肝炎肝癌についての相談 再掲載 カウンター

日、肝炎友の会のかたから相談窓口が厚労省や自治体にあるが友の会の方に紹介されるという話がありました。実際病気について勉強してどこに紹介していくか親身に相談することはお役所では確かに難しいのかもしれませんが、せめて医療機関へつなぐことを出来るレベルに勉強はして欲しいと切実な声を聴きました。友の会の方は病気を抱える方でもあり、生活も本当に両立させながらの活動で大変なものがあります。給料をもらって相談窓口を担当している方がいるのであれば、是非、友の会の方がする親身な対応を是非して欲しい、これは、肝炎のことに限らないですがお願いしたいことです。

私の方も相談にのることは出来ますが、反応が若干遅くなることがあります、お許し頂ければ、相談を聞くことは出来ますのでメッセージやコメント欄を使用して、相談していただければと思います。
肝癌検診団の相談コーナー
もしくは、このブログ（肝臓病と共に生きる方を応援します）の記事のコメントのところへ相談内容を載せてくれると公開していいものは公開しますし、個人情報が載っているものは公開せずに相談にのることも可能です。メルアドを記載していただければと思います。電話での対応は時間的に難しいのでできるだけ、メールで対応していきたいと思います。

また、公開すると同じような悩みの方の解決にもなるので、公開してもよろしい場合は、その旨記載していただけると有り難いです。

私も参加しているブログのMELITの掲示版 では、慶応の肝臓専門の加藤先生も質問に答えてくれますので、活用してみてください。

10-2胃静脈瘤のB-RTO ムービー

　　　　　　
このムービーはB-RTOの際に、あらかじめ撮影をしたものです２８秒くらいのところで、門脈への血流が見えるのですが、副腎静脈から胃静脈瘤を通って門脈へ造影剤が逆流して撮影しているものです、普段はこの逆に流れています。
B-RTOでは、静脈の血流の下流側に風船でつっぺをするため造影剤が逆流するのでこの撮影法が可能となり、最終的には静脈瘤の部分に硬化剤という薬を入れて治療をして終了します。
硬化剤の停留が非常によい場合はほぼ100%の治療効果が得られ、胃静脈瘤が消失することになります。B-RTOが開発される前には、こういった静脈瘤には内視鏡的に薬を注入するか、外科的に治療をするしかなかった時代でした。

10-1胃静脈瘤の治療 B-RTO

胃静脈瘤の治療の中でも、孤立性胃穹窿部静脈瘤という静脈瘤に対しては、B-RTOという治療が大変有効です。
孤立性の胃穹窿部静脈瘤というのは、胃静脈瘤は食道静脈瘤とつながって発生することが多いのですが、それが、血流の関連から少し離れたところに発生していて、その血流が脾臓から副腎静脈への途中にあることに着目して開発された治療です。現在は何通かの血流に合わせて治療にはいる血管がわかれますが、最も多い治療に使用する血管は副腎静脈です。

この治療は、1991年当時、勤医協の中央病院の肝臓内科の金川　博史先生が開発した治療です。北海道発信の治療法で、大変有効性が高くいまも進歩が続いています。この治療が開発される以前は、胃静脈瘤の大量出血で命に関わっていた患者さんが多かったのですが、B-RTOにより、予防的に出血前に治療することが出来るようになり、患者さんもたくさん救われるようになりました。また、B-RTO以前は、胃カメラによる2から3回の治療が必要でこれもまた、患者さんにとって楽な治療法が開発されたことになり喜ばれました。しかし、すべての場合に出来るわけではなく、合併症もありますので、治療の際には必ず主治医に話を聞きましょう。

スライドは左が治療前、中央の写真が治療時、右が治療後です。
上が食道、下が胃で、下の胃のところに出っ張っている静脈瘤が、治療後は無くなっていることがわかります。

最近はB-RTOのみで完了しない場合は、早めに胃カメラによる治療を追加することも検討しています。

09-2食道静脈瘤の治療戦略経過

静脈瘤の治療が終わったあと、再発する場合があります。これは、1カ月後、3ヶ月後、半年後と経過を見ていき、小さいうちに治療をすることで、短期間の入院で済むようになってきます。しっかり再発が出来上がるまで待ってしまうと入院期間が長くなってしまうので、早めはやめにチェックして、早期に治療を受けることが望ましいです。

もちろん治療を一度していると再発形式も小さい状態なので最初の入院よりは短く済む場合がほとんどでヒートプローブ（HPU-ST）地固め療法だけで済む場合は７日前後で済んでしまいます。

私たちの経験では、早ければ１度の治療で再発はなくなりますし、長くても、３年間くらい頑張って治療するとほとんどでることが無くなります。

09-1食道静脈瘤の治療戦略

食道静脈瘤は、現在、私たちの経験では、血管内注入療法（EIS）が再発が少なく、適応の範囲が広い治療ですが、静脈瘤を作る血管が単純な場合などは輪ゴムでしばるEVLを選択します。この治療を週に一回から2週に一回行い、1カ月ほど繰り返すとほぼ太い血管は消失します。その後、食道粘膜内の細かい血管をヒートプローブで焼灼（地固めということが多い）して再発がしにくい形にしています。

その後細かい血管がそれでも再発する場合があるので、その際は再度焼灼術を追加して治療しています。地固めをすることによって再発の静脈瘤が小さくなって治療の回数が減ったことは、大変有用でした。

08-2食道静脈瘤破裂のEVL（結紮術）による止血ムービー

　　　　　　
3秒くらいで上の方からしたへ向かって出血が見えます。これが、静脈瘤の出血です。いろんなパターンの出血形式がありますがこの例のように噴出性に出る場合、胃カメラの視野がとらえにくく治療に難渋することもありましたが、EVLによる止血が可能となり、出血源より向こう側に入れて引き抜いてくることで出血点が探せる場合もあり、便利な方法です。ムービーでは15秒くらいのところで再度出血点を確認プラスチックのチュー部内に静脈瘤を吸い込んで輪ゴムでしばっているます。黒いわっこになってるのが輪ゴムですがわかりますかね？

現在は、連発式となって輪ゴムが最初からいくつもついている状態でさらに便利になっています。

08-1食道静脈瘤治療 結紮術 EVL

食道静脈瘤の治療の一つに結紮術（けっさつじゅつ）、EVLというのがあります。
これは、胃カメラの先端に小さい輪ゴムをつけておいて、静脈瘤を吸い込んでその根本に輪ゴムをかけるというシンプルなものです。手技としては非常に簡単で、研修医でもすぐ習得できるのですが、不十分な治療になると容易に再発し、その後の治療がしにくくなるという欠点があります。ですから、適応をしっかりと理解して、十分な治療ができるように心がけます。

静脈瘤破裂時の止血、肝臓の予備能が低下している場合、静脈瘤を作る血管が１本となっている場合にも効果的です。

この治療は、静脈瘤を短期間で消失させることが可能で治療期間も3週間以内で終了することがあります。その分、再発には、注意が必要です。

07-4食道静脈瘤の内視鏡的治療 F0RC+に対するEOI注入

Lg-c静脈瘤の緊急止血後、F0形態の静脈瘤に対して行った、5%EOI注入食道静脈瘤硬化療法です。青い色素はインジゴカルミンを0.1ml程度混ぜるくらいでつけています。血管内注入が大変わかりやすく効果も確認しやすいのでお勧めです。
上が内視鏡像、下がEVIS像です。血管内注入から血管外注入になった時点で注入を中止しています。
　　　　　　

　　　　　　

下は別の患者さんですが、今では当たり前になっていますが以前は出血しないと思われていたF0RC陽性静脈瘤も出血する可能性が有ることを認識する必要があります。
出血点を確認して、ヒートプローブにて止血しています。
　　　　　　

07-3食道静脈瘤の内視鏡的治療 注入時ムービー

　　　　　　
このムービーは食道静脈瘤に薬液（5％EOI）を注入するときのものです。胃カメラで静脈瘤を確認して胃カメラの先端から細い針を出して、その針を静脈瘤に刺し、血管内に入っていることを確認後薬液を注入します。この手順を何回か繰り返してその日の治療が終了します。止血にはヒートプローブを使用しています。
私たちは、血管内の注入状況が把握しやすいように薬に青い色をつけて、静脈瘤ないの薬の入った範囲を把握するようにしています。ちょっとした手間ですが非常にわかりやすく治療効果をあげていると言えます。2013.6.22薬液の（5％EOI）追加

　　　　　　

07-2食道静脈瘤 内視鏡的静脈瘤硬化療法 EIS

この写真は実際に、食道静脈瘤に硬化剤を注入しているときのものです。左の写真の左側にチューブのように見えるのが胃カメラから出た注射の針です。この中を薬が通って静脈瘤へ注入されます。注入された静脈が青くなっているのですが、これは、私たちの流派のやりかたで、青い色を薬液につけることでどの範囲に薬が入ったかが非常にわかりやすくなり、効果的な工夫です。意外とこの工夫がされていない施設が多いです。

右の写真は、血管造影の機械で放射線透視を行い、薬液の入った血管の範囲がお腹の中のどの辺までなのかを把握しながら、危険な血管などへの注入を予防したり、効果の出る血管の範囲を予想して治療を繰り返します。

この治療は、出来上がった静脈瘤であれば４回前後で私たちの経験では終了します。週一回ペースで順調に行えれば、1カ月半くらいで治療が終了します。
一回あたりの治療時間は15分から30分くらいです。これは、上達度でかなり違います。

07-1 食道静脈瘤の治療 イラスト

このスライドは、内視鏡的静脈瘤硬化療法の状態をイラストにしたものです。胃カメラにバルーンをつけて、食道の中でふくらませて、血流をせき止めて静脈瘤に薬を注入した際に逃げないようにしています。

薬液は胃カメラの先からでる針を静脈瘤に穿刺して、注入します。１回の治療に要する時間は15分から30分程度です。
術後、食べ物や水が使える感じや、しみていたい感じ、ギューって収縮するような痛みがでることがあります、熱が出る方もいます。3日くらいでだいたい収まってきますが、その間の食事は、突っかからないようなものを中心に用意するようにしています。

06食道や胃の静脈瘤の内視鏡による治療

食道静脈瘤の治療には、外科的治療と内科的治療があります。近年内視鏡による治療が発達し、外科的治療の数は減っています。しかし、内科的に治療できず外科的治療を選択する場合がないわけではありません。
当院では、内科的治療が主流となっています。その中でも内視鏡的治療がほとんどです。
スライドは、内視鏡的治療の主なものを並べたものです。

1-1の血管内注入法が胃カメラを通して針を静脈瘤内に硬化剤という薬を注入して、血管内に炎症を起こして血栓を作り静脈瘤が無くなってくると言う治療です。注入時に痛みを感じる方がいますが、胸のところのつまるような感じがある人が多いです。治療時間は20分前後です。この治療を週一回、もしくは、２週に一回行って、最終的に４回前後行うことでほぼ消失させることができるというものです、施設によってもやり方が違ったりするところがありますが、最終的には2-2のヒートプローブ（アルゴンプラズマ凝固法を使う施設が多くなってきている）による焼灼療法で地固めといって、小さい血管を消失させる治療を組み合わせて再発率を低下させています。

血管内注入法は、技術を習得するのに時間を要することから、最近はEVL（静脈瘤に輪ゴムをかけてしばって血流を停めて消失させる方法）が急速に普及しています。この治療は、薬液の注入法より血流の遮断される範囲が少ないため、静脈瘤の種類によっては不十分な治療となることがあり、再発しやすくなる欠点がありますが、簡便さと効果の出現が早いことから肝臓の予備能が低い場合にも十分治療が可能という利点があります。

CAというのは、瞬間接着剤を静脈瘤内に注入する方法で、胃静脈瘤に主に使用されます。血管内注入なのですが、血管内に入るとかたまり静脈瘤の血流を遮断するものです、固まった部分が後から、胃潰瘍になってでてくるのが特徴です。血管の中で固まるのが比較的早い場合や、うまく血管内に注入できない場合など難しいことがありこれも経験の積み重ねが要求される治療法です。

05食道静脈瘤の出血（破裂）に伴う変化

このスライドは、左側は出血（破裂）状態のもので、血を見ると具合悪くなる方は、みない方がいいかもしれませんが、、、左の上が勢いよく出血している状態、これは、静脈瘤の中の血液の圧力が強かったり、血管が破れた穴が小さい場合に起こります。左下の破裂状態は、泉がわき出ているような出血の仕方で、圧が低かったり、穴が大きかったりする場合に起こります。どちらも胃カメラで観察したときに診断され、止血が必要となる状態です。

スライドの右側は出血がとまったときに起こる変化で、破裂したところにかさぶたが着いた状態で、その色が赤っぽいか白っぽいかで、赤色栓、白色栓と名前が変わっています。出血後このような印がある場合がほとんどなのですが、無い場合があり診断に苦労することがあります。

04胃静脈瘤

肝硬変などの門脈圧亢進状態で出現してくる静脈瘤にはいろいろあるのですが、この写真は胃にできてきた静脈瘤のものです。写真の左が正常の胃の頭側、右が胃静脈瘤の部分です。右の写真のさらに左側にもこもこした盛り上がった形の静脈瘤がわかるかと思います。黒い棒みたいにみえるのは、胃カメラの部分です。反転といって、胃カメラの先端を180度曲げることで食道と胃の境目を見上げてる写真です。

この部分にできる胃静脈瘤を特に孤立性胃穹窿部静脈瘤（こりつせいいきゅうりゅうぶじょうみゃくりゅう）といって出血（破裂）すると、大量になるため出血死が起こることがあり、命に関わる静脈瘤といわれていました。現在では、内視鏡的静脈瘤硬化療法や血管造影による治療（B-RTO）などにより、内科的な治療が可能な静脈瘤となっていますが、それ以前は手術しか対応できない、治療が困難な静脈瘤の一つでした。

肝炎肝癌についての相談 再掲載 カウンター

日、肝炎友の会のかたから相談窓口が厚労省や自治体にあるが友の会の方に紹介されるという話がありました。実際病気について勉強してどこに紹介していくか親身に相談することはお役所では確かに難しいのかもしれませんが、せめて医療機関へつなぐことを出来るレベルに勉強はして欲しいと切実な声を聴きました。友の会の方は病気を抱える方でもあり、生活も本当に両立させながらの活動で大変なものがあります。給料をもらって相談窓口を担当している方がいるのであれば、是非、友の会の方がする親身な対応を是非して欲しい、これは、肝炎のことに限らないですがお願いしたいことです。

私の方も相談にのることは出来ますが、反応が若干遅くなることがあります、お許し頂ければ、相談を聞くことは出来ますのでメッセージやコメント欄を使用して、相談していただければと思います。
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