R6.8.6中日「乳児に薬を誤投与し10日間入院 近江八幡市立総合医療センターの准看護師を書類送検」(https://www.chunichi.co.jp/article/939752?rct=shiga)に目がとまった。R6.4.25毎日「誤投薬で乳児が10日間入院 取り違えた准看護師、報告せず 滋賀」(https://mainichi.jp/articles/20240425/k00/00m/040/341000c)では「脳反応検査にあたって鎮静剤の「トリクロリールシロップ」を飲む予定だった。しかし、准看護師が同科内の冷蔵庫にあった「80%トリクロロ酢酸液」を誤って飲ませた」とある。そういえば、医療事故情報収集事業(https://www.med-safe.jp/)でR4.1「セレネース注とサイレース静注の取り違え」(https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_182.pdf)が出ていたが、名前が似ている薬剤の誤投与は注意したい。H21.8.27厚労省資料(https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/08/dl/s0827-10b_0001.pdf)に示すように「医薬品販売名の類似性による医療事故防止に関する通知」はこれまで何度も発出されている。重要事例情報-分析集(https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/syukei6/9.html)では薬剤に関するケースが少なくない。報告の遅れの問題も小さくないかもしれない。
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