手術数と治療成績は関係があるという根拠はない

厚生労働省は21日、来年4月の診療報酬改定で、一定数以上の手術件数を満たした病院に対する報酬加算を廃止する方針を固めた。同制度は医療の質を高めることを狙って導入されたが、手術件数と患者の生存率向上など治療成績との因果関係が見られないとする調査結果が発表され、制度の存在意義が薄れたと判断した。

制度は、1年間に実施された手術数が一定数に満たない病院の手術料を3割減額する仕組みとして2002年4月にスタート。しかし「手術数の少ない過疎地の病院などで必要な手術ができなくなる」などの声を受け、04年度からは、患者への積極的な情報提供などの条件を満たせば減額をしないことにし、一定の手術数を満たした場合には報酬を５％加算する仕組みに変更した。

こうした中、今年6月、外科手術に関連した学会でつくる外科系学会社会保険委員会連合が723施設、22万件のデータを分析し、手術件数と治療結果との因果関係が相関しているとは言えないとする調査結果を発表した。

同省はこの結果を受けた形で廃止を検討。「制度導入時は、手術数と治療成績は関係があるとの米国の研究結果を参考にしたが、それに反論する研究まで確認できていなかった。根拠がない以上、制度を続けられない」（保険局）としている。

ただ、医師個人では技量と手術件数の関連はあるとみられ、同省は難易度や時間、技術力を踏まえた新たな評価方式を検討する方針だ。以上引用（共同通信社）

少し考えれば、こんな制度は間違っている事はすぐにわかります。手術数を増やすために、手術をするかしないかの境界にいた患者さんが手術になってしまう事がよくありました。


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心臓の血管の風船療法って聞いたことありますか

心臓には大きな血管が３本あります。脂肪分が蓄積してその血管のどこかに狭い所が生じると狭心症といって胸が苦しく痛くなったり、そこが完全に閉塞してしまえば心筋梗塞といって狭心症と同様の症状に加えて心臓の細胞が酸素不足で死んでしまい、心臓がポンプとしての正常な働きをしなくなる重篤な状態に陥ります。

20年ほど前まではこれらの病気に対して軽症であれば薬の内服のみでそれ以上の進行をおさえるか、重症の場合は冠動脈バイパス手術が行われていました。しかし20年ほど前から風船治療といって足や腕の血管から、カテーテルの先に閉じた風船がつけてある道具を挿入し、狭い場所やつまった場所で風船を開いて広くするという治療が始まりました。そのおかげで重症の場合でも開胸手術をしなくても狭心症や心筋梗塞を治療できるようになりました。

しかし風船療法には欠点もありました。それは治療をうけても半年以内に治療部位の約40%が再び狭くなる（再狭窄）という現象が起きることでした。その欠点を補うために冠動脈の中にステントとよばれるメッシュ状の金属を膨らませて留置する方法が開発されました。今回はその方法の成績に関するCirculation. 2002;105:2986.からの報告です。（インパクトファクター★★★★☆、研究対象人数★★★☆☆）

対象はステント留置に成功し生存退院した405名、424部位です。ステント留置後14カ月の時点で治療した病変に対してもう一度風船療法やステント留置やバイパス手術を受ける必要があったのは405人中88人（22%）で、そのうちもう一度風船療法やステント留置を受けたのが61人、さらにその治療によっても二度目の再狭窄を起こしたのは5人（8%）でした。

つまりステントの登場により再狭窄率は風船療法だけの時の約40%から半分の22%に減少しました。それでもまだステントを入れた５人に１人の方が再狭窄を起こし、もう一度治療が必要になるのです。再狭窄という現象はそのほとんどが治療後６カ月以内起こる事がわかっており、風船治療やステント留置を受けた場合には、６カ月以内にもう一度検査をして再狭窄が起きていないかを確認する必要があるのです。アメリカでは医療費の自己負担分が高いために再度の検査はほとんど行われておらず、胸が苦しくなったら検査をするという場合が多いのです。

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開業医の医療費の自己負担

医師や弁護士、建設業などの同業者で作る166の国民健康保険組合（国保組合）のうち、42％に当たる69組合が患者の医療費の自己負担を2割以下にしていることが厚生労働省の調べで分かった。国保組合へは医療給付費の32％の国庫補助があり、さらに財政力に応じて1～20％が上乗せされる。2003年度は全組合で3,241億円の補助金が支払われており、自己負担三割で原則国庫補助のないサラリーマンらが加入する健康保険組合などは不公平と批判、来年の医療制度改革で国庫補助を見直すべきだと主張している。

前回の医療制度改正で、03年度から健保組合の本人負担も二割から三割に引き上げられ、すべての公的医療保険の自己負担は原則三割となった。ただ、負担割合は最高限度を定めたもので、保険財政の健全性を損なう恐れがなければ、自己負担を下げることが可能で、これら69の国保組合は財政に余裕があるとみられる。

国保組合は（１）医師、歯科医、薬剤師の92組合（69万人）（２）建設関係従事者の33組合（221万人）（３）弁護士や魚市場といった市場従事者など一般業種の41組合（113万人）に分類される。03年度は81組合が赤字だったが、全体の収支は45億円の黒字。一世帯当たりの平均保険料は市町村が運営する国民健康保険の約1.5倍となっている。自己負担が二割以下の69組合は、二割が67組合、一割が2組合。一割のところは10月に二割と三割に引き上げる。（東京新聞）以上引用

この記事は恣意的に勤務医の事を説明せず、医師という事でひとくくりにしていますが、勤務医は基本的にサラリーマンですから自己負担は三割です。

日本の借金を減らすため、国民一人一人が国のことを考えないといけない現在、これではちょっと不公平ですね。

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ドキュメント日本医師会―崩落する聖域

女性ホルモン・エストロゲン補充療法は骨粗鬆症に有効か

もともと閉経後の骨粗鬆症はエストロゲンの減少が原因の一つですから、それを補充すれば骨粗鬆症も良くなるのではないかというのはごく当然の発想といえます。欧米では長い間第一選択の薬物療法でした。ちなみに我が国ではエストロゲン製剤はエストロゲン、エストラジオール、エストリオールの三種類あります。

しかしその後の大規模臨床試験で驚くべき事実が判明しました。Journal of American Medical Association. 2002;288:321.からの報告です。（インパクトファクター★★★★☆、研究対象人数★★★★★）

対象は16,608人の閉経後の女性です。エストロゲン製剤を単独で長期使用すると子宮内膜の異常増殖を誘発する危険があるため、プロゲステロン製剤も併用されました。この試験は閉経後の米国女性における喫煙・運動などの生活習慣や治療が心脳血管疾患や癌、骨粗鬆症などにどのような影響を与えるかを前向きに（過去をふり返るのではなく、その時点から未来にわたり調査する事）調査されました。

平均試験期間5.2年の時点で、エストロゲン製剤＋プロゲストロン製剤投与群（8,506人）で、非投与群（8,102人）と比較して骨折と直腸・結腸癌のリスクは有意に減少しましたが、浸潤乳ガン発症のリスクはあらかじめ想定していたリスクの範囲を逸脱して高かった（非投与群に対して1.26倍、290人）ので、この時点でエストロゲン製剤＋プロゲストロン製剤を投与する事は中止されました。その他脳卒中（212人、1.41倍）、肺梗塞（101人、2.13倍）のリスクが高まりました。またエストロゲン製剤単独投与群では平均試験期間6.8年の時点で脳卒中のリスクにも同様な結果が得られたためエストロゲン製剤単独投与も中止されました。

これらの決定が広く報道された結果、エストロゲン補充療法に対する考え方が世界中で変わりました。骨折やある癌を減らしても別の癌を増やしてしまうようでは治療として成り立ちませんね。この件に関して我が国の対応は遅れており、ホーリンとかエストリールというエストリオール製剤にはいまだに老人性骨粗鬆症という適応がついています。長期投与を避ける（長期投与って何年の事？5.2年で乳ガンが増えるのですよ。それに骨粗鬆症に長期投与しない事がありえるの？）とか、閉経直後の更年期障害の副次的な使用（じゃあ別の薬を投与すべきでしょう）とか苦し紛れの注釈があります。

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保育園で過ごす時間の長さは子供の発達にほとんど影響しない

保育園で過ごす時間の長さは子供の発達にほとんど影響せず、家族で食事をしているか、親に育児相談をする相手がいるかなどの要因が発達を左右する－。全国の夜間保育園の園児らを５年間追跡した厚生労働省研究班がこんな結果をまとめました。

一定の基準を満たした認可保育園に限った調査で、ベビーホテルなどは含みませんが、長時間保育の影響を調べた研究は世界的に珍しいです。これにより、短時間でも親子が適切に触れ合い、質の良い保育をすれば子供の発達に問題はないことが統計で示されました。

研究班は1998年から毎年、全国の夜間保育園約80カ所の園児3,000人前後の発達調査と親のアンケートを実施。今回は98年と2003年の調査にどちらも回答した185人の発達と保育時間、育児環境などの関連を分析しました。185人中、1日11時間以上の長時間保育の子供は28人、それ未満の通常保育の子供は157人で、保育時間の長さではコミュニケーションや子供の運動能力の差はありませんでした。一方、家族で食事をする機会がめったにない子供はある子供より他人の話し掛けに答えるなど対人技術の発達が遅れるリスクが70倍、理解度が遅れるリスクは44倍高かったそうです。

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便潜血を考える

「降水確率」という言葉（アメリカではchance of rainといわれています）は今では誰にでも受け入れられています。この表示が始まった当時「降水確率50%」といわれても、雨が降るとも降らないともとれる表現に誰もが戸惑ったものでした。私は「ほとんど大丈夫」などという表現を使わないように努めています。そこにはどれくらい大丈夫かの情報が含まれていないからです。考えてみれば「曇り一時雨」というのは非常にあいまいな表現で、雨がどれくらいの確率で降るのかピンときませんね。

さて、秋の健康診断の季節です。皆さんは便潜血という言葉をご存じですか。便潜血とは便の中に血液が潜在していたという事で、肉眼的にみえない便中の血液反応(ヘモグロビン)を調べることにより消化管出血(腸からの出血)を診断する検査方法です。特に免疫学的便潜血検査では胃や十二指腸からの変成したヘモグロビンは検出しないので、大腸癌の有無を調べるために用いられています。これはほとんどの健康診断で検査項目に含まれています。大腸癌が存在するのにたまたま出血していなかった日がある可能性もあるので、通常は２日間にわたり２回調べられます。二日法は一日法より大腸癌の検出率が1.3倍高いのです。

便潜血が陽性の場合どれくらいの確率で大腸癌が存在するのでしょうか。1,000人の便潜血を調べると陽性の人はその中の60～70人、さらにその中で実際に大腸癌である人は1～2人にすぎません。この検査は大腸癌がありながらそれを見逃してしまう事をできるだけ避けるよう採用されています。従って便潜血が陽性の場合でも大腸癌でない確率の方がずっと高いのです。大腸癌でなくても潜血が陽性になってしまうのは、痔からの出血があったり、大腸憩室といって大腸の壁が外側に突出し嚢状になった部位から出血があったりしても陽性になるからです。

さて、便潜血が陽性といわれて注腸検査（おしりからバリウムを浣腸してＸ線写真を撮る検査）の日まで不安な毎日を過ごしている皆さん、こんなことなら医者は「ほとんど大丈夫」というよりも、「1,000人の便潜血を調べると陽性の人はその中の60～70人、さらにその中で実際に大腸癌である人は1～2人にすぎない」と言ってほしいですよね。私は必ずこう言うようにしています。

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数字に弱いあなたの驚くほど危険な生活―病院や裁判で統計にだまされないために

骨粗鬆症に有効な薬は一体なに？

さて骨粗鬆症に対する古典的な薬としてカルシウム製剤、カルシトニン製剤、エストロゲン製剤、活性型ビタミンＤ3製剤があります。高コレステロール血症の場合に、たとえコレステロールが高くても心筋梗塞にならなければいいのと同様、骨の密度が減ったといっても骨折をしなければいいわけで、今回はその辺について調べてみました。まずカルシウムそのものを投与するというカルシウム製剤ですが、Endocrine Reviews 2002;23:552からの報告です（インパクトファクター★★★★★、研究対象人数★★★★☆）。ちなみにこのEndocrine Reviewsってインパクトファクターが25以上もあるんです。

研究の対象は閉経後の1,806人の女性でカルシウム製剤内服群と非内服群で腰椎と骨盤と前腕の骨密度と骨折の頻度が比較されました。結果は、最低１年間の観察でカルシウム製剤投与は有意に(2.05%)骨密度を上昇させましたが、脊椎に骨折の既往を有さない患者に骨折予防効果がなかったばかりか、脊椎に骨折の既往を有する患者でも有意な骨折予防効果は認めませんでした。つまりカルシウム単独の投与は骨密度を上げるけれど、骨折は防げないという事です。

それではビタミンＤ製剤はどうでしょうか。Endocrine Reviews 2002;23:560からの報告です（インパクトファクター★★★★★、研究対象人数★★★★★）。これは２５の研究をまとめたメタアナリシスなのですが、カルシウム製剤に加えてビタミンＤ製剤を内服していた群では脊椎骨折は37%減少しました。厚生労働省から出されたガイドラインに、ビタミンＤ製剤はカルシウム骨代謝関連の作用以外にも筋力増強作用による転倒頻度の減少や認知機能の改善による転倒頻度の改善の可能性があると報告されています。

牛乳に骨折の予防作用があるのは、牛乳がカルシウムとビタミンＤを両方含んでいるからなのでしょう。つまり、骨を強くするという点では、コンビニでカルシウム製剤だけ買って飲んでいても無駄という事です。

こんな事を調べていたら、私も毎日牛乳を飲むようになりました。子供たちは３人で一日２リットルの牛乳を消費しています。買い込むのが結構重いのです。

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国内でがんにかかる人の３・２％は、医療機関での放射線診断による被ばくが原因の発がんと推定される

Lancet. 2004;363:345からの報告です。
（インパクトファクター★★★★☆、研究対象人数★★★★★）

この研究は、各国のエックス線、ＣＴ（Ｘ線断層撮影）など放射線検査の頻度や、検査による被ばく量、さらに年齢、性別、臓器ごとに示した放射線の被ばく量と発がん率の関係についてのデータなどを基に、検査に伴う75歳までの発がん者数を推定しました。日本は年間7,587件で、がん発症者の3.2％として、調査が行われた英米など１５か国の中でも最も高かったそうです。日本以外では、英国、ポーランドがともに0.6％で最も低く、米国0.9％、最も高いクロアチアでも1.8％でした。日本は、1,000人あたりの年間検査回数が最多の1,477回で、１５か国の平均の1.8倍。発がん率は平均の2.7倍で、１回の検査での被ばく量が他国より高いことがうかがえました。本論文は、通常のエックス線検査より放射線量が多いＣＴ検査の日本での普及が影響していると指摘しています。

ＣＴは、エックス線を使ってコンピューターで画像にする装置。国連科学委員会報告によると、日本は人口100万人あたりの普及台数が64台で、２位のスイス（26台）を引き離し、世界一多いそうです。ＣＴには年間の検査回数や撮影枚数に制限がなく、機器の精度や技師の腕により被ばく量が異なります。

日本放射線技師会は2000年、医療被ばくの指針を定め、撮影部位ごとの目標値を策定。さらに見直し作業を進め、来年度にＣＴ検査の実態調査を行う予定です。今後、検査のあり方を巡り波紋を広げそうです。

日本の医療を問いなおす―医師からの提言

今話題のMDCTの被ばく量は？

ＣＴはコンピューター断層撮影の略で、頭や体の輪切りになった写真を病院やテレビでご覧なったことがあると思います。1970年代に登場して以来、全国に普及しました。しかも世界にあるＣＴ装置の半分は日本にあるそうです。しかしいずれもシングルスライスを基本とするものでした。シングルスライスとは検出器と呼ばれるＸ線を感知する装置が一列であり、一回の管球の回転により身体の断面の1スライスしか撮影できませんでした。

これに対してマルチディテクター（多列検出器）MDCTは検出器が複数列（8～64列が普及）設置されており、一度の管球の回転に対して複数のスライスが撮影できるようになりました。この技術の開発によりＣＴ検査は過去にない革命的な進歩を遂げることができたのです。特に最近は拍動している心臓の血管までも映し出す事ができるようになりました。しかしＣＴのＸ線被ばく量は無視できません。今回はこの被ばくについてです。

放射線技師会雑誌No47 10号によると病院で行われる診断のための撮影１件当たりの被ばく量は、胸部レントゲン撮影１枚で0.065 mSv（ミリシーベルト）です。胃腸のバリウム透視は2.0mSv、注腸といっておしりからバリウムを入れて撮影するものは3.2mSvです。妊娠可能な女子の腹部には３カ月で13mSv以下にしなさいと医療法施行規則第30条の27(許容線量)で規定されています。また妊娠中の女子の腹部に対して妊娠と診断された日から出産までの間に対しては10mSv以下と規定されています。これは10mSvの被ばくで遺伝に対する障害が１万分の１の確率で発生するようになるからです。

私たちは通常、自然界から被爆しており、日本における自然放射線被曝は年間2.4mSvで、これを基準にしていただくと分かりやすいと思います。それではMDCTの場合はどうか。資料によってデータは異なっていますので、１つの資料のデータを紹介します。

それによると頭部で2.1mSv、胸部14mSv、腹部16mSv、骨盤部16mSvです。特に胸部、腹部、骨盤部では年間自然放射線被曝の10倍以上であり、遺伝に対する障害が１万分の１の確率で発生するレベルです。医療従事者はこういう事も考慮して、MDCTの有益性と天秤にかけて判断してもらいたいものです。意外に、医者でもＸ線撮影の具体的な被ばく量は知らないものなのです。

東日本大震災による被ばく問題については、こちらでお知らせしています。是非ご覧下さい
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http://blog.goo.ne.jp/secondopinion/e/58d5dacd9a6ca20933cdd36abb5542b1