介護施設や在宅での看取り

規制改革会議（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/）の「規制改革に関する第４次答申」（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/committee4/160519/item1.pdf）の具体的な規制改革項目では、p8「地域での看取りを円滑に進めるための取組の推進【平成28年度検討、平成29年度結論】；住み慣れた自宅や介護施設等、国民が望む場所での看取りを行う体制を確保することができるよう、医療関係者などの協力も得ながら、在宅医療での医師間の連携や介護施設等における協力病院の確保などを含め、地域での看取りを円滑に進めるための対応策を検討し、結論を得る。」、「在宅での看取りにおける死亡診断に関わる手続の整備【平成28年度検討開始、平成29年度結論・措置】；以下のａ～ｅの全ての要件を満たす場合には、医師が対面での死後診察によらず死亡診断を行い、死亡診断書を交付できるよう、早急に具体的な運用を検討し、規制を見直す。ａ 医師による直接対面での診療の経過から早晩死亡することが予測されていること ｂ 終末期の際の対応について事前の取決めがあるなど、医師と看護師の十分な連携が取れており、患者や家族の同意があること ｃ 医師間や医療機関・介護施設間の連携に努めたとしても、医師による速やかな対面での死後診察が困難な状況にあること ｄ 法医学等に関する一定の教育を受けた看護師が、死の三兆候の確認を含め医師とあらかじめ取り決めた事項など、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できること ｅ 看護師からの報告を受けた医師が、テレビ電話装置等のICTを活用した通信手段を組み合わせて患者の状況を把握することなどにより、死亡の事実の確認や犯罪性の疑いがないと判断できること」が目にとまった。高齢社会白書（http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2015/zenbun/27pdf_index.html）（http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2015/zenbun/pdf/1s1s_1.pdf）p5にあるように、年間死亡者数は2020年には140万人を超え、2030年には160万人を突破することが予想されている。地域包括ケア研究会「地域包括ケアシステムと地域マネジメント」（http://www.murc.jp/uploads/2016/05/koukai_160518_c1_01.pdf）p7「2039年は死亡者数がピークと予想」とある。死亡者数の増加スピードは地域によってもかなり異なるであろう。国立社会保障・人口問題研究所「将来推計人口・世帯数」（http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/Mainmenu.asp）だけではなく、地域別の死亡者数推計が不可欠と感じる。とにかく、まずは、厚労省通知（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20140908_03.pdf）p14「医師による死亡診断書又は死体検案書の交付に係る取扱いについては、医師法第20条等に規定されているが、患者が医師の診察を受けてから24時間を超えて死亡した場合に、「当該医師が死亡診断書を書くことはできない」又は「警察に届け出なければならなしい」という、同条ただし書の誤った解釈により、在宅等での看取りが適切に行われていないケースが生じているとの指摘があることから、生前の診察後24日時間を経過した場合であっても、患者の死亡後に改めて医師が診察を行い、生前に診療していた傷病に関連する死亡であると判定できる場合には、死亡診断書を交付することができることなど、同条ただし書の趣旨等について改めて周知を行ったところであるので、適切な運用が図られるようお願いする。」とあったように、平成24年8月通知「医師法第20条ただし書の適切な運用について」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20120831_01.pdf）が、医療介護現場に徹底されていなければならない。また、在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816）の資料「在宅医療・介護連携推進事業について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000102540.pdf）p12「（カ）医療・介護関係者の研修」、p13「（キ）地域住民への普及啓発」において、「人生の最終段階における医療」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000078983.pdf）の周知を図るべきであろう。在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/siryou2-2_3.pdf）p12「在宅患者・家族向けの緊急時連絡先カード」も参考になる。ところで、資料（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/wg4/kenko/151224/item2-2-1.pdf）p7、p11～12「介護老人福祉施設の看取り介護加算」、p15「在宅療養支援診療所・病院」、p16「在宅ターミナルケア加算・看取り加算」、資料（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/wg4/kenko/151224/item2-2-2.pdf）p19「都道府県別の自宅死の割合」が出ているが、国・都道府県の数字だけではなく、それぞれの地域ではどういう状況なのか、しっかり把握しておく必要があるように感じる。在宅死亡割合・居宅死亡割合すら知らない市町村ではどうしようもない。厚労省通知「別表」（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei2.pdf）別表11在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例には唯一のアウトカム指標として「在宅死亡者数（市区町村別）【人口動態統計（個票解析）】」がある。それは国立保健医療科学院の「地域医療構想策定研修（都道府県職員研修）」（https://www.niph.go.jp/entrance/h27/course/short/short_iryo02.html）・「地域医療構想策定研修（専門家連携編）」（https://www.niph.go.jp/entrance/h27/course/short/short_iryo03.html）で各都道府県職員等に対して実践研修が行われた医療計画作成支援データブックに出ており、施設も含めた在宅であることはぜひ認識したい。在宅医療は医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の柱の一つであり、在宅医療に係る医療体制構築に係る指針（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei1.pdf）では、①退院支援、②日常の療養生活の支援（訪問診療・往診、訪問看護、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導）、③急変時の対応、④在宅での看取りの提供体制が図られている。介護保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734）の「在宅医療・介護の連携等の推進」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000112916_1.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000112923_1.pdf）では、都道府県（保健所）と市町村との連携・協働が課題になっているが、圏域連携会議（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000066602.pdf）の「保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとされている。」を重視したい。在宅医療・介護連携に保健所が関与する主な理由は、①市町村で完結しない広域的医療介護連携システム、②医療計画・地域医療構想との連動、③精神・難病・薬事等との連携である。厚労省課長資料（http://www.nacphn.jp/02/pdf/daigiin_H26_tmp02.pdf）p14「死亡場所別、死亡者数の年次推移と将来推計」が出ていたが、保健指導リソースガイド「超高齢化社会における地域での「看取り」の現状と必要性」（http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2016/004974.php）、日本創成会議「高齢者の終末期医療を考える　―長寿時代の看取り―」（http://bookstore.jpc-net.jp/detail/books/goods003835.html）のように、それぞれの地域において、「長寿時代の看取り」を考えたい。地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）の推進にあたっても、「現状の一般病床や療養病床でなければ絶対に慢性期の医療ケアや看取りができない」の認識も変えなければならないように感じる。