生活の不安は↑↑↑

これからの生活の安定度は消費生活の安定度そのもの
婆はお金がなく切り詰めに入っているが
娘のほうがもっと切り詰めて学資を貯めようとしていて
いたいたしい

年金積み立て方式を提言　実現には課題も
共同通信社 9月3日(月) 配信


　大阪維新の会が３１日公表した「維新八策」には、社会保障制度の改革案も並んだ。年金では自分が払った保険料を老後に受け取る「積み立て方式」への移行を提言し、生活保護では医療費の本人負担導入を目指す。「自助」に重点を置いたのが特徴だが、いずれも課題が多く、実現は容易ではない。

　現行の年金制度は、現役世代の保険料を"仕送り"のように高齢世代の給付に充てる「賦課方式」。少子高齢化で、現役世代の負担増を招きやすいとの指摘がある。

　しかし積み立て方式に切り替える場合、現役世代は、今の高齢者に給付する費用を支払いながら、自分の老後のための保険料も積み立てなければならず、二重の負担となる可能性がある。

　生活保護は、不正受給に対する批判の高まりを受け、厳しい内容が目立つ。現在は全額が公費で支払われる受給者の医療費は、本人負担の導入を掲げた。医療費抑制にはつながりそうだが、「最低限度の生活」のための食費や衣類代として受給した保護費を削って医療費に充てたり、受診を控えたりする懸念がある。

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予想以上の応募、病院総合医の養成プログラム

日本プライマリ・ケア連合学会の認定試行事業

2012年9月3日　橋本佳子（m3.com編集長）


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　9月1日に開催された第3回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会のメーンシンポジウム「病院総合診療科・総合診療医の現在と未来」で、北海道大学大学院医学研究科医学教育推進センター教授の大滝純司氏は、同学会の「病院総合医養成プログラム認定試行事業」に、53病院が手を挙げていることを明らかにした。大学も複数含まれているという。当初は1年間で10～20プログラムの認定を想定していただけに、「予想以上の応募があった」と大滝氏は語り、総合診療領域への関心の高まりを伺わせた。今後、各プログラムが認定要件に合致しているか審査を行うとともに、要件自体の見直しを進める。


北海道大学大学院医学研究科医学教育推進センター教授の大滝純司氏。
　日本プライマリ・ケア連合学会は、「家庭医療専門医」の制度を持つ。2010年4月にプライマリ・ケア関連の3学会が誕生した時に、診療所で幅広く診る医師を想定した専門医制度に一本化した経緯がある。病院総合医は、そのサブスペシャリティ、“二階建て”に相当するイメージ。ただし、他の臓器別専門医とは異なり、「家庭医療専門医」に限らず、日本内科学会の総合内科専門医など、「プライマリ・ケアを含む幅広い領域の臨床研修を修了した後に開始する研修」を想定している。旧日本総合診療医学会が作成した病院総合医後期研修プログラム（案）がたたき台で、（1）内科系急性期病棟診察＋病棟を管理運営、（2）病院一般（総合）外来や救急外来で独立診療、（3）病院の運営や管理に貢献、（4）総合診療領域の教育や研究――などを期待される医師像として想定。プログラムは「1年以上」が要件だが、今回の試行事業には2、3年のプログラムもあったという。

　厚生労働省の検討会は現在、専門医制度の見直しを進めており、総合医・総合診療医を基本領域の一つとすることを検討している（『専門医制度、総合医と第三者機関を軸に見直し』を参照）。「家庭医療専門医」が相当するとされるがその位置付け、さらには専門医制度全体の見直しが決定していない段階のため、「病院総合医養成プログラム認定試行事業」では、まず研修プログラムの認定を進め、その後、病院総合医をどのような形で制度化するかを検討する段取りを想定している。

　フロアからは、「総合医は、内科とは思っていない。小外科、小児科、婦人科、耳鼻科、眼科なども診なければいけない」「眼科医でも、糖尿病性網膜症などを診ることから、糖尿病も診たい、総合診療をやりたいという人がいる。他科からの受け入れももっとやるべきではない」「あまり内科医にこだわらないでほしい。国立病院機構で重症心身障害児を診ているが、外科医なども多い。外科医にも認定医の道を開いてほしい」など、家庭医療専門医や総合内科専門医以外にも、幅広く総合診療能力を身に付けるために、病院総合医の門戸を広げるべきという意見が上がった。

　大滝氏は、医師の多様なキャリアパスを認め、「経験豊富な医師、他科の医師が、クオリティーを保ちながら、病院総合医になれる仕組みも必要」とし、その関連で非専門家のための標準的な治療ガイドラインなども作成していくことが求められるとした。今は認定試行事業であり、様々な意見を踏まえて研修プログラムの要件を検討していく方針だ。さらに、大滝氏は、「（総合医、病院総合医のあり方は）白紙に絵を描くことができるのか。号令かければ、予算をつければ進むか。医師の数は限られており、総合医を増やすにしても、臓器別の専門医を減らせるのか」などと問いかけ、「ジェット機を飛ばしながら、エンジンを途中で交換するような荒業に近いことを、かなり苦労していかなければならない」と述べ、総合医・総合診療医、さらには病院総合医の制度化の難しさも示唆した。

　「総合医への追い風吹く」、神野氏

　シンポジウムの座長を務めた千葉大学医学部附属病院総合診療部教授の生坂政臣氏は、「地域医療の崩壊は、病院勤務医の減少。中小病院ではすべての専門家をそろえることは難しく、幅広い領域を見る病院総合医の必要性が高まっている」と企画趣旨を説明。大滝氏のほか、全日本病院協会副会長の猪口雄二氏と神野正博氏が講演した。


全日本病院協会副会長の猪口雄二氏。
　猪口氏は、全日本病院協会の2011年版の「病院のあり方に関する報告書」を紹介。中小病院の外来医療では、プライマリ・ケア機能、専門医機能、コンサルテーション機能、救急機能が求められることから、「プライマリ・ケアを担う医師の資格制度・研修制度の構築が急務である」と説明。さらに、「中小病院に求められる医師像」として、横断的な医学・医療の知識を有する医師を挙げ、救急医（軽～中等度）、総合診療医（プライマリケア医）、リハビリテーション医がいれば、地域密着型の病棟の運営は可能だとした。

　神野氏は、（1）全国紙でも総合医問題が取り上げられている、（2）8月24日の全国医学部長病院長会議による2013年度予算編成の民主党への要望で、「大学医学部・附属病院における総合診療科（講座）の設置・充実に対する支援」が盛り込まれる、（3）中医協の支払側が、7月18日の基本問題小委員会で「患者を総合的かつ計画的に診る役割を担う医師への診療報酬上の評価の導入に向けた検討」を盛り込んだ意見を提出した――などの事実を挙げ、「まさに総合医に対し追い風が吹いており、待望論が出ている。総合医の制度設計、アイデンティティーの確立の大きなチャンス」と述べ、エールを送った。


全日本病院協会副会長の神野正博氏。
　「オレゴン・ルール、つまり、すぐにいつもで診てもらえる、質の高い医療が受けられる、安い医療費（低コスト）の三つをすべて叶えるのは無理とされている。では日本ではどうか」と神野氏は問いかけ、低コストを実現する一環で、「ITの利用、チーム医療、医療提供体制の再構築、選択と集中」などとともに、家庭医や総合医の活用が出てきたとの見方を示した。同時に、人口の高齢化、特に介護施設が少ない都市部の高齢化に対応するためには、在宅医療の充実が必要であり、地域包括ケアの中で総合医に期待がかかるとした。つまり、社会のニーズおよび医療経済の両方の問題として、総合医の待望論を捉えることが必要という論理だ。

　総合医に期待する役割として、プライマリ・ケアの専門医、病院におけるゲート・キーパー（総合外来、2次救急、ER）、医学教育の専門家、各職種の協働のコーディネーター、アドボケートの担い手（寄り添う医療）などがあるとし、診療報酬上でも総合医の評価が必要だとした。

　神野氏が理事長を務める石川県七尾市の恵寿総合病院では、「能登家庭医道場」と呼ぶ勉強会を行っている。地域の開業医に総合医的な機能を持ってもらうことが目的だ。新卒医師と経験を積んだ医師、両方が総合医的な素養を学ぶルートがあっていい、というのが神野氏の考え。


司会の千葉大学医学部附属病院総合診療部教授の生坂政臣氏（右）と、全日本病院協会会長の西澤寛俊氏（左）。

　いまだ「総合医」の認識の相違

　シンポジウムのディスカッションでは、前述のように「病院総合医養成プログラム認定試行事業」に関する意見が複数出たほか、卒前からプライマリ・ケアや総合力を重視した教育を行う重要性が指摘された。

　「4年間で病院総合医を養成する場合と、家庭専門医3年と病院総合医1年で養成する場合では、どちらが病院総合医として優れているのか」「総合的な診療能力を持つ医師が必要とされ、それに応える形で家庭医を志向する医師が増えているが、家庭医だけでは医療崩壊は防げない。家庭医の総合性と病院総合医の総合性は異なると思う。家庭医の場合は一人の医師が担うのに対し、病院の場合には複数医師、チームとして総合性を担保すればいいのではないか」との意見も出され、いまだ家庭医、総合医、総合診療医、病院総合医など様々な名称があり、関係者の中でもそれぞれが期待する、あるいは果たすべき役割や養成プログラムのイメージに相違がある一面も伺われた。

　とはいえ、総合診療領域の裾野は着実に広がっているのは事実。神経内科医から総合医に転じた生坂氏は、自らは米国に3年間留学した経験を踏まえ、「当時は、ファミリー・メディスンを学びに来る日本とは、どんな国なのか、と言われた。しかし、今は日本でも研修できるようになっている」と締めくくった。