DPP4阻害薬と類天疱瘡

　金曜日に皮膚科の先生から、内科に糖尿病で通院している77歳男性が類天疱瘡で入院になると言われた。DPP4阻害薬（ジャヌビア）の副作用が疑われるという。そういえば、前回内科再来を受診した時に、皮疹で皮膚科も受診すると言っていた。

　2016年11月に厚生労働省から、重大な副作用として添付文書に記載するよう指示されていた。その時に入っていたDPP4阻害薬は、ネシーネ・トレゼンタ・テネリアだが、ジャヌビアによる類天疱瘡の症例報告も出ていた。要するに、DPP4阻害薬全体に、副作用として類天疱瘡があるということのようだ。

　入院して、皮疹の経過と血糖の経過をみるので、糖尿病に関してよろしくということだった。現在の治療は、ジャヌビア50mg＋メトグルコ500mg/日＋トレシーバ1日1回だった。HbA1cは70％台だが、以前の7.3％程度に比べると、直近のHbA1cは7.9％と上昇していた。ジャヌビアをやめて、血糖が上がるので、別の治療を追加することになる。

　この方は元々精神遅滞があり、同居の弟さん（独身）と嫁ぎ先から来る妹さんの介護を受けていた。糖尿病は12年前から通院している。そのうち弟さんが定年で仕事をやめて、毎日家にいるようになった。しだいに介護疲れを訴える様になり、やっと施設入所が決まって喜んでいたのだった。

　それまでも簡易的な混合型インスリン朝夕（昼間はできないから）にしていた。施設入所にあたり、看護師さんが常にいない施設なので、もっと簡単にと言われて、DPP４阻害薬＋持効型のBOT（basal supported oral therapy）に変更した。施設でインスリン強化療法にはできないので工夫が必要だが、何を使うか。やせ形でSGLT２阻害薬は好ましくない。グリニド薬（グルファスト）かSU薬ごく少量（グリミクロンHA20mgを半錠）だろう。

また血球貪食症候群

　89歳男性が発熱で救急搬入されて、頬部X線・CTで肺炎像を認めた。急性肺炎（誤嚥性？）として入院した。抗菌薬を開始していたが、断続的に発熱が続いた。

　救急搬入時から、汎血球減少があった（白血球数2000、Hb8.7、血小板数10.3万）。肝硬変はない。発熱以外のバイタルはそれほど異常なかった。血小板数4.5万まで下がった。感染症からのDICなのかとも思ったが、よくわからなかった。

　もしかして先月あった血球貪食症候群ではと、血清フェリチンをみると11400と上昇していた。今日骨髄穿刺を行った。外注検査なので結果が来るまで時間がかかる。血液専門の検査技師さんに見てもらうと、血球貪食像（３系統が貪食されている）を認めると報告が来た。赤芽球に異型性があるようだともいう。

　ほぼ90歳の認知症の方で血液内科へ紹介し難く、家族も紹介されても困るということだった。当院でできる範囲の治療でいいという。抗菌薬と併用でプレドニンを使用して経過をみることにした。

　生検するようなリンパ節腫脹はない。肝機能障害があり、正しくは肝生検なのかもしれない。可溶性IL２受容体抗体と、EBV・CMVの抗体を提出しておいた。リンパ腫関連でないとは言えない（血管内は否定できない）。細菌感染関連だと、良くなるかも知れないが、自信はない。

Dr.CT

　受け持ち入院患者数が多くて、充分な検討ができないでいる。週2回は病状を検討して、3日分の指示を出すというやり方でなんとかやっている。回復期リハビリ病棟の脳梗塞の患者さん（80歳代前半の女性）と、地域包括ケア病棟の心不全の患者さん（90歳代前半の女性）の退院が決まった。どちらも内科クリニックに通院しているので、診療情報提供書を書いた。退院が決まって、退院サマリーや他院宛ての報告書を掻くのは楽しい作業だ。

　糖尿病で通院している70歳代半ばの女性が発熱で受診した。ちょっと前に転倒打撲（肩と腰）で救急搬入されていた。骨折はなかった。血液検査で炎症反応上昇があったが、その時は発熱がなく、胸部X線で肺炎なしを判断されて帰宅になっていた。整形外科疾患（腰部脊柱管狭窄症など）でADLが低下して要介護の方だが、明らかな誤嚥はない方だ。

　咳・痰の症状がなく、胸部X線で肺炎像を認めなかったので、尿路感染症（腎盂腎炎）を疑ったが、尿混濁はなかった。炎症反応は白血球数14000・CRP17と前回より上昇していた。胸腹部CTで確認すると、右肺の下背側に斑状影が広がっている。急性肺炎だった。右横隔膜が拳上していて、右肺の下背側は少なくとも正面ではわかりにくい人ではある。側面をとればわらるかもしれないが。

　高齢者が発熱で受診した時は肺炎を疑って、胸部X線検査を行う。血液検査で延焼反応が上昇している時は、胸部CTを行うと、斑状影の散在が認められて、あっさり肺炎の診断がついたりする。

　好ましくはなのだろうが、あれこれ考えるより、まず胸腹部CTをとってみると、Dｒ.CTがみごとに診断してくれる。病院にはもう一人優秀なDr.MRIもいて、とても優秀だ。若い先生には、困ったらまずとってみることを（大きな声では言えないので）密かに勧めている。

間質性肺炎

　地域の基幹病院呼吸器科から80歳代半ばの男性が転院してきた。間質性肺炎で通院していて、急性増悪ではなくて、慢性の経過で間質性陰影が進行しているようだ。今年から在宅酸素療法（３L/分）が導入されている。

　認知症があり、ここは○○病院ですかと地元の病院の名前が出た。以前当院に通院したこともあるはずだが。病室に診に行くと、「給食の方ですが」、と言われた。家族が、「何言ってるの先生ですよ」、と言ったがピンときてない雰囲気だった。介護力があれば、在宅療養・外来通院でもよさそうだが、家族は病院に預けたいという。

　在宅酸素療法なので、施設入所はできない。在宅が無理ならずっと病院ということになる。ベット稼働率が悪い当院としては、地域包括ケア病棟を利用して（一般病棟と合わせて）2か月ちょっと入院してもらうのはむしろ歓迎だが、その後はどうするかという問題がある。幸いにこの方の住んでいる町には療養型病床をもつ小規模病院があるので、そちらに転院の依頼はできそうだ。

　家族と相談して、その方向で進めることで了解してもらった。間質性肺炎の急性増悪や、嚥下障害があることから誤嚥性肺炎の併発が危惧されるが、それなりの治療は行うものの人工呼吸器管理までは行わないことも了解してもらった。紹介してきた基幹病院側も増悪した時にまた引き取るとは記載していない。暗黙の了解で、後はよろしくということのようだ。

　肺癌・脳転移の80歳代後半の男性も、現在は食事摂取良好でトイレ歩行も自力でできる。脳転移のため、家庭内で一時的に不穏状態になって便失禁した時の印象が悪く、家族はもう家ではみられませんという。本人は自宅退院したいのだが。

　胃癌術後・多発性肝転移・癌性腹膜炎の70歳代初めの男性も、現在は食事摂取できて、調子がいい。家では奥さんに物を投げつけたりしていたため、もう奥さんは引き取る気がないようだ（医療相談室に早く入院させてほしいと言ってきていた）。

　できるだけ自宅で過ごして、病状が悪化した時に入院にしたいところだが、今時は病院で引き受けるしかないのだろう。病棟の看護師さんからは不満の声が上がるが、自分だったら家庭でみるかと言われれば、病院でとなるのではないか。

腎後性腎不全

　腎臓内科の外来担当医（大学病院から非常勤）から、腎後性腎不全の新患患者さんがいるので入院治療をお願いしたいと連絡が来た。どちらも（別々の）内科クリニック）からの紹介だった。

　女性の方は、60歳代後半の女性で、高血圧症などで通院している。これまで血清クレアチニン1～2mg/dlで推移していたが、最近の検査で血清クレアチニンが上昇したという。今日も血清クレアチニン4.76mg/dｌ（BUN88.3）と上昇していた。浮腫はなく、血清カリウムは正常域だった。

　腹部エコーで両側水腎症があり、腹部単純CTでも確認していた。膀胱が拡張していて、腎盂～尿管が拡張している。確かに腎後性腎不全だ。女性なので神経因性膀胱になるのだろうか。排尿前後で腹部エコーを行っているが、残尿が大量にあった。尿カテーテルを留置すると、尿が1000ml以上排出された。

　腎臓内科なので、外注の抗核抗体・補体・ANCAなどを提出していた。この患者さんの姉妹が透析導入になっているそうだ。尿閉の解除で腎機能は改善するはずだが、もともとある程度腎疾患があるのかもしれない。

　もうひとりは70歳代半ばの男性で、こちらは明らかな前立腺肥大症がある。入院は別の内科の先生にお願いした。

睡眠薬大量服用だった

　昨日意識障害で救急搬入された70歳代後半の女性は、血液検査・頭部CT/MRI・胸腹部CTを行ったが、意識障害の原因となる異常はなかった。内科クリニックから睡眠薬が処方されているので、大量に内服した疑いがあり、点滴で経過をみることにした。

　今朝は意識が戻って、会話可能になっていた。昼から食事を出したが、食事摂取は良好だった。夫が自宅から処方薬を持ってきた。クリニックから先月末に処方された睡眠薬のハルシオンがすっかりなくなっていたそうだ。降圧薬などは十分に残っていた。

　また夫もそのクリニックから別の睡眠薬の（レンドルミンを処方されていて、10日分くらい残っていたが、それもなくなっていたという。そのため昨夜夫はさっぱり眠れなかった。睡眠薬（ハルシオンとレンドルミン）を大量に服薬したための意識障害と判明した。

　先月の整形外科入院中に幻覚（いないはずの人が見える）があり、コードを首に巻きつけたということがある。家族（夫と娘）の話では、幻覚（妄想も？）は以前からあり、ずっと続いているので気にしなくなっていたという。

　前回退院後に家族が精神科病院に連絡していたが、診察はだいぶ先になると言われたそうだ。今回は地域医療連携室を通して診療情報提供書を送って。早めに診察を受けるよう手続きをした。自殺企図だと入院治療になるはずだ。もともとの精神疾患はうつ病なのだろうか。

　それにしても、今時ハルシオンはどうなんだろう。当院では、ハルシオンが何かと問題になったころから院内薬剤から外して、外来処方も中止している。ベンゾジアゼピン薬などの緊急検査を以前は救急室に置いていたが、ほとんど使用されなかったので、常備品目から削除されてしまった。

　

４名入院

　今日は日直で病院に出ている。朝病院に着くと、昨日の当直だった外科医から、朝方80歳代後半の男性が発熱・脱力で救急搬入されている、と言われた。検査結果は全部出ているという。胸部X線でははっきりしないが、頬部CTで軽度の浸潤影がっ散在していた。このくらいの肺炎だと楽だと思うながら、入院にした。

　90歳代前半の男性が、朝方に喘鳴が出現して呼吸困難になったと受診した。息子さんによれば、救急要請をしようと思ったが、その後に症状が軽減したので、自宅の車で連れてきたという。血痰が出ていたそうだ、この方は心房細動でワーファリンを内服している。

　胸部X線で右肺炎があり、頬部CTで範囲を見ると、右のS２・３に広範に陰影が広がっていた。3日前から調子が悪かったそうだ。年齢の割にはしっかりしていて、歩いて受診している。喀痰培養・抗酸塗抹を提出したが、ワーファリンが効き過ぎていることと肺炎自体の程度がひどいことによるのだろう。念のため、結果がでるまでは個室にした。

　糖尿病腎症・ネフロー絵症候群で下半身の浮腫がとれない40歳代後半の男性が受診した。腎層内科外来（大学病院から）で大学病院での精査を２回勧められていたが、拒否していた。血清クレアチニンは2.5mg/dl前後でその点では透析導入にならないが、他の腎疾患の併発している可能性もあり、また除水のための透析導入もありうる。

　今日は両側下肢にの脱力での受診だった。下痢が続いて低カリウム（1.9～2.1）による筋力低下をきたして入院した既往がある。今日は血清カリウム3.0で低めではあるが、以前のようではない。浮腫がひどいことよる症状と思われた。特に右下肢の脱力がひどいというので、頭部MRIを行ったが異常はなかった。入院をいやがっていたが、奥さんの勧められてやっと入院になった。今度の腎臓内科でまた相談することにした。

　先月整形外科に恥骨骨折で入院していた70歳代後半の女性が、自宅で意識低下して救急搬入された。入院中に幻覚妄想がひどく早期退院になっていた。精神科病院に連絡したが、侵奪はだいぶ先になるといわれているそうだ。呼名に返事はするが、すぐに眠り込んでしまい傾眠状態だ。頭部CT、さらに頭部MRIを行ったが脳血管障害も脳炎・脳症もなかった。血液検査でも異常はない。薬は自己管理なので、睡眠薬を多く飲んだ可能性はある。入院中にコードを首に巻きつけたこともあるようだ。

　家族（夫と娘）に結果をお話して、入院で経過をみることにした。病棟に上がるころになって、しきりにオムツをさわろうとして動き出した。夜間は不穏状態になるかもしれない。好ましくはないが、体幹抑制必至だ。

　今日は４名の入院。ベット稼働率が落ちているので、大分貢献したことになる。MRさん向けの糖尿病の講演の準備をしている。昨日は「教えて！SGLT２阻害薬の使い方」羊土社を購入した。DPP4阻害薬とSGLT２阻害薬を販売しているメーカーだから、使い分け・選択に興味があるはずだ。

胃癌

　消化器科医が、糖尿病外来に通院している患者さん（40歳代半ば）の腹部CTの結果を見せてくれた。下痢が続くということで消化器科に紹介されたそうだ（その後腹痛も出現）。腹部エコーで肝臓内に多発性腫瘤があり、大動脈周囲リンパ節腫脹もあった。腹部造影CTで確認すると、多発性の肝臓内腫瘤と大動脈周囲リンパ節腫脹があり、脾臓にも2か所に腫瘤があった。

　胃と大腸に明らかな腫瘤は指摘できず（後からその目で見ると胃にある）、脾臓に腫瘤があることから、悪性リンパ腫を考えているという。生検できる表在リンパ節はなく、もし消化管に腫瘍がなければ、腹腔内リンパ節を外科的に生検してもらうしかない。そこから専門病院に紹介しようという話になった。癌よりはリンパ腫の方が治療効果が期待できるという思いの入った（バイアスではある）話になっていた。

　胃内視鏡検査で胃噴門部に２型の腫瘍があった。腫瘍周堤が悪性リンパ腫の特徴である耳介様にも見えた。癌よりは柔らかい腫瘍のようだといっていたが、生検の結果は胃癌だった。

　当初からの予定ではあるが、できるだけの治療を受けてほしいので、専門病院に紹介することになった。抗癌剤の治療効果を期待するしかない。

ビタミンB12欠乏性貧血も

　一昨日自宅の外で倒れていた60歳代後半の男性。CK9000と上昇していたが（AST,LDHも上昇）、今日は1500まで改善していた。白血球増加・CRP上昇も軽減していた。たぶん無駄な提出だった抗核抗体・抗ARS抗体は陰性。筋肉の物理的な挫滅によるものと思われる。それについてはこのまま経過をみていいようだ。腎前性に悪化していた腎障害も改善してきたが、週明けまで補液を続けておくことにした。

　救急搬入時に、大球性貧血（Hb11g/dl・MCV124）のと血小板減少（6.5万）もあった。鉄欠乏はなかったが、外注検査に提出していた血清ビタミンB１２が低下していた。血清葉酸値は正常域。胃切除術後ではないので悪性貧血に相当するはずだ。

　今日からビタミンB12製剤の静注（点滴が終わったら筋注へ）を開始した。この方は昨年末に側溝に嵌った動けなくなって救急搬入されている。外科で入院した時の検査結果はHb12g/dl・血小板数14万で、今の結果から判断すれば血球減少が始まりかけていたことになる。

　もともと精神遅滞があって、外傷性くも膜下出血術後という既往があるが、最近転倒しやすくやっていたのはビタミンB１２欠乏も影響していた可能性がある（亜急性脊髄連合変性症）。

　骨髄穿刺はしないことにした。抗壁細胞抗体と抗内因子抗体はいずれも保険適応外なので、値段の安い抗壁細胞抗体（4000円）だけ提出した（抗内因子抗体は2万円）。胃内視鏡検査は血球減少が改善してから行いたいが、ちゃんと受けてくれるかどうかはわからない（しないかも）。

 

 

COPD急性増悪（喘息合併）と心房粗細動

　80歳代後半の男性が、先週末に通院中の内科医院から肺炎で紹介された（救急搬入）。慢性閉塞性肺疾患（慢性肺気腫）で在宅酸素療法が導入されている。1週間前から食欲不振・呼吸困難が続いていると紹介状に記載されていた。

　抗菌薬と点滴を開始して、酸素飽和度は94％以上には上げないようにしていた。搬入時には目立たなかった喘鳴が入院後に聴取されて、数日ステロイド点滴静注を行った。喘鳴も改善して、炎症反応も改善した。

　心電図は搬入時には洞調律だったが、入院後にモニター上頻脈になっていた。RR間隔が整になったり不整になったりしている。心房細動か発作性上室性頻拍かわかりにくい。12誘導心電図で確認すると心房粗動で伝導比が変化していた。

　COPDの増悪（または喘息合併）でβブロッカーを投与していいのか、という問題になる。COPDであっても喘息発作様の喘鳴があると、気管支喘息ではないから大丈夫とはいえない。ワソランを静注してみると、心拍数は少し下がった。ツロブテロールテープを使用していたが、すぐにはがした。今日も頻脈になったり治まったりを繰り返して、何とか洞調律に戻った。ICS/LABAも（LABAが）まずいのかもしれないが、継続して様子をみることにした。降圧薬はアムロジピンをジルチアゼムRに変えてみた。