症状のない糖尿病患者に冠動脈ＣＴは有益でない

学会で発表するためにシカゴに来ています。昼間でも気温はマイナス５度と非常に寒いです。

今回も興味深い臨床研究が発表されました。

Effect of Screening for Coronary Artery Disease Using CT Angiography on Mortality and Cardiac Events in High-Risk Patients With Diabetes: The FACTOR-64 Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15825. [Epub ahead of print]
(インパクトファクター★★★★★、研究対象人数★★★★☆）

糖尿病患者は痛みの神経も障害されていることが多く心臓が血液不足になっても胸の痛みが出現することがない場合が多いです。また、糖尿病は心臓の血管の動脈硬化を起こしやすく、症状がないまま血管が細くなっていることも多いです。そのような２つの状態をを想定して、「症状のない」糖尿病患者にあえて血管が細くなっているかを調べる冠動脈ＣＴを行うのが有益であるのかを検討した意義深い臨床研究です。

９００人の症状のない、少なくとも３～５年以上糖尿病に罹患している患者が、冠動脈ＣＴを行う群と行わない群に無作為に割り当てられ、その後４～７年間、動脈硬化性の心臓病の発症が比較されました。ただし、両群とも糖尿病の重症度を表すHbA1cは7.0%以下、悪玉コレステロールは100mg/dl以下、血圧は130mmHg以下にするように努力されました。そして冠動脈ＣＴを行った群で、治療が必要なほど動脈が細くなっていた場合には、その状態に応じて適切に治療されました。

結果は、両群で動脈硬化性の心臓病の発症に違いは認められませんでした。

これは非常に興味深い結果だと思います。つまり、症状のない糖尿病患者に対して、糖尿病では動脈硬化が多いからといって、冠動脈の細さの程度を調べるＣＴ検査を行っても、患者の予後は変わらないという事です。

これは何を意味するかというと、糖尿病患者では心臓病で寿命が決まる以外に、例えば腎臓病であったり、脳血管疾患であったり、別の疾患が影響を与えているので、動脈硬化性心臓病だけを症状のない段階で早期に見つけても、患者の寿命を改善することは出来ないということです。

しかし、悪玉コレステロールは100mg/dl以下、血圧は130mmHg以下にはできても、HbA1cを7.0%以下にコントロールするのは容易ではありません。


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牛乳有害説に農林議員困惑 正確な情報発信求める

論文を７編同時に投稿していると、１編が終わった頃に別の論文の修正要求があったり、ダメだった場合にはランクを落とした別の医学雑誌に再投稿したり、そうしていると論文の審査の依頼や日本の医学商業誌の原稿の依頼があり、時間的にキリがありません。睡眠時間を削って対応していますが、ブログの更新が遅れてしまって申し訳ありません。　さて、

以下、日本農業新聞より引用
「牛乳の飲み過ぎが健康に悪い」とするスウェーデンの研究結果に対し、自民党農林議員が困惑している。研究チーム自らが「偶然の可能性も排除できない」としているにもかかわらず、インターネットなどで大きく報じられたため。過去にも「牛乳は有害」という誤った情報が流布され、消費の減少につながったことがあり、「正確な情報を発信すべきだ」との声が上がる。

問題の「牛乳有害説」は10月29日付の英医学誌に掲載された調査結果。スウェーデンの研究チームによる同国人の調査で「牛乳摂取量の多い人は、少ない人と比べて寿命が短く、女性では骨折が増える」との結果が示されたという。AFP通信などが伝え、日本ではヤフーをはじめとするインターネットのニュースサイトが大きく取り上げた。

ただ同通信によると、この結果は「牛乳を1日に3杯以上飲む人」という、やや極端な例。また当の研究チーム自体が、牛乳の摂取量と死亡率や骨折との関連性については「偶然の可能性も排除できない」としているという。

消費者に誤解を与えかねないこうした情報に対し、10月30日の自民党畜産・酪農対策小委員会でも懸念の声が上がった。

江藤拓前農水副大臣は「生産者に迷惑をかける」と指摘。かつても日本の著名な医師が牛乳有害説を唱え、牛乳の消費に悪影響を与えた経緯を踏まえ、農水省に「何か反論はできないか」と正確な情報を発信するよう求めた。
以上、日本農業新聞より引用

さらにAFP通信は
ただ研究チームは、今回出た結果が、異なった乳糖（ラクトース）耐性を持つ別の民族グループには当てはまらない可能性を指摘している。また、牛乳の栄養レベルは、栄養価の強化や、乳牛の飼料などによっても違いが生まれる。

また、研究結果は、「因果関係の逆転」と呼ばれる現象でも説明できる可能性がある。骨折の恐れが高くなる骨粗しょう症を患う人が、牛乳の摂取量を増やし、骨折が起きた際にその原因が牛乳にあるとされてしまう可能性だ。

研究の欠点を指摘する専門家もいる。研究では、食生活の研究でありがちな欠点として、牛乳摂取量の記録を自己申告に頼っている他、対象となった男女の身体活動の種類（骨が強化される体重負荷運動であるか否か）を特定していない。
以上、AFP通信より引用

私はこの件について、４年ほど前にアマゾンで以下の本のレビューを書きました（今でも一番上に載せていただいています）ので、今回の論文の原文を読んでみました。

なぜ「牛乳」は体に悪いのか ―医学界の権威が明かす、牛乳の健康被害 (プレミア健康選書)
私のレビューにも７つのコメントがありますが、こういう事に科学的に反論すると、いつも決まって「集団ヒステリー」が起きます。「福島の原発事故でガンは増えない科学的分析」の時と同様です。

その反対に、一番最近の「ちゃんりんしゃん」さんのレビューが的確に本質を指摘しています。この「ちゃんりんしゃん」さんの他のレビューを拝見すると「従軍慰安婦」とか「被ばくリスク」に関する本に対しても的確なレビューを行っていますので素晴らしいです。

↓さて、これが報道された論文です。
Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies.
BMJ. 2014 Oct 28;349:g6015. doi: 10.1136/bmj.g6015.
(インパクトファクター★★★★★、研究対象人数★★★★★）

39～74歳の女性6万1000人を対象にして約20年調査した結果、女性の10年間の死亡率は1000人当たり126人だったが、牛乳を1日3杯以上飲む人では1000人当たり180人だった。でも、1日に飲む牛乳の量が1杯以下の人では、この割合は1000人当たり110人だったそうです。

よく読んでみると、新聞記事が記載しているように、この研究は毎日牛乳を3杯以上飲む人の結果です。それに牛乳の摂取量と死亡率の２つの因子を比べる際に、自分は骨が弱いと思っている度合いの因子が組み込まれていませんでした。骨が弱いと自分で思っているから牛乳の摂取量を意図的に増やした現象（これを交絡因子といいます）が否定できません、というかこれが原因でしょう。

この研究の欠点は、「自分は骨が弱いと思っているか？」という問いに５段階とか１０段階でアンケートをとった結果をCox regression 解析の因子として加え、多変量で解析していないことです。

以下が原文の結論ですが、
Given the observational study designs with the inherent possibility of residual confounding and reverse causation phenomena, a cautious interpretation of the results is recommended.

論文の著者自身も、「交絡因子と因果関係の逆転現象の可能性があり、この研究の結果には注意深い解釈が勧められる」、と述べています。

「江藤拓前農水副大臣は「生産者に迷惑をかける」と指摘。かつても日本の著名な医師が牛乳有害説を唱え、牛乳の消費に悪影響を与えた経緯を踏まえ、農水省に「何か反論はできないか」とし正確な情報を発信するよう求めた。」
↓
農林水産省の皆さん、日本人約9万人を調査した10月に発表されたばかりの最新の結果がありますよ。1988年から2009年まで調べた最新の研究です。平均19年間調査されています。牛乳を摂取している人は摂取していない人に比べて、全ての原因の死亡率、動脈硬化性心臓病による死亡率、ガンによる死亡率が、多変量解析で補正しても低いです。女性は男性ほど効果がないようです。右上のJ-STAGEから無料でダウンロードできますからどうでしょうか？
↓
Milk Drinking and Mortality: Findings From the Japan Collaborative Cohort Study.
J Epidemiol. 2014 Oct 18. [Epub ahead of print]

この報道に触発されたのか、私がレビューした本に以下のように金之助さんから８つめのコメントが来ていますが、このコメンテーターは上の研究結果のことを知りませんね。こういうコメントはいつも感情的です。残念です。
↓
「結局、動物性タンパク質は少量にしとけってことだよな。それを牛乳は栄養食材のチャンピオンみたいに言って毎日飲ませようとする牛乳屋の商業主義に騙されるなってことだ。野菜や果物を多く取って肉や牛乳はちょぴっとにしとけばいい。トマトジュースやリンゴジュースの大量摂取で癌になるなんて聞いたことねえもんな。www 」


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