面白いですねー、と言ったら不見識だとお叱りを受けるだろうが、
昨日の小田急線で、沿線の火災が列車に燃え移った件。
どこが面白いかというと、いくつもの偶然と人為的ミス、システムとしての欠陥が重なり
結果的に列車に火災が燃え移っている。 つまり人間の想像をはるかに超えたところでの火災だ。
まず火災現場で列車が停止した件:
消防隊員が、踏切の緊急停車装置を押したので列車が止まった。
消防隊員のミス→緊急停止装置を押したら、火災現場で列車が停止する事を予見できなかった。
システムの欠陥→消防隊員が火災を発見した場合、どのように対応するか決まってなかった。
システムの欠陥→火災現場でも緊急停止していしまう。
停車していた時間が長かった件:
運転手のミス→煙が上がっているのに沿線での火災を認識できなかった。
システムの欠陥→コントロールセンターがいち早く火事情報を入手して運転手に連絡できなかった。
消防隊員のミス→運転手に火災が発生している事を直接伝えなかった。
運転再開した直後に再度停車した件:
消防隊員のミス→火災現場を通り過ぎていないのに、電車を停車させた。
運転手のミス→コントロールセンターからの情報でなく、消防隊員の情報だけで電車を停車させた。
システムの欠陥→最初の停車から時間が経っているのに、最善策を選べなかった。
事故の全般より:
このような場合、誰が誰の情報からどのように判断して、何をすべきかか決まってなかった。
つまり司令塔がいなかった。
私見では、この場合、運転手がすべての情報を把握し、主体的に動くべきだったと思う。
その為には、消防隊員が火事の状況を把握し、運転手およびコントロールセンターに
リアルタイムな情報を流すべきだったのに、火がまだ列車に延焼していないのにも関わらず
勝手な判断で列車の運行を止めてしまったところに、大きな問題があるように思える。
今日目についた記事:
・太陽フレア、再び発生 噴出ガス、12日未明にも到達
太陽は活動期に入ったのか?
今日の気持ちステータス:
今日の一言:
悲しい事だが、事故や犠牲がでないと、改善が進まない
今日読んだ本:
・新TOEIC TEST 出る単特急 金のフレーズ
・一億人の英文法
・瞬間英作文シャッフル
・National Geographic(雑誌)
昨日の小田急線で、沿線の火災が列車に燃え移った件。
どこが面白いかというと、いくつもの偶然と人為的ミス、システムとしての欠陥が重なり
結果的に列車に火災が燃え移っている。 つまり人間の想像をはるかに超えたところでの火災だ。
まず火災現場で列車が停止した件:
消防隊員が、踏切の緊急停車装置を押したので列車が止まった。
消防隊員のミス→緊急停止装置を押したら、火災現場で列車が停止する事を予見できなかった。
システムの欠陥→消防隊員が火災を発見した場合、どのように対応するか決まってなかった。
システムの欠陥→火災現場でも緊急停止していしまう。
停車していた時間が長かった件:
運転手のミス→煙が上がっているのに沿線での火災を認識できなかった。
システムの欠陥→コントロールセンターがいち早く火事情報を入手して運転手に連絡できなかった。
消防隊員のミス→運転手に火災が発生している事を直接伝えなかった。
運転再開した直後に再度停車した件:
消防隊員のミス→火災現場を通り過ぎていないのに、電車を停車させた。
運転手のミス→コントロールセンターからの情報でなく、消防隊員の情報だけで電車を停車させた。
システムの欠陥→最初の停車から時間が経っているのに、最善策を選べなかった。
事故の全般より:
このような場合、誰が誰の情報からどのように判断して、何をすべきかか決まってなかった。
つまり司令塔がいなかった。
私見では、この場合、運転手がすべての情報を把握し、主体的に動くべきだったと思う。
その為には、消防隊員が火事の状況を把握し、運転手およびコントロールセンターに
リアルタイムな情報を流すべきだったのに、火がまだ列車に延焼していないのにも関わらず
勝手な判断で列車の運行を止めてしまったところに、大きな問題があるように思える。
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