が昨年12月18日に公表されている。この中では、①医療区分1の半数が引き続き入院医療の必要性がある、②福祉施設や在宅によって対応ができる患者の半数は行き先が決まっていない、③行き先が決まっていないうち、32.8％が「家族が在宅への受入れを拒否する」、32.6％が「独居又は老人世帯で、在宅に看護・介護力がない」、22.8％が「施設入所の待機者が多くて、すぐには入所できない」ことが明らかにされているが、この保団連調査（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/tyousa/0612ryouyou/matome.html）は、2月に公表される都道府県調査と比較されるかもしれない。ところで先日、高齢者地区組織を対象に、療養病床の再編成、後期高齢者医療制度、医療費負担見直し等について話す機会があったが、ほとんど知られていないことを感じたところである。最近、研修医にも医療制度改革について説明しているのであるが、全く知識がない。病院内でも聞いたことがないという。おそらく、地域の医療・福祉関係者と関係行政部門だけが高い関心なのかもしれない。スケジュールが迫っている割には、そして、極めて身近な話題の割には、マスコミであまり報道されないように感じるところである。
昨夜は地元医師会の会合に出席したが、療養病床削減、看護師不足、医師不足、後期高齢者医療制度等の話題でもちきりであった。とにかく「先が見えない」といわれる。いろいろ変えて行きたいが、また方針が変わってしまうかもしれないため、様子をみているという方もいる。しかし、医療ばかりでなく、地域保健も同様かもしれない。保健事業計画は第四次計画（平成12～16年度）が終了して以降、毎年の単年計画になったが、よくわからなくなっていると感じる方が少なくないかもしれない。全国厚生労働関係部局長会議では、昨年（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/bukyoku/rouken/index.html）まであった老人保健事業の説明（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/bukyoku/rouken/09.html）がなくなっている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/vAdmPBigcategory10/6C128DA022D202B54925726500229246?OpenDocument）。地域保健法（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）第四条に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/10/tp1030-2.html）も、最近の数々の新法制定・法改正にも拘らず、改定されていない。地域保健対策検討会（http://www.mhlw.go.jp/shingi/other.html#kenkou）から平成17年5月に中間報告（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/05/s0523-4.html）が出され、「地域保健計画（仮称）」の策定が打ち出されていたが、その後は梨の礫である。地域保健の現場では、急激な状況の変化についていけないとの声が最近聞かれるが、「なるようにしかならない」と割り切って考えた方がよいかもしれないと、感じるこの頃である。
