矢野(五味)晴美の感染症ワールド・ブログ

五味晴美の感染症ワールドのブログ版
医学生、研修医、医療従事者を中心に感染症診療と教育に関する情報還元をしています。

Southern Illinois Universityの訪問記 (3)

2011-09-23 19:39:53 | Southern Illinois Un
Southern Illinois University 訪問も最終日になりました。


最終日は、以前に一緒に働いてとてもお世話になったナースの方を訪問しました。
暖かい人で、Big motherのような方です。彼女は一緒に働いた学生、レジデント、ファカルティをずっと暖かく見守ってくれています。

Facebookでいろいろ近況を送ってくれていましたが、来年3月に二人目のお孫さんが生まれるそうです。

その後、微生物検査室での教育セッションがありました。ずっとこれは続けられているもので、今回見学させていただいたら、それがさらに進化して、よりきっちりしたフォーマットにのっとってなされていました。

微生物検査のベテランテクニシャンの方が、簡単なhistoryを読み上げ、この状況で、
これこれの検体をとり、グラム染色をしたら、これが見えました、と顕微鏡をみんなで見る方式です。Historyに基づいて、学生、レジデントは、どんな微生物かを考えるセッションです。

1例目は、右股関節からの膿の培養で、これが培養されました、とのことでした。
微生物は、Nocardia. いろいろなspecies があるという話、どのspeciesかはreference center (ほかのより大きい検査センター、Mayo Clinic, 州の保健局など)に送る、という話。

2例目は、Peritonitisの患者の血液培養でグラム陰性菌が検出されました。
Levofloxacin の静脈注射が投与されている状況。
これはなにだと考えられますか。

答えは、Bacteroides でした。太くて短めのグラム陰性桿菌。

午前中、少しラウンドして、ランチは以前の同僚で膠原病科の友人とナースと一緒に。。

午後は、ジャーナルクラブ。記念写真を撮りました。

最後は、ラウンドで、非常に興味深い症例がありました。

バンコマイシンによると考えられるTENの患者

中年女性で、左目のがんけんが腫大と発赤と結膜炎、periauticular lymphonodes (耳前リンパ節腫脹)がある患者のコンサルトでした。

この症状は、Parinaud's ocularglandular syndromeといい、人の名前がついている症候群です。

もっともコモンな原因は、Bartonella, Tularemiaなどですが、地域的にLyme diseaseなども考えられます。TB, Syphilisなども鑑別対象。HIVの検査はします。

一般細菌のStaphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosaなども考慮。

眼科と共同で診察していましたが、結膜のbiopsy, 耳前リンパ節のbiopsyをする予定です。診断がついたら教えてね、と指導医の方に頼みました。

初期治療として、Vancomycin, Piperacillin/tazobactam, Clindamycinを開始して、血液培養や結膜、リンパ節のbiopsyの結果を待つ方針となりました。Clindamycinの併用の理由は、連鎖球菌によるTSS, necrotizing fasciitisを考慮してのことだったようですが、臨床的には違う印象です。結膜などの検体のグラム染色や培養結果が出てから変更予定とのことです。

楽しくて、感染症診療の一番おもしろいところを見せていただいた3日間でした。
内容が濃く、かつての教え子であった方が、すばらしい指導医として活躍している姿も見れて感無量でした。

下記に記念写真をシェアしたいと思います。。














Southern Illinois Universityの訪問記 (2)

2011-09-22 21:52:22 | Southern Illinois Un
古巣のSouthern Illinois Universityにて、臨床見学、研究の相談などを昨日、丸一日させていただきました。

6年半ぐらいたっていますが、みんな本当にフレンドリーで私のことを覚えていてくださった人たちが、クリニックなどで声をかけてくださり、感激しました。

クリニックでは、20名前後の予約があり、指導医1名、フェロー1名、レジデント3名、
学生4名(2名が2年生(pre-clinical)、2名が3年生でクラークシップで感染症のelectiveを選択中)で診療にあたっていました。

ナース2名、クラーク1名、薬剤師1名がチームになっています。

Preceptor制度なので、指導医が診察する前に上記のだれかが診察し(通常学生はレジデントとチーム)、指導医に報告し、指導医が確認するしくみです。

時間がかかりますが、米国システムのよい点のひとつです。

私とフェローの方で、その診察を見学しました。私のフォーカスはHIV, Hepatitis Cのupdateな診療でした。HIVの診療は毎年毎年、非常に進歩しており、現場での臨床判断のトレーニングをしたいと思っていました。SIUでは、Hepatitis Cの治療は消化器、肝臓内科でなく、感染症科が外来で診療しているので(全米では通常、消化器内科が多い)、
最近承認されたtelaprevir, boceprevir などの診療を見たいと思いました。

非常に高額な薬なので、米国の民間保険では保険診療が認められないのではないかとのコメントで、現在、上記の2つの比較の臨床試験として使用しているとのことでした。
見学したその日には、この2つのいずれかを使用している患者は診れませんでした。

Hepatitis Cの治療適応患者が激増しているので、クリニックが満杯とのことで人手不足だそうです。

午後は、以前、SIUで私のインターン(レジデント1年目)だった先生(いまでは友人ですが)が、立派な指導医(指導医として5年目くらい)になって、学生、レジデント、
フェローのすばらしいリーダー、指導者としてラウンドしていました。

彼女のadaptive questioning (学習者の到達度に合わせて質問をどんどん変えていく方法)をみて、感心しました。すばらしかったです。とても興味をそそられますし、私自身も気がつかない細かい内科的な点にも配慮した診療プランを立てていました。

知識も臨床判断も一流の臨床医として風格も備わり、ときにユーモアも交えながら和やかなラウンドでした。米国流診療の醍醐味を再認識した次第です。

夕方は、以前の同僚でDirectorの方が夕食に招いてくださり、人気の高いイタリアンに一緒に行きました。会話もはずんで楽しいひとときでした。

夕食後は、ホテルへの道すがら、小さい街ながらリンカーン、オバマに由来する街のため夜のドライブツアー(フェローの方がはじめてだったので)になりました。

秘書の方、ナースの面々、ドクター、友人・知人の暖かさに触れて感激した一日でした。本当にみなさん親切で感謝のしようがないほどでした。

おみやげとして、親しかった方向けに東北地方のこけしを3つ持参していました。あまりにみなさんが親切で御礼してもしきれないほどでした。もっとたくさん日本の伝統的なものを持ってくればよかったなあと残念に思いました。

今日は、午前中に微生物検査室との合同セッション、その後ラウンド、午後からジャーナルクラブで、夕方空港に向かいます!

I miss SIU a lot!!





Southern Illinois Universityの訪問記 (1)

2011-09-21 13:38:44 | Southern Illinois Un
米国微生物学会ICAACも本日が最終日でした。私は最終日は移動日として、シカゴから車で約3時間半ぐらいのスプリングフィールドにやってきました。

久しぶりに米国で車を運転しましたが、なんとかできました。シカゴでInterstateという州をつなぐ大きな道路に乗るまでじ時間がかかりましたが、その後はなんとかスムーズに運転できました。なつかしいコーン畑がいっぱいで、ノスタルジックな気持ちにもなりました。

無事にホテルにチェックインし、Southern Illinois University (SIU)でお世話になっていたSecretaryの方に電話していつでも訪問してもいいと言われたので、さっそくフェローの方と私のふたりで訪問しました。

なつかしい面々と再会し、感激もひとしおでした。みんなお元気で感無量でした。

2代前のDirectorの先生もボランティアでカンファレンスに参加されていましたが、その先生とも再会してhugしたときには、米国のファミリーに再会したような気分でした。

文字通り"Professional Family"ともいえる暖かい雰囲気の職場でした。

残念でしたのは、一番お世話になり、いっぱい叱られもしましたが、一番ためになるフィードバックを頂き、鋭い臨床判断を肌で教えてくれた先代のDirectorがちょうど東海岸に移動したことでした。彼女はいまでも私の”Professional Mother”で、多少の無理もきいてくださる恩人、ロールモデル、そしてまた反面教師でもあった方のひとりです。

建物も病院もきれいなままで、6年半の歳月があっという間に過ぎ去ったことを実感しました。

到着後すぐに、トラベルクリニックと一般感染症クリニックを見学。医学部2年生2名が見学しており、フェロー1名と指導医の先生と、なじみ深いナースたちとのひとときでした。

患者の診察を見学しました。

この症例は非常に教育的で、クリニックで指導医の先生が医学部2年生(まだクラークシップは行っていない、基礎医学をPBLで学んでいる学生)にいろいろ質問していました。2年生とはいえ、実践的な教育を受けているので臨床的な知識もずいぶん持っているなあ、と感心しました。


Enterococcus のspeciesの違いについて、感受性のパターンの違いについて、腸球菌が起こす感染症について、さらには感染性心内膜炎について、などなど教育ポイントが満載の症例でしたので、彼らにとってもPBLでの勉強を補強するよい経験になったのではないかと思います。本当にimpressiveでした。

臨床判断の面では、Enterococcus faecalisの血流感染で、かつ人工弁の挿入された患者なので慎重な対応が必要です。6週間治療するか、4週間にするか、2週間で終了するか、これらの選択は、基本的には臨床判断が必要です。正解はなくケースバイケースの個別判断だと思います。

臨床現場で、患者の状態をよく観察し、話を聞き、そのうえで、Urosepsisと判断し、あえて人工弁の感染性心内膜炎とは診断せず、総合的な判断からその可能性はきわめて低く治療も2週間でよいと、入院時の担当指導医は判断したようです。

外来で確かにそれが妥当かどうかが求められる状況でした。結果的には臨床的にも安定しており、発熱もなく、調子もよい状態だったようです。

このような思慮がないまま短期間の治療をするのは望ましくないです。十分リスクも検討したうえでの臨床判断だと思います。


SIUのAntibiogramでは、昨年検出されたEnterococcus faeciumのうち、なんと9割近くがVREとのことでした。米国のVRE蔓延は非常事態ですね。

日本ではVREの蔓延がそれほど起こっていないので、米国の轍(てつ)は踏まない見識と実践が必要です。。

明日と明後日、クリニックやコンサルテーションの現場をチームについて見学したり、リサーチの相談をしたりする予定です。とても楽しみです。


またこちらのFamily medicineのレジデンシーに3名も日本人の方がいらっしゃるそうです。