コロナワクチンの行方

R3.3.15NHK「「ワクチン休暇」取得促すこと含め対応を検討 加藤官房長官」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210315/k10012915761000.html）。＜以下引用＞
＜新型コロナウイルスのワクチン接種をめぐり、加藤官房長官は、国民が安心して接種できる環境の整備が重要だとして「ワクチン休暇」の取得を促すことも含め、対応を検討する考えを示しました。ワクチン接種をめぐって、河野規制改革担当大臣は14日夜、みずからのインターネット番組で、接種のための「ワクチン休暇」を取得できるよう経済界に働きかける考えを示しました。加藤官房長官は、午前の記者会見で「働く人がワクチンを受ける機会や時間をどう確保していくのかや、副反応で会社を休むこともあるのではないかなど、さまざまな場合が考えられる。政府としては、国民が安心して接種できる環境の整備が重要だ」と述べました。そのうえで「接種の強制にならないよう留意することは当然だが、経済界への働きかけについては国家公務員の取り扱いを含め、どういう対応が可能なのか検討していく」と述べ、「ワクチン休暇」の取得を促すことも含め、対応を検討する考えを示しました。＞

新型コロナワクチン（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_00184.html）（https://www.kantei.go.jp/jp/headline/kansensho/vaccine.html）（https://www.pc-covid19.jp/article.php?ckbn=8）について、医療従事者向け優先接種（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_iryoujuujisha.html）が進んでいるが、「ワクチン休暇」のような対応をされている病院もあるかもしれない。しかし、R3.3.12資料（https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000752530.pdf）p31～35をみると、副反応は接種翌日の方が多いようである。医療従事者接種では、R3.3.16AERA「ワクチン副反応を専門家が「想定内」とする理由　「痛みや発熱は免疫が働いている証し」」（https://dot.asahi.com/aera/2021031500053.html?page=1）の「藤田医科大学病院（愛知県豊明市）では、原則として翌日が非番、あるいは手術の執刀をしない時にワクチンを打つよう日程調整している」のような配慮がされているが、住民向け接種でも配慮が必要であろう。ところで、R3.3.10NHK「米ファイザー 新型コロナワクチン「冷蔵輸送は推奨しない」」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210310/k10012907321000.html）とあったが、ディープフリーザーの供給が進んでおり、R3.12資料（https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000752637.pdf）p23「連携型から基本型への変更〔自施設〕　連携型として登録したが、実際ワクチンの移送を１度も受けていない場合は、基本型に変更可能。」のケースが出てくる感じかもしれない。R3.3.12資料（https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000752530.pdf）p44「ファイザーのワクチンの配送・保管温度の関係」は正確に理解しておきたい。

回復後悪化と後遺症

R3.3.15朝日新聞「新型コロナ　人工呼吸器再び装着なぜ　「抗体」がカギ？」（https://www.asahi.com/articles/ASP3C5X1SP2BPLBJ002.html?iref=com_apitop）。＜以下一部引用＞
＜人工呼吸器をつけた新型コロナウイルス感染症の重症患者の中には、いったんは回復した後に症状が悪化し、再び人工呼吸器をつけなければならなくなる患者がいる。大阪大学病院のグループは、どういうケースが悪化しやすいのか、予測する方法はないか調べている。重症の新型コロナ患者が入院する大阪大医学部付属病院で、診療にあたる麻酔・集中治療医学と呼吸器・免疫内科学のグループは、人工呼吸器をつけた患者の血液を調べた。通常は、集中治療室で人工呼吸器をつけた患者が回復すると、呼吸数、血圧などを調べ、基準を満たした時に人工呼吸器をはずす。その後、再び人工呼吸器をつけた患者も調べた。61～74歳の17人中、4人が悪化して再び人工呼吸器をつけた。悪化しなかった人に比べて、血液中のリンパ球の数が少ない特徴があった。9人についてはウイルスに対する「抗体」がどれだけできているかも調べたところ、リンパ球が少なく、ウイルスに対する抗体の量も少ない人が、再び症状が悪化するリスクがあると示された。リンパ球や抗体の量が、再び悪化するか予測する指標になる可能性がある。抗体の中でもとくにウイルスの侵入を防ぐとされる抗体が十分できることが、病状の安定に重要なことも示された。白山敬之助教は「調べた数が少ないので仮説の段階ですが、今後の重症患者の治療戦略に役立てたい」と話す。この結果は英専門誌に発表した。＞

R3.2.25「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における新型コロナウイルス感染症患者の退院及び就業制限の取扱いについて（一部改正）」（https://www.mhlw.go.jp/content/000745527.pdf）で「人工呼吸器等による治療を行った場合」の退院基準は「発症日から15日間経過し、かつ、症状軽快後72 時間経過した場合」又は「発症日から20日間経過以前に症状軽快した場合に、症状軽快後24時間経過した後に核酸増幅法等の検査を行い、陰性が確認され、その検査の検体を採取した24時間以後に再度検体採取を行い、陰性が確認された場合」とされた。R3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p12「重症化のリスク因子」、p13「重症化マーカー」が出ているが、回復後の悪化やR3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p15「症状の遷延（いわゆる後遺症）」について、どの程度明らかになっているのであろうか。日本感染症学会（https://www.kansensho.or.jp/modules/topics/index.php?content_id=31）の「COVID-19 に対する薬物治療の考え方 第7版（2021年2月1日）」（https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_drug_210201.pdf）p2「1. 中等症・重症の症例では薬物治療の開始を検討する。2. 高齢（およそ60歳以上）・糖尿病・心血管疾患・慢性肺疾患・慢性腎障害・肥満・悪性腫瘍、喫煙による慢性閉塞性肺疾患、免疫抑制状態等のある患者においては、特に重症化や死亡のリスクが高いため慎重な経過観察を行いながら開始時期につき検討する。3. 無症状者では薬物治療は推奨しない。4. PCRなどによりCOVID-19の確定診断がついていない患者は薬物治療の適応とはならない。」とあり、重症化リスクがあっても早期治療は推奨されていない。R3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p30「抗ウイルス薬の投与が考慮される」は中等症からである。R2.10.27Web医事新報「緊急寄稿（4）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するアビガン承認に向けて（白木公康）」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=15763）の「急性ウイルス性疾患の治療においては，抗ウイルス薬の治療開始時期は，水痘では24時間以内，インフルエンザでは48時間以内，帯状疱疹では72時間以内というように，早期に薬剤投与による治療が開始されている。この点を考慮すると，COVID-19は，発症3～5日後までに治療を開始して，肺炎や神経系・循環器系合併症を防ぎ，後遺症を残さない治療が理想」のような「重症化リスクを有する検査陽性者での軽症からの治療」はどうなのであろうか。臨床医の抗ウイルス薬治療の遅れが、R3.2.19「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.2版」（https://www.mhlw.go.jp/content/000742297.pdf）p15「症状の遷延（いわゆる後遺症）」につながることは本当にないのであろうか。

新型コロナと地域完結型医療

R3.3.15NHK「介護老人保健施設 全国の半数近く コロナ回復患者受け入れ意向」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210315/k10012915211000.html）。＜以下引用＞
＜新型コロナウイルスによる病床のひっ迫を軽減しようと、全国の介護老人保健施設の半数近くにあたる1600余りの施設が、回復した高齢の入院患者を受け入れる意向を示したことがわかりました。新型コロナに感染した高齢者の中には、治療が終わって回復しても受け入れ先が見つからず、退院できない人もいて、病床がひっ迫する要因の1つとなっています。こうした中、常勤の医師がいる介護老人保健施設が、回復した人の受け入れ先となることが期待されています。全国老人保健施設協会が調査を行ったところ、今月11日の時点で、3500余りある施設のうち、半数近くにあたる1600余りの施設が回復者を受け入れる意向を示したことがわかりました。このうち129施設は、すでに受け入れを行っているということです。感染した高齢者の中には入院中、寝たきりの状態が続くことで身体機能や認知機能が低下する人もいますが、施設で受け入れれば、リハビリを行うこともできるということです。厚生労働省も回復した高齢者を受け入れた施設に、介護報酬を加算するなどの支援策を打ち出しています。全国老人保健施設協会の平川博之副会長は「病床がひっ迫すれば、高齢者の原則入院を徹底することもできないので、退院基準を満たした人は積極的に施設で受け入れていきたい」と話しています。＞

R3.2.16「新型コロナウイルス感染症の医療提供体制の整備に向けた一層の取組の推進について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000740121.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/content/000740123.pdf）による病床機能を踏まえた地域完結型医療が進められている。R3.2.19DIAMOND「コロナ対策「墨田区モデル」の立役者が語る、入院待ち患者ゼロ持続の理由　西塚至・墨田区保健所長インタビュー（下）」（https://diamond.jp/articles/-/263248）の「国や都が示す基準はもちろん重要ですが、それに従うだけでは必ずしもうまくいかないということです。重要なのは、インテリジェンス（情報）とロジスティクス（物資）を独自に集めること。」（https://diamond.jp/articles/-/263248?page=2）は全く同感である。地域医療構想に関するワーキンググループ（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_368422.html）の「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律案の閣議決定について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000737490.pdf）p5「新興感染症等の感染拡大時における医療提供体制の確保に関する事項の医療計画への位置付け」は令和6年4月1日施行であるが、すでに取り組んでいなければならない案件であるとともに、p7「外来医療の機能の明確化･連携（医療法）【令和4年4月1日施行】」は、感染症対策にも当てはまるように感じる。R3.1.28Web医事新報「【識者の眼】「コロナ陽性者の経過観察にオンライン診療を」黒木春郎」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=16501）が出ているが、宿泊療養・自宅療養に「オンライン診療」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/rinsyo/index_00010.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/000621727.pdf）はどれほど組み入れられているであろうか。R3.2.2「新型コロナウイルス感染症の治療薬に対する治験等の実施について」（https://www.mhlw.go.jp/content/000732600.pdf）で、「在宅又は宿泊療養施設における被験者に対する治験薬等を投与すること等に係る留意点」が示されており、R2.5.11朝日新聞「アビガン、福岡で早期投与可能に　軽症者も、医師会発表」（https://www.asahi.com/articles/ASN5C5VLGN4ZTIPE01V.html?iref=com_apitop）のような「かかりつけ医療機関における早期診断・治療」は期待できないであろうか（特に高齢者、基礎疾患有者）。

一体的実施の「見える化」を

高齢者の保健事業のあり方ワーキンググループ（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken_369143.html）で、R3.3.1「実施状況調査の分析結果（市町村）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000747411.pdf）、R3.3.1「実施状況調査の分析結果（広域連合）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000747414.pdf）が出ているが、自分たちの自治体がどうなっているか、関係機関と共有されているであろうか。R2.10.19「後期高齢者医療の保険者インセンティブ強化について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000683343.pdf）p2「指標⑤　地域包括ケアの推進等（在宅医療・介護の連携、一体的実施等）→通いの場等における健康教育・健康相談促進のため、専門職が関与していることを加点対象とする。」は認識したい。そういえば、令和２年度全国厚生労働関係部局長会議（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_16145.html）の老健局資料（https://www.mhlw.go.jp/content/10200000/000728242.pdf）p15「保険者機能強化推進交付金等の更なる「見える化」の検討について；保険者機能強化推進交付金等について、取組状況の「見える化」を着実に実施する観点から、国保努力支援制度と同様に、都道府県及び市町村の得点獲得状況を厚生労働省ホームページにて一般公表する。公表するデータは分析可能となるよう市町村番号順による一覧表（エクセル形式）とする。公表方法としては、第１号被保険者数の規模別に分割した一覧表も公表する。個別の指標ごとの結果ではなく、分野ごとの項目を単位として公表する。ホームページにおいて、「各市町村の人員体制などに関わらず、全国一律の評価指標を用いていること」、「評価指標の中には、その該当性の判断を市町村ごとの自己評価によって行われているものもあること」を留意点として明示する。」とあったが、保険局資料（https://www.mhlw.go.jp/content/10200000/000722355.pdf）p28～29「保険者努力支援制度」とセットで進める必要がある。一体的実施の「見える化」が不可欠と感じる。例えば、地域包括ケア「見える化」システム（http://mieruka.mhlw.go.jp/）で市町村ごとに示されるのはどうであろうか。地域住民と情報共有できない地域包括ケアはあり得ないであろう。