要旨
BNT162b2 mRNAワクチンの初回接種から5日後に胸痛を発症し、7時間後に死亡した22歳男性の剖検結果を報告する。
心臓の組織学的検査では、好中球と組織球優位の孤立性心房性心筋炎が認められた。
免疫組織化学的C4d染色により、炎症性浸潤を伴わない筋細胞の単細胞壊死が散見された。
心房と心室で広範な収縮帯壊死が認められた。
心臓や他の臓器に微小血栓症や感染症の所見はなかった。
死因はBNT162b2ワクチンと因果関係のある心筋炎と断定された。
はじめに
2020年1月に始まったコロナウイルス感染症2019（COVID-19）パンデミックは、世界中の人々に影響を及ぼしている。
迅速なワクチン開発により、COVID-19の予防が可能になった。
２種類のmRNA COVID-19ワクチン、BNT162b2（Pfizer-BioNTech）およびmRNA-1273（Moderna）は臨床試験で安全性と有効性を実証し、
2020年12月に米国食品医薬品局から緊急使用許可を取得した。
COVID-19の接種者数が増えるにつれ、接種後の有害事象として、臨床試験で認められなかった心筋炎の報告が複数あった。
心筋炎は、組織学的に心筋組織内の瀰漫性および（または）局所性の炎症性浸潤を特徴とし、虚血を伴わない心筋細胞障害をもたらす。
心筋炎では心内膜生検がルーチン化されておらず、一般に予後良好であるため剖検研究の機会が少なく、
COVID-19接種後の心筋炎の組織学的特徴についてはほとんどわかっていない。
今回、BNT162b2 mRNAワクチン初回接種後6日目に心臓突然死した若い男性の症例を経験したので、その特徴的な臨床・病理所見を報告する。
事例説明
死亡者は22歳の男性軍新兵である。
死亡の17カ月前と7カ月前の健康診断で血圧が上昇していたが（それぞれ156/94mmHg，128/74mmHg）、それ以外は健康であった。
BNT162b2 mRNAワクチン初回接種から5日後の2021年6月13日、喫煙中の午前1時に胸痛を同僚に訴え、就寝した。
午前8時、ベッドの横にしゃがんで意識不明の状態で発見された。救急外来に運ばれ、心電図で心室細動を指摘された。
心肺蘇生が2時間行われたが、蘇生できなかった。
死亡から24時間後に剖検が行われた。故人は栄養状態がよく、外見上、目に見える傷はなかった。
心臓は470gで、表面に複数の点状出血があった。心膜は平滑で、フィブリン沈着や滲出液はなかった。
冠動脈は開存しており、心臓弁にも異常はない。心筋の厚さは正常であり、心房、心室の拡張は認められなかった。
心筋は均一な褐色で、明らかな壊死や線維化は認められなかった。
顕微鏡検査では、心筋内に好中球と組織球優位の瀰漫性の炎症性浸潤が観察された（図1A）。
特に、心房（図1A，B）、中耳（SA）結節、房室（AV）結節周辺（図1C）では炎症浸潤が優勢であったが、
心室領域では炎症細胞が最小限か全く認められなかった（図1D）。
炎症性浸潤に隣接して筋細胞の壊死や変性が時折認められたが、膿瘍形成や細菌のコロニー形成は認められなかった。
また、炎症を伴わない筋細胞の単細胞の壊死も散見された。
心筋全体に収縮帯壊死（CBN）の病巣が複数散在し、主に左心室で確認された。
その他、肺、肝臓、腎臓、脾臓、膵臓、脳には、巨視的、顕微鏡的検査で特異的な病理学的変化は認められなかった。
図1
心臓の病理学的所見。
(A）心房中隔のヘマトキシリン・エオジン染色では、好中球優位の大規模な炎症性浸潤を示す。
(B）筋細胞はしばしば収縮帯壊死を示し（黄色矢印）、マッソン三色染色により強調されている。
(C) 房室結節部では、心房心筋炎の表層への進展が認められる。
(D）心室心筋には炎症性浸潤はないが、特に左心室壁と心室中隔に収縮帯壊死（黄色矢印）の大きな病巣を複数認める。
棒は100μmを表す。挿入図の青い矢印は、低倍率のビューから切片を採取した場所を示す。
(A）の標本にはヘマトキシリン・エオジン染色を、（B-D）の標本にはマッソントリクローム染色を使用した。
RA＝右心房、LA＝左心房、RV＝右心室、LV＝左心室。
Masson's trichrome染色では、CBNと同様に筋細胞の細胞内に好酸球が密集していることが確認された（図1BおよびD）。
CD68とCD3免疫染色では、炎症性浸潤に中程度の数の組織球とまばらなリンパ球が認められた（図2A，B）。
変性あるいは虚血した筋細胞は、C4d免疫反応に陽性を示した（図2C）。
図2
心臓の免疫組織化学的染色。
(A）CD68の免疫組織化学的染色により、炎症細胞のほとんどが組織球であることがわかる。
(B）炎症細胞の多くはCD3染色が陰性で、リンパ球が少ないことがわかる。
(C）C4dの陽性染色により、心房筋細胞の単細胞壊死が散見される。棒は100μmを表す。
死因は心筋炎と断定された。
心筋炎がワクチン投与との時間的関係を示し、心臓突然死の他の説明がつかないことから、
2021年7月26日、韓国疾病管理予防センターは、本件について心筋炎とワクチン接種が「関連する可能性がある」と認めた。
倫理に関する記述
臨床データの公開について、故人の家族からインフォームドコンセントを得た。