在宅専門医療機関の行方

国保情報2月23日号「在宅専門医療機関の外来応需要件明確化へ」。＜以下引用＞
＜中医協は18日の総会で、28年度診療報酬改定に向け「在宅医療」を論点に審議を開始した。昨年6月に政府の規制改革実施計画が在宅診療を中心とする診療所の開設要件の明確化を盛り込んだことから、厚労省は往診や訪問診療に関する相談への対応も含め、客観的な要件を検討する方針を示した。同省は保険医療機関の開設にあたり「外来応需の体制を有していること」と施設要件を求めている。フリーアクセスの原則に沿ったものだが、運用上の取扱いとなっているため、今年度中に要件を明確化することが求められている。18日の総会で2号側の鈴木邦彦（日医）は、「かかりつけ医の外来の延長としての在宅医療が中心であるべきだ」と原則論を主張。ただ、急速に進む都市部の高齢化により対応できない場合も想定されるとして、「在宅を補完するかたちでかかりつけ医と連携し、在宅を中心に行う医師が参加することは認められる」と述べた。1号側の白川修二委員（健保連）は「全ての医師が訪問診療に対応できるところまでなっていないという現実もある」と述べ、「いろいろなバリエーションを考えていく必要がある」との認識を示した。在宅医療の現状に関し厚労省は、同一日に同一建物の患者をまとめて診療する場合や医療機関に隣接・併設する高齢者住宅に訪問診療するなど、効率的な提供が可能な形態があると説明。今後、提供体制に応じた評価のあり方を検討していく方針を示している。＞

中央社会保険医療協議会総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の18日資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000074277.html）が出ている。「在宅医療（その１）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000074433.pdf）p97～「在宅医療を専門に行う保険医療機関について」が出ており、p100「外来応需体制のあり方については、健康保険法第63条第3項に基づく開放性の観点からは、提供範囲内の被保険者の求めに応じて、医学的に必要な場合の往診や、訪問診療に関する相談に応需することなど、客観的な要件を示すことを検討してはどうか。在宅医療の質と供給体制確保を図るため、在宅医療に対する評価については、在宅医療の専門性に対する評価や、在宅医療を中心に提供する医療機関が軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価のあり方を含め、更に議論を進めるべきではないか。」の行方が注目される。ところで、全国保険医団体連合会「医療難民急増の危機…入院追い出し 在宅「はしご」外し　会員署名 「同一建物」減算撤回求める」（http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/seisaku-kaisetu/140405douitu.html）、「医科の在宅医療における「同一建物居住者」への大幅減算中止を求める」（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/140309douitu.pdf）が出ていたが、中医協資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000069657.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000069658.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000069659.pdf）が出ているので、見ておきたい。。「同一建物居住者」の取扱いについては、平成26年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000032996.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039891.pdf）p61～p68に詳細に解説されている。p63で「同一建物における管理料（在総管、特医総管）の減額は、月１回以上、訪問診療料の「同一建物以外の場合」（833点）を算定した場合は行わない。」「同一患家等において、２人以上の同一世帯の夫婦等の診察をした場合については、管理料（在総管、特医総管）の減額は行わない。」とあり、p64にも例示されていることは理解したい。また、p67～p68に出ているように、訪問看護も減算となるが、こちらも「利用者等の求めに応じて、同じ建物に居住する他の利用者に対して緊急に訪問看護を実施し、結果として複数の同一建物居住者への訪問になった場合は、1人に対して訪問した場合の点数を算定する。」とある。悪質業者を減らすためには、行政側による効果的・効率的なチェックシステムを考えなければならないように感じる。

11の蚊媒介感染症

「蚊媒介感染症に関する特定感染症予防指針（案）」に関する意見募集（http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495140470&Mode=0）がなされているが、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則の一部を改正する省令（案）」に関する意見募集（http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495140469&Mode=0）では、蚊媒介感染症で特定感染症予防指針には、ウエストナイル熱、黄熱、西部ウマ脳炎、チクングニア熱、デング熱、東部ウマ脳炎、日本脳炎、ベネズエラウマ脳炎、マラリア、野兎病、リフトバレー熱の11疾病が位置づけられる。蚊媒介性感染症に関する小委員会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=236759）での「蚊媒介性感染症に関する特定感染症予防指針」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000069089.pdf）、東京都蚊媒介感染症対策会議報告書（http://www.metro.tokyo.jp/INET/KONDAN/2014/12/40oco100.htm）には目を通しておきたい。昨年騒ぎになった「デング熱」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dengue_fever.html）は今年どうなるであろうか。懸念されるのは輸入感染（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000069097.html）であろう。デング熱（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%87%E3%83%B3%E3%82%B0%E7%86%B1）は、「世界中で毎年5,000万から1億人が感染していて、そのうち約50万人が入院し、およそ12,500～25,000人が死亡している」とあり、世界では普遍的な感染症の一つであることは認識したい。不顕性感染もあって、ベクター（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AA%92%E4%BB%8B%E8%80%85）によって、拡がるものである。

ケアマネの収支改善策

けあZin「平成27年度介護報酬改定解説vol.2−ケアマネのあり方が問われる改定に」（http://www.caretomo.com/carezine/article/24/204/?fr=CzPast）では、「ほぼ現状維持かややマイナス」で「現状で苦しい収支を改善するには、（1）中重度（要介護3以上）の利用者割合を増やすか、（2）新設・再編された特定事業所加算を取得していくことが必要」とあるが、例えば、「入院時情報連携加算」や「退院・退所加算」等は算定されていないケースがかなり多いことも踏まえたい。そういえば、平成26年度全国厚生労働関係部局長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/tp0219-1.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2015/02/dl/tp0219-06-07d.pdf）p180～「在宅医療・介護連携推進事業の手引き案（概要）」が出ているが、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/siryou1_1.pdf）p11～13にある「都道府県医療介護連携調整実証事業」もしっかり取り組み、病院とケアマネの連携強化を図りたい。その役割を担う中心は、やはり保健所保健師である。

歯周疾患検診

歯周疾患検診マニュアルの改定に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=245351）の資料が出ればみておきたい。平成27年度厚生労働省予算案の主要事項（http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/15syokanyosan/shuyou.html）の予算案主要事項（http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/15syokanyosan/dl/shuyou.pdf）のp54「歯科口腔保健の推進；歯科口腔保健の推進の観点から、医療保険者が実施する歯科口腔保健事業の効果的な実施方法及び好事例の普及・啓発や、後期高齢者医療広域連合が実施する高齢者の特性を踏まえた歯科健診の実施等について支援を行う。」「糖尿病性腎症の重症化予防の取組への支援；糖尿病性腎症の患者であって、生活習慣の改善により重症化の予防が期待される者に対して、医療保険者が医療機関と連携した保健指導を実施する好事例の横展開を進める。」は連携できないものであろうか。例えば、厚労省「検体測定室の自己点検」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000062220.html）が出ていたが、厚労省「検体測定室に関するガイドライン」（http://www.jamt.or.jp/news/asset/pdf/%E6%A4%9C%E4%BD%93%E6%B8%AC%E5%AE%9A%E5%AE%A4%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6.pdf）では、なぜ、薬局を所管する県や保健所を介さないのであろうか。また、厚労省「検体測定室に関するガイドライン」（http://www.jamt.or.jp/news/asset/pdf/%E6%A4%9C%E4%BD%93%E6%B8%AC%E5%AE%9A%E5%AE%A4%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6.pdf）で、運営責任者や精度管理責任者の資格に、なぜ、歯科医師や歯科衛生士が入っていないのか、非常に疑問に感じる。歯周疾患と糖尿病は密接に関連するからである。医科→歯科だけではなく、歯科→医科の流れも必要と感じる。