薬剤誤投与

R6.8.6中日「乳児に薬を誤投与し10日間入院　近江八幡市立総合医療センターの准看護師を書類送検」（https://www.chunichi.co.jp/article/939752?rct=shiga）に目がとまった。R6.4.25毎日「誤投薬で乳児が10日間入院　取り違えた准看護師、報告せず　滋賀」（https://mainichi.jp/articles/20240425/k00/00m/040/341000c）では「脳反応検査にあたって鎮静剤の「トリクロリールシロップ」を飲む予定だった。しかし、准看護師が同科内の冷蔵庫にあった「80％トリクロロ酢酸液」を誤って飲ませた」とある。そういえば、医療事故情報収集事業（https://www.med-safe.jp/）でR4.1「セレネース注とサイレース静注の取り違え」（https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_182.pdf）が出ていたが、名前が似ている薬剤の誤投与は注意したい。H21.8.27厚労省資料（https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/08/dl/s0827-10b_0001.pdf）に示すように「医薬品販売名の類似性による医療事故防止に関する通知」はこれまで何度も発出されている。重要事例情報－分析集（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/syukei6/9.html）では薬剤に関するケースが少なくない。報告の遅れの問題も小さくないかもしれない。