C型肝炎

　11月の市医師会講演会の座長を頼まれた。テーマは「C型肝炎・肝がん」で本来座長は当院の消化器科医になるが、現在も体調をみながらの診療をしているので、当方に回ってきたのだった。

　しばらく肝炎の勉強をしていないので、わかりやすいところで、jmed「肝炎　どう診る？　どう治す？」（日本医事新報社）を購入して予習することにした。

 

　C型肝炎すべての症例が抗ウイルス療法の治療対象になる。慢性肝炎・代償性肝硬変、さらには2019年から非代償性肝硬変も対象になった。

　IFNフリー治療（＝第2世代のDAA治療）の著効率が、慢性肝炎・代償性肝硬変では95％以上になり（100％近い）、非代償性肝硬変でも92％（Child-Pugh分類grade Bで95％、grade Cで80％）ある。（grade CでもChild-Pugh分類10～12点の症例のみで、13～15点の症例は含まれず）

　直接作用型抗ウイルス薬（DAA：direct-acting antivaral）は、プロテアーゼ阻害薬・NS5A阻害薬・ポリメラーゼ阻害薬の3群があり、NS5A阻害薬に、プロテアーゼ阻害薬あるいはポリメラーゼ阻害薬との併用治療になる。1剤だけではわずか数日でHCVに作用部位に変異が起こり耐性ウイルスになる。

　

　1.　慢性肝炎・代償性肝硬変（Child-Pugh分類grade A）

　ゲノタイプ1型に対するIFNフリー治療は、ハーボニー（ソホスブビル/レジパスビル配合錠）、グラジナ＋エレルサ（グラゾプレビル/エルバスビル併用）、マヴィレット（グレカプレビル/ピブレンタスビル配合錠）を推奨。（慢性肝炎に対するマヴィレットのみ8週間投与で、他は12週間投与）

　ゲノタイプ2型に対するIFNフリー治療は、ソバルディ（ソホスブビル）＋レベトール（リバビリン）、マヴィレット（グレカプレビル/ピブレンタスビル配合錠）、ハーボニー（ソホスブビル/レジパスビル配合錠）を推奨。

　IFNフリー治療失敗症例に対しては、薬剤耐性変異を測定の上、マヴィレット12週間投与あるいはエプクルーサ＋リバビリン24週間投与が推奨されている。

　注：ハーボニー、ソバルディ＋リバビリン、エプクルーサ（＋リバビリン）は、ソホスブビルを含んでいるため、重度腎障害eGFR<30ml/分/1.73m2または透析患者に対しては投与禁忌。

　2.　非代償性肝硬変（Child-Pugh分類grade B/C）

 　非代償性肝硬変に対しては、エプクルーサ（ソホスブビル/ベルパタスビル）12週間投与が唯一の抗ウイルス治療。

　C型肝炎ウイルス消失≠肝疾患治癒　C型肝炎ウイルスが消失しても、肝がんの発癌リスクがあり、画像検査を中心として注意深いフォローアップが必要。

 

 

　非代償性肝硬変も治療できるようになっていたのは知らなかった。肝がんについても予習が必要だが、「肝癌診療マニュアル」（医学書院）を1か月で読むのは大変そうだ。