いのしし くん。

政治、経済から音楽全般の評論
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密室と大空と空港の三位一体論。 the trinity of the closed room & the blue sky & the air port

2024-05-24 21:04:09 | 日記
 (1)空港の航空機は管制塔(管制官)、出発機、着陸機のそれぞれ離れて隔離された「密室」での三位一体(trinity)で動く。それぞれへの「指示」命令系統で限られた同じ滑走路を利用して交互に安全飛行を実施しているが、隔離された「密室」では情報、機器優先で「外」の状況を正しく理解することは訓練された専門員であっても容易なことではないことは理解できる。

 (2)1月2日に羽田空港で起きた航空機と海上保安庁の航空機の接触(衝突)事故では、管制塔(管制官)は航空機に着陸許可を与え、出発準備の海上保安庁の航空機には滑走路進入前の停止線で待機するよう指示したとみられるが、海上保安庁の航空機は離陸許可を受けたと理解したまま滑走路に進入して着陸してきた航空機と接触(衝突)して航空機は滑走路で炎上して、機長、乗務員の指示、誘導で乗員全員が機外に脱出して無事助かったが、海上保安庁の航空機の5人は亡くなるという大惨事となった。

 (3)航空機は着陸許可を受けて滑走路に進入し、離陸許可を受けたと理解して滑走路に入ってきた海上保安庁の航空機を確認できたのか、できなかったのか、どちらにしても着陸再実行できずに接触(衝突)して炎上した。
 それぞれに指示した管制塔(管制官)は滑走路前の停止線で停止せずに滑走路に進入した海上保安庁の航空機に気づかずに事態を回避できずに大惨事となった。

 (4)上述したようにそれぞれに隔離された「密室」でのやり取りでは置かれた立場でのそれぞれの「外」の状況を正しく理解することがむずかしく、管制塔(管制官)の「指示」を全幅信頼して行動するので「どこか」で「錯誤」、「誤認」が重なってのあってはならない人命にかかわる重大な航空機事故に結びついた。

 (5)それぞれには複数の指示確認者、指示は握者がかかわっていたが、いづれも三位一体で機能しなかった。「密室」と「脳内機能・反応」(そうだと信じ切る)と「行動」が安全飛行の確認作業で「一致」しなかった。

 (6)その後も空港では航空機移動時のイージーミスが続き、最近でも着陸機の停止線越え停止、空港内駐機場での航空機同士の移動接触事故が続いており、これが重なっての航空機大事故に結びつかないための安全飛行確認作業の原点回帰が最優先事項だ。
 「どこか」に問題はあり、人命にかかわる重大問題であり徹底解明が必要だ。
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