IDSA 便りまとめと若手の方へIDSA参加のお勧め

Vancouverでの学会も終了しました。



IDSAのプログラムがここ数年で大きく変化したことを感じる会でもありました。
臨床にかなり特化したプログラムが増え、ICAACとのスタンスを別にする形がより明確な印象です。臨床医が、診療ですぐに使える知識として持って帰ることを前提としている印象が強く、とてもありがたかったです。6-7つぐらいに増えていた、インターアクティブなケースディスカッションがもっとも魅力的なもののひとつでした。


一般感染症、小児感染症（２つセッションあり）、HIV患者、免疫不全患者の真菌感染、臓器移植患者の感染症、熱帯医学、感染制御・管理の7つぐらいの種類で、インターアクティブなケースディスカッションがありました。

領域が分かれていることも魅力で、それぞれの分野でのケーススタディとして、判断を学ぶことができます。

若手の方で、感染症の専門診療をしたい方には、研修のはじめに参加されることを強くお勧めしたいな、と思いました。

全米からもトレーニング中のID fellowの方々が、教育プログラムの一貫で多く参加します。


（フリータイムでは）
今日は、雨が降っており、予定していたWhale watchingはキャンセルとなりました。
波がroughだと危険なためです。

その代わりに、当初から訪れてみたいと心に決めていた、新渡戸稲造を記念してつくられた北米では有数の日本庭園に行きました。




新渡戸稲造　「武士道」を英語で書き、世界に日本の和の心を伝達した人です。

彼を記念した日本庭園は、本当に美しく、折りしも紅葉で、まるで京都に旅行に行ったかと錯覚するほどの美しさでした。庭園の中心に池があり、日本庭園の代表だと思います。






またインド系のとても親切なタクシーの運転手さんのおかげで、観光バスに乗るかわりに、小雨のなかVancouverの街をもう少し回ってみました。Downtownからすぐ近くの広大な公園は、美しく、自然のままで、心癒される空間でした。


最後は、ホテルのレストランで夕食をとりました。今回も、学会会場から一番近いホテルを選んでいましたが、ホテルのレストランからの山、海、夜景の美しい眺望を見ながら、ぜひ食事してみたいと思っていました。それが最後の夜にかなって、とても満足しました！　数日、かなり集中して勉強した自分へのご褒美みたいなものです。。。

学術的には、やはりもっともっと勉強したいという気持ちが強くなりました。もっと実力をつけたいです。

IDSA の日本人会 開催しました

IDSAで日本人会を開催しました。

昨夜、IDSAに参加している日本人会を開催しました。

総勢18名になりました。在米中の方、日本からの方、さまざまでした。

若手の先生で、ID fellowshipをされている方が増えているのは頼もしい限りです。

今回の学会でも、米国を中心とするそのほかの世界の動きを把握することができましたが、国内との乖離は増加していく一方の印象です。

そのため、せっかく米国で世界最高レベルのトレーニングを受けても、母国の現状に失望し、適応できないケースが、今後ますます増加するのでは？と感じたりします。

人間も、「慣性の法則」で、いままでやってきたことを突然変えることは非常に難しいですよね。

所詮、本来、別々の国で、異なる言語、文化、社会背景、保険制度を持つので、最初からわかっていることですが、「あたまでわかっていること」と「肌で感じること」はやはり別なのだと思います。

学会でも、話題の中心が、米国にとって、「アジア＝インド、チャイナ」、という公式が成り立つような勢いです。

日本は小国で、戦後の「偶発的景気による、多大な経済発展」という歴史がありますが、世界から取り残されないように、なんとか、日本に帰国した我々が、「日本の医療に責任を持つ」という立場を貫きたいな、と強く感じました。

協力してくださる方がいれば、ぜひ、ネットワークを維持して、がんばりたいと思っています。


余談ですが、
昨日、MD Anderson Cancer Centerでお世話になったAttending で、10年以上前に抗菌薬塗布したカテーテルを開発したおひとりの、Dr. Issam Raadと、ランチをご一緒しました。偶然に、座ったテーブルが同じでした。

いつもながら穏やかで、しかし深遠なお話ぶりに感銘を受けました。

もともとレバノン出身の先生で、同期だったレバノン出身のフェローの人たちの消息もも聞いてみました。元気にしているそうです。

また、日本で抗菌薬塗布した中心静脈カテーテルが承認・採用されていない現状をお話しました。なんとかならないものでしょうかね。。。

"Professional Home"

今日も学会の内容にとても感激して知的に非常に興奮するセッションが多かったのでご紹介します。


米国は、自分にとって、"Professional home" だとしみじみと感じました。

つまり、自分のキャリアの原点はやはり米国であり、この環境に戻ってくるのが、
”Professional な里帰り”みたいなものですね。

イリノイ州の以前の職場の上司に、

”You are my professional mom!"

と言ったことがありましたが、面倒を見てもらい育てていただいた”母””母国”のような感じです。

イリノイ州で私のレジデント（その後フェロー）だった人とも再会しました。
現在、彼はサウジアラビアで王族の病院で勤務しています。

NY時代の同期で、大変優秀だった人は、いまMayo Clinicで、固形臓器移植患者のCMV感染の世界的権威としてAssociate professorになっています。

Raymund といいますが、彼とも再会しました。

さらに、今日はうれしい再会が。。。

私がフェローのころ、Scientistとしてこんな方がこの世にいるんだ、と思ってはじめて感激したAttendingがテキサス大学のDr. Barbara E. Murrayです。

本当に”格好いい！！”のです。Cool! という感じ、です。

そのDr. Murrayと、偶然にも再会でき、本当にうれしかったです！！

彼女は、女性のdivision directorで、私がフェローのころは、全盛期であり（今でもその勢いは持続しているように見えます）、抗菌薬の耐性メカニズム、特にVRE (バンコマイシン耐性腸球菌）では、名実ともにNo. 1の方であり、全米、世界的にも名前を知らない人はいない、というようなすごい方です。

彼女と一緒にラウンドしたり、ちいさなプロジェクトを指導していただいた経験はいまでも何にも代えがたい経験となっています。当時からScienceに関しては、非常に厳しく、細かいところにも非常に丁寧に注意深く観察する方です。

paperを指導していただいたときも、文字通り、英語の言い回しでニュアンスが変わってくるので、非常に丁寧に一字一句を教わりました。彼女から、Scienceと言うものに対する非常に厳しい真摯な姿勢を学びました。

フェローが終了して10年たちましたが、学会を通して、感染症という軸で、生涯にわたる師弟として交流が続くことを本当に誇りに思いますし、幸せだと思います。

今回、Staphylococcus aureusのposterなどの解説を彼女が担当していたので、日本で臨床上、いつも困っているMSSAによる髄膜炎の治療のオプションについて聞いてみました。

（下記は、私たちのやり取りですが、現場では患者ごとに、文献等も参考にしながらご判断ください。下記は私のメンターによるエキスパートオピニオンのひとつにすぎません。）

MSSA (Staphylococuc aureus) の治療に関して、

MSSAがPenicillinaseを産生するため、

MSSAによる感染症全般では、
１）Nafcillin （Oxacillin)がもっとも安定しており、最適・最良である

２）Cefazolinで治療中に治療不良が起こることがあるのは周知の通りであるが、
これは、Cefazolinを壊すbeta-lactamaseのためである.

彼女なら場合により、大量投与　1回3 g を8時間ごと（1日 9g)という用量も考慮する。

MSSAによる感染症に対して、Ceftriaxoneが米国で在宅点滴治療で使用される場合がある。MSSAに対するceftriaxoneのMICは高いが、cefazolinよりもceftriaxoneのほうがbeta-lactamaseに対して相対的により安定しているから、という理由が背景である。

３）MSSAによるmeningitis 髄膜炎の治療では、

Ceftriaxone よりも、Cefotaximeのほうが、MSSAに対するMICが低いので、自分ならこちらのほうを考慮する、と。最大量を使用する（1回2ｇを6時間ごと＝1日8g)

Ampicillin/sulbactam は、sulbactamのコンポーネントが髄液移行性が不十分であるため懐疑的である、と。髄膜炎以外では、beta-lactamase inhibitorが配合されているのでbeta-lactamaseの問題は克服できている

Ceftriaxone + Ampicilin/sulbactamの併用も、antagonisticの可能性もあるので、自分なら併用はしない、と。

４）MSSA meningitisに対して、meropenemを使用することに関しては、はっきりしたコメントはなかったです。


最後に、今日は、特別レクチャが夕方ありました。

本当に「すばらしい！！！レクチャ」で、思いっきり知的に興奮しました！！

”知的至福感”というのは、自分がこの領域が大好きで、偉大な先人の業績を聞かせていただけることで、ものすごくinspireされる感覚、とでもいえるものです。

日本に戻って、さらに勉強したいと思います！

どの道もそうですが、”これで終わり”ということがないので、

よいトレーニングを受けても、その成果をいかに利用し、維持・発展させていくかは自分次第です。

在米時代も多忙になり、なかなか文献で勉強する時間がとれず、最新情報から遅れる感じを味わったことがあります。

日本にいても、どこにいても、自ら生涯にわたり学習していく効果的な方法を早期にみつけて実践していくことが肝要だと改めて思います。

今回はIDSA に参加できて本当によかったです。2年ぶりの米国の学会で、これほどまでにいろいろな領域で診療に変化があったのは驚きでした。

明日からの自分の診療へもインパクトがとても大きいです。

Vancouver 写真便りと在米時代のメンターの受賞

今回の学会は、偶然にも参加することを決めていて本当によかったです。

テキサス時代のメンターであり、旅行者下痢症の研究では世界的な権威で第一人者である

Dr. Herbert L. Dupontが、IDSAのAlexander Fleming Lifetime Achievement Awardという大変、すばらしい賞を受賞されました。






Alexander Fleming とは、あの「ペニシリンを発見した」方です。この偉大な研究者にちなんだIDSAの生涯にわたる業績をたたえる賞を、自分のメンターであった先生が受賞され、自分のことのようにとてもうれしく思いました。

「感無量」です。

数年ぶりに学会の授賞式の前にご挨拶できたこともとても幸運に思いました。
本当にすばらしいです。このようなすばらしいAttending の元で短期間でも指導していただけたことを誇りに思います。

今日は、それに加え、多くの知人、お世話になったAttending の先生にも再会でき、
うれしかったです。やっぱり同じ領域を極める仲間、というのはすばらしいですね。

また、何よりも感激し、ぜひ模範にしたいと思ったことは、授賞式で、私のメンターをはじめ5-6名の方の経歴を紹介したIDSA President のDr. Richard Whitley の演説の上手さです。他人の経歴を紹介するときに、多くの方はメモを見ながら、少し詰まりながらすることもありますが、IDSA, ICAACの授賞式では、みなさんすべての経歴を正確に記憶し、よどみなく、すばらしい受賞者紹介をされます。

Dr. Whitleyの背筋がピンと伸びて、通ったよどみない紹介に感激しました。
ひとりならともかく、5-6名全員の経歴（卒業年度も含め）を正確に紹介されたのは、
さすがとしかいいようがありませんでした。

また本日のplenary sessionで、NIHの感染症部門のdirector (NIID director)の
Dr. Anthony Fauci の明快なプレゼンテーションにも、いつもながらに感動していました。リーダーとして、impressiveで説得力のあるプレゼンテーションが必須のスキルであることをこの偉大なリーダーを通して、学んでいます。

いずれにしましても、今回は2年ぶりで米国の感染症学会に参加でき、診療がかなり変化していることを肌で感じました。数年のうちに米国の診療がいかに変化が大きいか、あらためて実感しています。引き続き、しっかり勉強したいと思います。




夕食で、Emory 大学でFellow をしている日本人の先生とSeafoodレストランに行きました。地元では定評のレストランだったのですが、定評どおり、とってもおいしかったです！

今日のID Board Review Courseで学んだこと

今日は、午前7時から17時まで丸一日、ID Board Review Course（米国感染症科専門医試験用のreview course)に参加していました。

久しぶりのIDSAで、臨床面にかなり特化した内容にとても満足しました。
論文を読むことでは伝わってこない米国の臨床現場を体感できる貴重な機会です。

自分自身の復習と記憶の維持のため、本日学んだポイントのまとめを書こうと思います。
レクチャは、聞いてもすぐに忘れます！！

注：医学教育の分野で言われていることは、一方通行のレクチャを受けても、その直後にすでに20-30％程度しかremain 維持できず、数日後には5%以下程度になってしまう、ということです。Long-term memoryといいますが、ある知識を長期にわたり記憶し、必要なときにretreive 引っ張り出せるかどうかが重要です。そして、実際に臨床現場でその新しい知識を応用できるかどうかで、レクチャを受けた真価が問われますよね。。

今日聞いたなかで、米国内でClinical practice（診療）が変化した重要ポイントです。
（下記は、私自身のメモ的な内容ですので、詳細は文献等でご確認くださいますと幸いです）


１．No more Clostridium difficile x3

これまでは、Clostridium difficle Toxin A/B の感度が60-70％程度であったため、
便の検体を3回は提出することが、米国では一般に推奨されていました。
私もこの感度の問題のため、臨床現場でそのようにご提案させていただいていました。

ところが、近年、C. difficileの臨床研究はいろいろなされ、

Ann Intern Med 2009;151:176-179 にpublish された研究で、2回目以降にFalse positiveがtrue positiveを上回る結果になり、そのこともあり、これまでのC. diffの診断のあり方が見直されました。

2010年に発表されたSHEA/IDSA CDI Guidelines では、別の診断ストラテジーが提示されています。

解釈は、下記のようでした。
1. 入院後72時間以降に発生した下痢では、便培養はまったく無駄のためオーダーしない

2. 便のClostridium difficileのトキシンが陰性の場合、臨床的に可能性が高ければ治療する

3. 2010年の現在、C. difficile infection (CDI) 診断のベストなアプローチは、米国では、
　①Glutamate dehydrogenase (GDH) EIA testでスクリーングし
②PCR　または、Cytotoxicity assayにてconfirm 確定する

となるそうです。


4. CDI の治療について

重症の場合は、vancomycin 1回500 mg を1日4回

重症の定義は、WBC > 15,000, Cr ベースラインの1.5 倍、の定義を使用
（2010 SHEA/IDSAガイドラインより）

（解決課題）
Tigecycline IV の有効性　（metronidazole IV の代わりに）
IV IG 免疫グロブリン治療の有効性

2. HIVのHAART 開始のタイミング2010年の現在、いつ、HAARTを開始するのか

現在、CD4 < 500 (500 以下）で推奨されることになりました。

　　　CD4 が500　より多い場合は、特定のリスク（Hep B, C とのco-infection, HIV nephropathy, など）がある場合に開始する

ファーストラインのHAARTも、2003年から2007年のこのたった4年間でめまぐるしく変化した状況をデータとして学びました。（まったく別のregimen になっています）

現在は、1日1回1錠の内服でよい、EFV/TDF/FTCが第1選択薬です。2007年の米国内のデータではn= 65の調査で、80%がこのレジメンでした。

（EFV: Effavirenz, TDF: Tenofovir, FTC: emtricitabine です）

また PI (protease inhibitor-based)では、
Atazanavir + ritonavir, + TDF/FTC
Darunavir +ritonavir, + TDF/FTC

Integrase inhibitor-based では、
Raltegravir + TDF/FTC

妊婦の場合にのみ
Lopinavir + ritonavir, + ABC/3TC
(ABC: Abacavir, 3TC: Lamivudine)


3. GNR 耐性の問題

ハイライト

耐性の定義のドラフト（未確定のもの）
MDR multi-drug resistance: 3つ以上のカテゴリーの抗菌薬で少なくとも1つ耐性
XDR extended drug resistance: 1 or 2 つのカテゴリーのみに感受性があり
PDR pan drug resistance: 治療薬となりうるすべてのカテゴリーの抗菌薬に耐性

米国内の権威の先生のプレゼンでは、
AmpC-beta lactamse産生GNR: Carbapenem が第1選択薬　と強調されていた

第3世代セフェム、pip/tazoなどは使用を避けることが推奨された。

Cefepime は例外かもしれない、と。

特に、Enterobacter cloacae では動物、人での治療不良データが多く蓄積している

無事にVancouverにつきました。

なんとか無事にVancouverに着きました。

友人からも、Vancouverは本当にきれいな街で、恋人と一緒に行くべき街、などと以前から聞かされていました。



景色が本当にすばらしく、広大で、海と山が見えて雄大です。自然と街が調和している、という定評どおりの印象です。ぜひとも親しい人や家族で旅行できるととても素敵な街だなあ、私も納得しました。



いままで北米の学会で訪れた街のなかで、もっとも美しい街ではないかと思います。
ヨーロッパは、どの街も重厚な歴史がありかわいらしく、女性心をとてもくすぐる街が多いなあ、と思います。専門分野のみならず、人間として歴史に肌で触れる貴重な機会となっています。

今回は、9時間のフライトでしたのであっという間に着きました。しかも午前中に到着していたので、ともかく、「眠ってしまわないように」精一杯努力して1日を過ごしました。

ホテルにチェックインして、シャワーを浴びて、そのままランチをホテルで取って、出かけることにしました。市内観光のバスに乗って街めぐりです。バスのなかで睡魔に襲われ、半分ぐらい寝ていましたが、街の様子はなんとなくわかりました。

明日の早朝7時から17時まで、さっそくpre-conference workshopです。今年は、ID Board review courseを取り、診療全般の復習とアップデートする予定です。
夕方もfungal infectionのdinner lectureがあるので、それにも参加予定。

やる気はあっても、時差ぼけのためともかく睡魔との戦いです。休憩時間には、コーヒーを飲んだり、太陽の光をおもいっきり浴びて「目覚まし」する工夫をしようと思っています。

今年は、学会1日目にEmory 大学で現在、ID (感染症科）フェローをしている日本人の方とはじめてお会いします。英語も堪能（帰国子女の方と伺っています）、国際的にご活躍するようなすごい方なので、いろいろお話して、ぜひともよいネットワークをつくりたいと思っています。

学会3日目の夜に、IDSAにご参加の日本人の先生がた、総勢15名とのお食事会（日本人会）をする予定です。これも国内ではお目にかかったことのない先生もいらっしゃるのでとても楽しみです。

学会最終日は、午前中で終了です。

私は、早朝のセッションに参加後、その後の空き時間に、かねてからやってみたかった
”Whale watching” に行く予定を立てました。



カナダって、すごいですね。年中、くじらやオルカが見えるみたいです。