医療介護クラスターを防ぐために

R3.3.25FNN「【新型コロナ】長野市の高齢者施設で「集団感染」　入所者6人、スタッフ2人　計8人　25日公表の市の新規感染者17人」（https://www.fnn.jp/articles/-/160476）。＜以下引用＞
＜長野市はきょう25日、新たに17人が新型コロナウイルスに感染したことを発表しました。また、市内の高齢者施設で「集団感染」が発生したことを明らかにしました。感染がわかったのは、20代から90代までの男女17人です。このうち12人がこれまでに感染が確認されている人の濃厚接触者または接触者です。残りの5人は現時点で感染経路がわかっていません。市は25日、記者会見を開き、市内の入所型の高齢者施設で「集団感染」が発生したとの認識を示しました。これまでに感染が判明した人は入所者6人、スタッフ2人のあわせて8人です。市保健所が感染経路などを調査しています。＞

R3.3.25神奈川新聞「【新型コロナ】横浜で新たに６０人感染、高齢施設の入所者死亡」（https://www.kanaloco.jp/news/social/article-444473.html）。＜以下引用＞
＜新型コロナウイルス感染症を巡り、横浜市は２５日、入院していた市内在住の８０代女性が死亡した、と発表した。また、１０～８０代の男女６０人の感染を新たに確認。全員が軽症または無症状で、そのうち３２人の感染経路が分かっていない。市によると、亡くなった女性はクラスター（感染者集団）が発生した通所介護施設の関連施設である有料老人ホームの入所者。二つの施設は同じ敷地内にあり、利用者の行き来があったという。１月２２日に陽性が判明し、その後状態が悪化した。クラスターと認定された市内の三つの特別養護老人ホームでは、それぞれ利用者１～２人の感染が新たに分かり、感染者数は計７８人、３７人、１６人となった。＞

R3.3.9「介護施設・事業所等における新型コロナウイルス感染症対応等に係る事例の共有について」（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2021/210309_2.pdf）が出ているが、R2.7.9群馬県「住宅型有料老人ホーム「藤和の苑」における新型コロナウイルス感染症集団発生の検証について」（https://www.pref.gunma.jp/02/d23g_00298.html）、R2.7.15「“崩壊”は介護現場で起きていた～コロナで12人死亡 実態は～」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200715/k10012516461000.html?utm_int=detail_contents_news-link_001）、R3.1.20「医療法人社団慶友会吉田病院でのコロナクラスターの経過」（https://www.keiyukai-group.com/yoshi-hp/uploads/sites/2/2021/01/af444edae7f265802fb47e3e26143939-1.pdf）、R3.3.2NHK「国内最大規模のクラスター 埼玉の病院で何が 調査報告書」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210302/k10012894381000.html）のような大規模医療・介護クラスターが発生すれば一挙に医療負荷がかかる。基本的対処方針（https://corona.go.jp/news/news_20200411_53.html）のR3.3.18方針（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/kihon_h_20210318.pdf）p14「厚生労働省は、感染症やクラスターの発生状況について迅速に情報を公開する。」とある。「厚生労働省の3月1日時点のまとめでは、累積のクラスター件数は高齢者施設が1089件で最も多く、飲食店が972件、医療機関が920件。高齢者施設は昨年10月26日時点で215件だったが、現時点では5倍に増加している。4週間ごとの発生件数で見ると、12月～1月は238件、1～2月は296件と全体の2～3割を占める。」（https://www.asahi.com/articles/ASP3872LGP38ULZU006.html?iref=com_apitop）と報道されているが、「データからわかる－新型コロナウイルス感染症情報－」（https://covid19.mhlw.go.jp/）の基本統計に経時的なクラスター発生状況が掲載されても良いように感じる。厚労省「国内の発生状況など」（https://www.mhlw.go.jp/stf/covid-19/kokunainohasseijoukyou.html#h2_1）に掲載されていた「全国クラスターマップ」（https://www.fnn.jp/articles/-/25319）（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200403/k10012365481000.html）は昨年3月末でストップしたままでリンクすらできなくなっている。「介護事業所等向けの新型コロナウイルス感染症対策等まとめページ」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/taisakumatome_13635.html）に掲載されているR3.3.9「介護現場における（施設系通所系訪問系サービスなど） 感染対策の手引き第２版」（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000678253.pdf）p79～120「新型コロナウイルス感染症」とR3.3.24「新型コロナウイルス感染症に対応する介護施設等の職員のためのサポートガイド」（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000757739.pdf）はセットでみておきたい。R2.9.18「介護保険施設等における入所（居）者の医療・介護サービス等の利用について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000674821.pdf）、R3.2.8「新型コロナウイルス感染症に係る在宅の要介護（支援）者に対する介護サービス事業所のサービス継続について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000737979.pdf）で、サービスの継続が要請されているが、介護現場では接触者や陽性者に対して制限されている場合が少なくないかもしれない。R3.3.24「今後の感染拡大に備えた新型コロナウイルス感染症の医療提供体制整備について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000758011.pdf）p40「医療機関や高齢者施設等で感染者が発生した場合においては、真に入院治療が必要な状態の患者を優先的に入院させる必要があるため、それに該当しないような患者は、高齢者施設等入所者の場合は施設で療養し、入院患者の場合はコロナ患者受入れ病院以外の病院でも入院している医療機関で療養せざるを得なくなることを想定すること。」は介護現場と共有されているであろうか。介護現場の戸惑いは、R2.8.3日本感染症学会「“今冬のインフルエンザとCOVID-19に備えて”の提言に際して」（https://www.kansensho.or.jp/modules/guidelines/index.php?content_id=41）（https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/2012_teigen_influenza_covid19.pdf）p9「インフルエンザは早期診断に基づく、早期治療を⾏うことを推奨します。」に対して、p3「COVID-19軽症例については、確⽴された治療薬はなく、多くの薬剤が臨床治験中」とあるように、現状では「インフルエンザと新型コロナは正反対の治療方針」も小さくないかもしれない。R２.8.17「新型コロナウイルス感染症に対するファビピラビルに係る観察研究の概要及び同研究に使用するための医薬品の提供に関する周知依頼について（その４）」（https://www.mhlw.go.jp/content/000659871.pdf）の添付「新型コロナウイルス感染症に対するアビガン（一般名：ファビピラビル）に係る観察研究の概要及び同研究に使用するための医薬品の提供について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000659872.pdf）で「（問 10） 介護老人保健施設（老健）、重症心身障害児施設、精神科単科の病院において（転院が困難な）患者さんに対してアビガンによる治療を行いたいのですがどのようにしたらよいですか。（答） 転院が困難な症例は、医師の経過観察下で、各施設でのアビガン投与をお願いしております。」と示されているように、ファビピラビル（アビガン®）はすでに施設レベルで使用可能な薬剤であることは周知されているであろうか。R3.2.2「新型コロナウイルス感染症の治療薬に対する治験等の実施について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000732600.pdf）で、「在宅又は宿泊療養施設における被験者に対する治験薬等を投与すること等に係る留意点」が示されているが、R3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p12「重症化のリスク因子」を有する宿泊療養・自宅療養者に対しても、軽症からの抗ウイルス薬治療は考えられないであろうか。日本感染症学会（https://www.kansensho.or.jp/modules/topics/index.php?content_id=31）の「COVID-19 に対する薬物治療の考え方 第7版（2021年2月1日）」（https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_drug_210201.pdf）p2「1. 中等症・重症の症例では薬物治療の開始を検討する。2. 高齢（およそ60歳以上）・糖尿病・心血管疾患・慢性肺疾患・慢性腎障害・肥満・悪性腫瘍、喫煙による慢性閉塞性肺疾患、免疫抑制状態等のある患者においては、特に重症化や死亡のリスクが高いため慎重な経過観察を行いながら開始時期につき検討する。3. 無症状者では薬物治療は推奨しない。4. PCRなどによりCOVID-19の確定診断がついていない患者は薬物治療の適応とはならない。」とあり、たとえ重症化リスクがあっても早期治療は推奨されず、R3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p30「抗ウイルス薬の投与が考慮される」は中等症からである。医療負荷を軽減するために、R2.10.27Web医事新報「緊急寄稿（4）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するアビガン承認に向けて（白木公康）」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=15763）の「急性ウイルス性疾患の治療においては，抗ウイルス薬の治療開始時期は，水痘では24時間以内，インフルエンザでは48時間以内，帯状疱疹では72時間以内というように，早期に薬剤投与による治療が開始されている。この点を考慮すると，COVID-19は，発症3～5日後までに治療を開始して，肺炎や神経系・循環器系合併症を防ぎ，後遺症を残さない治療が理想」のような選択肢はないのであろうか。R2.12.23夕刊フジ「新型コロナ、本当に効く治療薬は？　「レムデシビル」「デキサメタゾン」「アビガン」　識者「効くという報告も、その逆もある。具体的な特効薬はない」」（http://www.zakzak.co.jp/soc/news/201223/dom2012230009-n1.html）では「感染症に詳しい浜松医療センターの矢野邦夫院長補佐は、「ほとんどの人はかぜ症状なので対症療法になる。高齢者などリスクのある人ではウイルスの増殖を防ぐためにアビガンを、そして、炎症を抑えるためにデキサメタゾンを使う。サイトカインストーム（ウイルスを攻撃する抗体が暴走し、体内の細胞を攻撃する）が起こる前に早めに使用している。デキサメタゾンは血糖値が上がったり、寝られなくなるなど課題もあるが効果はある」と語る。（中略）矢野氏は、「レムデシビルは人工呼吸器が必要なレベルの重症者に用いるものだが、点滴で患者をつなぐ必要がある。これに対し、アビガンは内服薬なので使いやすい。高齢者や基礎疾患で重症化リスクのある人には早めにアビガンを使用し、ほぼ同時か１日遅れでデキサメタゾンを使うことが多い」と語る。」とある。R2.11.27Web医事新報「［緊急寄稿］これからの新型コロナ対策はどうあるべきか─universal masking，PCR検査，そしてアビガン　菅谷憲夫」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=15981）の「ファビピラビルを院内感染，施設内感染対策にも使用することを考慮すべきである。」は、今後、「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」（https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/dl/tebiki25.pdf）p10「施設内感染伝播が発生している場合には、適切なリスク評価のもと、早期の抗ウイルス薬予防投薬なども考慮されうる。」、「疥癬対策マニュアル」（https://www.maruho.co.jp/medical/scabies/manual/manual04.html）の「内服薬　原則的に確定診断がついた患者に投与する。その患者と接触の機会があり、疥癬様の症状がある方に予防的投与することがある：イベルメクチン　約200μg/kgを空腹時に1回、水で内服する。」のように、クラスター発生の医療・介護施設等での予防投薬はどうなのであろうか。日本医師会 COVID-19有識者会議（https://www.covid19-jma-medical-expert-meeting.jp/）のR2.5.17「新型コロナウイルス感染パンデミック時における治療薬開発についての緊急提言」（https://www.covid19-jma-medical-expert-meeting.jp/topic/1526）（https://www.covid19-jma-medical-expert-meeting.jp/wp-content/uploads/2020/05/新型コロナウィルス感染パンデミック時における治療薬開発についての緊急提言.pdf）の「我が国が経験したサリドマイドなど数々の薬害事件を忘れてはならない。」は、富士フィルム「アビガン®錠」（https://brand.fujifilm.com/covid19/jp/avigan.html）を指しているであろう。「（2021年２月時点）新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識」（https://www.mhlw.go.jp/content/000749530.pdf）p3年代別「重症化する割合」「死亡する割合」が出ているように、高齢者で重症化率・死亡率が高いが、子どもをつくる予定のない「高齢者」等で「催奇形性」を重視しなければならないのであろうか。とにかく、観察研究である限りは制約が非常に大きい。ところで、基本的対処方針（https://corona.go.jp/news/news_20200411_53.html）のR3.3.18方針（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/kihon_h_20210318.pdf）p14「新型コロナウイルス感染症についての相談・受診の考え方を分かりやすく周知すること。」とあるが、R2.5.8共同「味覚や嗅覚の異常は「軽い症状」に該当」（https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/239077）で「厚生労働省の担当者は、味覚や嗅覚の異常については専門家との検討により記載は見送った」とあり、厚労省「相談・受診の目安」（https://www.mhlw.go.jp/content/000628619.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/content/000628620.pdf）には、いまだに「味覚や嗅覚の異常」が記されていない。「新型コロナウイルス感染症患者に対する積極的疫学調査実施要領（2021年1月8日暫定版）」（https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2484-idsc/9357-2019-ncov-02.html）p2「新型コロナウイルス感染症を疑う症状」は「発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁・鼻閉、頭痛、関節・筋肉痛、下痢、嘔気・嘔吐など」とされ、ここでも「味覚や嗅覚の異常」が記されていない。R2.11.16「医療機関、高齢者施設等の検査について（再周知）」（https://www.mhlw.go.jp/content/000695267.pdf）で「重症化リスクが高い入院・入所者の方々に加え、重症化リスクの高い集団に接する医療従事者・介護従事者で、発熱、呼吸器症状、頭痛、全身倦怠感などの症状を呈している方々については、検査の実施に向け、とりわけ積極的な対応をいただくよう、お願いいたします。」と念を押されているが、「嗅覚・味覚障害」は明記されていない。R3.3.9「介護現場における（施設系通所系訪問系サービスなど） 感染対策の手引き第２版」（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000678253.pdf）p80「嗅覚症状・味覚症状を訴える患者も多い。」、R3.3.24「新型コロナウイルス感染症に対応する介護施設等の職員のためのサポートガイド」（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000757739.pdf）p1「症状は、発熱、呼吸器症状（咳、咽頭痛、鼻汁、鼻閉など）、頭痛、倦怠感、嗅覚障害・味覚障害など、インフルエンザや感冒に類似する場合もありますが、この症状があれば新型コロナウイルス感染症であるという症状はありません。」とある。当初は、日本感染症学会（https://www.kansensho.or.jp/）と日本環境感染学会（http://www.kankyokansen.org/）の連名発出のR2.4.2「新型コロナウイルス感染症に対する臨床対応の考え方―医療現場の混乱を回避し、重症例を救命するためにー」（https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_rinsho_200402.pdf）（http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/covid19_rinshotaio.pdf）p1「PCR検査の原則適応は、「入院治療の必要な肺炎患者で、ウイルス性肺炎を強く疑う症例」とする。軽症例には基本的にPCR 検査を推奨しない。時間の経過とともに重症化傾向がみられた場合にはPCR法の実施も考慮する。」とされていたが、R3.2.18日本感染症学会「花粉症患者の中に紛れ込む新型コロナウイルス感染症のリスク― “あやしい” と感じたときには積極的な検査を ―」（https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_kafunsho_210218.pdf）と全く変わっていることは医療介護関係職員に周知すべきであろう。コロナワクチン（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_00184.html）（https://www.kantei.go.jp/jp/headline/kansensho/vaccine.html）（https://www.pc-covid19.jp/article.php?ckbn=8）や、R3.3.18現代「緊急事態宣言、“解除前夜”に最前線の専門家がどうしても伝えたかった“ある”メッセージ　コロナとどう対峙する？」（https://gendai.ismedia.jp/articles/-/81094）、R3.3.22「新型コロナウイルス感染症の蔓延防止に向けた都の取組の推進について」（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2021/210325_2.pdf）、「感染の再拡大防止」（https://corona.go.jp/proposal）のように「感染予防徹底」も重要なのであるが、R2.5.29新型コロナウイルス感染症対策専門家会議「新型コロナウイルス感染症対策の状況分析・提言」（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/jyoukyou_bunseki_0529.pdf）p23「検査体制の拡充とあわせ、早期診断により患者を軽症段階で確実に捕捉し、早期の介入によって、重症者・死亡者の発生を防ぐ。 ⇒過度に恐れずとも済む病気に変えていく。」にどれだけ近づけるか、が不可欠と感じる。R3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p9「初期症状は インフルエンザや感冒に似ており，この時期にこれらと COVID-19 を区別することは困難である．」、p24のCOVID-19「無症状患者でも，ウイルス量は多く，感染力が強い」「ウイルス排出のピーク　発症日」と、p29「中等症Ⅰ　低酸素血症があっても呼吸困難を訴えないことがある」、p30「診察時は軽症と判断されても，発症2 週目までに急速に病状が進行することがある」は新型コロナ対策を行う上で、やはり大きな二つのポイントと感じる。新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00216.html）のR3.2.24資料1（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000744117.pdf） p2「症状のある場合は適切な検査・受診が必要。」であるならば、R2.7.21厚労省「地域で新型コロナウイルス感染症の患者が増加した場合の各対策（サーベイランス、感染拡大防止策、医療提供体制）の移行について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000651071.pdf）p５「重症化しやすい方以外の方であれば、新型コロナウイルスに感染しても症状が軽いことが多いため、通常の風邪と症状が変わらない場合は、必ずしも医療機関を受診する必要はない」の受診抑制・検査抑制から転換されなければいけない（特に高齢者・基礎疾患有者や、高齢者・基礎疾患有者と接する方）。R3.3.16参議院公聴会での「宇都宮市にある呼吸器内科クリニックの倉持仁院長は「医療現場でも熱が1日だけならPCR検査を受けられない。一定数の検査を保つことで感染者の増減が正しくわかるので、スクリーニング的な検査を取り入れながら、うまく感染をコントロールすることが必要だ」と指摘しました。」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210316/k10012917411000.html）はどうなのであろうか。R2.3.30朝日新聞「タレントの志村けんさん死去　70歳　コロナ感染で入院」（https://www.asahi.com/articles/ASN3Z3D71N3TUCLV004.html）、R2.4.23FNN「岡江久美子さん(63) 肺炎で死去 新型コロナに感染 「悔しくて悔しくて」夫・娘・芸能界から悼む声」（https://www.fnn.jp/articles/-/35680）、R2.5.13日刊スポーツ「高田川部屋の勝武士さんがコロナ感染死　28歳」（https://www.nikkansports.com/battle/sumo/news/202005130000226.html）、R2.12.29日刊スポーツ「羽田雄一郎議員コロナ死因　病院へ向かう車で急変」（https://www.nikkansports.com/general/nikkan/news/202012290000124.html）のような「受診の遅れ・診断の遅れ・治療の遅れ」は防ぎたいものである。R2.4.30Business Journal「加藤厚労相「4日間自宅待機は誤解」」（https://biz-journal.jp/2020/04/post_154931.html）の頃とは違うであろう。

第４波

R3.3.26朝日新聞「愛媛、最多59人感染　「第4波」警戒レベル引き上げ」（https://www.asahi.com/articles/ASP3T764MP3TPTLC00F.html?iref=com_apitop）。＜以下引用＞
＜愛媛県は25日、新たに59人が新型コロナウイルスに感染していることを確認したと発表した。1日の感染者数としてはこれまでで最も多い。松山市内の繁華街の一部で変異株を含むクラスター（感染者集団）の感染が急拡大しているとして、中村時広知事は「第4波に入った」との認識を示し、同日から特別警戒期間を再設定。来週にも市内で営業時間短縮を限定的に要請し、協力金の再支給も検討しているとした。県内の感染確認は計1193人になった。県によると、59人のうち47人が松山市の繁華街で発生している変異株クラスターの関係者で、この事例の感染者は累計93人になった。残り12人は他の既存の事例や新たな事例の感染者。繁華街のクラスターについては、家庭内や生活上の接触による感染者も増加しているという。中村知事は県内の感染状況が第4波に入ったとして、「現在の松山の状況は緊急事態宣言下の首都圏と同程度と受け止めていただきたい」と強く警戒を呼びかけた。また、現状を「第3波を上回る危機的な状況」とした。繁華街のクラスターについて「リバウンドではなく、変異株の新たな波が押し寄せている」とし、「まだピークと思っていない。ここ数日はヤマが続きそうだ」と述べた。また、「クラスターが発生している中、一部の店ではまだ狭い店内で密になって大声を出し、深夜まで営業しているという報告がある」と苦言も呈した。＞

R3.3.26朝日新聞「新型コロナウイルス、新たに49人感染　1日で最多更新」（https://www.asahi.com/articles/ASP3T6QL5P3TUZHB003.html?iref=com_apitop）。＜以下引用＞
＜山形県と山形市は25日、新型コロナウイルスに幼児から90代の男女49人が新たに感染したと発表した。一日に感染が公表された人数では21日の31人を上回り過去最多。症状が重い人はいないという。県内の感染者数は今月だけで200人を超え、累計感染者数は752人になった。新規感染者の内訳は山形市21人、上山市9人、寒河江市6人、酒田市5人、東根市3人、村山市、天童市、中山町、大江町、白鷹町が各1人。山形市で発生した介護施設のクラスター（感染者集団）については、感染者が2人増えて12人になった。また、県警によると山形市の感染者のうち「40代男性」は寒河江署の警察官だという。一方で20人は感染経路が分かっていない。県新型コロナワクチン接種総合企画課によると現時点で入院中が70人、宿泊療養者が34人、在宅療養者が21人、調整中の人が62人いる。直近1週間の人口10万人あたりの感染者数は山形市で41・6人、村山地域では29・6人、県全域でも16・3人で、政府の4段階の基準で感染急増段階に当たるステージ3相当に達している。病床の占有率も高まっている。県が確保している新型コロナ患者専用の病床占有率は31・5%で、県立中央病院（山形市）では57・8%が埋まっているという。県健康福祉部の渡辺丈洋次長は「50%を超えてくると、医療従事者の負担は高まり赤信号だ」と話す。現在、病床を空けるため、早期に入院した患者が本来の退院基準を持たしていなくても早めに退院させ、在宅や宿泊療養に切り替える対応をしているという。この日、臨時の記者会見を開いた吉村美栄子知事は「医療提供態勢は危機的な状況に陥っている。医療の逼迫（ひっぱく）どころか医療崩壊が現実とならないよう感染防止対策に最大限協力してほしい」と呼びかけた。職員1人が新型コロナウイルスに感染した山形済生病院（山形市）は25日までに、入院患者や職員計約1300人にPCR検査を実施した結果、全員陰性だったとして26日から通常診療を再開すると発表した。＞

R3.3.26夕刊フジ「宮城、山形、愛媛だけじゃない！　地方感染爆発「全国が予備軍」　「新規２０～３０人、実効再生産数１～２の間の自治体危険」専門家指摘」（http://www.zakzak.co.jp/soc/news/210326/dom2103260011-n1.html）。

R3.3.24「今後の感染拡大に備えた新型コロナウイルス感染症の医療提供体制整備について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000758011.pdf）では「遅くとも5月中までに全体の体制整備を完了していただきつつ、感染者急増時の緊急的な患者対応方針については、4月30日（金）までに都道府県において決定し、厚生労働省にご報告をお願いいたします。また、全体の体制整備に関する検討・調整状況についても４月30日（金）までに、その時点のものをご報告願います」とあるが、対応が急がれるかもしれない。「都道府県の医療提供体制等の状況（医療提供体制・監視体制・感染の状況）について（６指標）」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_00035.html）によって、「緊急事態措置、まん延防止等重点措置等」（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/kinkyujitaisochi_20210212.pdf）の「まん延防止等重点措置」の行方が注目される。基本的対処方針（https://corona.go.jp/news/news_20200411_53.html）のR3.3.18方針（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/kihon_h_20210318.pdf）p29「より効果的な感染拡大防止につなげるため、積極的疫学調査を実施する際に優先度も考慮する。」とあるが、積極的疫学調査（https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2484-idsc/9357-2019-ncov-02.html）は徹底したい。R3.3.4日本医師会「新型コロナウイルス感染症に関する最近の動向について」（https://www.med.or.jp/nichiionline/article/009910.html）の「積極的疫学調査が可能なステージ２のレベルまで感染者数を抑え込む必要がある」について、「ステージ３・４では積極的疫学調査ができない」と誤解されないようにしなければいけない。R3.3.18「新型コロナウイルス感染症対策本部」（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/sidai_r030318.pdf）のp95～「緊急事態宣言解除後の新型コロナウイルス感染症への対応（案）」p6「各保健所では、昨年11 月20 日に厚生労働省の事務連絡で示した優先度を踏まえて積極的疫学調査に取り組んできたが、感染状況の改善に伴い改めて対応を強化していくことが必要であり、その際には変異株への対応も必要となる。このため、IHEAT の積極的な活用も図りながら、変異株への対応といった観点も踏まえつつ、感染源の推定のためのいわゆる「深掘積極的疫学調査」（濃厚接触者等の探索のため患者の感染可能期間の行動歴等を調査する「前向き積極的疫学調査」に加えて行う、感染源の推定のため患者の発症前の行動歴等をさかのぼって調査する「後ろ向き積極的疫学調査」。）を含めた積極的疫学調査の強化を図る。」とある。また、今後、R2.9.15「新型コロナウイルス感染症に関する検査体制の拡充に向けた指針」（https://www.mhlw.go.jp/content/000672623.pdf）p5「クラスターの発生など地域の感染状況を踏まえ、感染拡大を防止する必要がある場合は、地域の関係者への幅広い検査」「感染者が多数発生している地域やクラスターが発生している地域において、その期間、医療機関や高齢者施設等に勤務する者、入院・入所者全員を対象とする一斉・定期的な検査」が普及されても良いかもしれない。それによって、検査陽性者数が増えるかもしれないが、日本集中治療医学会（https://www.jsicm.org/covid-19.html）の「COVID-19 重症患者状況」（https://crisis.ecmonet.jp/）の推移を重視しても良いように感じる。基本的対処方針（https://corona.go.jp/news/news_20200411_53.html）では、R2.5.29新型コロナウイルス感染症対策専門家会議「新型コロナウイルス感染症対策の状況分析・提言」（https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/jyoukyou_bunseki_0529.pdf）p23「検査体制の拡充とあわせ、早期診断により患者を軽症段階で確実に捕捉し、早期の介入によって、重症者・死亡者の発生を防ぐ。 ⇒過度に恐れずとも済む病気に変えていく。」が再度示されても良いように感じる。「データからわかる－新型コロナウイルス感染症情報－」（https://covid19.mhlw.go.jp/）の基本統計を充実し、昨年3月の日本赤十字社「新型コロナウイルスの３つの顔を知ろう！～負のスパイラルを断ち切るために～」（http://www.jrc.or.jp/activity/saigai/news/200326_006124.html）の頃と変わっていることを示す必要がある。仮に、今後、検査陽性者数が増加しても、重症者・死亡者が増えなければ、許容できないであろうか。R3.3.16「新型コロナウイルス変異株流行国・地域に滞在歴がある入国者の方々の健康フォローアップ及びSARS-CoV-2 陽性と判定された方の情報及び検体送付の徹底について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000754411.pdf）p3「新型コロナウイルス感染症（変異株）の患者の臨床経過等については、国立国際医療研究センター病院（NCGM）のレジストリに登録している医療機関等において詳細に確認、分析する予定です。」とあり、「COVID-19に関するレジストリ研究」（https://covid-registry.ncgm.go.jp/）の情報公開の徹底を期待したい。第４波では、R3.3.22朝日新聞「第3波の病床不足、招いた原因…国も知事も押し付け合い」（https://www.asahi.com/articles/ASP3P6WYMP3PULBJ004.html?iref=com_apitop）の「国内の死者の4分の3が昨年12月以降に集中し、自宅で亡くなる人も相次いだ。」 は教訓とされるであろうか。

周産期医療と地域枠

R3.3.26NHK「県立釜石病院の分べん停止 市長“地元とも議論を”」（https://www3.nhk.or.jp/lnews/morioka/20210326/6040010307.html）。＜以下引用＞
＜岩手県が県立釜石病院でことし１０月から分べんの取り扱いをやめる方針を明らかにしたことについて、釜石市の野田武則市長は、２６日の記者会見で「医療だけでなく、まちづくりの問題でもあるので、地元とも議論をしてもらいたい」と述べ、釜石市とも協議したうえで判断するよう求めました。岩手県は、県立釜石病院での分べんの取り扱いについて、２４時間態勢で備える産科医の負担が大きいことや新生児をケアする小児科医の確保が難しいことから、ことし１０月から取りやめることを３月１５日の県議会で明らかにしました。これについて、釜石市の野田市長は２６日開かれた定例会見で、県からは事前に相談がなかったことを明らかにしました。野田市長は、「震災からの復興では安全・安心のまちづくりを目指していたのに分べんができなくなると医療態勢が不十分になり、復興が終わらない」と述べました。そのうえで、「医師の確保が厳しいことは理解しているが、まちづくりにも関わる問題なので地元と議論をしたうえで、決めるべきだ」と述べ、釜石市とも協議して取りやめるかどうか判断するよう求めました。県立釜石病院で分べんができなくなると、釜石市と大槌町からなる釜石地域には分べんを取り扱う医療機関はなくなります。県の医療局は、４月以降、市民に対して説明する場を設けることを検討していきたいとしています。＞

日本医師会「地域医療情報システム」（http://jmap.jp/）、病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）、医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）で、ある程度、地域の周産期医療に関する状況がわかる。国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp）（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/3kekka/Municipalities.asp）に出ている「2045年までの市区町村の性・年齢階級推計人口」での若年女性人口を踏まえれば、今後、分娩件数が急速に減少する地域が少なくないであろう。人口動態（https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/81-1a.html）の「人口動態統計月報（概数）」（https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/81-1a.html）の行方によっては、産科・小児科医療機関の経営にも深刻な影響が及ぶ可能性があり、医療政策が問われるかもしれない。「医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフティングに関するヒアリング」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_05173.html）で日本産婦人科学会資料（https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000529934.pdf）p11「地域の公的病院の分娩室機能の集約化」が要請されており、医療計画の見直し等に関する検討会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_127276.html）の「周産期医療について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000571647.pdf）p31「【オープンシステム】 地元で健診を担当した医師・助産師が分娩時に連絡を受け、連携病院（周産期母子医療センター等）に出向き、出産に対応する。 【セミオープンシステム】 健診は地元で行い、分娩は連携病院で行う。出産には連携病院の医師、助産師が対応する。」の推進も欠かせないであろう。産科（セミ）オープンシステムの推進のためには、医療法（https://www.ron.gr.jp/law/law/iryouhou.htm）の「第二十一条　病院は、厚生労働省令（第一号に掲げる従業者（医師及び歯科医師を除く。）及び第十二号に掲げる施設にあつては、都道府県の条例）の定めるところにより、次に掲げる人員及び施設を有し、かつ、記録を備えて置かなければならない。」の「十　診療科名中に産婦人科又は産科を有する病院にあつては、分べん室及び新生児の入浴施設」を見直すべきと強く感じる。「分娩は扱わないが、妊婦健診を実施する病院」が少なくないからである。令和元年度策定の「医師確保計画」（http://www.pref.okayama.jp/uploaded/life/608324_5100336_misc.pdf）による産婦人科医・小児科医の確保の実効性も気になるところかもしれない。医師臨床研修（https://www.jrmp.jp/）の「2020年度　研修プログラム別マッチング結果」（https://jrmp2.s3-ap-northeast-1.amazonaws.com/koho/2020/2020all-program-kekka.pdf）では産婦人科（周産期）重点、小児科重点は空きが目立っている。医師需給分科会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_318654.html）では「地域枠」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000607156.pdf）について、「令和２年度地域枠等の導入状況（都道府県別）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000607154.pdf）、「同（大学別」」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000607155.pdf）が出ていたが、都道府県における「地域医療対策協議会」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000349469.pdf）、「地域医療支援センター」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/chiiki_iryou/index.html）、「医療勤務環境改善支援センター」（https://iryou-kinmukankyou.mhlw.go.jp/outline/work-improvement-support-center/）について、取り組みの「見える化」とともに、各都道府県における地域枠・キャリア形成プログラム（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000695879.pdf）の情報公開も必要であろう。医師需給分科会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_318654.html）のR3.3.4「これまでの医師偏在対策について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000748479.pdf）p25「都道府県が主体的・実効的に医師偏在対策を講じることができる体制整備」が問われないとも限らない。R2.11.18「 令和5年度以降の医師需給および地域枠設置の考え方について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000695877.pdf）p11「令和５年度以降の地域枠設定等の考え方について；１．これまでの議論の通り、地域における医師の確保を図るために、地域の実情に応じて地域枠の設置・増員を進めていくこととしてはどうか。４．令和５年度以降においては、自治体や大学の状況を踏まえながら、恒久定員を含め、各都道府県の医学部定員内に必要な数の地域枠を確保し、地域における医師の確保を図ることを可能としてはどうか。」には情報公開が欠かせないように感じる。

医療広告と医療機能情報提供制度

R3.3.25「医療法第六条の五第三項及び第六条の七第三項の規定に基づく医業、歯科医業若しくは助産師の業務又は病院、診療所若しくは助産所に関して広告することができる事項の一部を改正する件について」（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2021/210326_4.pdf）で「特定行為を手順書により行う看護師が実施している当該特定行為に係る業務の内容」」が追加され、添付の「医療広告ガイドライン」は改めて周知しておく必要があるが、p26「平均病床利用率（広告告示第３条第６号関係）；１日平均在院患者数／算定に係る期間の末日の病床数」も注目かもしれない。例えば、国土交通省「高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準の改正」（https://www.mlit.go.jp/common/001391391.pdf）を反映した広告はどうであろうか。ところで、医療広告規制（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kokokukisei/）について、医療機関ネットパトロール（http://iryoukoukoku-patroll.com/）が行われているが、それだけで安全性や質は担保できるであろうか。医療法第六条の八（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000688398.pdf）による医療広告に関する立入検査の実態も気になるところかもしれない。そういえば、医療部会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126719.html）のR2.11.5資料「医療計画の見直し等に関する検討会における外来機能の明確化･連携、かかりつけ医機能の強化等の議論について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000691219.pdf）p124「医療機能情報提供制度はあるが、中身は県によって区々。」とある。医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/190416_4.pdf）の標準化が欠かせないであろう。例えば、介護サービス情報（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）、障害福祉サービス等情報（http://www.wam.go.jp/sfkohyoout/）、サービス付き高齢者向け住宅情報（http://www.satsuki-jutaku.jp/index.php）、セーフティネット住宅情報（https://www.safetynet-jutaku.jp/）は全国統一化されているのに対して、医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）、薬局機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kinoujouhou/index.html）は都道府県ごとに運営されている。

研究倫理指針

「研究に関する指針」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/kenkyujigyou/i-kenkyu/index.html）に関して、R3.3.23「「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」の制定について」（https://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/mext_00525.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/000757566.pdf）が発出されている。保健福祉の現場における研究では、大学や衛生研究所等の倫理委員会が活用されることが少なくないかもしれない。

コロナの地域完結型医療

R3.3.26NHK「地域の医療機関と連携で「入院待機者2か月間ゼロ」東京 墨田区」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210326/k10012936661000.html）。＜以下引用＞
＜東京 墨田区では新型コロナウイルスの患者を受け入れるための病床がひっ迫するのを防ごうと、ことし1月から地域の医療機関と連携し、新型コロナから回復した患者の一般病床での受け入れを始め、取り組みを開始して2か月がたった今も入院の待機者はゼロの状態が続いています。東京 墨田区では、区内で唯一、コロナの重症患者を受け入れる「都立墨東病院」の病床のひっ迫を防ごうと、ことし1月下旬から区内の医療機関と連携し、国の退院基準を満たしたうえで引き続きリハビリなどの入院治療が必要な患者について、一般病床に転院させる取り組みを始め、2か月がたちました。これまでにおよそ100人の回復患者が転院し、多いときには30人ほどいた入院の待機者はゼロの状態が2か月間続いています。墨田区では入院が必要な患者が減少していることや、協力する医療機関が当初7つだったのが9つに増えるなど、受け入れ体制が広がったことが要因のひとつとしています。2月下旬から今月にかけ、区内の介護施設でクラスターが発生した際もコロナ患者の専用病床に全員が入院して治療を受けることができたということです。さらに墨田区では、区内で「コロナ後遺症」の診察ができる医療機関のリスト化を進め、患者の症状や程度に応じて対応できる医療体制作りを進める方針です。墨田区保健所の西塚至 保健所長は「受け入れの経験を積み、感染対策をしっかりすると感染が広がらないことが多くの病院に伝わり、協力する医療機関が増えた。”第4波”がきても、地域の医療資源がそれぞれの役割を果たし、多くの感染者が出ても、医療がひっ迫しない体制を作っていきたい」と話しています。＞

R3.2.18DIAMOND「「PCR検査を無症状感染者にも」が可能になった理由、墨田区保健所長に聞く（上）」（https://diamond.jp/articles/-/263131）、R3.2.19DIAMOND「コロナ対策「墨田区モデル」の立役者が語る、入院待ち患者ゼロ持続の理由　西塚至・墨田区保健所長インタビュー（下）」（https://diamond.jp/articles/-/263248）をみると、同じ都内でも区によって随分対応が異なるのかもしれない。R3.2.19DIAMOND「コロナ対策「墨田区モデル」の立役者が語る、入院待ち患者ゼロ持続の理由　西塚至・墨田区保健所長インタビュー（下）」（https://diamond.jp/articles/-/263248）の「国や都が示す基準はもちろん重要ですが、それに従うだけでは必ずしもうまくいかないということです。重要なのは、インテリジェンス（情報）とロジスティクス（物資）を独自に集めること。」（https://diamond.jp/articles/-/263248?page=2）は同感である。R3.3.24「今後の感染拡大に備えた新型コロナウイルス感染症の医療提供体制整備について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000758011.pdf）p16「病床確保計画のあるフェーズまでは、高齢者は全員入院とするが、そこからフェーズをあげた時には高齢者であっても入院治療が必要な者かどうかの判断を個別に行い、入院治療が必要ないと判断された者は宿泊療養とする。」、p38「症状が悪化するリスクが一定程度ある患者が療養できるよう、いざという時に健康管理を強化した宿泊療養施設を優先的に稼働させることについて、予め検討しておくこと。」、p39「在宅での酸素投与などができる体制の立ち上げを事前に検討し、医療従事者や設備の確保といった必要な準備を行っておく。」、p40「医療機関や高齢者施設等で感染者が発生した場合においては、真に入院治療が必要な状態の患者を優先的に入院させる必要があるため、それに該当しないような患者は、高齢者施設等入所者の場合は施設で療養し、入院患者の場合はコロナ患者受入れ病院以外の病院でも入院している医療機関で療養せざるを得なくなることを想定すること。」は、第４波への危機感が表れているといえるかもしれない。R3.2.5NHK「神奈川県 新型コロナ 厚木の民間病院が新たに患者受け入れへ」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210205/k10012851261000.html?utm_int=news-new_contents_latest_004）の「【準備1】専門病床の設置　【準備2】医療スタッフの確保　【準備3】研修で感染対策徹底」をみると、急性期医療に対応していない病院病棟には最初から検査陽性者の入院受け入れは少々ハードルが高く、R3.2.1Web医事新報「NEWS　コロナ回復患者の転院先で「救急医療管理加算1」算定の特例を設定―厚労省」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=16505）も踏まえて、R3.1.28NHK「病床確保へ “10daysルール”とは 東京 八王子」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210128/k10012837321000.html）のような病床機能に応じた対応を進めた方が良い。R3.3.15NHK「介護老人保健施設 全国の半数近く コロナ回復患者受け入れ意向」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210315/k10012915211000.html）が出ているように、介護施設も活用できるであろう。また、R3.2.2Web医事新報「【識者の眼】「コロナ病床の空床確保と自宅やホテル療養者への医療支援」川口篤也」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=16509）やR3.1.28Web医事新報「【識者の眼】「コロナ陽性者の経過観察にオンライン診療を」黒木春郎」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=16501）を踏まえると、新型コロナ診療は入院医療だけではない。地域医療構想に関するワーキンググループ（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_368422.html）の「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律案の閣議決定について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000737490.pdf）p5「新興感染症等の感染拡大時における医療提供体制の確保に関する事項の医療計画への位置付け」は令和6年4月1日施行である（https://www.mhlw.go.jp/content/000731828.pdf）が、すでに取り組んでいなければならない案件であるとともに、p7「外来医療の機能の明確化･連携（医療法）【令和4年4月1日施行】」は、感染症対策にも当てはまるであろう。コロナのせいにして、医療計画（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）・地域医療構想（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）・医療と介護の一体的な改革（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html）を止めてはならないであろう。