脳出血、肺炎、吐血など

　昨日は当直だった。インフルエンザB型で発熱の患者さんが何人か来た。最初の救急車は50歳台半ばの女性。もともと軽い精神遅滞があり、グループホームで同じ知的障害のある人たちと共同生活をしていた。施設職員が見回ったところ、浴室前で倒れているのを発見した。意識が低下して呼名に応じないため救急要請した。開眼はしているが、発語がない。高血圧症と糖尿病で内科クリニックに通院しているので、血糖を測定したが、134と正常で低血糖ではない。右半身が麻痺しているようだ。頭部CTで左被殻に脳出血を認めた。脳外科医に連絡して、画像を転送した。それほど大きな出血ではないため手術適応はなく、保存的にみるそうだ。脳外科で入院になった。
　
　次は90歳台前半の女性で認知症がある。もともと非結核性抗酸菌症で健診センター付属の診療所に通院していた。先月にも肺炎(細菌性肺炎の合併)で当地域の基幹病院呼吸器科に入院している。救急隊がその病院に連絡したところ、他の救急対応で受けられないと断られた。その他の病院も受け入れられず、当院へ搬入依頼がきたので来てもらうことにした。気腫性変化の目立つ肺で左肺に浸潤影と胸水を認めた。血液ガスでは低酸素血症と高炭酸ガス血症がある。酸素マスクを手で払いのけてしまうので、ある程度抑制が必要だ。家族と相談して、人工呼吸まではしないとういう方針で入院とした。助からないかと思われるが、できる範囲で治療してみる。
　
　次に、昨日から吐血(コーヒー残差様の嘔吐)が続いて、血圧が測定困難という80歳台前半の女性が搬入された。逆流性食道炎で内科クリニックからPPIが処方されている。また認知症で精神科から抗精神薬も処方されていた。点滴を開始して血圧は70から90になった。採血で貧血はごく軽度だが、昨日から飲み食いしていないので脱水症になっているから、点滴をして再検するともう少し貧血は目立ってくるだろう。オメプラール注で少し経過をみると嘔吐は落ち着いた。入院として翌朝内視鏡とした。
　翌朝も血圧は90から100で、無尿になっている。急性腎前性腎不全だろうが、高齢なので大量点滴もためらわれ、慎重に点滴量を調整する必要がある。水疱性ラ音も肺全体で聴取され、胸部X線でまだ明らかな誤嚥性肺炎の浸潤影はないが(肺うっ血・胸水もなし)、何度も吐血していたので、誤嚥はしているはずだ。誤嚥性肺炎の治療も入院時から開始していたが、継続とする。

　午前1時半に頭痛を訴える高校生男子が救急搬入された。祖父がなくなって、葬儀のことがいろいろあったので、疲れてはいたらしい。神経学的所見はないようだ。これまでこのような頭痛はなかったという。安易に頭部CTを撮るのはどうかという問題があるが、検査しないと両親が納得しないので、すぐに行った。異常はなかった。同年齢で動静脈奇形やもやもや病によるくも膜下出血・脳出血の経験がある。外来で点滴をして休ませていたら良くなった。

　午前4時に昨日夕方から下腹部痛が間欠的に続く40歳台半ばの女性が受診した。右結腸憩室炎で結腸切除の既往があり、その後3回癒着性イレウスで入院していた。昨年末にも入院している。下腹部が軽度に膨満していて、腹部X線で前回の入院時ほどではないがニボー像を認めた。腹部造影CTで小腸が拡張して消化液がけっこう貯留している。右下腹部の小腸の一部が浮腫性に肥厚していた。外科医に相談して、外科入院となった。

　当直が終わって、午前中は内科再来をみて、午後は救急当番になる。忙しいので、入院患者は病状に変化のある2名を診るのがやっとだ。