矢野(五味)晴美の感染症ワールド・ブログ

五味晴美の感染症ワールドのブログ版
医学生、研修医、医療従事者を中心に感染症診療と教育に関する情報還元をしています。

「費用対効果」の議論

2016-04-30 08:13:03 | 感染症関連
本日の朝日新聞の「天声人語」で、費用対効果に関することが書かれていました。

国内のワクチン議論もそうなのですが、「ネガティブ」な個別事例によって、「ポジティブな大局」が見失われるということが国内メディアで作り上げられる傾向を感じ、危惧します。

これまでOECD加盟の先進国などで、費用対効果について大半が医療政策の根幹部分です。
残念ながら、日本では、これまで医療政策面で取り入れていませんでした。

日本では費用対効果を検証する仕組みが未発達でしたので、これから導入ということで、必要な状況です。

日本では、少数の大学を除き、疫学、パブリックヘルス、集団医療がまだまだ十分に確立しておりません。

医学部でも、十分にその概念、体系的な取り組みが教育されてこなった日本では、この領域のエキスパートの数が極めて少ない状況です。

疫学、費用対効果の議論があれば、現場データに基づき、現実的かつ学術的にも妥当な政策が打ち出せる可能性が高いです。

ワクチンなどの予防医学ではもっとも重要な検証方法のひとつです。

今後の高齢者多数、既往歴多数の患者を前にして、医療現場の方向性として、「発症後対応」から、「発症予防」への大きな転換が必要です。

もっとも費用対効果が高いとされるもののひとつがワクチン。

麻しんや破傷風などは、費用対効果がもっとも高い医療のひとつです。

破傷風を取り上げてみますと、初回3回シリーズを未接種であるために50歳以上の高齢者が発症して入院してきます。
報告されている(第5類感染症、全例報告義務あり)症例は年間100例あまり。50歳以上で接種機会のなかった患者が半数程度。

多くの患者が、ICU治療が必要で、2-3ヶ月以上、ICU管理するということも多いです。
2005年以降、15例程度、破傷風患者を診療しておりますが、亡くなった方もいます。


以下、仮の数字で、イメージのため、計算してみます。

いろいろなassumption(前提)が異なると数字は大きく異なりますのをご了承ください。

患者さんが、ICU3ヶ月滞在として、仮に総額1) 500万、2) 1,000万、3) 2,000万円程度の医療費がかかったとします。

年間100例(under reportとして、5倍程度の発症で500例と仮定する)破傷風ワクチンの接種料金 (ワクチン原価は安いと思いますが、医療機関での接種料金)2000-3000円として、計算できます。


発症後の医療費
1年間では、
1) 500万円の場合
500例 x 500万円=25億円

2) 1,000万円の場合
500例 x 1,000万円=50億円

3) 2,000万円の場合
500例 x 2,000万円=100億円

患者は毎年発生になるので、仮に10年間では、3)の場合、100億円 x 10年間=1,000億円

ICU治療後も、数ヶ月~年単位のリハビリや長期療養施設での入院が必要な場合もあり、これよりももっと高額になる可能性があります。

ワクチン接種の場合

ワクチン初回3回シリーズを終了した場合で、合計ワクチン料金 3,000円(かなり安く見積もって)

50歳以上の人口 4,000万人?程度として、

3,000 x 4,000万人 = 1,200億円

例えば、このような短期から中長期の医療費試算、などを費用対効果として、検証、予測することが重要です。

「個別の事例のみ」で、全体の大局が見失われることは避けるべきではないかと考えます。

新聞の一般市民へのインパクトを考え、いろいろ思索しています。







早朝5時から活動開始

2016-04-29 13:13:27 | 日記
本日は、5時に目が覚めて、活動開始。

自宅のお掃除などがなかなかできていなかったため、早朝からいろいろと片付けを開始しました。

家族のお部屋がかなり?大変なことになっており、とうとう私のほうで整理整頓させていただきました!(笑)。

自分のお世話もしないといけないのですが、自宅とオフィスと、「断捨離」で、どんどん手放す必要があります。

早朝2時間ぐらい整頓して、そうじきをかけて、大量に洗濯し、おふとんなども干して、非常にすっきりした気持ちになりました。

"Motion is emotion."で、外側の整理で、内側も整理された気持ちです。

時間をつくって、運動をしっかりしたいと思います。

5月15日(日)看護の日:水戸協同病院 ワクチンキャンペーン

2016-04-29 13:02:00 | 感染症関連
地域医療で重要な予防医療ですが、当科では、ワクチン接種の推進キャンペーンをします。

ワクチン外来も昨年度から開始し1周年を迎え2年目です。

すでに外来ベースでは、成人ワクチンにつき、肺炎球菌ワクチンの接種と破傷風トキソイド(初回3回シリーズ)を合わせて接種することを
地道に開始しました。

肺炎球菌ワクチンは、多くの基礎疾患のある患者に医学的に適応になります。

任意接種になりますが、多くのハイリスクの方に接種をお勧めしております。

肺炎球菌が勧められる方の代表例
65歳以上の方(定期接種)

任意接種
すべての喫煙者
糖尿病
心臓病
慢性肺疾患
腎臓病
透析中の方
肝臓病
がんの治療中の方
血液疾患
免疫抑制薬使用の方など

破傷風トキソイドの接種

成人は任意接種
1967年以前の方
初回3回シリーズ
その後10年毎に1回追加接種

初回3回終了者は
10年に1回追加接種

など

となっております。






AMEE 2016 Barcelona

2016-04-27 23:21:45 | AMEE 欧州医学教育学会
本日、AMEE 2016(バルセロナ開催)のabstractのdisposition の連絡がありました。

以前、欧州臨床微生物感染症学会のときも、場所がよいため過去最高の抄録応募で大変、competitiveになったことがありました。そのときもなんとかacceptされました。

今回も、なんとabstract submission数が、昨年の25%増だったそうで、極めてcompetitiveでした。なんとかposterで採択されました!
Oral or posterの両方に応募していましたが、oralはさらに難しかったようです。

今回の学会では、学会最初の2日間に、第1回のcompetency-based educationのワールドサミットが開催されることもあり、参加者がさらに増えるのでしょうか。Comptency-based educationのワールドサミットに、私も参加登録しました。

がんぱってポスターをつくります。

秋のウイーンフィル講演とワインのレッスン

2016-04-25 22:25:52 | 芸術 Art
この秋、家族とウイーンフィルの来日コンサートに行きます。趣味でクラッシック音楽の勉強を始めて、もっぱらTVの番組を駆使しつつ、食事を食べながら気分転換がてら楽しく学習していますが、それが「はまる」感じで、「かなりはまっています」(夢中になっています)。

大ファンで、ものごとを極める点、生き方でロールモデルである小澤征爾さんのインタビューDVDを購入して見たりして、音楽の世界を最高峰の方が見ている視点で眺めています。
ウイーンは2回行ったことがありますが、夏なのでシーズンオフで残念でした。

世界が絶賛するウイーンフィルのどこがどれほど上手なのか、一度、自分の感性でウイーンフィルハーモニーの演奏をライブで聴いてみたいと思っていました。
この度、願いが叶いそうでうれしいです。

私の妹の家族が音楽一家で、甥がエレクトーン(サッカーもしますが)、姪はバレエとピアノ。羨ましいかぎりです。

欧州文化は、ワインに関連があるので、合わせてワインとチーズの勉強も。種類が多すぎて、とても全貌を見ることができませんが、少しずつ、機会をみて、いろいろ試しています。
フランスワインは、アルザス地方のフルーティなリースリングが私の好きな感じとわかってきました。

次回、ゴールデンウイークの1日は、夕方ワインのレッスンになりました。

美術館に行きたい

2016-04-24 12:42:56 | 芸術 Art
日本とイタリアの修好400年記念だそうで、美術館がとても充実しています。

行きたい展覧会がいっぱいです!

休日は、疲れで自宅で好きなsmooth Jazzなど聴いて、web surfしたり、と。

ガラバッジョ、黒田清輝展など、閉会までになんとか行きたいです。

今日は水戸の千波湖を散歩します。

Knowledge management 知識・情報の管理

2016-04-24 12:11:50 | グローバリゼーション関連
国境なき記者団のランキングで、日本のメディアの報道の自由は、72位。先進国では異例の低さ。

国内外を行ったり来たりする際に、New York Times (International Herald Tribune)などを意識して読むようにしますが、取り上げている情報のフォーカスが大きくことなることを感じます。

「世界的に話題になっていること」「世界が向かっていること」などの感覚を日常的に持っていることの重要性を感じます。

国際学会などで、専門家の恩師や知人たちと「世間話」small talkをするにしても、「一般常識」としてキャッチアップしていないと気の利いたことが言えません(知っていてもなかなか難しいです!)。

私の周囲の方、若手の方などにはいつもお話しますが、意思決定に重要なのは「情報」です。

その「情報」を「どこから」「どの程度」「どのくらいの信頼性と正確性で」収集できるか、が意思決定に大きく影響します。

TV news はBBC、CNN, 新聞 New York Times (Herald Tribune)、などを見ています。
ホテルで観れる場合は、その国の英語版の番組や、CCTV (Chineseの勉強も兼ね?もちろんわからないのですが、
映像でどんな話になっているのか見たりします)。

国内メディアが限定されたもの(当たり障りのないものしか出ていない印象です)なので、「国内事象」にしても、国外メディアの報道も参照するくらいが必要かと自身では思っております。


国内の結核対策 抜本的な見直し必要

2016-04-24 11:04:11 | 感染症関連
結核患者への暴露事例が後を絶ちません。

根本的な対応が必要です。

潜在結核への対応(診断と治療)、院内での感染対策。

明治時代に制定された伝染病予防法が、100年経過して、1999年に感染症新法になってから久しいです。
現在では、結核予防法も含め、感染症法で包括されています。

いわゆる「結核指定病院」で、「結核の診断がついた患者」の診療をするのは集約化という点では致し方ないかと思います。

一方で、日本の皆保険で患者はどの医療機関も自由受診できます。受診に際して、自身が結核かどうかはわかりませんし、医療現場でも検査して初めて結核かどうかを鑑別できます(時に検査では感度が低く診断できないこともあり)。

そうなれば、患者が自由に受診する医療機関のすべてで、「結核を想定した対応」が必須という状況になります。陰圧の個室が必要です。

個室の数が少ないと、空気感染対策を「取るか」「取らないか」を現場医師などが判断することになります。
個室がない場合、あるいは、”low risk"と判断された場合、"less likely"ではあるが結核の可能性はあるにもかかわらず、空気感染対策を取れない、ということになります。

感染対策の基本は、リスクマネージメントとも共通しますが、「対策を取らなかった場合」のデメリットが大きい場合、over treating (やりすぎ)のほうに傾くことです。「対策を取ったが、結核はrule outできた」という
状態のほうがベターです。

「可能性はあったが、対策は取らず、やっぱり結核だった」(多くの医療者や患者が暴露した)という状況は最大限、避けたい。

疫学、データに基づいた対策を取っていく必要性を現場で感じています。
厚生労働省の公開データで、新規発症の結核の半数以上は75歳以上の高齢者です。

当院では、結核と「確定診断」した症例は、年間数例ですが、空気感染対策を取る患者はその10倍はいます。

病院のハード面で、病床数はもとより、個室の設定規定のため、思うように個室の数が病院でコントロールできない(?)ようです。十分に法律を確認できておりませんが、当院での新病院建築の準備でその旨を伺いました。

病院で、個室を増やす、または、先進国のように全室個室を実現することは、現在の患者層(高齢者で多数の既往歴あり、結核のハイリスク、化学療法や免疫抑制剤の複数使用で結核やそのほかの感染症ハイリスク)に適応する方策の一つでしょう。

在宅での診療を整えつつ、病院に入院する場合には、先進国としてふさわしい感染対策を実現したいものです。
現場から、データなどを提示し、法的な面も改正できるように働きかけたいです。




我が水戸協同病院 最強 Infection Control Team (ICT) お祝い会

2016-04-20 23:42:32 | 感染症関連
本日は、歴代の最強・最優秀 ICN 感染管理看護師の方々が勢ぞろいし、新たにフルタイムICNに就任された方の
お祝い会でした。

2009年に筑波大学の地域医療の教育病院の拠点として、全国に先駆け新しいシステムとしてスタートした病院。
先日、感染症学会のランチョン1で、当院の2009年からの「V字復活」の状況をご紹介させていただきました。

医師の人数20名、内科医師2名から、実働300床あまりの病院で、医師数110名(若手中心)と復活しております。

総合内科診療の徹底した教育で、病院そのものの診療を根本的に変えたモデルと思います。
感染症診療はそのひとつですが、感染症科医師としては、「理想の状態」を体現していただいていると感じます。

感染対策での課題はまだまだ山積しております。標準予防策の遵守と徹底、新人さんたちに適切な対策をトレーニングいただき、実行していただくにはまだまだ道は長い感じです。

フェローの方にもお話ししていましたが、例えば、感染症診療のコンピテンシーのレベルを数学で例えると、

「血液培養を取ろう」と呼びかける段階 (かけ算の九九)

「鑑別診断を立てよう」(分数計算?のレベル)

「微生物を想定しよう」「一次関数?」

「市中感染の一般診療」「二次関数?」

「医療関連感染の一般診療」「指数・対数?」

「移植患者や、そのほかの免疫不全患者の感染症診療」「微分積分?」


のような難易度と到達レベルを図ることができるかと思います。

一般病院で、どの段階に力を入れるべきかをデータとして把握して、的確なサポートができれば、理想的でしょう。

当院での診療上の次なる目標は、成人ワクチンの接種率の向上。

特に肺炎球菌と破傷風。

また院内antibiogramはほぼ最適な状況になっていますので、地域との連携で、地域の
antibiogramの改善へと活動を広げること、他院との実質的な連携(感染加算は、形式的なことも多いと感じます)を進めること、と認識しています。




Overwork, Stressでダウン

2016-04-19 22:52:04 | 日記
ここのところ、overwork, ストレスでダウン気味です。

出張が多く、外部での会議、会合が多く、さすがに仕事を切り盛りするのに限界を感じるところです。
4月の初めは比較的院内で過ごしていましたが、新学期で院内も大変な時期で、こちらも気が引き締まる思いで臨んでいました。

思い切って、仕事の「断捨離」と本当に時間をかけたいものだけに集中する調整をしたほうがよいかなと感じます。

タイトな時間スケジュールで動くわりに、内面が枯渇して充実感がないのは、自分の中心で動いていないからですね。外力で動いているからですね。

地元のジーンズが「ガイヤの夜明け」で放送

2016-04-19 22:42:31 | グローバリゼーション関連
本日、私の地元のジーンズが、テレビ東京「ガイヤの夜明け」で放送されています。

テレビ東京は日経グループの放送局で、家族の仕事に関係しているため、毎週TVを一緒に見るのが火曜日の夜の日課です。

小さい頃は、「学生服の町」「せんいの町」と習っていましたが、「せんい」が「繊維」であることを理解したのは随分、後になってのことでした。「せんい祭」というお祭りもありました。(今もあるのかな)。

私にご縁があるオランダのアムステルダムから留学生が来ているそうです。オランダはジーンズが盛んなのですね。
それも初めて知りました。

18年間住んだ町ですので、ふるさとでなつかしいです。

ピペラシリン 1日16 gまで承認されていました。

2016-04-18 23:04:40 | 感染症関連
本日、感受性のある緑膿菌に対して、ピペラシリン単剤を推奨できる機会がありました。

保険承認量の最大量を確認しましたところ、昨年、ピペラシリンの1日量が16 gまで使用できるようになっていました。朗報ですね。

ピペラシリン・タゾバクタムはブランド品のパテントが切れて後発品が使用できる状況となりました。高額な抗菌薬で、カルバペネム系の代わりに第一選択薬として当院でも推奨することが多く、経営上は高額な点が懸念でした。

ピペラシリン単剤は、保険承認量が低用量である点が難点でしたが16 gまで承認されたので、今後は感受性がある場合に限り、最適治療薬として使用しやすくなりました。

朗報です。

適正使用の推進をさらに進めることに追い風です。

最近、ほかの施設の状況などをお伺いしたりすることがありますが、病院間で、専門医がいる病院とそうでない病院、若手教育がしっかりしている病院とそうでない病院での、抗菌薬使用のあり方の違いの大きさが拡大?しているように感じます。

2004年以降卒業した卒後臨床教育制度で研修を受けた世代と、それ以前の世代で、感染症診療へのスタンスが大きく異なってきています。若手教育で診療現場に変革を起こすことはある程度できてきていると感じます。

意思決定を担う幹部医師の生涯教育についての戦略が必要なときでしょうか。

私自身の生涯教育を鑑みるとき、向上心や興味のある方向けに最新の診療スタイルをいかに届けるか、戦略を練る
必要を感じます。

ちなみに米国のデータでは、内科系医師は卒後年数が上がるにつれ、対象とされた疾患(虚血性心疾患など)での死亡のOdd ratioが高くなる傾向が示され、生涯教育の方法が変更されました。専門医資格を保持するには2年ごとにお勉強が義務化されました。

あと一つ

2016-04-11 22:54:58 | 日記
これまでいろいろな街で仕事をさせていただきました。

少し先ですが、中四国の愛媛県で仕事をいただきました。坊ちゃんの道後温泉、今治タオル、みかん、など
地元が岡山のため親しみを感じる場所です。

小学生4年生のとき、私の隣の席だった女の子が愛媛県の松山市に転校して行ってしまいました。当時、ちょっと変わっていたけれど(お互いに?)、とても仲良くなった矢先だったので、すごく寂しく思ったのを覚えています。しばらく”文通”友達としてやりとりした記憶があります。

その頃を思い出しながら、楽しみにしています。

全国の都道府県で、仕事で行ったことがないところが岩手県のみになりました。
岩手県は、もう数年以上前ですが、入院したので一度いただいていた仕事を辞退しなければならなかったことがあります。盛岡駅は、新幹線では青森行きのときに、なんども通っているのですが、降り立ったことがありません。

わんこそばなど、一度、体験したいです!

決意:卒後 30年目を目標に 医療者教育学 Ph.D取得

2016-04-10 23:18:43 | Maastricht Universit
本日のインスピレーション。

本日は、病院当番で院内で仕事をしていました。膨大ないろいろな事務作業を片付けながら、ふと直感が降りてきました。

一番興味がある医学教育学のリサーチが停止中となっており、どうすべきかメンターと相談しなければならない状態です。異動後、リサーチの足場が変わったこともあり、テーマそのものも見直す必要もあります。2012年に懸命にプロポーザルを書き、2013年8月から、Ph.Dコースに入っていますが、1年目終盤に異動したため予定を変更せざるを得ませんでした。

思い返せば私のキャリアは10年ごとに「大学院」という感じで進んできました。

卒後10年目 パブリックヘルスの大学院入学

卒後20年目 医療者教育学の大学院マスター取得

この勢いで、
卒後30年目(までに) 医療者教育のPh.Dを取ります。

自分の今後のキャリア展開から、世界中のどこでも、医学教育領域で、独立したコンサルタントができるようになれればとても有益と思っています。

診療は、大好きな感染症領域で、短期でも、シニア海外協力隊に参加するのを楽しみにもしています。

旅が大好きなので、建築、美術、音楽、芸術など、大陸横断的に鑑賞しながら、歴史に思いを馳せることが趣味です。

4月15-16日 仙台で日本感染症学会

2016-04-10 22:48:20 | 感染症関連
今年の感染症学会は、仙台です。震災以来、はじめての仙台です。

今年は、当院から3題の症例をポスターで発表。担当の医師たちもいま懸命に作成中。教育的な症例、興味深い症例を発表させていただきます。

学会サイト

私は、久しぶりですが、1日目のランチョン 1(第2会場)にて担当させていただきます。

テーマは、「多職種による抗菌薬適正使用 ~やればできる!〜」 です。

診療現場、教育も、いまやチーム医療の時代です。その実践についてお話させていただきます。

教育では、Interprofessional education (IPE)が世界の潮流です。

当院でも、IPEによる生涯教育を導入したいと考案中です。学生のみならず、「生涯教育」での実践を行います。