国民がＮｏをつきつけた結果が顧問辞退

ＪＲ西日本の顧問、井手氏が辞退 (朝日新聞) - goo ニュース

　今、東京１２チャンネルの「ガイアの夜明け」で事故後のＪＲ西日本が取り上げられた。顧問辞退前の収録だろうが、まぁ、井手さんは強気ですなぁ。反省の色なんか、微塵も見えないね。
　安全第一なんて当たり前のことであって、その中でやってきたのが利益優先であり、株主に応えることだという。おいおい株主は事故を起こしていいなんて、言ってないんだけど。安全第一を、神棚に挙げるがごとく建前に祭り上げ、現実には利益優先を前面に出したんじゃないのか。都合が悪くなってから、安全のことを忘れたことはない、なんて言うのは卑劣だなぁ。大事故を（起こるべくして）起こした（たまたま起こったんじゃない）んだから、発想を１８０度変えたっていいようなものなのに、まぁ強気というか、強情というか。唖然とするばかり。

　ついでにダイヤを組む仕事に携わっていた（今は）ＯＢが、無理なダイヤではなかった、ダイヤに無理はなかった、ダイヤを守っていれば、事故は起きなかっただなんて抜かしている。ダイヤのために、客がいるんじゃない。ダイヤのために職員は仕事しているんじゃない。ダイヤ至上主義は輸送の命か？　ダイヤなんて、たかがダイヤなのではないのか

　どこまでＪＲ西は「反面教師」になれば、気が済むんだろう・・・

利益優先に走ることを注意したら

ＪＲ西日本が安全関連投資を増額、国交相に向上計画提出 (ロイター) - goo ニュース

　臨時予算かどうかしらないけど、多額の投資ができるものだ。ＡＴＳを付けたから、回復運転もアリだ、さすがに１０８キロは出さないまでも、１００キロならいいとか、そうじゃない。本質をわきまえて欲しいと思う。

　昨日の首都圏は雨で（といっても、中程度の雨だが）、いつも４０分予定の路線が、なんと４８分かかった。雨でも４２～３分がこれまでの所用時間だったから、明らかに回復運転を控えていた。なんか慎重すぎる気もしたが、そういうものなら余裕をもって出勤すればいいだけのことだ。

　スピードの注意もさることながら、今回の事故は利益優先に走り過ぎた結果なのだから、そっちのスピードにも気をつけてもらいたい。安全投資に多額を出していればいいんじゃない。何が本来すべきことで、何が優先的使命かを、方向転換してもらいたい。そういう意味での、回復運転なら許しちゃう。

OPTEX FUN COLORはなくなったの？

　これを使っていた人は、そこを気に入っていたんだと思うけど、ＯＰＴＥＸ　ＦＵＮ　ＣＯＬＯＲ。

　従来の蛍光ペンのように、色がきつくなくていいんですよね。本や書類にマーキングしても、色が毒々しくなくて、それでいてはっきりどこにマーカーを入れたかがすぐわかって・・・。
　それがつい先日まであったと思ったら、今日は既になかった。吉祥寺のＬＯＦＴ。

　まぁ、マーカーで永遠の商品なんていうものはなくて、常に微妙に進化しているというか、デザインチェンジされてはいるものの、OPTEX FUN COLORだけは、マーカーのコンセプトが違っていたので、これがなくなると超さびしいなぁ。凡人は“筆を選ぶ”ので、せっかくこれで本を読んだりするリズムもとれていたので、なくなったのだったらザンネーン！

　これって、売れなかったのかなぁ、人気がなかったのだろうか・・・。どこかの文具メーカーでリバイバルしないのでしょうか。

ＪＲ西に働きかけるにはどうしたらよいか

　マスコミを通じて、いろいろな記事やコメントが載り、少しずつではあるが何らかの変化はありそうなＪＲ西です。ただし、その変化の中身まではよくわかりません。意味のあるものならいいけど、格好だけだったら同じです。井出氏のいう“悪しき地下茎”が残存しないことを祈るだけです。

　ということは、ユーザーとしては、ＪＲ西に対して何も働きかけができないのでしょうか。雪印や三菱自動車なら不買運動として消費者が意思表示できました。公共交通機関に対して、乗らないわけにはそう簡単にできません（一部の区間ではできたとしても）。

　そろそろ“喉元過ぎれば・・・”になりかかっているようにも感じます。好ましい方向へ、期待できる組織に変わったかどうか評価するのは、ＪＲ西じゃありません。
社会であり、利用者が基本でしょう。

　オーバーランしたからといって、ただちにダメ出しなんかしません。ＪＲ西に限らず、公共性が高ければ高いほど社会の声を聞く仕組みが、相当強化されていなければいけないんでしょうね。

なぜ日勤教育をやめないんだろう・・・

日勤教育、原則１週間に　ＪＲ西日本 (共同通信) - goo ニュース

　運転士の３分の１に経験があり、経験者の４割が見せしめ的な扱いを受け、８６％が不要と答えている日勤教育を、やめないんだろう。期間を短縮すればいいという問題ではないはずなのに。
http://www.nikkansports.com/ns/general/f-so-tp0-050528-0001.html

　定時運転ができなかったのは、必ずしも運転士のせいとは限らないだろうに。ＪＲ東だって、とくに雨の日なんて乗り降りにいつも以上の時間がかかって、すぐ遅れる。天候以外にも、団体客がいたり、お年寄りがいたり。できて当然の考え方から、できないことだってある、というほうに基本を置いた考え方にならないのだろうか。

　定時運転のほうが、むしろ安全という話が少し前にあったように記憶している。１列車の遅れが、後続に大きな影響を及ぼすから、定刻イズベストということもあるかもしれない。でも、不測の事態だってあるんだから、定刻イズミラクルじゃないんだろうか。

　まちがえちゃいけないというプレッシャーこそ、間違える最大の原因であって、最大限の注意ができる環境を整えることに、いまシフトしたほうがいいんじゃないかと思う。

管理責任って、そんなに軽いものなのだろうか

ＪＲ西日本社長が辞意　「しかるべき時期に」 (朝日新聞) - goo ニュース

　垣内社長がカメラの前で頭を下げている写真にときどきお目にかかるが、肉体的には疲れも溜まっていることだろうけど、いわゆる精神的にやつれているような様子に見えるのは、バイアスが入った見方をしているだろうか。

　もちろん、自分が運転をしていたのでもなければ、その管区の管理者でもないし、直接、指示を出していたわけではない。このような、どこか“ひとごと”のような、発言はどうして出てくるのだろう、と思う。
　経営層のトップに座っていたとはいえ、積極的に運営に関与していなかったのではないか、と思えてならないのだ。取締役会のところどころで意見は述べたであろうが、よく言えば合議、悪く言えば無責任。トップとしての意思の伝え方も、どこか自分だけの決断じゃないと言わんばかりの、思いのこもったものではなかったんじゃないかと思う。

　また現場管理を、“任せて”いたんだと思うこと。システムとしては、あれだけの巨大会社だから、そりゃ任せるんだけど、肝心の部分で、自らが前面に出ることはしなかったんだと思う。よく言えば部下への信頼や成長の期待、悪くいえばここでも責任逃れ。

　利益優先さえ言っていれば、誰もそこには批判できないのだろう、といういわば“聖域”に隠れて、矢面に立つことから避けていたのではないか。何があっても取締役らは泥をかぶらないような、役員だけの特権的立場を利用した“危機管理”を敷いてきたのではないか。

　最初から言い訳を用意された中での会見。だから皺が深くなったようで、目は活き活きとしているように見えるんだと思う。

“本質から目を背ける”は続くよ、どこまでも

「日勤教育」全面見直しへ　ＪＲ西方針、内容を全社統一 (朝日新聞) - goo ニュース

　だんだん時間が経つにつれて、改善も検討からそろそろ実施の段階になるのでしょうが、私も言葉の端々が気になりました。これは記者の個性によってたまたま表現がそうなったのか、微妙な言い回しの中に、どっこいこれまでの体質は消えてなくなるものかと、堪えた表現の中にも目つきは昔のまま、のような雰囲気が感じられてならないのです。

　日勤教育の見直しと言うけど、研修体制そのものの見直しと同時に、そこに懲罰的性質を持ち込んだ体質の排除なんだと思う。そのおかしさの根本は、なんと言っても「教育」という言葉を盾にとった体罰による洗脳であり、それを改めようとしなかった幹部クラスの不気味さです。

　今週のフライデーにも、昔の運転手の教育と、昨今のそれとの落差を嘆く記事がありました。そこには、昔の「厳しさ」とは、イヤなら気をつけろ的じゃなくて、なりたかったらそれだけ能力を身につけろ、的なところがあったといいます。

　シュミレーターはある一定の効果が期待できますが、何時間それに費やそうとも、実地を経ないと、想定外のことは現実にいくらでもあります。ヒトが作ったシュミレーターのプログラムにはない場面が、現実には無尽蔵にあるからです。不測があるからこそ、人命を預かる立場の者の教育にはじっくりと時間をかけるべきで、促成栽培的なものは、やる側も受ける側もお互いにマイナスです。

ＪＲ西だって、職人が支えていたんだ！

「日勤」でうまくなるはずない…運転名人が指摘 (読売新聞) - goo ニュース

　この記事を知って、少し救われる気がした。オーバーに表現すれば、胸が熱くなって、少し涙ぐんだ。

　運転手は客の目には見えるけど、上層部は見えない。逆に言えば、運転手は客を見ているが、上層部には見えていない。見えているのは、数字ばかりだろう。

　教育ってそんなもんだよね。人を育てるって、そういうことに支えられていたんだ。それを曲げた考えや、そのあり方を見直したものは何か、もう誰の目にも明らかだ。利益優先の経営方針だろう。民営化になったとはいえ、公共性の高い、社会の中で根付く仕事を負う組織が、見失っているものがあった。そこらの一般の民間会社と同じ論理で考えすぎていて、自分たちの特質を理解していなかったのではないか。

　オーバーランなんかしたっていい、発車時刻が少しくらい遅れたっていい、そう開き直るものではないが、その余裕の中に、ＪＲ西にしてみれば、ある種のムダの中に、かけがえのないものがあったのだろう。

　経営の舵取りを、技術の限界を知らぬものが預かっていることを指摘したのは、中野不二男さんだったと思う。ライブドアとニッポン放送のことを見て、対策に走った会社があった。ＪＲ西の事件を見て、経営体質を改める会社は、いったいどのくらいあるのだろう。
　公共性や社会性が高いにもかかわらず、利益優先、株式公開だなんていっているのは、正しい選択なのだろうか。

　ウレシイ記事だったのに、その反動で最後はやりきれなさがいつもに比べて倍増してしまった。

使ってはいけない●●スロマイシン

　思い起こせばジスロマック（アジスロマイシン）も、３日のめば７日効く、といった妙な薬だ。逆に言えば、何か問題があって服用を中止したところで、７日間は体内に残っているので、その影響を受け続けなければならないからだ。

　もともと１日３回飲まないと効果が期待できない薬剤は、コンプライアンスの問題から徐放化され、１日２回タイプ、さらには１日１回タイプまで出来たものもある（アダラート→Ｌ→ＣＲ）。このバイエルのやりかたも、新薬の出ないメーカーの台所事情に対し苦肉の策に見えたのだが、まだ素性がある程度わかった成分だったから抱える不安が少なかった。

　ケテック（テリスロマイシン）やジスロマックのような、新規成分の場合は、それとはわけが違う。効きかたが「過去にない」からだ。どのようなことが起こる可能性があるか、掴めていないのだから。
　ジスロマックなんて、もともとそんな用法の薬があったらいいのになぁ・・・、なんて期待もなかった。慢性疾患に使うものでもないし。たまたまそういう特性がわかったから、それに合わせて使わせようとしていただけで、ユニークな薬剤というふれこみは、まさに詭弁なんだと思う。

　ケテックも、たった１錠か２錠（つまり１日か２日）飲んだだけで意識消失を起こす例が連続した。意識消失の報告があった新薬は、他にもあった。ブロプレスだってそうだ。しかし報告はケテックの比じゃないくらい少ない。使用量に照らし合わせても、そうだと思う。

　未知の成分（＝新規成分）による、従来にない用法の薬が上市されては、副作用で世間を賑わす。ジスロマックだって、ＳＪＳの話題を振り撒いた。２～３日して発症したって、服薬中止してもどうしようもないのだ。７日間、連続服用したことと同じなのだから。

　となれば、そういうユニークな薬剤は、新薬であればあるほど、用いてはいけないんだと思う。どうしても他剤では無効なので、といった事情があるのなら、まだ仕方ないと思う。変わったものがあると、たいした意味もなく、使ってみようとする現実。どっちでもいいような状況であれば、使ってはいけないと思うのだ。

不適合に気づいていたかもしれないけど・・・

　まず、ＪＲ西は品質目標に何を挙げていたんでしょうね・・・。そりゃ利益優先が最大かつトップの目標でしょう。安全輸送なんてものは、最後のほうに小さな文字で、よーく見なきゃわかんない程度に書いてあったのかもしれません。顧客の存在が希薄なようにも見えるのですが、どうなんでしょうか。

　風通しの悪さが指摘されていますが、５．５．３で改善指摘はされなかったのでしょうか。

　日勤教育の実態を知ればしるほど呆れられていますが、６．２．２で改善指摘はされなかったのでしょうか。ＡＴＳの未設置は６．３に触れるとか、職場環境は６．４に関係しないのか、どうなんでしょう。

　内部監査ですので、これらは日常的な状態として社内では周知の、いわば常態がそうなので、問題視されなかったのでしょうか。それともどの規格要求事項に抵触するにせよ、改善指摘はもちろん、管理責任者もＱＭＳ改善のためマネジメントレビューへ何か提案するなんて、社内体制批判となりかねないから、日勤教育を恐れて、とても出来なかったのではないでしょうか。

　とすれば、ＪＲ西では内部監査が機能していないから、事故は防げなかったのかもしれない。
　いや、ＪＲ西のような風土であっても、そこから問題点を浮き彫りにするのが９００１の機能であって、もし９００１の仕組みが適切に動いていたら、事故は防げたのではないかとも思うのです。

　三菱ふそうと似ているところがあって、ＪＲ西の審査機関は今回の事故を通じて、審査機関登録を返上するのでしょうか
　風土改革なんて言っていますが、何か委員会みたいなものを設置したようですが、外部から役員を招聘するとか、“第三者の目”ってつくづく必要なんだろうな、と思いました。

内部監査脳を鍛える

この会社名は記憶しておきたい

　日本スピンドルは、あちこちで見たので覚えてしまった。他にも、自動車部品の下請け工場と聞いていたが、正しくは自動車修理工場「トモスク」。あと、水産卸業「虎政」。
　いずれも“当たり前”のことをしたんだろうな。でも、とっさの判断で、でしょ。今なら皆言える、オレだって、ウチの会社だってやるさ、と。
　でも、ホントにそうかな？　ジレンマに陥って、事故の凄さに動転して、気が付いたら初動に遅れをとっているんじゃないかな。
　だからこそ立派だ、これらの会社は、上層部は。ＪＲ西の事故で、褒め称えられるべき優良会社

ジェネリック薬を素直に使えない理由

　ジェネリック薬の製造過程は、かなり管理というか条件が厳しく設定されていて、先発品と同等の治療効果が期待できるほどの製剤が製造できるんだそうだ。だから、製剤間に差（バラツキ）があるというデータを発表するほうが、ジェネリックの製造工程を知らなさ過ぎる、そんな批判は当たらない、という。

　しかし、だ。確かに製剤的には信頼していいんだろう。しかし、服薬管理上、その薬のデータをメーカーに聞くにあたり、日頃ＧＥを使いながら、困ったときだけ先発品メーカーに電話することに、たいへん申し訳なく思うのだ。これは、けっしてＧＥ使用に抵抗をするための建前じゃない。ワタシはむしろＧＥ推進派である。

　しかし、だ。いくら推進派といっても、何を使おうと、薬局はどこまでいっても、ＧＥワールドに突入しても、安全管理ができなかったら、何にもならない。１０年がひと区切りというが、１０年してその薬の情報を知らなさすぎるから、ＧＥへの移行を慎重になっているのではないか、という指摘もある。

　一理はあるかもしれない。しかし（今日は「しかし」が多いなぁ）、１０年もすれば、その薬の情報が十分出ているかもしれないが、安全性面では１０年というのはまだ、時期尚早じゃないかと思う。新薬が出れば、その都度、相互作用だって気にしなきゃならないのだ。１０年でその薬が次の世代の薬剤に、その地位を明渡すのならいい。そうじゃない。発売後１０年なんて、薬として一番“脂が乗った”頃である。

　ＧＥは社会的財産だという。そりゃ、いい薬はみなそうだ。ＧＥだから、ではないだろう。ＧＥが出ることが、幅広く使われる指標として、そういうのかもしれない。ならば、そこに付随する情報はどうなんだろう。先発品メーカーが、ＧＥ使用者の相談を一手に引き受けることが、先発品メーカーの宿命なんだろうか。先発品メーカーは、一見、割に合わないと感じるのではないか。いや、一見損な役回りだが、その使命感が社会的責任を果たすことであり、目に見えにくい投資になっているのだろうか。

　先発品メーカーはユーザーを分けて、自社品を使っている医療機関と、そうでないところで、無料・有料の区別をつけてくるということも考えられる。また、だからこそ、ＧＥが出たときに、先発品メーカーはＧＥと同等に薬価の引き下げを自主的に申告すれば、いいのではないだろうか。

ＪＲ西の副社長が西武鉄道の役員だってホント？

　西武線沿線には、５年ほど住んだだろうか。住み慣れてしまえば、どうってことないんだけど、なぜか好みじゃなかった。理由は、たわいもない。急行と各駅の接続が良くない。同じ駅に待機していない。急行と各駅の時間差があまりない。まるで、無理やりダイヤの中に急行を組み入れたようですらあった。

　西武系のホテルも、悪くはないんだけど、単にキレイなだけで、なんか愛着の持てる雰囲気がなかったナ。もっと値段の高い部屋に泊まれば、それでも違うのだろうか。
　西武デパートも、いまひとつパッとしなかった。これも単に好みの問題だろうか。田舎のデパートでなく、紛れもなく都会のデパートであるはずなのに。どこか、あか抜けが足りない。
　西武ライオンズが出来たときも、飛びつく気にはなれなかった。レオのキャラや、ブルー系の色調でこっちを向かせようという魂胆が見え見えだったからだ。ちなみにワタシは巨人ファンじゃない。

　堤さんも、よくぞ落ちるところまで落ちてくれました。そんな西武にＪＲ西の副社長が行って、どうすんだろう。王国に、上向け～上、の体質って、風土的に近いんだろうか。事故から逃げてしまったのじゃないだろうか。この時期にＪＲ西の幹部に触手を伸ばすほうも伸ばすほうだけど、それを受けて転身するほうも転身するほうだと思う。

自分は糾弾される側にいるんだ

　なんとか薬害を減らそう、副作用を未然に防ごう、つっこんだ情報提供をしよう、なんて言いつつ、まぁ少しはやってきたつもりだけど、それまでの活動がなんかちっぽけに見えて、天の声から“結局、オマエじゃ薬害なんて防げないんじゃないか？”、“オマエが力不足だったから、薬害や副作用が続いているんじゃないか？”って言われているような気がした。一瞬、木枯らしが吹いた感じがした。

　だって若者がなんとかしたい、もっとこういうふうにしていきたい！、と叫ぶんなら、社会から大きく期待されるところだ。しかし中年のオジサンが叫んだところで、正論らしきことを熱く語れば語るほど、その年になるまで、いったい何をしてきたんですか？、って反射して声が戻ってくるような気がするのだ。

　そりゃね、本を執筆して訴えてきたとか、何か防止システムを開発してきた、というのならまだいい。社内の立場だけ単に上になった程度で、もっともらしいことを言うのは、文字通り、「自分のことを棚に上げて」いるようなものだ。年甲斐もなく、恥ずかしがらずに、出ていくべきなんだろう。

ＴＤＬは７．４の不適合

　ＴＤＬでもオリエンタルランドでも、ヤバい関係の清掃会社に業務を委託しており、多額の金が流れていた事件で、ＴＤＬは相当のイメージダウンになった。それを途中から知った時点で（実は密かに当初から感づいていたのだろうが）、黒いカネが何を意味するか、理解できていなかったんだろう。

　利用者は、楽しむためにカネを払っても、そのテの人に上納するためのカネをＴＤＬに払うつもりなんて毛頭ない。困ったものだ。

　清掃を、いわばアウトソースしていたわけで、アウトソースした会社が適切な会社であるかどうか、「購買先の評価」がなされていなかったのだろう。評価項目に、闇の世界の人たちとは無関係である、なんていう項目はないと思うが（なくて当然かもしれない）、こんなことは言うまでもなく、そうであって当然の項目だ。

　是正処置をしっかりやってもらいたい。再発防止に努めてもらいたい。効果確認を、しっかりやってもらいたい。

内部監査脳を鍛える