間違い学

『間違い学：「ゼロリスク」と「レジリエンス」』(新潮新書・2024/6/17・松尾太加志著)、色々な間違いが紹介されています。"間違い"を避けるための、「制止」、「防護」、「修正」について、医療事故などを例に挙げながら教えてくれる内容です。以下転載。

手術で患者を取り違えた事故【事例１】

　ここで取り上げる事例は、日本で医療安全への取り組みのきっかけになったと言われる医療事故である。患者さんを間違え、異なった手術をしてしまったという衝撃的な事故であり、知っている方も多いであろう。この医療事故は、ヒューマンエラーについて考えるのに適した事例でもある。
　1999年にＹ病院で起こった。心臓の手術を予定していたＡさんと肺の手術を予定していたＢさんがちょうど同じ時間に手術室に運ばれることになったのだが、２人の患者さんが取り違えられてしまった。本来心臓の手術をすべき心疾患のあるＡさんが、Ｂさんが行くはずの手術室に連れていかれて肺の手術をされ、本来肺の手術をすべきだった肺疾患のＢさんがＡさんに用意された手術室に連れていかれて心臓の手術をされてしまったのである。
　事故報告書（詳細がウェブ上に掲載されていたが、現在は簡単な内容の掲載となっている）をもとに、当時の状況を振り返ってみたい。ただし、複雑なところもあったため、少し簡略化させてもらって説明することをご容赦願いたい。（以上）

葬儀業界でも、よくあるのが、人を取り違えて火葬した例です。

ネットからの転載です。

葬儀場で遺体取り違え、気づいた時には１人の火葬終了…納棺で確認怠る
2023/01/21 06:31
　埼玉県内葬祭業大手・アルファクラブ武蔵野（さいたま市大宮区）が運営する「さがみ典礼」の葬儀場で、２人の遺体を取り違えるミスがあったことがわかった。うち１人が別人とわかった時には、もう１人の火葬が終わっていた。同社は本来の遺族に遺体と遺骨を返還し、謝罪した。

　両遺族とは和解しているとして、取材に対し、同社は取り違えのあった時期などの詳細は明らかにしていない。ただ、関係者によると、ミスが起きたのは熊谷市内の葬儀場で、昨年１０月頃という。同社によると、安置されているはずの遺体がない一方、出棺されたはずの遺体があることに職員が気づき、取り違えがわかった。納棺する際に確認を怠ったのが原因という。
　同社では２０１４年１２月に所沢市の葬儀場で、１８年１月には島根県出雲市でも同様の取り違えがあった。取材に対し、「再発防止に全力で取り組む。人の目のみに頼らず、ミス防止ができるシステムの導入も進める」としている。