医療事故調査

医療事故調査制度（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html）（https://www.medsafe.or.jp/）に関して、R6.6.11Web医事新報「【識者の眼】「日本の医療事故調査改革の『黒船』になるか？ISO5665の発行」榎木英介」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=24469）で「事故調査の唯一の目的は、更なる事故の発生を防止することである。この活動の目的は、非難や責任の所在を明らかにすることではない」とあり、R5.10.24Web医事新報「【識者の眼】「医療事故調査報告書は公表・公開してはならない」小田原良治」（https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=22969）のはずであるが、R5.9.26愛西市「事例調査報告書 新型コロナウイルスワクチン接種後に容体が急変し、死亡した事例」（https://www.city.aisai.lg.jp/cmsfiles/contents/0000014/14866/houkokusho.pdf）が公表され、R5.9.26アメーバ「接種後死亡、アナフィラキシーだけが報道されるのはなぜ？」（https://ameblo.jp/777rose/entry-12822095715.html）のような違和感を感じる方が少なくないかもしれない。一方で、R6.7.5朝日「患者死亡事故、病院が詳細非開示に　専門家「誤った条例運用」批判」（https://www.asahi.com/articles/ASS713F9BS71OHGB008M.html?iref=pc_apital_top）のような情報公開請求による場合の開示のあり方について、整理が必要かもしれない。なお、R3.4.28衆議院「医療事故調査制度の運用改善と見直しに関する質問主意書」（https://www.shugiin.go.jp/internet/itdb_shitsumon_pdf_s.nsf/html/shitsumon/pdfS/a204122.pdf/$File/a204122.pdf）のR3.5.14答弁書（https://www.shugiin.go.jp/internet/itdb_shitsumon_pdf_t.nsf/html/shitsumon/pdfT/b204122.pdf/$File/b204122.pdf）p3「「民事責任を追及される可能性、紛争となる可能性、訴訟係属」を理由として医療事故調査を行わないことについては、法第六条の十一第一項の規定に基づき、医療機関は医療事故が発生した場合には速やかに医療事故調査を行わなければならないことから、不適切であると考えている。」は医療機関管理者に周知される必要があるかもしれない。「医療事故の再発防止に向けた提言」（https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1）以前の課題が大きいかもしれない。