最近、このブログのアクセス件数が急増している。大々的にPRしたわけではないが、数百件に達する日がでてきた。しかし、ブログはもの凄い。gooだけでも50万件以上あり、毎週20万件のアクセスされるブログもある（http://www.kikko.cocolog-nifty.com/kikko/）。やはり、週刊誌や新聞では味わえない面白さがある。さて、なぜブログしているのかであるが、自分の考えの整理もあるが、ほとんど自己満足のためである。雑誌の投稿と違って、閲覧者からメールが届いたり、後で修正できるのもいい。いつ消えるかわからないが、しばらく続けてみよう。
地域保健の現場では様々な困難ケースに遭遇する。身体・精神的な問題以外に、家庭的問題や経済的問題等を抱えている。情報収集をし、所内あるいは関係機関とのカンファレンスを繰り返す。いつも応用問題ばかりで教科書的にはいかない。いつ完了するかもはっきりしない。カンファレンスでは夫々の参加者が把握していない情報を入手でき、関係者間の意思疎通が図れる。しかし、カンファレンスの最大の効果は、担当者個人の負担感の軽減ではないかと感じるようになった。そういう時こそ、対応がうまくいくようである。「譲り合い」ではなく、「助け合い」の場合である。
今年度の老人保健事業はどうなるであろうか。昨年度に引き続き、今年度も、そして来年度も保健事業計画は単年度計画であり、平成20年度からは抜本的に変わってしまう。まさに過渡期といえる。今年度老人保健事業の最大の課題は、介護保険地域支援事業の介護予防事業との調整であるのは間違いない。まず、健康診査について、65歳以上は生活機能評価が加わってくる。個別健診方式が大半であり、医師会との調整に苦労している担当者が少なくないようである。すべての高齢者がきちんと基本チェックリストを記入できるか、確かに不安かもしれない。また、特定高齢者に対する介護予防事業は生活機能評価に基づく必要があるが、生活機能評価は健康診査が必須とされている。健診を受けない高齢者が取り残されないよう、良心的な担当者ほど、悩む場面が出てくるかもしれない。そして、老人保健事業の健康教育、健康相談、機能訓練は40歳～65歳未満に限定され、65歳以上は地域支援事業の介護予防事業として行うことになった。果たして、65歳未満と65歳以上を別々に行うのは現実的であろうか。財源が違う（老人保健と介護保険）、機関が違う（保健センターと地域包括支援センター）といっても、同じ市町村である。さらに、健康手帳と介護予防手帳も悩みの種かもしれない。高齢者には財源が異なる両方の手帳が交付できることになった。しかし、利用者の状況を考慮して、もっと弾力的な運用を心がけてもよいではないか。どうも、従来からの担当者にとっては、納得がいかないことが多いかもしれない。しかし、今は「過渡期」である。ある意味で「割り切り」が必要である。そして、こういう時期こそ、地域保健担当者にとって、最も求められるのは、現場の「したたかさ」ではないか、そんな感じがするのである。
4月7日は「世界保健デー World Health Day（WHO）」であった（http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr19/en/index.html）。今年のテーマは「健康へ、一緒に Working Together for Health」だったが、ほとんど報じられていない。公衆衛生学者や地域保健従事者にもどれだけ認識されていただろうか。WHOの記念日として、5月31日の世界禁煙デーや 12月1日の世界エイズデーは大々的なキャンペーンが行われ、報道もされるが、3月24日の世界結核デーや4月7日の世界保健デーは印象が薄いように感じる。どうもわが国では年度末や年度当初は事業展開には都合が悪いのかもしれない。さて、わが国には健康関係でもたくさんの記念日・週間・月間が設定されている（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/calendar.html）。先般、政府の食育推進基本計画（http://www8.cao.go.jp/syokuiku/suisin/kihonmokuji.html） によって6月を「食育月間」、毎月19日を「食育の日」に設定された。計画本文には記載されていないが、普及のためには由来、由緒が重要であろう（19は育の語呂合わせ？）。食育月間が9月の健康増進普及月間（厚生労働省）や10月の食生活改善普及月間（厚生労働省）、魚食普及月間（水産庁）ではなく、環境月間（環境省）と重なったのは偶然であろうか。ところで、最近のコマーシャルで「毎週○曜日」とか「○と○のつく日」が盛んに登場している。今後、毎月19日はどうなるであろうか。
※思い切って6月19日を体育の日のように祝日にする案はなかったのであろうか。
※思い切って6月19日を体育の日のように祝日にする案はなかったのであろうか。
地域保健の現場では人員はなかなか増えない。福祉サイドにも保健師が就くようになったこともある。20年度からの国保等の医療保険者による健診・保健指導の義務化に向けて、市町村では人員がさらに手薄になることを懸念する声もある。こうした中で、国が推進しているのが「アウトソーシング」である。従来、健康診断や予防接種等で医療機関委託が進められてきたが、これからは健康増進事業にもアウトソーシングが進んでくるであろう。先般、日本経団連から厚生労働省に要望書「生活習慣病予防に係る特定健康診査・特定保健指導のアウトソース推進に向けて」が提出されているほどである（http://www.keidanren.or.jp/japanese/policy/2006/021.html）。民間業者は、運動施設の活用、サークル支援、通信支援、イベント開催等様々なノウハウを持っており、投入される予算に応じて事業が実施される。住民受けも悪くはないであろう。これについて、これまで地道に活動してきた市町村担当者は複雑な思いを抱くかもしれないが、アウトソーシングを「外食」のようなイメージで捉えてはどうであろう。家庭料理もいいが、予算に応じて外食も悪くない。いろいろな「メニュー」があり、松竹梅の「定食」もいい。忙しい主婦は時には外食を活用するし、外食での料理を家庭料理に取り入れることもある感じである。しかし、すべて外食という家庭はまれであろう。そして、健康管理の拠り所は「家庭」である。アウトソーシング事業は多種多様な住民すべてをカバーできないが、カバーされないところにこそ、大きなニーズが存在していることを地域保健の担当者は実感しているはずである。もっと自信を持ってもよいのではないか、そんな感じがするのである。
昨夜のＮＨＫニュースウォッチ９をみて、本当に辛くなった。4月から障害者自立支援法が施行されたが、知的・身体障害者の授産施設（作業所）に長年通っていた方が相次いで通所をやめていることが報道されていた。新法では、訓練等給付の就労支援の「サービス」として報酬単価（1単位10円）が設定されている。（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb15GS60.nsf/0/028568e2710cbeff492571250004bf69/$FILE/siryou1,2_all.pdf）。その1割が自己負担であるが、それ以外に食費や光熱水費等の負担もある。確かに低所得者を中心に様々な負担軽減措置が講じられているが、所得は「世帯の所得」が勘案されることもあり、工賃よりも自己負担が大きくなる方が続出している。施設職員の悲しい表情が印象的であった。「サービス」「経営」と割り切れないのであろう。さて、本年10月から精神障害者施設も新体系に順次移行される。「利用者本位のサービス」「就労支援の抜本的強化」は新法の理念であったはずである。
OB職員が活躍している。今年設置された地域包括支援センターをはじめ、最近できた各種施設に再就職されている。高齢者福祉や障害者福祉分野では大転換が起こっているのであるが、そのマンパワーとしてOBがあてにされているのである。おそらく、平成20年度からの医療保険者による特定健診・保健指導の義務化に際してもそうなるであろう。約30年ぶりの国保部門復帰という方もでてくるかもしれない。しかし、現在の退職者は以前とは全く異なる。情報機器は自由に扱えるし、行動範囲も広い。即戦力として、今後、団塊世代の退職後の活躍が期待されるのは間違いない。女性は元気である。地域保健福祉分野ではどうしても女性の活躍が目立っている。この分野では「男性は女性の10倍活躍しないと認められない」といえるような気がする。
最近、気になる統計をみた。平成16年度地域保健・老人保健事業報告である（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/c-hoken/04/index.html）。それによると、基本健診（44.8%→44.4%）及びすべてのがん検診（胃13.3%→12.9%、肺23.7%→23.2%、大腸18.1%→17.9%、子宮15.3%→13.6%、乳12.9%→11.3%）で受診率が前年度より低下している。また、地域保健に従事する常勤職員数は前年度から4040人減の大幅減となっている。地域保健の現場で感じるのは、「余裕のなさ」である。業務はますます複雑化・高度化しているが、人員は増えない。特に最近、保健師は福祉部門（地域包括支援センター、介護保険、児童・障害者福祉担当）への配置がなされており、保健衛生部門（保健センター）は手薄になっている。平成20年度からの医療保険者に対する特定健診・保健指導の義務化により、国保部門への保健師の配置が今後不可欠であり、かなり懸念されるところである。人員抑制に対しては「アウトソーシング」でカバーせよ、と国から指導されている。確かに聞えはいいが、郡部で適切な機関が確保できるかが大きな課題であろう。また、アウトソーシングが所謂「丸投げ」になってはいけない。例えば、次世代育成支援対策行動計画の策定でコンサルタント活用した自治体は69.2%にのぼり、このうち8割が行動計画の素案作成もコンサルタントに依頼した（健やか親子21の推進のための情報システムの構築及び各種情報の利活用に関する研究班による）とされるが、地域保健福祉の誇りと魂は失いたくないものである。さて、「受診率の低下」にはもう一つ見逃せない要因があるように思える。それは「市町村合併」である。従来、受診率は都市部で低く、郡部で高いが、合併により旧来の郡部の受診率が低下している可能性が高い。地域保健の現場からは、木目細やかな活動は取りにくくなってきたとの声も聞く。何だか暗く感じるこの頃であるが、何かプラス思考できる要素を見つける必要がある。
先日、精神障害者社会復帰施設の関係者と話す機会があった。障害者自立支援法による新体系への移行に関するアンケート調査（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb15GS60.nsf/0/028568e2710cbeff492571250004bf69/$FILE/3-2.pdf）について悩んでいるという。移行予定時期と利用人数の見通しを記載しなければならない。地域生活支援センターは本年10月に地域活動支援センターⅠ型へ移行することになると思われるが、市町村地域生活支援センター事業の委託を受けなければならず、補正予算計上に向けて早急に調整する必要がある。また、授産施設や小規模（共同）作業所等についての回答も大きな課題であるが、その際、身体・知的障害者事業との調整や広域的な自治体間の調整が問題となるであろう。施設側は「経営」という難題に直面している。経営のためには委託事業や利用者数確保に努めなければならず、「営業活動」が重要になる。それでも足りない場合は、自立支援給付以外の利用料を上乗せせざるを得ない。まさに「市場原理」「自己責任」であるが、施設関係者の戸惑いは非常に大きいようである。やはり、いわゆる「改革」で時代が変わったということなのであろう。しかし、もっと懸念されるのは市町村サイドかもしれない。はたして、施設側の苦難はどう認識されているのであろうか。
今から二十数年前のことである。皮膚科の先生が「アメリカでカポジ肉腫」が話題になっていると言っていた。しばらくして、それがエイズのことだとわかったが、その時はエイズが世界的に流行するとは微塵も思われなかったのである。それが今ではどうであろう。学校保健、地域保健、産業保健の現場で、エイズ予防が精力的に図られている。先般、国から新たな予防指針（http://api-net.jfap.or.jp/mhw/document/doc_01_89.htm）が示されるとともに、今年からHIV検査普及週間（6月1～7日）が設定された（http://www.kenkounippon21.gr.jp/kenkounippon21/ugoki/gyouji/year_index.html）。今後ますます取り組みが強化されるのは間違いない。さて、ネット上でBSEに関して盛んに情報が発信されている（BSE＆食と感染症 つぶやきブログ http://blog.goo.ne.jp/infectionkei2/）。厚生労働省（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/cjd.html）、内閣府（http://www.fsc.go.jp/senmon/prion/index.html）、動物衛生研究所（http://niah.naro.affrc.go.jp/disease/bse/bse-s.html）が専用のHPを開設しているが、住民の認知度はまだまだであろう。今国会で感染症法改正が予定され、クロイツフェルト・ヤコブ病等の慢性感染症のサーベイランスが強化されることになっているが、本年2月に開催された厚生科学審議会疾病対策部会クロイツフェルト・ヤコブ病等委員会によると、国内において平成11年4月1日～平成17年9月22日まで691人がプリオン病として認定・登録されている。先月、厚生労働省ヤコブ病サーベイランス委員会の山田委員長が国内初の新型ヤコブ病症例の詳細をランセットに発表し、WHOの現行診断基準では見逃すおそれがあるとした（http://www.juno.dti.ne.jp/~tkitaba/bse/news/06031002.htm）。果たして今後の展開はどうなるであろうか。今のところ英国（http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/HealthAndSocialCareTopics/CJD/fs/en）のような自体は全く想定されていないであろう。ところで、厚生労働省HP（http://www.mhlw.go.jp/shingi/index.html）では、審議会や研究会の資料や議事録が公開されているが、 クロイツフェルト・ヤコブ病等委員会（http://www.mhlw.go.jp/shingi/kousei.html#k-situbyo）だけが概要のみの公開となっているのは何か理由があるのであろうか。
障害者自立支援法に基づき、33種類の既存施設・事業体系が6つの日中活動に再編される。精神関係の施設は本年10月から順次移行されるが、果たして円滑に移行されるであろうか。例えば、地域生活支援センターについては、本年10月に市町村から地域生活支援事業として相談支援事業、地域活動支援センター事業、生活サポート事業の委託を受けるとともに、都道府県から指定障害福祉サービス事業者の指定を受け、自立訓練（生活訓練）事業等の実施が示されている。では、肝心の市町村からの委託はどうなるか。市町村では直営でどこまでやるか、近隣市町村との協同委託などの検討も必要になるであろう。今後、授産施設や昨年度で運営費国庫補助がストップされた小規模作業所等についても新体系の移行が検討されなければならず、これらは市町村障害福祉計画策定作業の中で調整されることになる。とはいえ、余裕はない。昨年11月に新法が公布されたが、今年度移行分については当初予算にとても間に合うものではなかったからである。当面、慌しい日々が続くのは間違いなさそうである。
地域保健福祉関係者にとって最も役立つホームページは、やはりWAM NET（http://www.wam.go.jp/）であろう。行政資料ページ（http://www.wam.go.jp/ca70/ca70b10.html）では国の審議会資料が数日後には掲載されている。厚生労働省の新着情報ページ（http://www.mhlw.go.jp/new-info/index.html）よりも間違いなく早い。従来、最新情報は、全国担当課長会議後の地元説明会や週間雑誌等で入手してきたが、資料自体はWAM NETで無料かつスピーディに入手できるようになった。確かに非常に便利になったが、十分ではない。何故ならWAM NETに掲載されるのは厚生労働省関係の資料であり、文部科学省、環境省、内閣府、総務省、経済産業省、人事院、農林水産省、警察庁等の他官庁からの資料はほとんどないからである。他官庁からの有用な情報は雑誌や報道で初めて知るのが現状である。また、民間機関からもインターネット上で有用な情報が提供されている。大学、製薬会社、福祉事業者等の開設ページには目を見張るものがある。検索していて偶然に発見することも少なくない。情報はその存在を知っているか、知らされないと入手できないのである。保健医療科学院（http://www.niph.go.jp/）、公衆衛生協会（http://www.jpha.or.jp/）、保健センター連合会（http://www.zenporen.or.jp/）等にも期待したいところである。
最近、保健福祉関係者と話をしていて感じるのは「先が見えない」ということである。新たな介護保険制度がスタートし、地域包括支援センターが設置された。しかし、地域支援事業については実際に生活機能評価の介護予防健診が始まらないと見えてこない。とりあえずは新予防給付のケアマネジメントをしなければならないが、通所事業所での新規メニューの取り組みがはっきりしない。また、障害者自立支援給付について、医療費の新制度への切り替えは慌しくされたが、今後、障害程度区分認定や施設・事業体系の見直しが待っている。現在の地域生活支援センターや小規模作業所をはじめとして、それぞれの施設・事業が新たな体系に円滑に移行できるであろうか。民間のベテラン職員らが非常に不安に感じているようである。そして、自治体では障害福祉計画の策定である。第1期計画は平成18～20年度であるが、新制度は4月から始まっており、走りながら計画が追っかける感じである。果たして三障害（身体、知的、精神）は同列にまとめられるであろうか。介護保険制度の被保険者・受給者範囲の見直し（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/s0306-1.html）が始まり、介護保険給付と障害者自立支援給付との関係も今後注目されるところである。一方、保健サイドは40～75歳未満の被保険者・被扶養者に対する健診・保健指導の医療保険者への義務付けによって、大きな転換を迫られるのは間違いない。平成19年度には全保険者による準備実施が行われる予定であるが、国保と保健センターの人員体制はどうなるであろうか。今のところ、全く検討がつかない。すべて「なるようにしかならない」と割り切った方がよいのかもしれない。
3月31日、厚生労働大臣が会見で、麻しん・風しんの予防接種について、単独ワクチンを早期に定期接種に戻すことを表明したとの報道（http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20060331ik01.htm）があった。4月から、法定の定期接種は第一期（1歳～2歳）、第二期（5～7歳の就学前1年間）に混合ワクチン接種となる（http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/09/tp0921-1.html）ため、現場では従来の対象である生後12ヵ月～90ヵ月の方に対する接種完了を呼びかけてきた。3月に入って、駆け込み接種があり、単独ワクチンがなくなる医療機関がでてきた。これには「子ども予防接種週間（3月1日～7日）」（http://www.med.or.jp/vaccine/）の影響もあったように思う。3月16日付で厚生労働省からワクチンの供給調整に関する通知が出されたものの、十分に行き渡らず、残り少ないながらも医療機関どうしで融通していただいた。こうした中での報道であるが、この報道によって混乱に拍車がかかってしまった。①単独ワクチンを定期接種に戻すというのは、第一期、第二期の対象年齢だけなのかどうか。②いつから戻されるのか。③定期接種に戻すというが、果たしてそれは法定接種としてなのかどうか。1～2歳の単独接種については任意であるが市町村が公費でみるように、という通知が昨年8月3日付で出されているのである。この通知はどうなるのか。確認をとったが、何もわからない。住民や医療機関等からの問いあわせに「わかりません」と答えるだけである。今年の3月31日は記憶に残るであろう。しかし、大臣会見が制度変更前日の3月31日とはきわどいものである。会見がエープリルフールではまずいと思われたのかもしれない。
